导管相关性血流感染
合集下载
导管相关性血流感染(CRBSI)防控策略
平均携带率17%； 盛在肥皂盒中的肥皂带菌率100%，干燥放置后带菌率为
16.7%。
做好手卫生可有效降低CRBSI感染率
Since 1977, 7 of 8 prospective studies have shown that
improvement in hand hygiene significantly decreases
皮肤
80%细菌驻留在表皮
❖ 置管部位选择 ❖ 皮肤消毒 ❖ 手卫生
20%细菌驻留在毛囊
❖ 最大化的无菌屏障 和皮脂腺 ❖ 覆盖的贴膜
消毒18h后细菌可重新回复到消毒前的数量
❖ 置管部位选择
选择皮肤菌落较少部位进行穿刺 由多到少：股静脉>颈内静脉>上肢静脉>锁骨下静脉
外周及中长导管
成人应选择上肢部位进行插管（Ⅱ类）； 儿童上肢、下肢或头皮(新生儿或婴儿)部位均可（Ⅱ类）； 当治疗持续时间超过6天时，应使用中长导管或经外周中心静脉导管
Analysis of catheter-related bloodstream infection in studies comparing chlorhexidine gluconate and povidone-iodine solutions for care of vascular catheter sites.P.
（PICC）（Ⅱ类）。
中心静脉导管（CVC）
对于成人，应避免选用股静脉 （ⅠA），感染风险：股静脉>颈内静 脉>锁骨上静脉 当对成人放置非隧道式CVC时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静 脉（ⅠB） 血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉（ⅠA） 须接受透析的慢性肾功能不全患者，应采用造瘘等方式而非放置CVC （ⅠA） 插管部位应尽可能远离开放伤口
16.7%。
做好手卫生可有效降低CRBSI感染率
Since 1977, 7 of 8 prospective studies have shown that
improvement in hand hygiene significantly decreases
皮肤
80%细菌驻留在表皮
❖ 置管部位选择 ❖ 皮肤消毒 ❖ 手卫生
20%细菌驻留在毛囊
❖ 最大化的无菌屏障 和皮脂腺 ❖ 覆盖的贴膜
消毒18h后细菌可重新回复到消毒前的数量
❖ 置管部位选择
选择皮肤菌落较少部位进行穿刺 由多到少：股静脉>颈内静脉>上肢静脉>锁骨下静脉
外周及中长导管
成人应选择上肢部位进行插管（Ⅱ类）； 儿童上肢、下肢或头皮(新生儿或婴儿)部位均可（Ⅱ类）； 当治疗持续时间超过6天时，应使用中长导管或经外周中心静脉导管
Analysis of catheter-related bloodstream infection in studies comparing chlorhexidine gluconate and povidone-iodine solutions for care of vascular catheter sites.P.
（PICC）（Ⅱ类）。
中心静脉导管（CVC）
对于成人，应避免选用股静脉 （ⅠA），感染风险：股静脉>颈内静 脉>锁骨上静脉 当对成人放置非隧道式CVC时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静 脉（ⅠB） 血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉（ⅠA） 须接受透析的慢性肾功能不全患者，应采用造瘘等方式而非放置CVC （ⅠA） 插管部位应尽可能远离开放伤口
导管相关性血流感染(CRBSI)
21
CRBSI的诊断
实验室（不保留导管）
从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管， 剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养
导管尖端 + -
+ -
外周静脉I + +
-
外周静脉II
结果判断
+/-
CRBSI
培养为金葡菌或念珠菌属，并缺
+/-
乏其他感染的证据则提示可能为
CRBSI
-
导管定植菌或污染菌
3
导管相关性血流感染现况
在美国
每年有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导 管，以及1亿8千万个外周导管在使用
每年约有248000例血源性感染发生，其中大部分与中心 静脉导管有关
导管相关性感染病死率为10%-20%，ICU甚至高达25%或 以上
——参照《静脉输液治疗手册》
4
导管相关性血流感染的定义
-
非CRBSI
22
血液抽出后，立即以无菌方式注入血培养瓶，充分混合后送检。 如不能立即送检，应室温存放，切勿放入冰箱保存
23
CRBSI是后果严重而又可预防的感染 有效的干预措施可以使CRBSI明显减少
24
CRBSI的预防
置管时
（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌 屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、 口罩、无菌手套，穿无菌手术衣
导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间 放置时2、操作相关因素
穿刺部位 无菌操作规范性
置管的熟练程度
股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最 主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将 细菌带入管腔 置管的熟练程度与感染发生率成反比
导管相关性血流感染的致病菌与防控
导管相关性血流感染的致病菌与防控一级标题：导管相关性血流感染的致病菌与防控二级标题1：导管相关性血流感染简介导管相关性血流感染（Catheter-Related Bloodstream Infection，CRBSI）是在使用医疗装置时发生的一种严重并发症。
它通常指在使用静脉导管、动脉导管或其他类似设备时，由于细菌或真菌侵入到血液循环中引起的感染。
CRBSI是医院内最常见的感染之一，对患者的生命健康造成了严重威胁。
二级标题2：常见致病菌类型导管相关性血流感染可以由多种细菌和真菌引起。
以下是常见的致病菌类型：1. 表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis）：这种细菌通常存在于人体表面和黏膜上，并能形成生物被膜，使其更难以清除。
2. 金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）：被认为是最重要的致病菌之一，具有强大的耐药性。
3. 肠道革兰阴性杆菌（Enterobacteriaceae）：这类细菌广泛存在于环境中，包括人和动物的消化道，常引起疾病。
4. 潜在致病真菌：如白色念珠菌属（Candida albicans）等，尤其在免疫抑制患者中更为常见。
二级标题3：预防与控制措施预防和控制导管相关性血流感染的发生至关重要，以下是一些常用的预防与控制措施：1. 高标准的手卫生：医务人员应经常、正确地进行手卫生，包括适当使用洗手液或酒精洗手液，并确保彻底清洁双手。
2. 具有清除性能的导管选择：临床方案中应根据患者需要和具体情况选择适当类型的导管，并确保导管具备良好的清除性能。
3. 禁止不必要的插管：只有在明确需要时才插入导管，并在不再需要时及时拔除，以减少感染风险。
4. 导管周围皮肤护理：使用专业知识进行导管周围皮肤清洁和消毒，确保导管安全无菌插入。
5. 导管端口护理：定期更换导管端口，避免污染导致感染。
使用适当的连接方式，比如无菌盖或闭合装置等进行保护。
6. 教育培训与监测：医疗机构应加强员工培训，提高他们对CRBSI的认识和防范意识。
导管相关性血流感染的预防及处理流程
导管相关性血流感染的预防及处理流程导管相关性血流感染（Catheter-Related Bloodstream Infection，CRBSI）是指在使用导管过程中导管以及导管周围的皮肤细菌定植，通过导管进入血液循环导致感染的一种并发症。
CRBSI是医院感染的主要原因之一，严重者甚至会导致败血症等危重疾病。
为了预防和处理CRBSI，需采取以下措施：1.导管的选择：选择适当的导管类型及其材质，以减少导管相关感染的发生。
例如，选择能够降低导管相关感染风险的抗菌涂层导管。
2.导管的置入：导管置入前需洗手、戴手套、穿无菌衣物，同时确保采取正确的消毒程序，以减少皮肤菌落的污染。
为了降低CRBSI发生率，最好采用最少的导管数量及最短的持续时间。
3.导管定期更换：定期更换导管并清洗导管周围皮肤，以减少感染发生的几率。
导管更换间隔一般为每2至4周，需遵循医院制定的导管更换政策。
4.导管固定：导管固定可以减少导管的移动和脱落，减少导管周围皮肤感染的风险。
固定导管时应使用无菌敷料和透明固定贴，避免使用胶带等不透气的材料，以免导致湿疹和皮肤损伤。
5.清洁和消毒：每天清洁导管和导管周围皮肤，可以减少导管相关感染的风险。
清洁时应使用无菌生理盐水或适当的清洁剂，避免使用含酒精的清洁剂，以免对皮肤造成刺激。
清洁后应进行适当的消毒，可以使用适量的抗菌药物。
6.卫生措施：患者及护理人员都应重视基本手卫生和防护措施，包括洗手、佩戴手套和口罩。
护理人员应每天检查导管是否存在感染迹象，并定期更换护理敷料。
7.合理使用抗生素：使用抗生素需遵循严格的指南，并在无必要的情况下避免过度使用。
合理使用抗生素可以减少耐药菌的增加，并减少导管相关感染的风险。
8.并发症处理：一旦发生导管相关感染，需要及时处理并注射适当的抗生素。
在治疗期间需要监测患者的生命体征，及时处理并发症，例如败血症和感染性心内膜炎。
9.培训和宣教：对医护人员进行相关的培训和宣教，提高其对CRBSI 的认识和防控措施的理解。
导管相关性血流感染与预防与处理
03
为患者提供足够的营养支持，提高免疫力，促进康复。
案例三
加强医护人员培训
定期对医护人员进行导管相关性血流感染的培训和教育，提高预 防意识。
建立监测与报告制度
建立导管相关性血流感染的监测与报告制度，及时发现并处理感 染病例。
患者教育
向患者及家属宣传导管相关性血流感染的预防知识，提高患者的 自我保护能力。
并进行分析。
建立导管相关性血流感染的报告 制度，确保感染病例得到及时上
报和处理。
对监测和报告的数据进行汇总和 分析，评估感染防控措施的效果
，为进一步改进提供依据。
提高患者及家属的预防意识
向患者及家属宣传导管相关性 血流感染的预防知识，提高他 们的预防意识。
指导患者及家属在留置导管期 间如何保持个人卫生、减少感 染风险。
分类
根据感染发生的时机，CRBSI可分为导管插入部位感染、导管相关性局部感染 和导管相关性血流感染。
发生机制与影响因素
发生机制
导管作为异物植入人体后，会引发一系列的病理生理反应，如血小板在导管表面 黏附、形成血栓，以及炎症细胞和补体系统的激活，这些都为微生物的黏附和定 植提供了条件。
影响因素
影响CRBSI发生的因素包括患者自身因素、导管材料与类型、置管技术、医护人 员手卫生、导管护理措施等。
01
在置管、更换导管和敷料等操作 过程中，应严格遵守无菌操作原 则，确保操作环境、操作者和使 用的物品均达到无菌要求。
02
操作者应接受专业培训，熟悉无 菌操作规范，并定期进行考核， 确保在实际操作中能够严格执行 。
合理选择导管类型和置管部位
根据患者的病情和需要，选择合适的 导管类型，尽量选择材质好、生物相 容性好的导管。
导管相关性血流感染
导管相关血流感染（CRBSI）
▪ 导管相关血流感染(catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置 血管内装置的患者出现菌血症，经外周 静脉抽取血液培养至少一次结果阳性， 同时伴有感染的临床表现，且除导管外 无其他明确的血行感染源。
1
CRBSI的危险因素
3
CRBSI的后果
▪ 显著增加医院支出； ▪ 显著增加住院时间； ▪ 显著增加患者病死率； ▪ 严重威胁患者安全
4
CRBSI的发病机制
▪ 穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 ▪ 导管接口部污染 ▪ 经血行污染导管端口 ▪ 输液污染
▪ 导管材料 ▪ 感染菌内在特性
5
CRBSI的病原学
▪ 常见的病原微生物有：
14
Hale Waihona Puke 15▪ 凝固酶阴性葡萄球菌； ▪ 革兰阴性厌氧杆菌； ▪ 白色念珠菌
6
CRBSI的诊断
▪ CRBSI诊断目前尚没有金标准！ ▪ 临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握； ▪ 配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法； ▪ 拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；
7
怀疑导管相关血流感染时培养 留取
▪ 7）对不能严格执行无菌操作的紧急置管，应在 48h内选择另一穿刺更换导管；
▪ 8）怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但 不要为预防感染而定期更换导管；
▪ 9）由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管 的日常护理；
▪ 10）每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
CRBSI的治疗
▪ 一旦怀疑CRBSI，首先决定是否拔管，是否开始 抗菌药物治疗；
▪ 导管类型： ▪ 导管留置时间：放置时间＞72h感染危险性明显
▪ 导管相关血流感染(catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置 血管内装置的患者出现菌血症，经外周 静脉抽取血液培养至少一次结果阳性， 同时伴有感染的临床表现，且除导管外 无其他明确的血行感染源。
1
CRBSI的危险因素
3
CRBSI的后果
▪ 显著增加医院支出； ▪ 显著增加住院时间； ▪ 显著增加患者病死率； ▪ 严重威胁患者安全
4
CRBSI的发病机制
▪ 穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 ▪ 导管接口部污染 ▪ 经血行污染导管端口 ▪ 输液污染
▪ 导管材料 ▪ 感染菌内在特性
5
CRBSI的病原学
▪ 常见的病原微生物有：
14
Hale Waihona Puke 15▪ 凝固酶阴性葡萄球菌； ▪ 革兰阴性厌氧杆菌； ▪ 白色念珠菌
6
CRBSI的诊断
▪ CRBSI诊断目前尚没有金标准！ ▪ 临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握； ▪ 配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法； ▪ 拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；
7
怀疑导管相关血流感染时培养 留取
▪ 7）对不能严格执行无菌操作的紧急置管，应在 48h内选择另一穿刺更换导管；
▪ 8）怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但 不要为预防感染而定期更换导管；
▪ 9）由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管 的日常护理；
▪ 10）每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
CRBSI的治疗
▪ 一旦怀疑CRBSI，首先决定是否拔管，是否开始 抗菌药物治疗；
▪ 导管类型： ▪ 导管留置时间：放置时间＞72h感染危险性明显
导管相关性血流感染与预防与处理
手卫生与无菌操作
严格执行手卫生规范
在接触患者前后、进行无菌操作前， 以及接触患者血液、体液、分泌物后 ，均应遵循“六步洗手法”彻底洗手 或使用速干手消毒剂消毒双手。
无菌操作原则
确保在清洁的环境中进行导管插入和 维护操作，使用无菌手套、口罩和帽 子，并遵循无菌技术操作规程。
导管选择与插入技巧
选择合适的导管
导管相关性血流感染与 预防与处理
汇报人： 2023-12-01
目 录
• 导管相关性血流感染概述 • 导管相关性血流感染预防措施 • 导管相关性血流感染处理方法 • 患者教育与心理支持 • 质量安全与持续改进
01
导管相关性血流感染概述
定义与发病机制
定义
导管相关性血流感染（CRBSI）是指带有血管内导管或拔除 血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有 发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外 没有其他明确的感染源。
导管相关性血流感染知识
向患者及家属介绍导管相关性血流感染的定义、原因、症状及危 害，提高其对感染的认知。
预防措施
教育患者及家属掌握正确的洗手方法、保持穿刺部位清洁干燥、避 免触碰导管等预防措施。
导管维护
指导患者及家属学会观察穿刺部位情况，如发现红肿、渗液等异常 情况应及时告知医护人员。
心理干预与情绪疏导
根据患者的年龄、病情和治疗需 求选择适当类型和规格的导管， 尽量使用最小有效管腔的导管， 以减少感染风险。
熟练掌握插入技巧
操作者应经过专业培训，熟练掌 握导管插入技巧，确保在无菌条 件下进行操作，避免损伤血管和 组织。
导管维护与管理策略
01
02
03
定期更换导管
导管相关性血流感染
最新编辑ppt
20
血培养
正确采集血培养标本的关键点：
▪ 采血时间 ▪ 采血次数 ▪ 接种血液数量 ▪ 使用含树脂培养瓶
最新编辑ppt
21
血培养
采血时间：
A、发热开始时 B、寒战开始时 C、发热最高峰时 D、寒战结束时 E、预计寒战发热前
最新编辑ppt
22
血培养
采血次数：
▪ 每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份 ▪ 一份指一次静脉穿刺 ▪ 绝不能只采集一份血培养 ▪ 每份血培养时间间隔应不超过10分钟，因网状内皮系
识别隧道感染的症状和体征
▪ 沿插管方向皮下潜行出现压痛、 红、硬结，范围在2cm以上，伴 或不伴血培养阳性。
最新编辑ppt
16
常见的导管相关感染
识别装置感染的症状和体征
▪ 完全置入皮下的静脉装置出现炎性 液体，常有表面皮肤压痛、红、硬 结、装置自发性破裂、溢液或表面 皮肤坏死，伴或不伴血培养阳性。
8
致病菌
凝固酶阴 性葡萄球菌 如：表皮葡
萄球菌
革兰阴性菌 如：大肠埃 希菌、假单
胞菌属
最新编辑ppt
真菌如： 白色念珠菌
9
致病菌
凝固酶阴性葡萄球菌更 易粘附于塑料制品表面，形 成导管表面的优势菌从而引 发感染。
最新编辑ppt
10
常见的导管相关感染
导管定植 静脉炎 外部感染 隧道感染 装置感染 血流感染：输液相关
最新编辑ppt
3
导管的血流感染率
计算方法：每1000个中心静脉导管 日的导管相关性感染数
感染例数
CRBSI = 中心静脉导管留置日 *1000
最新编辑ppt
4
流行病学
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
是指带有血管内导管或者拔除血管 内导管48小时内的患者出现菌血症或真 菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤 或低血压等感染表现，除血管导管外没 有其他明确的感染源。实验室微生物学 检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌 阳性；或者从导管端和外周血培养出相 同种类、相同药敏结果的致病菌。
导管相关性血流感染的相关概 念
发病机制
微生物引起导管感染的方式有以下三种： （1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下导 管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或 全身感染；
（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在 导管上黏附定植，引起CRBSI；
（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌 繁殖，引起感染。
送检方法
临床医生首先判断导管是否仍有保留的 必要性。按保留导管与否分别采取不同 的送检方法。
保留导管：采取至少2套血培养，其中至少一 套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套 则从导管中心采获，两个来源的采血时间必 须接近（<5分钟），各自做好标记。 不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集2套 血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导 管尖端或近心端交付实验室进行半定量培养 或者定量培养。
CRBCI治疗
（一）导管感染的处理
导管的处理：临床拟诊导管相关感 染时，应当考虑临床相关因素后再做出 是否拔出或更换导管的决定，这些因素 主要包括：导管的种类、感染的程度和 性质、导管对于患者的意义、再次置管 可能性及并发症以及更换导管和装置可 能产生的额外费用等。
拔除导管的条件：
1、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重 疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全 等），或穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。 2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝 杆菌引起的CRBSI，应当拔除导管。 3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真 菌及分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应当拔除 导管。 4、念珠菌导致的导管CRBSI建议拔除导管。 5、伴有以下情况的CRBSI患者均应拔除长期导管： 严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎， 致病菌原体经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有 血流感染。
3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感 染的来源： （1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除 导管和适当抗生素治疗后症状消退； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤 和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养 阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤 共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、 凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌 等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引 起血行感染的来源可寻。
导管相关性感染诊断
确诊病例 临床诊断病例 拟诊病例
导管相关性感染诊断
1.确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源： （1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为 同一微生物； （2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两 者菌落计数比（导管血：外周血）≥5：1； （3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血 培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培 养阳性至少早2 h; （4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为 同一株微生物。
输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。 消毒液污染 静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输 入全静脉营养液，则会增加感染概率。 患者情况 年龄<1岁或>60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制 剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍
1.经验性抗生素治疗 临床诊断导管相关感染的患者，应根据 患者疾病严重程度和病原微生物的流行 病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生 素药物。
经验性抗生素应用
鉴于葡萄球菌是CRBSI最常见病原菌，而存在高耐药 性，糖肽类抗菌药物应作为经验性治疗首选药物。 MRSA流行趋势高的单位，推荐使用万古霉素作为经 验治疗药物。 对于免疫功能低下、严重感染患者，应注意覆盖G杆菌，。 对于疑似导管相关性假丝酵母菌血症患者，同时存在 完全胃肠外营养，广谱抗生素的长期使用，血液系统 恶性肿瘤、接受骨髓移植、器官移植，股动脉置管等 危险因素，应经验性使用棘白菌素； 氟康唑可用于3个月内未使用过唑类药物，并所在单 位克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染风险低的患 者。
_ +
+ _
+ _ 导管定植菌
_
_
_
不是CRBSI
国外报道引起导管相关血流感染的病原 菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色 葡萄球菌和念珠菌。 在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其 次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴 沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和 真菌。
CRBSI诊断目前上没有金标准； 临床表现的非特异性和延迟性使诊断更 难以把握； 配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最 简单方法； 拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提 示CRBSI；
导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管 接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(>15菌 落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)）。 出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬 结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生 物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感 染。 隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触 痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感 染。 皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有 感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬 结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或 不伴有血行感染。
谢 谢！
2、操作相关因素
穿刺部位 股静脉＞颈内静脉（右侧 31%低于左侧53%）＞锁骨下静脉。 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤 上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。 维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。 置管的熟练程度 置管的熟练程度与感 染发生率成反比。研究表明 ：放置锁骨下静脉导
管<50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2 倍以上
导管相关性血流感染
本次讲课主要内容
导管相关性血流感染的定义 导管相关性血流感染的相关概念 导管相关性血流感染的发病机制及危险 因素 导管相关性血流感染的临床表现与诊断 导管相关性血流感染的治疗
导管相关血流感染定义
（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）
保留导管者结果解释
导管 + 外周静脉 + 导管较外周报阳快120分 钟 导管细菌浓度较外周高5 倍 + _ _ _ 不能确定 不是CRBSI 条件 结果判断 CRBSI可能 提示为CRBSI
+
+
拔除导管者结果解释
导管尖端 + + _ 外周静脉1 + + + 外周静脉2 + _ _ 培养为金葡菌或 念珠菌、且缺乏 其它感染的证据 则提示可能为 CRBSI 结果判断 CRBSI可能
不拔除导管的情况
1、 仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血 行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常 规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性， 同时送检导管内与周围血两份标本进行培养。 2、患者有单个血液培养阳性，并且是血浆凝固酶阴性 葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗。
（二）抗生素治疗
最主要的危险因素是导管插入的 持续时间，插管时的无菌水平和持续 的导管护理。
CRBSI的临床表现
1插管部位炎症：红肿、硬结或有脓液渗 出 2临床感染症状：发热>38℃，寒战，低 血压≤90mmHg，少尿<20ml/h。 3导管相关并发症：感染性心内膜炎，感 染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性 病灶。
导管相关血流感染的危险因素
1、导管相关因素
2、操作相关因素 3、病原微生物的特性
导管相关血流感染的危险因素
1、导管相关因素
导管的选择 导管的材料与感染的 发生密切相关。 ① 导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物 的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险,导 管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯＞聚氨基甲酸乙酯＞硅 胶; ② 选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损 伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成 血栓; ③ 导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感 染率为 2%～5%,双腔导管感染率 4 . 9%～22 . 7%,差异显著,管腔越多 操作过程复杂,感染机会也就会随之增加 导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间 ＜5—7天选用颈内静脉，＞5-7天选用锁骨下静脉 静脉。需要长时间留置主要用于静脉营养时，用PICC。
3、病原微生物的特性
金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的 表面
凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到
聚合物的表面
பைடு நூலகம்
某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime，抵抗宿主的 防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏（BIOFILM)
一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的Slime
3、其它与CRBSI相关的因素
2.目标抗生素应用及疗程
（1）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病 或血管内假体可进行短疗程治疗，一般2周内。 （2）金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素 药物治疗至少14天 （3）凝固酶阴性葡萄球菌（表葡、腐生葡）致病力 相对偏低，建议拔管后抗菌素治疗5-7天。 （4）肠球菌CRBSI，一般拔管后敏感抗菌素治疗714天 （5）。一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进 行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一 次阴性后两周。 （6）多重耐药的G-杆菌CRBSI，最初2种不同抗G-杆 菌的抗菌素联合用药，根据药敏降阶梯治疗至一种， 疗程7-14天。 （7）CRBSI并发感染性心内膜炎（4-6周），骨髓炎 （6-8周），感染性血栓静脉炎一般4-6周。
导管相关性血流感染的相关概 念
发病机制
微生物引起导管感染的方式有以下三种： （1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下导 管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或 全身感染；
（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在 导管上黏附定植，引起CRBSI；
（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌 繁殖，引起感染。
送检方法
临床医生首先判断导管是否仍有保留的 必要性。按保留导管与否分别采取不同 的送检方法。
保留导管：采取至少2套血培养，其中至少一 套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套 则从导管中心采获，两个来源的采血时间必 须接近（<5分钟），各自做好标记。 不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集2套 血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导 管尖端或近心端交付实验室进行半定量培养 或者定量培养。
CRBCI治疗
（一）导管感染的处理
导管的处理：临床拟诊导管相关感 染时，应当考虑临床相关因素后再做出 是否拔出或更换导管的决定，这些因素 主要包括：导管的种类、感染的程度和 性质、导管对于患者的意义、再次置管 可能性及并发症以及更换导管和装置可 能产生的额外费用等。
拔除导管的条件：
1、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重 疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全 等），或穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。 2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝 杆菌引起的CRBSI，应当拔除导管。 3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真 菌及分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应当拔除 导管。 4、念珠菌导致的导管CRBSI建议拔除导管。 5、伴有以下情况的CRBSI患者均应拔除长期导管： 严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎， 致病菌原体经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有 血流感染。
3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感 染的来源： （1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除 导管和适当抗生素治疗后症状消退； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤 和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养 阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤 共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、 凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌 等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引 起血行感染的来源可寻。
导管相关性感染诊断
确诊病例 临床诊断病例 拟诊病例
导管相关性感染诊断
1.确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源： （1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为 同一微生物； （2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两 者菌落计数比（导管血：外周血）≥5：1； （3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血 培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培 养阳性至少早2 h; （4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为 同一株微生物。
输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。 消毒液污染 静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输 入全静脉营养液，则会增加感染概率。 患者情况 年龄<1岁或>60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制 剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍
1.经验性抗生素治疗 临床诊断导管相关感染的患者，应根据 患者疾病严重程度和病原微生物的流行 病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生 素药物。
经验性抗生素应用
鉴于葡萄球菌是CRBSI最常见病原菌，而存在高耐药 性，糖肽类抗菌药物应作为经验性治疗首选药物。 MRSA流行趋势高的单位，推荐使用万古霉素作为经 验治疗药物。 对于免疫功能低下、严重感染患者，应注意覆盖G杆菌，。 对于疑似导管相关性假丝酵母菌血症患者，同时存在 完全胃肠外营养，广谱抗生素的长期使用，血液系统 恶性肿瘤、接受骨髓移植、器官移植，股动脉置管等 危险因素，应经验性使用棘白菌素； 氟康唑可用于3个月内未使用过唑类药物，并所在单 位克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染风险低的患 者。
_ +
+ _
+ _ 导管定植菌
_
_
_
不是CRBSI
国外报道引起导管相关血流感染的病原 菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色 葡萄球菌和念珠菌。 在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其 次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴 沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和 真菌。
CRBSI诊断目前上没有金标准； 临床表现的非特异性和延迟性使诊断更 难以把握； 配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最 简单方法； 拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提 示CRBSI；
导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管 接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(>15菌 落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)）。 出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬 结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生 物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感 染。 隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触 痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感 染。 皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有 感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬 结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或 不伴有血行感染。
谢 谢！
2、操作相关因素
穿刺部位 股静脉＞颈内静脉（右侧 31%低于左侧53%）＞锁骨下静脉。 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤 上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。 维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。 置管的熟练程度 置管的熟练程度与感 染发生率成反比。研究表明 ：放置锁骨下静脉导
管<50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2 倍以上
导管相关性血流感染
本次讲课主要内容
导管相关性血流感染的定义 导管相关性血流感染的相关概念 导管相关性血流感染的发病机制及危险 因素 导管相关性血流感染的临床表现与诊断 导管相关性血流感染的治疗
导管相关血流感染定义
（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）
保留导管者结果解释
导管 + 外周静脉 + 导管较外周报阳快120分 钟 导管细菌浓度较外周高5 倍 + _ _ _ 不能确定 不是CRBSI 条件 结果判断 CRBSI可能 提示为CRBSI
+
+
拔除导管者结果解释
导管尖端 + + _ 外周静脉1 + + + 外周静脉2 + _ _ 培养为金葡菌或 念珠菌、且缺乏 其它感染的证据 则提示可能为 CRBSI 结果判断 CRBSI可能
不拔除导管的情况
1、 仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血 行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常 规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性， 同时送检导管内与周围血两份标本进行培养。 2、患者有单个血液培养阳性，并且是血浆凝固酶阴性 葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗。
（二）抗生素治疗
最主要的危险因素是导管插入的 持续时间，插管时的无菌水平和持续 的导管护理。
CRBSI的临床表现
1插管部位炎症：红肿、硬结或有脓液渗 出 2临床感染症状：发热>38℃，寒战，低 血压≤90mmHg，少尿<20ml/h。 3导管相关并发症：感染性心内膜炎，感 染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性 病灶。
导管相关血流感染的危险因素
1、导管相关因素
2、操作相关因素 3、病原微生物的特性
导管相关血流感染的危险因素
1、导管相关因素
导管的选择 导管的材料与感染的 发生密切相关。 ① 导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物 的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险,导 管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯＞聚氨基甲酸乙酯＞硅 胶; ② 选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损 伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成 血栓; ③ 导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感 染率为 2%～5%,双腔导管感染率 4 . 9%～22 . 7%,差异显著,管腔越多 操作过程复杂,感染机会也就会随之增加 导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间 ＜5—7天选用颈内静脉，＞5-7天选用锁骨下静脉 静脉。需要长时间留置主要用于静脉营养时，用PICC。
3、病原微生物的特性
金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的 表面
凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到
聚合物的表面
பைடு நூலகம்
某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime，抵抗宿主的 防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏（BIOFILM)
一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的Slime
3、其它与CRBSI相关的因素
2.目标抗生素应用及疗程
（1）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病 或血管内假体可进行短疗程治疗，一般2周内。 （2）金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素 药物治疗至少14天 （3）凝固酶阴性葡萄球菌（表葡、腐生葡）致病力 相对偏低，建议拔管后抗菌素治疗5-7天。 （4）肠球菌CRBSI，一般拔管后敏感抗菌素治疗714天 （5）。一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进 行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一 次阴性后两周。 （6）多重耐药的G-杆菌CRBSI，最初2种不同抗G-杆 菌的抗菌素联合用药，根据药敏降阶梯治疗至一种， 疗程7-14天。 （7）CRBSI并发感染性心内膜炎（4-6周），骨髓炎 （6-8周），感染性血栓静脉炎一般4-6周。