围手术期应激性高血糖管理
25909718_《2020年版围术期血糖管理专家共识》解读
段对不同病情(危重、普通)的患者做到个体化管理。因此中华医学会麻醉 学 分 会 在 2014 年 制 订 的《围 术 期 血 糖 管
理专家共识》基础上进行最新更新并制定了 2020 年 版 专 家 共 识。 该 共 识 对 围 术 期 全 程 的 评 估、监 测、过 渡 与 转 归
/L而 HbA1c<6.
10 mmo
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5% ,且在应激消除或停止
/L 以 下 时,
应用降糖治疗 后 血 糖 可 以 降 至 7 mmo
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ERAS)不
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作为糖尿病患者的常规推荐。这在其他研究者中得
糖控制效果
[
8]
糖急 症 发 生 率 并 指 导 手 术 时 机。 当 患 者 血 糖 ≥
ERAS 可能并不能达到满
意效果,甚 至 存 在 导 致 严 重 高 血 糖 的 风 险 [13]。 因
此,同美国糖尿病协会指出的一样,多数指南建议糖
尿病或糖耐 量 受 损 的 患 者 不 采 用 ERAS[6]。 此 外,
地塞米松 通 常 应 用 于 术 后 患 者 以 缓 解 术 后 恶 心 呕
师在围术期对患者 进 行 完 整 仔 细 的 血 糖 管 理,尽 可
经病变,常易出现无 症 状 心 肌 缺 血 或 无 痛 性 心 肌 梗
能将患者并发症的发病率及病死率降到最低。因此
死,从而使临床医师 易 忽 略 病 情 严 重 程 度 并 产 生 错
糖尿病患者围手术期的血糖管理
糖尿病患者围手术期的血糖管理糖尿病是一种常见的慢性疾病，它对患者生活的各个方面都有一定的影响。
而当糖尿病患者需要接受手术治疗时，他们的血糖管理问题将变得尤为重要。
良好的血糖控制可以减少手术风险，加速康复过程，并提高手术结果的成功率。
本文将探讨糖尿病患者围手术期的血糖管理策略和注意事项。
1. 手术前的血糖控制在手术前的准备期间，糖尿病患者应该积极控制血糖水平，以减少手术的风险。
这意味着将血糖控制在正常范围内，通常是在空腹时血糖小于6.1mmol/L，餐后两小时的血糖小于7.8mmol/L。
如果患者血糖无法控制在正常范围内，可能需要调整药物治疗方案，例如增加胰岛素用量，或者调整口服药物的剂量。
2. 麻醉和手术过程中的血糖管理在手术和麻醉过程中，有效的血糖管理对于患者的安全至关重要。
一般而言，在麻醉和手术过程中，糖尿病患者的血糖控制目标可以稍高一些，以防止低血糖事件的发生。
建议将血糖维持在7.8mmol/L至10mmol/L之间。
这样可以确保患者的能量供应，同时避免低血糖所带来的风险。
3. 术后血糖管理术后恢复期是糖尿病患者血糖管理的关键时期。
手术后，糖尿病患者可能出现血糖波动的情况，包括高血糖和低血糖。
因此，密切监测血糖值是非常重要的。
应该根据患者需求，及时调整胰岛素用量或口服药物剂量，以维持血糖在正常范围内。
在术后恢复期间，病情监测和合理的饮食控制也是非常重要的一部分。
4. 围手术期的注意事项除了血糖管理策略之外，糖尿病患者在围手术期还有其他需要注意的事项。
首先，患者应该提前告知麻醉师和外科医生自己患有糖尿病，以便医生可以更好地制定手术和麻醉计划。
其次，糖尿病患者要确保饮食和药物管理正常，避免造成手术延迟或并发症的发生。
最后，在术后康复过程中，患者需要遵循医生的建议，合理控制饮食，适度运动，定期监测血糖。
总结起来，糖尿病患者围手术期的血糖管理至关重要。
在手术前，患者应该积极控制血糖水平，以减少手术风险。
围术期血糖管理
大量证据表明,围手术期血糖异常,包括高血糖、低血糖与血糖波动都增加手术患者得死亡率与并发症发生率,延长住院时间,影响远期预后、一、术前评估与术前准备ﻫ(一)术前评估1既往有糖尿病病史得患者,术前应当明确糖尿病类型、病程、目前得治疗方案、血糖水平就是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症得严重程度。
糖化血红蛋白HbＡ1Ｃ反映术前三个月得平均血糖水平,就是血糖长期控制得可靠指标、结果≤７％者提示血糖控制满意。
2对既往无糖尿病病史者,如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥２5ｋg/m2,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者,推荐筛查HbＡ1C。
HbA1C≥6.5％诊断糖尿病;HbA1Ｃ＜６、5％,合并血糖升高者,提示应激性高血糖。
3地塞米松常用于预防术后恶心呕吐,可升高血糖水平、使用其她糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物与免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染得患者低血糖风险增加、(二)术前准备1ﻫ、手术当日停用口服降糖药与非胰岛素注射剂、磺脲类与格列奈类药物可能引起低血糖,术前最好停用２4小时;肾功能不全或使用静脉造影剂得患者术前停用二甲双胍24～48小时;停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
2、入院前已使用胰岛素者,多为控制基础血糖得中长效胰岛素加控制餐后血糖得短效胰岛素得联合方案、手术安排当日第一台,停用早餐前短效胰岛素,继续使用中效或长效基础胰岛素,具体剂量调整见表1。
使用皮下埋置胰岛素泵得患者由专业人员进行调节,保留胰岛素基础用量。
避免不必要得过长时间禁食,减少对常规血糖控制方案得干扰。
3、以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案,监测血糖水平,需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖:1)手术时间长、术后当日仍无法进食得大手术,2)术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗,3)医院缺少管理皮下胰岛素泵得专业人员。
围手术期患者血糖管理
围手术期患者血糖波动的原因
1 压力反应
手术和围手术期的压力反应会导致血糖波动，在手术期间需要特别注意。
2 饮食限制
手术前需要禁食，而术后可能需要调整饮食，这些变化会对血糖水平产生影响。
3 药物使用
手术期间可能需要使用药物，如全麻药物、肾上腺素等，这些药物会干扰血糖控制统可以提供实时的 血糖数据，帮助医生了解患者的血 糖控制情况。
胰岛素和降糖药物
通过使用胰岛素或口服降糖药物， 可以控制血糖波动，保持血糖稳定。
硬件设备和技术支持
现代医疗设备
新型医疗设备的不断发展，为患者血糖管理提供了更多选择和便利。
智能手机应用
智能手机应用程序可以帮助患者和医生实时监测血糖数据，并提供个性化建议。
1
术前准备
在手术前评估患者的血糖水平和糖尿病控制情况，制定合理的管理计划。
2
手术期间
监测血糖水平，根据需要调整胰岛素或口服降糖药物的剂量。
3
术后管理
持续监测血糖，确保患者血糖稳定，并提供适当的营养支持。
持续监测患者血糖水平
血糖仪
使用血糖仪可以随时监测患者的血 糖水平，及时调整治疗方案。
连续血糖监测
患者血糖管理的优势和挑战
1 优势
有效的血糖管理可以改善手术结果，减少并发症的发生，并降低住院时间和治疗成本。
2 挑战
个体差异、手术类型和风险评估等因素会影响血糖管理策略的制定和实施。
围手术期患者血糖管理
围手术期患者血糖管理是保证手术成功的重要环节，本演示将介绍患者血糖 管理的方法和优势，并探讨其挑战。
患者血糖管理的重要性
1 优化手术结果
良好的血糖控制可以减少感染、延长手术耐受性，提高手术结果。
中华麻醉学分会围术期血糖管理专家共识
中华麻醉学分会围术期血糖管理专家共识围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。
同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。
大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。
合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。
一、术前评估与术前准备（一）术前评估1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。
糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7％者提示血糖控制满意。
应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。
2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。
对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。
HbA1C≥6.5％诊断糖尿病；HbA1C＜6.5％，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。
3、筛查引起围术期血糖波动的因素。
地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。
使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。
术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。
（二）术前准备1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。
磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
一、围手术期糖尿病管理
一、围手术期糖尿病管理要点提示● 对多数住院糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L （A）● 急诊手术，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素降低高血糖，推荐胰岛素静脉输注治疗糖尿病患者因其他原因需要进行手术治疗时应给予特别的关注。
因为糖尿病患者常合并大血管和微血管并发症，这将增加手术风险。
手术应激尚可使血糖急剧升高，增加术后管理的难度，亦是术后病死率增加的原因之一。
此外，高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟。
因此围手术期的正确处理需要外科医师、糖尿病专科医师及麻醉医师之间良好的沟通与协作。
围手术期糖尿病的管理主要包括以下几个方面：1.术前准备及评估择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病、自主神经病变和肾病。
对多数住院患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L[260,383-384]，对少数患者如低血糖风险低、拟行心脏手术者及其他精细手术者可建议更为严格的血糖控制目标6.1~7.8 mmol/L[385]，而对重症及低血糖风险高危患者可制定个体化血糖控制目标。
口服降糖药治疗的患者在手术前24 h应停用二甲双胍，在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用所有口服降糖药。
对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大、中手术的患者，应及时改为胰岛素治疗，基础胰岛素联合餐时胰岛素可以有效改善血糖控制。
急诊手术，主要评估血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱。
如果存在，应及时纠正。
如手术有利于减轻或缓解危急病情，无需在术前严格设定血糖控制目标，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素降低高血糖，推荐予胰岛素静脉输注治疗。
2.术中处理对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。
在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为7.8~10.0 mmol/L。
术中可输注5%葡萄糖液，100~125 ml/h，以防止低血糖。
围手术期血糖管理专家共识
围术期血糖管理专家共识中华医学会麻醉学分会黄宇光(负责人) 高卉(执笔人)郭向阳郭政王国林王国年马正良徐世元郑宏围术期手术应激可引起糖尿病与非糖尿病患者血糖水平增高。
同时,禁食水、肠道准备以及不恰当得降糖治疗也可能导致患者血糖降低。
大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖与血糖波动)增加手术患者得死亡率与并发症发生率,延长住院时间,影响远期预后。
合理得围术期血糖管理可使手术患者获益,具有重要意义。
一、术前评估与术前准备(一)术前评估1、既往有糖尿病病史得患者,术前应当明确糖尿病类型、病程、目前得治疗方案、血糖水平就是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症得严重程度。
糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月得平均血糖水平,就是血糖长期控制得可靠指标。
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外,推荐术前检测HbA1C,结果≤7%者提示血糖控制满意。
应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量得准确性。
2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断,与已经确诊并接受治疗得糖尿病患者相比,这类患者围术期风险更高。
对既往无糖尿病病史者,如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者,推荐筛查HbA1C。
HbA1C≥6、5%诊断糖尿病;HbA1C＜6、5%,合并血糖升高者,提示应激性高血糖。
3、筛查引起围术期血糖波动得因素。
地塞米松常用于预防术后恶心呕吐,可升高血糖水平。
使用其她糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物与免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染得患者低血糖风险增加。
术前血糖波动大、强化胰岛素治疗得患者容易出现低血糖。
(二)术前准备1、手术当日停用口服降糖药与非胰岛素注射剂。
磺脲类与格列奈类药物可能引起低血糖,术前最好停用24小时;肾功能不全或使用静脉造影剂得患者术前停用二甲双胍24~48小时;停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
围手术期血糖管理专家共识
围术期血糖管理专家共识中华医学会麻醉学分会黄宇光(负责人) 高卉(执笔人)郭向阳郭政王国林王国年马正良徐世元郑宏围术期手术应激可引起糖尿病与非糖尿病患者血糖水平增高。
同时,禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。
大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖与血糖波动)增加手术患者的死亡率与并发症发生率,延长住院时间,影响远期预后。
合理的围术期血糖管理可使手术患者获益,具有重要意义。
一、术前评估与术前准备(一)术前评估１、既往有糖尿病病史的患者,术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平就是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。
糖化血红蛋白ＨbA1C反映术前三个月的平均血糖水平,就是血糖长期控制的可靠指标。
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外,推荐术前检测HｂA1Ｃ,结果≤7％者提示血糖控制满意。
应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HｂA1C测量的准确性。
ﻫ2、糖尿病患者中约1/３未得到诊断,与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比,这类患者围术期风险更高。
对既往无糖尿病病史者,如果年龄≥4５岁或体重指数BMI≥２5kg/m２,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者,推荐筛查ＨbA1C。
ＨbA1C≥6、5%诊断糖尿病;HbA1C＜6、5%,合并血糖升高者,提示应激性高血糖。
ﻫ3、筛查引起围术期血糖波动的因素。
地塞米松常用于预防术后恶心呕吐,可升高血糖水平。
使用其她糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物与免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。
术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。
ﻫ(二)术前准备１、手术当日停用口服降糖药与非胰岛素注射剂。
磺脲类与格列奈类药物可能引起低血糖,术前最好停用２４小时;肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时;停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
围手术期病人血糖的管理
与麻醉及手术的协同管理
麻醉药物选择
在选择麻醉药物时，应充分考虑其对血糖的影响，避免使用可能导致血糖波动的 药物。
手术操作配合
在手术过程中，应与手术医生密切配合，根据手术进程和患者血糖水平及时调整 治疗方案，确保患者血糖稳定在安全范围内。同时，对于可能影响血糖的手术操 作，如长时间禁食、大量输血等，应提前采取措施进行预防。
术前应将病人血糖控制在适宜范 围，以降低手术风险。具体控制 标准需根据病人病情、手术类型 等因素制定。
避免低血糖发生
术前血糖控制过程中，应注意避 免低血糖的发生，以免对病人造 成不良影响。
术前准备措施
饮食调整
指导病人进行饮食调整，控制碳水化合物摄入量，保持血糖稳定。
药物治疗
根据病人血糖情况，选择合适的降糖药物进行治疗，必要时可使用胰 岛素泵进行强化治疗。
对于合并高血压、冠心病等其他慢性疾病的患者，在血糖管理时需综合
考虑各种疾病的治疗需求和药物相互作用等因素，制定个性化的治疗方
案。
01 血糖管理团队建设与培训
血糖管理团队组成与职责
团队组成
由内分泌科医生、外科医生、麻醉师、营养师、药剂师和护士等多学科专业人员组成。
职责分工
内分泌科医生负责制定和调整血糖管理方案；外科医生负责手术操作和术后病人管理；麻醉师负责术中血糖监测 和调控；营养师负责病人饮食指导；药剂师负责药物调配和用药指导；护士负责病人日常护理和血糖监测。
间断性血糖监测
在手术过程中定时采集患者血液样本 ，通过生化分析仪检测血糖水平，以 了解患者血糖变化趋势。
血糖异常处理流程
高血糖处理
当发现患者血糖升高时，应立即分析原因，如输液中葡萄糖浓度过高、胰岛素 分泌受抑制等，并采取相应措施，如调整输液速度、给予适量胰岛素等。
围手术期血糖管理专家共识
围术期血糖管理专家共识中华医学会麻醉学分会黄宇光（负责人）高卉（执笔人）郭向阳郭政王国林王国年马正良徐世元郑宏围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。
同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。
大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。
合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。
一、术前评估与术前准备（一）术前评估1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。
糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。
应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量的准确性。
2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。
对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。
HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。
3、筛查引起围术期血糖波动的因素。
地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。
使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。
术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。
（二）术前准备1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。
磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
围术期患者的血糖管理
围术期患者的血糖管理围手术期血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动，以高血糖最为常见。
手术创伤、麻醉、术后感染等多种因素可能诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素抵抗因子，促使血糖升高。
手术创伤越大，应激越强，血糖升高越明显。
另一方面，围术期长时间禁食或摄入不足，常规降糖治疗的中断和改变，也有导致医源性低血糖和血糖波动的可能。
围术期血糖异常增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口愈合延迟、心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。
合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。
01、术前评估1、筛查空腹或随机血糖。
糖尿病患者检测空腹和餐后2h血糖。
2、糖化血红蛋白糖化血红蛋白（HbA1c）反映采血前三个月的平均血糖水平，可用于评价长期血糖控制效果，预测围术期高血糖的风险。
HbA1c还可用于鉴别糖尿病和单纯应激性高血糖，发现术前未诊断的隐匿性糖尿病。
单纯应激性高血糖者HbA1c应＜6.5%。
贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1c测量的准确性。
HbA1c升高是围术期死亡率和并发症发生率的独立危险因素。
建议糖尿病患者术前4～6周内检测HbA1c。
HbA1c≤7%提示血糖控制满意，围术期风险较低。
文献报道至少1/4～1/2的糖尿病患者未得到诊断和治疗，这些患者可能合并未治疗的微血管和大血管并发症，围术期死亡率和并发症发生率可能比已知糖尿病者更高。
对既往无糖尿病病史者，术前随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）建议筛查HbA1c；如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、血管外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，也推荐术前筛查HbA1c。
3、行中高危手术的糖尿病患者，术前应全面了解其糖尿病分型、目前的治疗方案、血糖控制的平均水平和波动范围、低血糖发作情况。
评估有无糖尿病并发症如冠心病、脑血管病变、糖尿病肾病等，推荐术前检查心电图和肾功能。
糖尿病患者围手术期的血糖管理
糖尿病患者围手术期的血糖管理糖尿病患者围手术期的血糖管理随着糖尿病的发病率逐年上升，糖尿病患者需要进行手术治疗的比例也随之增加。
围手术期的血糖管理对于糖尿病患者来说至关重要，因为它不仅影响手术效果，还会对患者的康复产生重大影响。
本文将详细介绍糖尿病患者围手术期的血糖管理策略。
关键词：糖尿病、围手术期、血糖管理糖尿病患者在进行手术治疗时，需要特别关注血糖管理。
围手术期的血糖管理主要包括术前、术中和术后的血糖控制。
术前血糖控制术前血糖控制是糖尿病患者围手术期血糖管理的重要环节。
医生会根据患者的具体情况，制定相应的血糖控制方案。
一般来说，术前血糖应控制在11.1-14.0mmol/L之间，以保证手术的安全进行。
术前血糖控制的主要措施包括饮食控制、运动疗法和药物治疗。
饮食控制主要是控制碳水化合物的摄入，避免高糖、高脂食物的摄入。
运动疗法主要是进行适量的运动，以降低血糖水平。
药物治疗主要是通过口服降糖药或胰岛素注射来控制血糖。
术中血糖控制术中血糖控制也是糖尿病患者围手术期血糖管理的重要环节。
手术过程中，患者处于应激状态，可能会导致血糖的升高。
因此，术中需要密切监测血糖水平，并根据患者的具体情况，制定相应的血糖控制方案。
术中血糖控制的主要措施包括静脉输液、胰岛素注射和血糖监测。
静脉输液可以补充患者所需的营养物质和水分，同时也可以控制血糖水平。
胰岛素注射可以降低血糖水平，但需要注意避免低血糖的发生。
血糖监测可以及时发现高血糖或低血糖的情况，以便及时采取措施。
术后血糖控制术后血糖控制是糖尿病患者围手术期血糖管理的关键环节。
术后血糖的控制情况直接影响到患者的康复情况。
因此，术后需要密切监测血糖水平，并根据患者的具体情况，制定相应的血糖控制方案。
术后血糖控制的主要措施包括饮食控制、运动疗法和药物治疗。
饮食控制主要是控制碳水化合物的摄入，避免高糖、高脂食物的摄入。
运动疗法主要是进行适量的运动，以降低血糖水平。
药物治疗主要是通过口服降糖药或胰岛素注射来控制血糖。
围术期血糖管理重点，不再顾虑重重
围术期血糖管理重点，不再顾虑重重大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。
合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。
术前准备胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。
术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。
1. 糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。
磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖，术前应停用至少24小时；二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险，肾功能不全者术前停用24~48小时。
停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平。
术前住院时间超过3天的患者可在入院后即换用短效胰岛素皮下注射控制血糖，术前调整到适合的剂量。
无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。
2. 入院前长期胰岛素治疗者，方案多为控制基础血糖的中长效胰岛素联合控制餐后血糖的短效胰岛素皮下注射。
长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者，手术日换用短效胰岛素持续静脉泵注控制血糖。
短小门诊手术者，手术当日可保留中长效胰岛素，剂量不变或减少1/3~1/2，停用餐前短效胰岛素。
3. 术前控制餐前血糖≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖≤180mg/dl（10.0mmol/L）。
手术风险越高，术前血糖控制达标的重要性越强。
另一方面，术前血糖长期显著增高者，围术期血糖不宜下降过快。
因此，应当综合评估风险，合理选择手术时机，可适当放宽术前血糖目标上限至空腹≤180mg/dl（10.0mmol/L），随机或餐后2小时≤216mg/dl（12.0mmol/L）。
4. 避免术前不必要的长时间禁食，糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行。
禁食期间注意血糖监测，必要时输注含糖液体。
由于术前精神紧张应激，手术患者发生低血糖的风险低于普通住院患者。
围术期血糖监测频率正常饮食的患者监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。
围手术期病人的血压血糖管理
3、糖尿病患者手术死亡率和并发症是 非糖尿病患者的5-6倍；
4、原未被诊断的糖尿病患者接受手术治 疗的死亡率大大增加，是非糖尿病患者 的18倍，是确诊糖尿病患者的3倍。
生理学：
1.胰岛素的生理作用：降糖，促进脂肪合成，促 进蛋白质合成并抑制其分解。短期以降糖为主。
全等，心率控制在60-90次/分，如心率快、心 房颤动或扑动者，宜用洋地黄 等控制；频繁室性早搏、阵发 性心动过速可静注利多卡因； 窦性心动过缓或房室传导阻滞 给阿托品。术前心动过速及 房颤伴心室率较快者，需综合 评估。
• 对手术需要空腹即必须停用口服药物的 病人，尽量避免选择β受体阻断剂，因 此类药物易引起停药综合征；
• 地尔硫卓具有一定抗血小板作用，尤其 与阿司匹林合用时可导致出血时间延长 2倍，因此，有出血倾向或准备手术病 人应引起注意。
术中血压：
• 力求维持平稳，防止术中过高、过低或 脉压差 < 30mmHg。若血压升至145/110
mmHg，为防止发生脑血管意外，可用硝 普钠50mg入250ml葡萄糖氯化钠注射液中 静脉滴注。
（2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失 血）；
（3）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）； （4）术前存在心脏疾病或心律失常； （5）多发伤； （6）脓毒血症； （7）良性肿瘤综合征（缓激肽）；
手术室内严重低血压的紧急措施：
① 100%氧气吸入：保证器官灌注和氧合远 比单纯维持血压重要；
②检查手术失血：检查外科医生手术台上 的操作（是否有腔静脉受压或出血）； 钳夹或直接压迫血管，防止进一步失血。
术后血糖：
• 日本高知大学医学院的Okabayashi教授及其团 队进行了一项研究，试图明确围手术期强化胰 岛素治疗（IT）是否可以减少患者手术部位感 染发生率。该研究结果在线发表在 2014年03月21日的 Diabetes Care杂志 上。
院内血糖管理之围手术期高血糖
关于院内血糖管理的各大指南
关于院内血糖管理的各大指南
关于院内血糖管理N的H各S：大指南 成人糖尿病患者围手术期管理共识
糖尿病与手术
50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手术。 5％的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10％。 有文献报道：急诊和择期手术病人23％合并糖尿病。 因糖尿病并发症导致的白内障、足截肢、肾移植等手术几率
明显增高。 创伤和手术会加重糖代谢紊乱、糖尿病及其并发症会增加围
手术期的死亡率。
Recent Meห้องสมุดไป่ตู้a-Analysis: Intensive Insulin Therapy and Mortality
. Favors IIT Favors Control Mixed ICU
Medical ICU
Surgical ICU
ALL ICU
Griesdale DE, et al. CMAJ. 2009;180(8):821-827.
RRR 7.0% -30%* -10% 5.0% -13%* -10.6
Odds Ratio (95% CI) 0.94* (0.84-1.06)
NR
1.10* (0.84-1.44)
0.89* (0.58-1.38)
NR
1.14 (1.02-1.28)
P-value N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. < 0.05
围手术期糖尿病治疗
糖尿病手术治疗的基本原则： 确认患者对手术和麻醉的耐受性； 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱； 避免低血糖风险；
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Ｎ Ｒ．Ｉｎ
围手术期血糖控制过程中要把握“度”的原则 非ＤＭ患者在围手术期受到各种应激因素影响。会出现血
ｓｈｏｃｋ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ
Ｃａｒｅ
Ｒｅｓｕｓｃ，２００６。８：２３０—２３４．
糖的波动。但只要维持在空腹血糖＜６．９ｍｍｏｌ／Ｌ或随机血糖＜
Ｓ
饥饿、易激惹、视物模糊、头晕、软弱无力及紧张、面色苍白、恶 心、呕吐、焦躁不安等，但意识清楚。中枢神经系统缺乏葡萄糖 供应的症状以渐进性加重的中枢神经系统障碍为特点，表现为 大脑功能失调：患者反应迟钝、意识朦胧、定向力及识别能力逐 渐丧失、嗜睡、意识不清，甚至昏迷。此种低血糖是最严重最危 险的，如不及时纠正可以造成永久性损伤，甚至因并发症而死 亡。 ２．２．２避免血糖控制过松：如果未采取降糖措施或不够．患者 血糖仍处于较高水平。高血糖可能继发血液高粘滞综合征或微 循环灌流障碍。此类新发高血糖患者较之ＤＭ患者和正常血糖 患者住院病死率显著增高。刘林等¨＂对非ＤＭ胸部手术术后 不同血糖范围患者比较发现，患者术后伤口、泌尿系及肺部感 染、脏器功能衰竭等并发症及病死率随着血糖值的逐渐升高而
显著增加。
２．３
Ｅ，Ｈｕｎｔ Ｄ，Ｍａｌｍｂｅｒｇ ｒｉｓｋ
ｏｆ ｄｅａｔｈ ａｆｔｅｒ
Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｓｔｒｅｓｓ
ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ ａｎｄ
ｉｎ—
ｃｒｅａｓｅｄ
ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ
ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｎｄ
ｗｉｔｈｏｕｔ ｄｉａｂｅｔｅｓ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ
ｒａｔｓ［Ｊ］．Ｊ
Ｂｌｏｏｄ Ｆｌｏｗ
Ｍｅｌａｂ，１９９７，１７（４）１５５３—５５９．
Ｓ．ｅｔ ａ１．Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｏｆ ｐｅｒｉｏｐｅｒａ— ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ
ａｎ－
［１０］Ｒａｍｏｓ Ｍ．Ｋｈａｌｐｅｙ Ｚ。Ｌｉｐｓｉｔｚ
ｔｉｖｅ ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ ａｎｄ
ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ
行分析，结合临床工作实际．安全有效地控制围手术期患者的血
糖值得思考。
１
胰岛索抵抗致使血浆中游离脂肪酸升高．使心肌耗氧量增加，心 肌收缩下降．同时可使心肌对缺血缺氧的敏感性增加．致颤阈降
低．致死性心律失常的发生率上升［８］。高血糖可使ＣＯ生成增
围手术期应激性高血糖的发病机制及主要危害 生物学机制：术中麻醉和手术应激（如患者焦虑、疼痛、
糖措施，突破“度”的两个临界点，必然会导致低血糖或高血糖的
发生。
２．２．１
ｔｈｅ ａｆｔｅｒ
Ｃａｒｏｔｉｄ
避免血糖控制过严：如果采取降糖措施过度，会使患者 ３．３ｍｍｏｌ／Ｌ。会
Ｅｎｄａｎｅｒｅｃｔ哪ｙＣＪ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒ—
ｇｅｒｙ，２００６，５８（６）：１０６３—１０７３．
出现低血糖症。一般认为血糖＜２．８ｍｍｏｌ／Ｌ
Ｍｅｄｌｏｌｎｅ ａｎｄ
血糖控制研究的荟萃分析发现．将血糖严格控制在正常水平并
６１
Ｐｈ¨∞ｏｐ｜Ｉｙ（Ｏｌｔｎｌｏａｌ
ＤｅｏｌｌｌｌｏｎＭ酞岫Ｆｏｒｕｍ Ｅｄｌｔｌ∞Ｊ．Ｊ帅２０１１．Ｖ０１．３２．Ｎｏ．１．ＴｏｔａｌＮｏ．４２１
万方数据
圈手术期应激性高血糖管理——姚
■等
医学与哲学（辐球决策论坛版）２０１１年１月第３２卷第１期总第４２１期
临床医生论坛
医学与哲学（临床决策论坛版）２０１１年１月第３２卷第ｌ期总第４２Ｉ期
围手术期 应激性高 血糖管理
姚
慧①
黄金⑦
摘要：由于手术应激原影响，外科大手术围术期发生应激性高血糖屡见不鲜。围手术期血糖监测与控制时临床治疗意义
重大。本文概括了围手术期应激性高血糖的发病机制、主要危害．从辩证思维的角度。归纳出灵活掌握控制标准。注意 “度”的原则、整体性原则及动态性原则．从而有效控制围手术期发生的应激性高血糖。
预后【．］。然而，在围手术期应激性高血糖控制中。如何辩证地进
发生、发展与转归中起着重要作用。有研究揭示心理社会资源 如社会支持、应对方式可影响血糖控制．被认为是机体对应激应
答的调节因素【７］。
１．２
主要危害
围手术期应激性高血糖导致代谢、内分泌、器官功能紊乱。
进一步加重系统器官的损伤．引发各种并发症发生。应激所致
不能够比血糖≤８．３ ｍｍｏｌ／Ｌ水平更能改善患者的预后，反倒可 能大大增加低血糖的发生率。临床工作中，围术期血糖控制目 标应依据患者术式、麻醉类型、原发疾病等具体情况、临床医生
的经验及争家的建议而定。
２．２
综述文献得出结论，有效控制围手术期应激性高血糖有必要注 意针对不同手术的患者，灵活掌握控制标准。把握好“度”、整体 性及动态性原则，予以辩证施治。
ｂｌｏｏｄ
ｇｌｕ－
ｃｏｎｔｒｏｌ ｉｎｃｒｅａｓｅｓ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｓｉｔｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ
ｃａｎｃｅｒＩ ａ
［４］崔旭蕾。郭向阳．围手术期高血糖与血糖控制［Ｊ］．综述与讲座．
２００７．１４（５）：３０５—３０７．
出现低血糖症状。主要包括两个方面：自主系统兴奋的表现和 中枢神经系统缺乏葡萄糖供应的症状。自主系统兴奋又称为肾
上腺素增多表现。主要表现为心率加快、大量出汗、颤抖或哆嗦、
［５］Ｄａｓｕ Ｍ Ｒ，Ｌａｇｒｏｎｅ Ｌ，Ｍｉｌｅｓｋｉ Ｗ Ｊ．Ａｌｔｅｒａｔｉｏｎ
重症患者不适用．推荐将血糖控制在＜１０ｍｍｏｌ／Ｌ更为审慎。另 有学者建议将血糖挎制在８．Ｏｍｍｏｌ／ｌ，左右【Ｉ“。新近关于严格
社会心理学机制：围手术期患者存在多种应激原．如缺
乏手术相关知识、担心疾病预后、家庭经济情况等等．这些都可 ①中南大学护理学院
湖南长沙４１００１３ 湖南长沙４１０００１
⑦中南大学湘雅二医院护理部
ｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ，ＰＳＨＧ）是指无糖尿病（ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ．ＤＭ）史患 者在围手术期应激状态下。由于体内激素失衡引起的反应性血
糖升高．是机体在高耗损情况下能量代偿的一种应激表现．严重
影响机体内环境的稳定。严格的ＰＳＨＧ是指无ＤＭ患者入院后 随机测定２次以上空腹血糖＞６．９ｍｍｏｌ／ｌ。或随机血糖＞１１．１
关键词：围手术期，应激性高血糖。辩证 中圈分类号：Ｒ６１９
Ｔｈｅ
文献标识码：Ａ
文章编号：１００２－－０７７２（２０１１）Ｏｌ一００６１一０２
ｙＡ０
Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｔｒ鹤ｓ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ
Ｈｕｉ，ＨＵＡＮＧＪｉｎ．Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ ＣＳＵ．Ｃｈａｒｔ—
ｄｅｒｇｏ ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｄ ｖａｓｃｕｌａｒ ５９１．
ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ａｎｎ
ａ１．Ｐｏｏｒ
Ｓｕｒｇ，２００８，２４８：５８５—
围手术期血糖控制过程中要把握整体性原则
围术期应激性高血糖的发生不仅由于手术创伤的影响。心
［１１］Ａｍｂｉｒｕ Ｓ．Ｋａｔｏ Ａ，Ｋｉｍｕｒａ
ｃｏｓｅ
Ｆ．ｅｔ
ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ
缺氧、牵拉等）通过神经一内分泌的变化．引起大量应激激素释 放及大量细胞因子和炎性介质释放．导致细胞对葡萄糖的利用 和能量的合成障碍．同时存在创伤后胰岛素抵抗．使组织对胰岛 素敏感性降低。另外．多种细胞因子如肿瘤坏死因子、白细胞介 素一１（ＩＩ．一１）、白细胞介素一６（ＩＩ。一６）等炎症介质的升高．也可 刺激胰岛素拈抗激素的分泌及促进血糖升高．直接引起胰岛索 受体底物及其下游信号分子发生变化，引起一些蛋白，尤其是细 胞因子信号抑制蛋白的表达，从而抑制胰岛素受体信号的传导， 加重胰岛索抵抗的程度【５］。
ｇｓｈａ ４１００１３．Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｓｔｒｅｓｓｏｒ．ｓｔｒｅｓｓ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ ｉｓ
ｖｅｒｙ
ｃｏｍｍｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｅｒｉｏｄ．
Ｔｈｅ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｇｌｕｃｏｓｅ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌ ｉｓ ｇｒｅａｔｌｙ ｍｅａｎｉｎｇｆｕｌ ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｓ ｔｈｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｍａｉｎ ｄａｎｇｅｒ ｏｆ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｔｒｅｓｓ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ．Ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｗａｙ ｏｆ ｄｉａｌｅｃｔｉｃａｌ ｔｈｉｎｋｉｎｇ。ｔｈｅ ｆｌｅ）【ｉ— ｂｌｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｓｔａｎｄａｒｄ ｉｓ ｃｏｎｃｌｕｄｅｄ－ａｎｄ ｔｈｅ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ ｏｆ ｄｅｇｒｅｅ．ｉｎｔｅｇｒａｔｉｖｅ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ ａｎｄ ｄｙｎａｍｉｃ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ ｓｈｏｕｌｄ ｔｉｃｅｄ．Ｔｈｕｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｆ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｔｒｅｓｓ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ ｉｓ ａｖａｉｌａｂｌｅ． Ｋｅｙ ｂｅ
１．１．２
稠度增加、微循环发生障碍．影响组织灌注．损害机体全身各个
脏器。严鼋时引起多器官功能衰竭甚至死亡。
２
围手术期血糖控制的辩证思考
２．１血槠控制标准
不同围手术期患者采用不同的血糖控制标准。由于术式、 病情的个体差异性．关于围手术期应激性高血糖的控制目标。目 前国内外尚无严格统一标准。Ａｋｈｔａｒ等【Ｉ纠认为将围手术期患 者血糖控制在＜６．１ｍｍｏｌ／Ｉ，会湿著增加低血糖的风险，尤其对
ｉｎ ｒｅｓｉｓｔｉｎ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ
ａｆｔｅｒｔｈｅｒｍａｌｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｔｒａｕｍａ，２００４，５６（Ｉ）１１１８—１２２． ［６］陶蝾，姚树桥．石Ｊｉ Ｊ，等．应激对ＮＯＤ小鼠脑ｃ—ｆｏｓ表达和胰 岛细胞凋亡的影晌口］．中国心理卫生杂志，２００６，２０（３）：１４４—１４６． ［７］ 蔡太生。龚耀先．应激与糖尿患者血糖的关系［Ｊ］．中国行为医学科 学，２００１，１０（１）：７６—７８． ［８］Ｃａｐｅｓ