新农合外伤证明模板
紫阳县新型农村合作医疗外伤住院患者伤因证明
紫阳县新型农村合作医疗外伤住院患者伤因证明
患者姓名：年龄：住址：电话：
自诉受伤情况及过程（时间、地点、原因）：
若自诉情况与实际不符，除退回所报销的费用外，自愿接受相关情况处理。
患者或委托人（签名）：时间：年月日
村级调查情况：
村委会（签章）
调查人（签名）：时间：年月日乡镇核查意见：
包村联户负责人（签名）：
镇合疗办（签章）
镇合疗办核查人（签名）：时间：年月日县合疗办意见（一级医院费用超过5000元、二级医院费用超过20000元、三级医院费用超过30000元的住院患者执行先公示后报销的政策）
县合疗办（签章）
复核人（签名）：时间：年月日注：对有第三责任人的外伤住院患者新农合不予报销。
伤情证明
伤情调查证明
（医院）合疗科：
兹有我村组村民，性别：，现在贵院住院治疗中，经调查，该患者于（时间）在（地点）因
（写清详细受伤经过），伤及部位
，（有无他人责任）。
特此证明
乡（镇）村委会（公章）
村委会主任：（签字并盖章）
村委
年月日
备注：１、凡属外伤患者必须附村一级证明，并阐述受伤原因，加盖村委会红印章，村委会主任签名盖章并留联系电话，同时加盖当地乡镇政府意见。
2、此证明是外伤患者报销的依据，内容必须真实完整（主要包括受伤的时间、地点及详细经过）。
3、若弄虚作假，将根据相关当事人责任，追回所补偿合疗基金，构成犯罪的，将移交司法机关处理。
4、此证明附在报销资料中一同上报。
中江县新农合病人外伤原因及责任证明
联系电话：
（公章） 年 情 况 属 实 姓 证明人 签字（及 指印） 调查意见：（受伤原因及有无第三方责任人） 村（居）委会 调查意见 村（居）委会主任签字： 联系电话： 年 （公章） 月 日 名 住 址 月 日 联系电话
注：1、此表由伤者或家属如实填写，证明人需3人及以上签字。 出院（以出院日期为准）三个月内到 当地乡镇合管站办理。 2、参合农民隐瞒真实情况，谎报、骗报新农合基金，除追回补偿医疗费用外，并取消其参加合作医疗 资格，构成犯罪的，移交司法机关处理。 3、村委会及证明人隐瞒真实情况，导致新农合基金损失，追究相关人员的责任并承担经济损失，构成 犯罪的，移交司法机关处理。
中江县新农合病人外伤原因及责任证明
外伤患者姓名 身份证号 详细地址 合作医疗证号 入院时间 受伤时间： 受伤地点: 外伤时间、 地点、经过 外伤原因及 个人说明 本人确认以上情况属实。如经查不实，由本人承担一切责任。 当事人签字（手印）： 审查意见： 年 月 日 致伤原因： 受伤经过： ；有无第三方责任人： 年 月 收治医疗机构 出院时间 日 时 分；（上午、下午） ； ； 性别 联系电话 年龄
新农合外伤害性质认定申请表
乡镇（街道）新农合意外伤害性质认定申请表患者姓名：性别：身份证号码：
户主姓名：家庭住址：乡镇（街道）村身份证号：联系电话：
说明：1、参合人因意外伤害住院的，需在入院之日起3天内办理意外伤害性质认定申请。
2、申请人需真实、详细的填写受伤时间、地点，受伤的原因、经过，就医经过。
承诺书
根据《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》第十七条规定：“参合人住院期间所支出的费用属下列情形之一的，不予补偿：……8、因第三者造成参合人的伤害（如他人伤害、婚丧喜庆造成食物中毒、交通事故、医疗事故等）所支付的医疗费用；9、因违法违纪或个人过错等行为责任而发生的医疗费用，如：（1）打架斗殴、偷盗、自杀自伤自残而发生的医疗费用；（2）酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证、准运证的交通工具造成伤害所发生的医疗费用；（3）违反安全生产操作而引起安全责任事故、工伤而发生的医疗费用；10、从事攀岩运动、武术比赛、赛车、特技表演等高风险运动造成伤害所支付的医疗费用；……16、区合作医疗管委会确定的其他不予补偿的费用。
”
以上规定，区新型农村合作医疗管理中心（各定点医疗机构）已告知本人（或代理人）。
本人（或代理人）已明确知道哪些医疗费用属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围。
为此，本人（或代理人）特此承诺本次意外伤害所发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围中的任何一条，如经查实属新型农村合作医疗基金不予补偿范围，本人（或代理人）愿按《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》相关规定除退回已补偿的医药费用外，造成损失的按有关法律、法规追究本人（或代理人）责任；构成犯罪行为的，由司法机关依法追究本人（或代理人）刑事责任。
本人（或代理人）签名：
身份证号码：
年月日。
村委会.（外伤）证明
村委会.（外伤）证明第一篇：村委会.(外伤)证明村委会（外伤）证明新蔡县人民医院：兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。
受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。
情况属实特此证明________________村委会（加盖公章）年月日邻居（外伤）证明新蔡县人民医院：我叫________系_____乡____村____组村民，与（患者）________同村，（患者）________身份证号码_____________。
我于_____年___月___日___时，在（某地方）：_____________________看见（患者）________（伤详细经过）：我是亲眼所见，自愿作证，后果自负。
证明人联系地点：证明人联系电话：证明人身份证号码：证明人签字（按指印）：****年**月**日第二篇：村委会.(外伤)证明村委会（外伤）证明新蔡县人民医院：兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。
受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。
情况属实特此证明________________村委会（加盖公章）年月日邻居（外伤）证明新蔡县人民医院：我叫________系_____乡____村____组村民，与（患者）________同村，（患者）________身份证号码_____________。
我于_____年___月___日___时，在（某地方）：_____________________看见（患者）________（伤详细经过）：我是亲眼所见，自愿作证，后果自负。
外伤证明1
外伤证明模板
兹有我XX镇XX村XX村民XX，男／女，年龄，身份证号码，于X年X月X日，在…..地点，因为……XX事情（事情经过详细叙述），导致（外伤手骨折，足骨折，掌骨折等等），此事系自方责任，与他人无关，如若有任何经济纠纷，将由担保人XX（身份证号码）XX（身份证号码）XX（身份证号码）三人全部担保，并退回全部补偿款。
…………………………………………………………………………………………………………………………….. 备注：
患者住院发票、费用清单、出院小结、住院病历、外伤证明、本人身份证或户口本。
另需事发当地三位担保人在下方签字／盖章（并将其身份证复印件付外伤证明上）。
于本地外伤的患者请到村部确认盖章后到大顺镇乡政府一楼办公室加盖公章。
在县外就诊的意外伤害患者需出示就诊医院的住院病案（病历）复印件并加盖医院公章。
事发地村级以上有关单位出示证明并加盖公章，事发地3位担保人签字并复印身份证附上。
如有疑问请拨：*****
X X 医院
新型农村合作医疗办公室。
附表：新外伤证明123
旬阳县新农合外伤调（核）查证明
注：1、证明人原则上要求二人，证明人必须加盖证明人私章，证言和电话务必真实。
2、村、镇两级对患者伤因要详细调（核）查，真实记录，清楚明了，不能简单的签署“同意上报或者情况属实”等意见。
3、镇合管办根据调（核）查结果，确认无第三者责任，及时填写《旬阳县新农合外伤公示》表，在村、组公示栏上公示七天，如果无第三者责任和无举报投诉，在公示反馈结果栏上签署“无第三者责任和举报投诉”并加盖镇合管办公章。
4、凡外伤住院患者必须填写《旬阳县新农合外伤调（核）查证明》，未按规定要求填写的，定点医疗机构合疗经办人员不予受理。
5、如果调（核）查结果与实际不符，除由责任主体负责追回全部补偿款外，并提请相关部门给予责任人相关处理。
医保外伤证明模板
医保外伤证明模板尊敬的医疗保险管理部门：我是患者（姓名），因（外伤原因），于（时间）在（医院名称）接受了（治疗情况）。
现需申请医保外伤证明，特此提交相关证明材料，希望能够得到您的审批和支持。
一、患者基本信息。
姓名，（患者姓名）。
性别，（患者性别）。
年龄，（患者年龄）。
身份证号，（身份证号码）。
联系电话，（联系电话）。
二、外伤情况。
1. 外伤时间，（具体时间）。
2. 外伤地点，（具体地点）。
3. 外伤原因，（外伤原因）。
4. 外伤部位，（受伤部位）。
5. 诊断结果，（医生诊断结果）。
三、治疗情况。
1. 入院时间，（具体时间）。
2. 出院时间，（具体时间）。
3. 住院天数，（具体天数）。
4. 治疗方案，（治疗方案）。
5. 医疗费用清单，（费用明细）。
四、医生意见。
经过诊断和治疗，患者确实存在外伤情况，需要进行医保外伤认定。
根据相关医疗记录和诊断结果，患者的治疗属实，符合医保外伤认定的条件。
五、附加材料。
1. 患者身份证复印件。
2. 医院诊断证明。
3. 医疗费用清单。
4. 其他相关证明材料。
六、申请人声明。
本人郑重声明，上述材料和信息属实，如有虚假，愿意承担相关法律责任。
七、联系方式。
联系人，（联系人姓名）。
联系电话，（联系电话）。
以上是我所提交的医保外伤证明申请材料，希望能够得到您的审批和支持。
如有需要补充材料或者其他要求，请及时与我联系，谢谢！此致。
敬礼。
（患者签名）。
日期，（日期）。
新农合外伤患者受伤证明材料
新农合外伤患者受伤证明材料第一篇：新农合外伤患者受伤证明材料龙潭区新农合外伤患者受伤证明材料受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，对参合患者受伤过程进行调查，经对现场人员、患者家属及相关知情人员询问，调查情况如下：患者姓名：，身份证号：居住地：乡、镇（街道）村社证明人（现场人员、家属、相关人员签字）姓名：，电话：姓名：，电话：，姓名：，电话：受伤过程描述：调查单位（盖章）：调查人姓名（签字）：，联系电话：调查日期：年月日备注：调查单位、调查人、证明人对上述情况真实性负责，并承担责任。
就医机构对外伤患者核实情况受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，对收治外伤患者情况进行核实。
1、收到外伤调查材料是否与就诊患者身份相符（），2、调查材料显示该患者是否属于新农合补偿要求（）。
3、经对接诊医生询问患者受伤过程是否与调查材料相符（）。
4、经与患者病历核对，患者受伤过程是否与调查材料相符（）。
5、是否同意给予新农合补偿（）。
医疗机构新农合办公室（盖章）：核实人（签字）：核实日期：年月日备注：核实单位、核实人对核实情况真实性负责。
此证明为获得外伤补偿必备材料，必须归入外伤患者补偿档案。
第二篇：新农合患者住院管理制度（定稿）新农合患者住院管理制度一、入院流程1、首诊医师应严格掌握患者入院标准。
外伤患者需住院治疗的，首诊医师应告知患者或家属到医保、新农合结算中心办理审批手续。
2、患者住院时，应出示本人身份证及合作医疗证，首诊医师认真核对，在入院通知单中标明患者身份，经住院处办理住院手续。
3、住院处办理住院手续时，应确保入院通知单、病案首页中患者基本资料与证件相符并对患者身份作出标识，以利于病房管理。
4、入院后新农合患者应填写身份确认书，由护士长及主管医师签名，身份核验书附于病历中。
二、住院管理1、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、新农合药品目录。
合作医疗自述受伤经过范本
尊敬的合作医疗组织：
我是您的合作医疗参保人，我在[受伤日期]发生了一次意外受伤事件，并希望向您提供受伤经过的自述。
以下是我受伤经过的范本：
我在[受伤地点]发生了一次意外事件，导致我受伤并需要就医治疗。
以下是我受伤的经过：
1.事发经过：描述事件的具体情况、时间、地点和导致受伤的原因。
例如，我在[日期]的[地点]滑倒并摔倒，导致右手扭伤。
2.受伤部位和症状：详细描述受伤部位，如手、脚、背部等，并说明受伤后出现的主要症状，如疼痛、肿胀、流血等。
3.就医情况：说明受伤后我所采取的就医行动，包括就医时间、就医地点和就医医院或诊所的名称。
例如，我在受伤后立即前往[医院名称]就诊。
4.治疗过程：描述受伤后接受的治疗过程，包括医生的诊断、治疗方法、药物治疗和其他康复措施等。
例如，我经医生诊断为右手扭伤，接受了冷敷、止痛药物和康复训练等治疗。
5.治疗费用和费用支付情况：列出与受伤治疗相关的费用，包括门诊费、药品费、检查费和其他费用。
并说明费用支付的方式，包括自费支付、医保报销或其他第三方支付等。
6.医疗记录和诊断证明：如有相关的医疗记录和诊断证明，附上副本，并注明原件的保留情况。
请您根据以上自述内容，对我的受伤情况进行核实并提供相应的医疗报销服务。
如有需要，我也愿意提供进一步的资料或配合您的调查。
期待您的帮助和支持，谢谢！
此为一份简要的范本，您可以根据实际情况进行相应的修改和调整。
在提交自述时，确保提供准确、详细和完整的信息能够提高合作医疗组织对您受伤情况的理解和处理速度。
外伤情况证明
姓 名 性别 家庭地址 年 龄 乡（镇） 户主姓名 村 组 合作医疗证号
受伤情况（包括时间、地点、原因、经过）:
患者或其家属签字： 村委会调查核实情况：
联系电话
时间：
年
月
日
村委会（盖章） 时间: 姓 调 查 人 职 名 务 年 月 日
联系电话 收治医院首诊医师签名: 医院诊断：
医院分管领导审批意见 并签名:
时间
年
月
日
注：1、请定点医院机构根据本证明结合病历等材料认真审核把关确定是否符合补偿政策。 2、如定点医疗机构确定符合新农合补偿政策，给予其补偿，并将本证明作为补偿依据与其补 3、如调查人及定点医疗机构经办者弄虚作假，出具伪证，将按有关规定追究责任，情节严重 4、调查人必须两人同时签名方可有效，并留存身份证复印件备查。 5、此证明具有法律效应。
外伤病情确认书Word版
巴南区城乡居民合作医疗保险
外伤病人受伤原因确认书
姓名：
性别：
年龄：
家庭住址：镇（街）村（居）社（门牌）联系电话：
居民医保号码：
受伤详细经过：于年月日时，在
（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤。
我承诺以上受伤情况详尽、属实。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。
除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
）
医生签名：时间：
承诺人：（加盖手印）
时间：。