病历书写记录及档案管理制度
病历书写规范与管理制度(4篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
2024年病历书写管理规定
2024年病历书写管理规定____年病历书写管理规定第一章总则第一条目的和依据为规范病历书写行为，提高病历质量，保护患者合法权益，根据《中华人民共和国医疗法》等法律法规，制定本规定。
第二条适用范围本规定适用于医疗机构内进行病历书写的医务人员和相关工作人员。
第三条病历书写的原则病历书写应当遵循真实性、准确性、规范性、完整性、可阅读性、可追溯性的原则。
第四条病历书写的要求病历书写应清楚、完整地记录患者的病情、诊断、治疗方案、治疗效果、处方等信息，并签名、注明日期。
第二章病历书写的基本规定第五条病历书写的方式病历可以采用纸质形式或电子形式进行书写。
对于电子病历，应具备数据安全、可靠存储、保密性等要求。
第六条病历书写的时间节点病历应当及时书写，避免延误。
对于重大手术、危重病情、特殊诊断等情况，应当及时完成病历书写。
第七条病历书写的内容病历应当包括患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、治疗效果评价等内容。
第八条签名和鉴别病历应当由直接参与患者诊治的医务人员进行签名，然后加盖医务人员执业注册章或电子签名。
对于使用电子病历的医疗机构，应采取符合法律要求的电子签名方式。
第三章病历书写的管理要求第九条病历书写的记录保存病历书写应当如实反映患者的病情和诊治过程。
对于纸质病历，应当妥善保存，并设立专门的档案室。
对于电子病历，应有可靠的数据存储备份措施。
第十条病历书写的审查与核对医疗机构应当建立病历书写审查与核对制度，确保病历书写的规范性和准确性。
对于重大手术、危重病情等情况，应当进行专家复核。
第十一条病历书写的培训与考核医疗机构应当定期开展病历书写培训，提高医务人员的书写技能和质量。
同时，应当对医务人员的病历书写进行定期考核，发现问题及时纠正。
第十二条病历书写的追溯与修改病历一旦完成，只能进行追溯或修改，不得进行删除。
对于追溯和修改的部分，应当进行明确注明，并注明修改的原因和时间。
第十三条病历书写的保密工作医务人员应当严守患者的隐私和医疗信息的保密，不得私自泄露患者的隐私。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度病历是医疗服务的重要组成部分，它记录了患者的疾病信息、诊断和治疗过程等关键信息。
为了确保病历的准确性、完整性和可读性，医疗机构需要建立病历书写的基本规范和管理制度。
本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度。
一、病历书写的基本规范1. 病历的基本要素病历应包含患者的基本信息（如姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
每个部分应有清晰的标题，并按照时间顺序进行书写。
2. 书写规范（1）书写要规范、清晰、易读。
使用工整的字迹，避免涂改和划掉。
（2）使用规范的医学术语和缩写，避免使用不明确的缩写或俚语。
（3）使用黑色或蓝色的墨水笔书写，不使用铅笔或彩色笔。
（4）每页病历应有页眉，包括患者姓名、住院号、文档标题和页码。
（5）病历应按照时间顺序进行书写，确保记录的连贯性和完整性。
（6）病历中的每个项目应有明确的标题，如主诉、现病史、体格检查等。
3. 病历的完整性病历应包含患者的基本信息、病情描述、诊断和治疗方案等关键信息。
医生应根据患者的具体情况，确保病历的完整性，不遗漏重要信息。
4. 病历的隐私保护医生在书写病历时应严格遵守隐私保护的原则，不泄露患者的个人信息。
在病历中使用患者的姓名和其他个人信息时，应注意保护患者的隐私权。
二、病历书写的管理制度1. 病历书写的审核制度医疗机构应建立病历书写的审核制度，确保病历的准确性和完整性。
医生在书写病历后，应将其提交给专门的审核人员进行审核。
审核人员应对病历进行逐项审核，确保病历中的信息准确、完整、合规。
2. 病历书写的培训和考核医疗机构应定期组织病历书写的培训和考核，提高医生的病历书写水平。
培训内容包括病历书写规范、术语使用、病历完整性等方面的知识。
考核可以通过模拟病历书写、实际病历审核等方式进行。
3. 病历的电子化管理医疗机构可以采用电子病历系统进行病历的电子化管理。
电子病历系统能够提高病历的可读性、准确性和完整性，方便医生的书写和查询。
病历档案管理制度及流程
一、目的为了规范病历档案管理工作，确保病历档案的完整、准确、安全和保密，提高病历档案的管理水平，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有病历档案的管理工作。
三、职责1. 病案管理部门负责病历档案的收集、整理、归档、保管、查询、利用、销毁等工作。
2. 临床科室负责病历的书写、修改、保存和提供。
3. 信息科负责电子病历的管理和维护。
四、病历档案管理制度1. 病历书写规范病历书写应当符合《病历书写基本规范》的要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 病历归档（1）出院（死亡）72小时后的病案应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
（2）患者的住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
（3）病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
3. 病历保管（1）病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
（2）病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（3）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
4. 病历查询与利用（1）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
（2）如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还。
5. 病历销毁（1）病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
（2）保存期满后，经批准后方可销毁。
五、病历档案流程1. 病历书写临床科室医务人员按照《病历书写基本规范》的要求，对患者进行病历书写。
2. 病历归档（1）病区在患者出院后72小时内，将病历归档至病案室。
（2）病案室对归档的病历进行整理、编号、归档。
3. 病历保管病案室对归档的病历进行保管，确保病历的完整、准确、安全和保密。
4. 病历查询与利用（1）医务人员因医疗、科研、教学需要查阅病历，需持签名的借阅单到病案室登记查阅。
病历书写与文档管理规范
病历书写与文档管理规范第一章总则第一条目的和依据为了规范和提高病历书写与文档管理水平，保证医院病案信息的完整性、准确性和保密性，提高医疗质量，订立本规范。
本规范依据国家相关法律法规、医院管理条例和相关规章制度而订立。
第二条适用范围本规范适用于本医院全部医务人员在病历书写与文档管理过程中的行为。
第三条定义1.病历：指医务人员在患者就诊过程中记录的有关患者病情和治疗情况的文字记录。
2.病案：由多个病历构成的、以一个或多个病历为基础的医疗文件，用于记录和保管患者的疾病发生、诊断、治疗和病愈等信息。
3.病案首页：病案的首个页面，用于记录患者的基本信息、住院诊断、手术操作、出院情况等信息。
第二章病历书写规范第四条病历基本要求1.病历应当包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断结果、治疗方案、医嘱等内容，详尽准确。
2.病历应当使用书写工具进行书写，如使用电子病历系统，应确保数据输入正确。
3.病历应当遵从医学术语和规范化的书写格式，不得使用缩写、简写，应当符合国家相关标准。
4.病历中的各项内容应当定时间次序排列，以便于医务人员查阅和理解。
第五条病历书写流程1.医务人员应当及时记录患者的主诉、病史和体格检查等内容，并据此进行初步诊断和治疗方案的拟定。
2.医务人员应当及时进行必需的辅佑襄助检查，并将检查结果记录在病历中。
3.医务人员应当依据患者的治疗情况和病情变动，及时调整治疗方案和医嘱，并在病历中进行及时记录。
4.医务人员在患者出院时，应当对病历进行总结，包含诊断结果、治疗效果、转归情况等，并填写病案首页。
第六条病历书写注意事项1.病历应当注明医生的姓名、职称和工号，以确认责任归属。
2.病历应当书写清楚、工整，不得有涂改痕迹，如有误写或遗漏，应在上面划掉，并注明改正人及改正日期。
3.个别项目无内容时，应标明“无”或“不适用”，不得留有空白。
4.病历中应当明确标识处方药品的名称、剂量和用法，避开医疗过错。
病历管理制度
病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。
三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。
2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。
3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。
四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。
2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。
3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。
五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。
2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。
六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。
3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。
七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。
2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。
八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。
2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。
3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。
病历文书写作与记录制度
病历文书写作与记录制度一、总则1.1 为规范医院的病历文书写作与记录工作，提高病历质量和管理水平，保证医疗服务的安全和有效性，订立本制度。
1.2 本制度适用于医院全部临床科室的医务人员，包含医生、护士、病案员等相关人员。
1.3 全部医务人员必需严格遵守本制度，不得违反病历文书写作与记录的有关规定。
二、病历文书的要求2.1 医疗机构的病历应当真实、准确、完整、规范。
2.2 病历内容应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断与治疗方案、疗效评估、医嘱、护理措施、医生引导、出院情况等。
2.3 病历应使用书写工具进行书写，书写必需清楚、工整，不得使用涂改液、划线笔等。
2.4 病历纸张分为出院病历和日常病历两种，分别针对不同情况进行备案和管理。
2.5 病历应依照患者的就诊次序进行编号，并进行存档和归档，确保病历的查阅和保密。
三、病历文书写作与记录流程3.1 门诊病历的写作与记录流程3.1.1 患者就诊后，门诊医生应认真询问患者的病史、主诉等情况，并进行体格检查和辅佑襄助检查。
3.1.2 门诊医生依据患者的症状和检查结果，拟订初步诊断和治疗方案，并进行医嘱和建议。
3.1.3 门诊医生将相关信息记录在门诊病历中，并向医务科进行备案和归档。
3.2 住院病历的写作与记录流程3.2.1 患者入院后，接待部门登记患者信息，并通知病案科。
3.2.2 病案科依据患者信息向病案员发放病历书写料子，并告知医生书写要求。
3.2.3 主治医生在患者入院后24小时内完成住院病历的书写工作，包含病史、主诉、体格检查、辅佑襄助检查等。
3.2.4 医生诊断和订立治疗方案，并进行医嘱和护理措施的书写。
3.2.5 医生在患者治疗过程中，依据病情变动及时记录相关信息。
3.2.6 科主任或副主任医生负责审核住院病历的质量和规范，并签字确认。
3.2.7 宣教人员负责向患者和家属解释和说明病历内容，并征得他们的同意。
3.3 病历文书的更新和修订3.3.1 诊断和治疗方案有紧要变动时，医生应及时更新和修订病历，并存档和归档。
病历书写管理规定范文(3篇)
病历书写管理规定范文(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
(三)门诊病历的书写要求：1.要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
____间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
(四)住院病历的书写要求：1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后____小时内完成，急诊应即刻检查填写。
3.病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
4.再次入院者应写再次入院病历。
5.病员入院后，必须于____小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗活动的真实记录，不仅反映了患者的病情和诊疗过程，也是医疗机构医疗质量、医疗安全管理的重要依据。
为了提高病历书写质量，加强病历管理，保障医疗安全，特制定以下病历书写规范及管理制度。
一、病历书写规范（一）病历书写的基本要求1、客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（二）病历书写的时间要求1、入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成。
2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。
4、手术记录应当在术后 24 小时内完成。
5、抢救记录应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。
6、出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成。
（三）病历书写的内容要求1、入院记录包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等内容。
2、病程记录包括日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录等。
日常病程记录应记录患者的病情变化、诊疗措施及效果、上级医师的诊疗意见等。
3、手术相关记录包括术前小结、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录、术后病程记录等。
4、医嘱医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
5、辅助检查报告患者进行的各项辅助检查结果应及时、准确地粘贴在病历中，并注明检查日期、检查项目、检查单号及报告者签名。
（四）病历签名要求1、病历书写者应在相应的记录上签全名，并注明书写时间。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范病历是医疗机构中记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对于医疗质量和医患关系具有重要影响。
为了确保病历的准确性、完整性和可读性，以下是病历书写的基本规范：1. 病历格式规范病历应按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
各项内容之间应有明确的分隔线，以便于阅读和查找。
2. 书写工具和规范病历应使用黑色或蓝色的水笔或签字笔书写，不得使用铅笔或红色字迹。
字迹应工整、清晰，避免出现涂改和模糊现象。
书写时应注意字体的大小和间距，保证整齐有序。
3. 语言表达规范医务人员在书写病历时应使用简洁明了的语言表达，避免使用含糊不清或难以理解的词语。
应采用标准化的医学术语，不得使用口语化或俚语。
4. 病历内容准确性病历应真实、准确地记录患者的病情和诊疗过程，不得夸大或隐瞒病情。
医务人员应及时更新病历内容，确保与患者的实际情况一致。
5. 签名和盖章规范医务人员在书写病历后应及时签名，并在病历上盖上医疗机构的公章。
签名应清晰可辨，盖章应完整无缺。
二、病历管理制度为了保护患者隐私和确保病历的安全性，医疗机构应建立健全的病历管理制度，包括以下方面：1. 病历保密管理医务人员应严格遵守患者隐私保密的原则，不得将患者的病历内容泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立相应的保密制度，对违反保密规定的人员进行严肃处理。
2. 病历存档管理医疗机构应建立规范的病历存档管理制度，确保病历的安全性和可追溯性。
病历应按照患者的就诊日期和病历号进行归档，存放在专门的档案室，并定期进行备份和归档。
3. 病历查阅管理医务人员在查阅病历时应提供合法、合理的理由，并经过授权。
医疗机构应建立病历查阅登记制度，记录查阅人员、查阅时间和目的，确保病历的合法使用。
4. 病历质量评估医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。
评估结果应及时反馈给医务人员，并进行必要的培训和指导，提高病历书写的质量。
病历书写与管理制度
病历书写与管理制度（一）病历书写制度病历书写是临床医疗工作的基本技能，它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料。
目前又是民事诉讼的依据，医疗事故鉴定的原始证据。
完整的病历可体现出医疗质量和学术水平的高低，因此，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度，认真地书写病历。
书写规范参照安徽省卫生厅2004年下发的《病历书写规范（修订版）》。
1、门急诊病历（1）首页（封面）各项应逐一填写，尤其要注意药物过敏史，不能漏填。
（2）病历书写应有“七有一签名”（时间和科别、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、诊疗意见、签名）。
急诊时间应具体到时分。
2、医师住院病历书写要求住院病历书写严格按照《病历书写规范》书写，现具体提出几点要求：（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（2）字迹工整，语句通顺，标点正确，医疗术语使用规范。
出现错字、错词时用双线划在错字、错词上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，应保持原记录清楚可辨，签名并注明修改日期。
（3）病历各项填写齐全，不得有缺漏项（如各种检查申请单、检查报告单等），如发现可以拒收。
（4）病历书写资质要求①实习医师或试用期医师只能书写入院病历和一般日常病程录，但必须有执业医师资格的医师对其进行审阅、签修。
②入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、首次病程记录、抢救记录、会诊记录、病情阶段小结记录、术前小结、交接班记录、转出（入）记录、出院记录、死亡记录、医嘱等必须由具有执业医师资格的各级医师书写。
③手术记录由术者书写，也可以由第一助手书写，但必须由术者审签。
④术后首次病程录应由术者或第一助手在术后即时书写。
⑤病危通知单需由主治及以上医师审签。
（5）书写病历字迹颜色要求病历中特殊记录用红笔书写外，其余均应用蓝黑墨水笔书写。
特殊记录包括：①上级医师查房的标题；②上级医师修改、审签和日期；③特殊诊疗记录项目名称（如骨穿刺术、胸腔穿刺术、介入穿刺术等）；④药物过敏，在首页需注明过敏药物名称；⑤死亡病历的病历首页、死亡记录、死亡最后一次抢救记录；⑥取消医嘱时，注明医嘱取消日期、时间和签名；⑦“术前小结”、“术后病程记录”标题；⑧凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面划红横线，表示停止执行以上医嘱。
病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范和管理制度病历书写基本规范和管理制度病历记录是医疗服务的基本要素，为保障患者的安全和医疗机构的精细管理，病历书写规范和管理制度尤为重要。
本文将着重介绍病历书写基本规范和管理制度。
一、病历书写基本规范1.书写格式统一：病历应使用规定的纸张，字迹规范、整齐清晰，必要时应使用大写字母。
病历内容应按照规定格式书写，包括基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容。
2.时间记录需要准确：在病历记录中，所有的时间都是必须准确记录的，包括患者的就诊时间，医疗人员的查房时间，护理人员的护理时间等。
对于急诊或者重症患者，时间的记录就显得更为重要。
3.病历应密封保存：病例记录表上的数据包含着一份医学档案，需要对此做好保密工作。
病历应当妥善保存，不得私自篡改，更不能随意泄漏患者隐私。
4.书写应规范简明：病历的书写是向患者，向家属，向同行，向自己解释诊疗过程和治疗的一种方式。
书写应准确、简明、流畅，不得出现模糊不清之处。
5.病历书写应有交代：病历的书写是医护人员对于病情掌握和处理的一种反映。
对于病情发展的健康状态，应该进行具体的阐述和说明，而且最好加上自己的主观想法和处理经验。
二、病历管理制度1.病历书写必需要认真核实试：对于每个就诊者的病历，医生都需要认真核实，合理组织记录，并严格管理好全部的书写原始资料。
确保病历的内容准确无误，不得虚假，不得删除，不得篡改，更不能私将出来。
2.打印份额实行病历管理：在医疗机构中，病历管理需要确保在患者就诊之后，及时、准确记录各类医疗信息。
并通过良好的信息化技术，将患者的看病历程体现在电子病历中，确保患者和医护人员在任何时间，任何场合都能降低距离和障碍，进一步促进健康教育。
3.病历复查极为重要：在医生与病人之间的沟通比较复杂的情况下，常常有许多地方容易有偏差，这就要求医护人员要对于病历进行重复审查，排除错误，确保病人的诊疗、照顾不会受到影响。
病历记录与档案管理制度
病历记录与档案管理制度第一章总则为规范医院的病历记录与档案管理工作，保障医疗质量和病人合法权益，订立本制度。
第一条适用范围本制度适用于本医院各科室的病历记录与档案管理工作。
第二条目的和原则本制度的目的是规范病历记录和档案管理的流程和规程，确保医疗质量和病人合法权益。
原则如下：1.客观真实：病历记录要客观真实反映病情和医疗过程。
2.规范标准：病历记录和档案管理要遵从相关法律法规和规范要求。
3.保密安全：病历记录和档案管理要加强保密措施，防止信息泄露。
4.存档保管：病历记录和档案要进行规范存档和保管，确保档案完整有序。
5.追溯可查：病历记录和档案要便于追溯和查询，确保医疗安全和质量。
第二章病历记录管理第三条病历记录要求1.病历必需使用本医院规定的病历本，依照规定填写，内容要准确完整。
2.病历记录要立刻书写，不能显现拖延现象。
第四条病历记录内容1.病历记录包含个人基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案、手术情况、用药等。
2.病历记录要包含病情察看和处理措施，记录医生和护士的操作过程，特殊情况要认真描述。
3.病历记录要使用规范的术语和标点符号，清楚易读。
第五条病历修改和注销1.病历一经书写，不得修改，如确有错误需要更正，必需标明修改人和修改时间，并在修改部分签名确认。
2.如发现病历记录的错误、遗漏或疑点，医生必需及时进行增补和说明，不得私自注销。
第六条病历签名1.病历记录必需由医生亲自书写，并在记录末尾签名和注明日期。
2.医生签名需用规定的签名格式，不得使用缩写和代笔，签名必需清楚可辨认。
第七条病历查阅和使用1.病历查阅要有正当理由，严禁滥用和泄露病人隐私信息。
2.病历查阅和使用需经过授权和登记，记录查阅人员和查阅时间，确保追溯可查。
第三章档案管理第八条档案建立和归档1.病人就诊后，医生要依照规定建立病历档案，包含病历记录、检查报告、影像资料等。
2.档案必需依照病人次序编号，并在病历本上标注档案编号和页码。
病例记录和档案管理制度
病例记录和档案管理制度1. 前言为了提高医院的病例记录和档案管理效率，确保病例信息的安全性和完整性，供应高质量的医疗服务，医院订立了本《病例记录和档案管理制度》。
2. 定义2.1 病例记录：指对患者的诊断、治疗、护理等医疗活动进行认真记录的文书或电子文件。
2.2 档案管理：指对患者的病例记录进行收集、分类、整理、保管、检索、销毁等操作的一系列管理活动。
3. 病例记录的要求3.1 医生应当及时、准确地记录患者的病情、诊断及治疗方案等相关信息。
病例记录应当包含以下内容：—患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式等）—认真的病史（病情发展过程、既往病史、家族病史等）—临床体征和检查结果—诊断和治疗方案—医生的医疗看法和建议—患者的反应和疗效评估—护理措施和护理记录—患者的出院情况和引导建议3.2 病例记录应当依照规定格式进行书写，并在患者接受治疗过程中进行及时更新和增补。
假如病例记录有修改或更正，应当标明修改或更正的时间和原因。
4. 档案管理的要求4.1 患者病例记录应当严格保密，只有经授权的医务人员才略查阅。
未经患者本人或合法代理人同意，任何人都不得向外界透露病例记录中的信息。
4.2 档案管理人员应当订立完善的病例档案管理制度，确保病例记录的准确性和完整性。
病例文件应当依照患者的个人信息进行归档和分类，档案袋上应清楚标注患者相关信息。
4.3 档案管理人员应当定期检查病历记录的完整性和规范性，及时发现和矫正不合格的记录。
对记录不规范的医务人员，应当进行培训和督促，提高其病例记录的质量。
4.4 档案管理人员应当订立安全的电子病例管理系统，并确保系统的安全性和稳定性。
电子病例的备份和存储应当依照相关规定进行，以防数据丢失或损坏。
4.5 病例记录的保管期限应当依据法律法规的规定执行。
过期的病例记录应当及时销毁，销毁操作应有明确的记录，并严格依照相关程序进行。
5. 违规行为和惩罚5.1 病例记录不完整或不规范的，档案管理人员将及时通知相关医务人员进行整改，情节严重的将予以相应的惩罚。
住院病历档案管理制度
一、目的与依据为了加强医院住院病历档案的管理，确保病历资料的完整、准确、安全，提高医疗服务质量，保障医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、管理职责1. 医院设立病历档案管理办公室，负责全院住院病历档案的管理工作。
2. 各科室设立病历档案管理员，负责本科室住院病历档案的日常管理工作。
3. 医师、护士等医务人员在病历书写、保管、归档等环节，应按照本制度执行。
三、病历档案的管理要求1. 住院病历的书写（1）医师应按照《病历书写基本规范》要求，认真书写病历，确保病历内容的客观、真实、完整。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整，不得随意涂改、删减。
2. 住院病历的保管（1）病历由责任护士在病人入院后建立，并负责将病历送至值班医生处。
（2）医生在完成病历书写、医嘱、病程记录等工作后，应及时将病历送回护理站。
（3）病历在病房内应加锁保管，严格交接。
借阅病历者需签署借阅记录。
3. 住院病历的归档（1）病人出院后，病历由责任护士整理，并经本科室质控医师复查，最后由科主任全面审阅。
（2）归档病历由病案档案管理员负责验收，确保病历完整、准确。
（3）病历归档后，由病案档案管理办公室负责集中管理。
4. 住院病历的查阅（1）查阅病历需由医务人员本人提出申请，并填写查阅申请表。
（2）查阅病历应遵守保密原则，不得泄露病人隐私。
四、病历档案的销毁1. 病历档案的销毁应严格按照国家有关法律法规和医院规定执行。
2. 病历档案销毁前，应进行严格审查，确认无误后方可销毁。
3. 病历档案销毁时，应有两名以上人员在场监督，并做好销毁记录。
五、监督与考核1. 医院定期对病历档案管理工作进行检查，发现问题及时整改。
2. 对病历档案管理工作不力、导致病历档案遗失、损坏或泄露病人隐私的，依法依规追究相关责任。
3. 对在病历档案管理工作中表现突出的单位和个人，给予表彰和奖励。
病历书写和归档规范制度
病历书写和归档规范制度1. 前言为了规范医院的病历书写和归档工作，提高医疗文书质量，确保医疗工作的准确性和可追溯性，特订立本规范制度。
2. 规范要求2.1 病历书写1.病历应使用规定的医疗文书格式，包含病历首页、病程记录、诊断证明等。
2.病历应使用规范的医学术语和简洁的表达，内容应客观、准确，避开主观评价和个人观点。
3.病历书写应包含以下内容：–个人信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等。
–主诉：患者自述的症状或重要问题。
–现病史：认真记录患者当前的病情、病程等。
–既往史：包含过去的疾病、手术、药物过敏等。
–体格检查：记录医生对患者的体格检查结果。
–辅佑襄助检查：包含试验室检查、影像学检查等结果。
–诊断：医生对患者的诊断、辨别诊断等。
–治疗方案：医生订立的治疗计划和药物处方。
–病情察看：对患者病情的察看和进展情况。
–注意事项：对患者的特殊护理要求或警示事项。
–病历负责人签名和日期：医生对病历负责的签字和日期。
2.2 病历归档1.在患者住院期间，病历应存放在专用的病历柜中，每张病历必需放置在对应的档案袋内，并依照住院号和入院日期排序。
2.病历归档责任人应及时记录患者相关信息，包含住院号、姓名、归档日期等，确保病历的可追溯性。
3.归档的病历应在患者治疗结束后的肯定时间内进行整理和归档，确保病历的完整性和保密性。
4.病历的借阅必需登记在册，并由医院内部相关部门审批才略进行，防止病历的滥用和泄露。
3. 职责分工3.1 病历书写责任1.医生：应负责书写患者的病历，并保证病历的准确性和完整性。
2.护士：在医生引导下做好病历的记录和整理工作，确保病历的可读性和规范性。
3.2 病历归档责任1.病历归档员：负责病历的整理和归档工作，确保病历的有序存放和保密性。
2.医务部门：负责病历的审批和借阅管理工作，确保病历的安全和合规。
4. 监督与考核1.医院将定期对医生和护士的病历书写进行抽查和评估，发现问题及时提出整改要求。
病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范和管理制度（一）门诊病历书写及病案管理制度1．门诊病案书写要求及检查（1）门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面)、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。
（4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成.每次就诊均应填写日期、科别。
（5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见,并签字.（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。
（8）曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师，应在病历中有反映。
（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。
各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴.（10)医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。
2.门诊病案管理(1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。
任何人无权携带和扣留病案。
(2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。
档案管理制度病历
一、目的为加强病历档案管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，依据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有门诊、急诊、住院病历档案的管理。
三、病历档案管理职责1. 医院设立病案管理部门，负责病历档案的收集、整理、归档、保管、查询等工作。
2. 各科室（病区）设立病历管理员，负责本科室病历档案的管理工作。
3. 医务人员负责病历的书写、修改、保存，并按要求归档。
四、病历档案的收集与整理1. 门诊病历由患者本人或家属负责保管，患者离院时病历应随患者一同带走。
2. 住院病历由科室（病区）病历管理员负责收集、整理，并于患者出院后3个工作日内归档。
3. 归档病历应按照《医疗机构病历管理规定》的要求，进行分类、编号、装订、登记。
4. 归档病历应包括：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录等。
五、病历档案的保管1. 病历档案实行集中统一管理，由病案管理部门负责。
2. 病历档案应存放在通风、干燥、防火、防盗、防虫蛀的专用档案柜中。
3. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、损毁病历档案。
4. 病历档案的查阅、复制、借阅等，应严格按规定办理。
六、病历档案的查询与利用1. 病历档案的查询，由患者本人或其授权代理人提出申请，并提供有效身份证明。
2. 查询病历档案时，应遵守保密原则，不得泄露患者隐私。
3. 病历档案的利用，需经医院领导批准。
七、病历档案的销毁1. 病历档案的销毁，需经医院领导批准，并按照相关规定办理。
2. 销毁病历档案前，应进行核对，确保无误。
八、奖惩1. 对严格执行病历档案管理制度，在病历档案管理工作中取得显著成绩的，给予表彰和奖励。
2. 对违反病历档案管理制度，造成严重后果的，给予批评教育、通报批评或纪律处分。
本制度自发布之日起施行，由医院病案管理部门负责解释。
医院医疗记录与档案管理制度
医院医疗记录与档案管理制度第一章总则第一条目的和依据本制度的目的是规范医院医疗记录与档案的管理，确保医疗记录的真实、准确和完整，保护患者的隐私和权益。
同时，本制度依据相关的法律法规和医疗行业的规范要求进行订立和实施。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部医疗记录与档案的管理工作，包含门诊、住院、手术、检验、影像等各个环节。
第二章医疗记录管理第三条记录要求1.医疗记录应当真实、准确和完整，包含但不限于病历、医嘱、护理记录、手术记录、检验报告等内容。
2.医疗记录应使用规范的书写语言和术语，遵从医疗行业的规范标准，并依照患者信息保密的原则进行书写。
3.医疗记录应及时完成，门诊记录应在患者就诊后48小时内完成，住院记录应在患者出院后的五个工作日内完成。
4.医疗记录应经过授权人签名，并注明日期和时间。
第四条电子病历管理1.医院应建立和维护电子病历系统，确保电子病历的安全、可靠和可用性。
2.医院应对电子病历系统进行定期备份，以保证数据的完整性和可恢复性。
3.医生在使用电子病历系统时应保护个人账号和密码的安全，不得将个人账号和密码泄露给他人。
第五条纸质病历管理1.医院应建立和维护纸质病历档案库，确保病历的安全、防火、防水和易操作性。
2.纸质病历应依照患者的就诊次序进行归档，并设置相应的索引和标签，方便查询和调阅。
第六条病历信息保密1.医院应建立患者信息保护制度，未经患者同意，不得将患者的医疗记录供应给任何第三方，包含但不限于其他医院、保险公司和药店等。
2.医院应采取措施，保护患者信息的安全性，防止患者信息的泄露、丢失、窜改和滥用。
第七条违规处理对于医院医疗记录管理中违反本制度的行为，将依照医院的规章制度进行相应的处理，包含但不限于警告、记过、辞退等。
第三章档案管理第八条档案存储和保管1.医院应建立和维护档案室，确保档案的安全、防火、防水和易操作性。
2.档案室应有特地的工作人员负责档案的存储、整理、分类和归档工作。
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病历书写记录及档案管理制度
1、病历记录应用钢笔书写、力求通顺、完整、简练、准确、字迹请楚、整洁，不得删改、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律要用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历的书写要求
(1)简明扼要。
受术者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住所填写清楚。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写全名签字。
每次诊查，均应填写日期
(2)门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。
(3)病历定期整理、对计划生育门诊手术档案分类归档。
4、病案室对门诊、病案进行分类、整理、归档并建立人工姓名索引卡；有条件的可建立电子版病历进行分类管理和索引。
5、对需要转院、复印病历者，可经病案室同意进行复印。
原则上不得取走病历。
6、病案存档年限及疾病分类登记的规定遵照2003年卫生部下发医疗文书有关规定执行。