2019特殊疾病门诊申请表
特殊门诊慢病申请表
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
特殊门诊申请表填写
特殊门诊申请表填写一、了解特殊门诊政策在填写申请表之前，首先要对当地的特殊门诊政策有清晰的了解。
不同地区的特殊门诊病种范围、报销比例、申请条件等可能会有所差异。
您可以通过以下途径获取相关信息：1、当地医保局的官方网站：医保局通常会在网站上公布特殊门诊的政策文件、办理流程和常见问题解答。
2、医保咨询热线：拨打当地医保局的咨询电话，向工作人员咨询特殊门诊的具体政策。
3、医院的医保窗口：医院的医保窗口工作人员也能为您提供相关的政策咨询和指导。
二、准备申请材料一般来说，申请特殊门诊需要准备以下材料：1、患者的身份证、医保卡原件及复印件。
2、近期的病历资料，包括门诊病历、住院病历、诊断证明、检查报告等。
这些病历资料应能够明确诊断患者所患疾病符合特殊门诊的病种范围。
3、一寸免冠照片若干张，具体数量根据当地要求而定。
三、填写申请表特殊门诊申请表通常包括以下内容：1、患者基本信息姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、家庭住址等。
确保填写的信息准确无误，以便医保部门与您联系和核实情况。
2、疾病信息所患疾病的名称、诊断时间、诊断医院等。
详细填写疾病的症状、治疗经过和目前的病情状况。
3、申请病种根据当地特殊门诊的病种范围，选择您所申请的病种。
如果同时患有多种符合条件的疾病，可以同时申请。
4、医疗机构信息填写您就诊的医疗机构名称、科室、医生姓名等。
有些地区可能要求填写指定的特殊门诊定点医疗机构。
5、申请理由简要说明您申请特殊门诊的原因，如疾病的严重程度、治疗费用的负担等。
要突出疾病对您生活和工作的影响，以及特殊门诊对您的重要性。
6、申请人签名申请表必须由患者本人或其法定代理人签名，并填写签名日期。
四、填写注意事项1、字迹清晰、工整填写申请表时，要使用黑色或蓝色钢笔、签字笔，字迹清晰、工整，避免涂改。
如果有涂改，应在涂改处签名并注明日期。
2、如实填写务必如实填写申请表中的各项信息，不得隐瞒或虚报。
一旦发现提供虚假信息，将可能导致申请被驳回，并承担相应的法律责任。
门诊特殊病种申请表
安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表序号姓名性别年龄电话近期免冠小二寸照片1 身份证号：家庭住址：疾病名称（并发症）：2病史摘要：3门诊治疗主要药品和诊疗项目：4 申请门诊治疗的定点医疗机构：卫生院区级医院：5专家组鉴定意见：专家组组长签名：医疗机构公章：年月日6 核准的定点医疗机构：卫生院区级医院：1、 2、7 报销有效时限：8 经办机构审查意见：经办人签字：经办机构公章：年月日一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
3.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区
选择定点医院பைடு நூலகம்
申请人签名
门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
1填表须知:
2.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移
最新2023特殊医疗病例门诊申请表
最新2023特殊医疗病例门诊申请表申请人信息
- 姓名：[填写申请人姓名]
- 性别：[填写申请人性别]
- 年龄：[填写申请人年龄]
- 手机号码：[填写申请人手机号码]
- 身份证号码：[填写申请人身份证号码]
- 家庭住址：[填写申请人家庭住址]
病例信息
- 病例名称：[填写病例名称]
- 诊断医院：[填写诊断医院名称]
- 主治医生：[填写主治医生姓名]
- 诊断日期：[填写诊断日期]
- 疾病描述：[填写疾病描述]
特殊医疗需求
- 申请用药/治疗：[填写申请用药或治疗方式] - 申请理由：[填写申请特殊医疗的理由]
- 相关医学证明：[上传相关医学证明文件] 报销信息
- 社保公费报销：[是/否]
- 医疗保险报销：[是/否]
- 其他渠道报销：[填写其他报销渠道]
其他备注
[在此处添加任何其他备注或特殊要求]
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注意事项：
1. 申请人需要确保所填写的信息真实准确。
2. 请在申请表中尽可能提供详细的病例信息和特殊需求，以便医生评估和处理申请。
3. 所提供的医学证明文件需要是清晰可辨认的副本，可以是扫描件或照片。
4. 申请表需在申请时提交至相关医疗机构或保险公司。
如有任何疑问或需要进一步协助，请联系以下人员：
- 姓名：[填写联系人姓名]
- 手机号码：[填写联系人手机号码]
- 电子邮箱：[填写联系人电子邮箱]。
2019特殊疾病门诊申请表
2019特殊疾病门诊申请表
WORD 格式
专业资料整理
乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表
参保险种：□职工医保
□居民医保（□一档□二档）
姓名性别
年龄
岁
单位或住址
参保身份证号码人申申报疾病
请
病史陈述
联系电话拟诊医院
（照片）
拟
初审意见
诊医院意见
治疗方案
病种
医保
批准
治疗药经办
品类别
机构
未批准原因
审批意见
审批日期
申报注意事项：
申请时间：年月日
签字：
（盖章）
年月日（盖章）
1、此表一式 2份，申报时提供 1寸标准照片 3张。
2、“参保人申请”栏由申报人填写。
3 申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。
4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A 类）与恶性肿瘤放化疗期（ B
类）不能同时享受）。
-1-。
特殊门诊申请书
尊敬的医疗保险管理部门：您好！我是XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX，现居住于XXX市XXX区XXX 街道XXX小区。
我于XXXX年因XXXX疾病被诊断为需要长期在门诊治疗的患者。
根据我国医疗保险政策，我特此向贵部门申请特殊门诊待遇。
一、疾病情况介绍我于XXXX年因XXXX疾病被诊断为需要长期在门诊治疗的患者。
经过多次治疗，病情相对稳定，但仍然需要定期复查、治疗和用药。
根据医生建议，我需要长期在门诊接受治疗，以控制病情发展，提高生活质量。
二、申请特殊门诊待遇的原因1. 病情需要：根据我的病情，医生建议我需要长期在门诊进行治疗，以控制病情发展。
门诊治疗可以让我更加方便、快捷地接受治疗，减少住院带来的不便和费用。
2. 经济压力：由于疾病的治疗费用较高，给家庭经济带来了较大压力。
申请特殊门诊待遇，可以减轻我因治疗费用带来的经济负担。
3. 医疗保险政策：我国医疗保险政策规定，符合条件的患者可以申请特殊门诊待遇。
为了更好地享受医疗保险政策，减轻家庭负担，我特此申请特殊门诊待遇。
三、申请特殊门诊待遇所需资料1. 身份证原件及复印件；2. 医保手册；3. 住院病历复印件；4. 门诊病历复印件；5. 医生出具的病情诊断证明；6. 近期免冠照片3张（1寸彩照）；7. 其他相关证明材料。
四、申请特殊门诊待遇的具体要求1. 我已了解特殊门诊待遇的相关政策，并愿意按照规定缴纳相关费用。
2. 我承诺提供的资料真实、完整，如有虚假，愿承担相应责任。
3. 我将积极配合医疗保险管理部门的工作，如实报告病情变化，确保特殊门诊待遇的合理使用。
恳请贵部门审批我的特殊门诊待遇申请，让我能够享受到应有的医疗保险待遇，减轻家庭经济负担，为我的治疗和生活提供有力保障。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
特殊病门诊申请书
尊敬的医疗保险部门：您好！我是（您的姓名），身份证号码为（身份证号码），现居住于（详细住址）。
我于（患病时间）开始患有（疾病名称），经过多家医院诊断，确诊为（疾病名称），属于（特殊病种类别）。
为了更好地治疗我的疾病，减轻家庭负担，根据我国医疗保险政策，特向贵部门申请特殊病门诊医疗待遇。
现将有关情况说明如下：一、疾病情况1. 患病时间：自（患病时间）起。
2. 确诊医院：（确诊医院名称），确诊时间为（确诊时间）。
3. 疾病名称：（疾病名称），疾病类别：（特殊病种类别）。
4. 病情描述：（简要描述病情，包括主要症状、并发症等）。
二、治疗情况1. 已在（治疗医院名称）进行长期治疗，目前治疗方案为（治疗方案）。
2. 预计治疗周期为（治疗周期）。
3. 治疗期间，需定期复查，包括（检查项目）。
三、经济状况1. 我家庭经济状况一般，治疗费用对家庭负担较大。
2. 为了确保治疗，减轻家庭负担，特申请特殊病门诊医疗待遇。
四、申请理由1. 患病期间，根据医生建议，需定期复查、调整治疗方案，特殊病门诊医疗待遇可减轻家庭负担。
2. 特殊病门诊医疗待遇可确保我在治疗期间得到更好的医疗服务，提高治疗效果。
综上所述，为了更好地治疗我的疾病，减轻家庭负担，特向贵部门申请特殊病门诊医疗待遇。
请予以审批，并给予以下待遇：1. 享受特殊病门诊医疗待遇，包括检查、治疗、药品等费用报销。
2. 享受年度最高报销限额。
3. 提供必要的咨询和指导服务。
感谢贵部门对我的关心与支持，期待您的审批。
如有需要，请随时与我联系，联系电话：（联系电话）。
此致敬礼！申请人：（您的姓名）申请日期：（申请日期）。
门诊特殊疾病鉴定申请表
门诊特殊疾病鉴定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
工作单位：
疾病信息：
疾病名称：
疾病症状及表现：
疾病就诊日期：
已进行的初步治疗：
疾病是否连续发作：
疾病发作频率：
疾病发展情况：
疾病发作时间：
发作时症状及程度：
发作时持续时间：
发作后恢复时间：
近期的疾病状况如何？
家族病史：
有无家族中发生过类似疾病：
是否遗传性疾病：
申请理由：
请详细描述您为何需要进行门诊特殊疾病鉴定，以及此次鉴定对您的治疗和康复有何帮助。
申请人签名：
日期：
医生意见：
请医生根据疾病的症状和发展情况，提供专业观点并是否支持申请人进行门诊特殊疾病鉴定。
医生签名：
日期：
请将填写完整的门诊特殊疾病鉴定申请表，连同相关病史和检查结果一并提交至相关医疗机构的专科部门。
医生将根据申请人的病情，进行综合评估并作出相应的鉴定结果。
鉴定结果将有助于医生制定更准确的诊疗方案，以提升患者的治疗效果及康复质量。
注意事项：申请表必须完整填写，特别是个人信息和疾病信息部分，以确保鉴定结果的准确性。
申请鉴定的患者应提供尽可能完整的病史和检
查结果，以便医生做出准确的判断。
填写表格时请务必清楚、明确地陈述问题，并在需要时附上相关的医学报告、检验结果等材料。
安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表
姓名
性别
出生日期
年月日
家庭地址
医疗保险号
工作单位
联系Байду номын сангаас话
申请病种名称：
三级定点医院诊断结论：
科室主/副主任医师：（诊断医院盖章）
年月日年月日
申请门诊定点医院名称：
本人签名：
定点医院意见：
（门诊定点医院盖章）
年月日
注：1、参保人员患有下列疾病的，可提出申请，填写申请表，到三级定点医院进行诊断。
a冠心病b糖尿病c精神病d肾透析e高血压病(三期)
g肝硬化h肾移植手术后f恶性肿瘤
2、确诊为特殊病种后，选择一家门诊定点医院，凭本表并附一张一寸彩色照片，到省医疗保险基金管理中心办理“合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡”。
3、每年的2月1日前，参保人员可变更一次门诊定点医院。
最新2023特殊病症门诊申请表
最新2023特殊病症门诊申请表
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背景说明
随着社会的不断进步和人们生活方式的改变，一些特殊病症也在不断出现。
为了更好地对特殊病症进行诊断和治疗，医疗机构决定设立特殊病症门诊，以满足患者的需求。
本文档是最新2023特殊病症门诊的申请表，旨在帮助医疗机构了解患者的情况，并为患者提供更好的医疗服务。
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申请人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 电子邮箱：
- 住址：
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特殊病症信息
- 病症名称：
- 病症症状描述：
- 病症起始时间：
- 是否接受过其他治疗：- 目前治疗效果：
- 是否有过敏史：
- 是否有家族病史：
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治疗需求
- 对特殊病症的治疗期望：
- 自己对病症的了解程度：
- 期望门诊提供的服务项目：
- 是否需要进一步的医学检查：
- 目前服用的药物：
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其他补充信息
- 如有其他需要说明的情况，请在此补充说明：
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申请人声明
本人保证所填写的信息真实有效，并愿意遵守医疗机构的相关规定和安排。
申请人签名：
日期：年月日
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以上即是最新2023特殊病症门诊申请表，请患者如实填写相关信息，以便医疗机构能够对患者进行全面的评估和治疗。
有关申请表中的信息将被严格保密，并仅供医疗目的使用。
如有疑问，请联系以下方式：
联系xxx-xxxxxxx
感谢您的合作！。
特殊门诊申请书
特殊门诊申请书
申请人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身份证号码：
•联系电话：
•家庭住址：
病情描述
请在此简要描述您的病情，包括病症、病史、治疗经历等。
就诊需求
请在此说明您的就诊需求，包括就诊时间、就诊科室、就诊医生等。
申请理由
请在此说明您申请特殊门诊的理由，包括但不限于以下情况：
•病情需要特殊治疗或检查；
•就诊时间与正常工作时间冲突；
•就诊科室或医生需要特殊安排；
•其他特殊情况。
相关证明材料
请在此列出您提供的相关证明材料，包括但不限于以下情况：
•病历、检查报告等医疗证明材料；
•工作证明、请假证明等工作证明材料；
•其他相关证明材料。
申请人声明
本人承诺所提供的信息和证明材料真实有效，如有不实，愿意承担相应的法律责任。
医院回复
医院将在收到申请书后尽快处理，并在3个工作日内回复申请人。
如有需要，医院将与申请人联系，进一步了解病情和就诊需求。
注意事项
•本申请书仅适用于特殊门诊申请，如需普通门诊或住院治疗，请按照医院规定进行；
•申请人应提供真实有效的证明材料，如有虚假情况，医院有权拒绝申请；
•申请人应按照医院规定的时间和流程进行申请，如有违规情况，医院有权拒绝申请；
•本申请书仅作为申请特殊门诊的参考，医院有权根据实际情况进行处理。
结语
特殊门诊申请书是申请特殊门诊的重要文件，申请人应认真填写并提供真实有效的证明材料。
医院将根据实际情况进行处理，为申请人提供优质的医疗服务。
医疗保险特殊病种门诊审批表(2019)
意见
经办人签名：年月日
评审专家委员会
意见
经专家评审，鉴定意见如下：
（）1.符合病种，建议纳入医疗保险特殊病种门诊医疗管理。
（）2.需补充以下资料：
（）3.评审不通过，理由如下：
鉴定专家医师：主任委员签名：年月日
医保
核准
意见
符合特殊病种，核定门诊支付限额为元/年（元/月），支付比例为%。享受时间从年月日起至年月日
会同县医疗保障局监制
会同县基本医疗保险特殊病种门诊医疗
待遇审批（年审）表编号：
姓名
性别
年龄
身份证
号码
贴照片
所在单位
联系
电话
家庭详细
地址
申请
类别
初次申请（）追加病种（）
补充资料（）年审（）
申请特殊门诊疾病
申请
时间
年月日
人员类别
在职（）退休（）城乡居民（）
鉴定
时间
年月日时分
特殊病种
既往病史、
诊断依据、
诊断结论、
治疗方案
临床医师签名：科室负责人签名：年月日
门诊特殊疾病申请表
门诊特殊疾病申请表姓名：性别：年龄：病历号：一、个人信息1.本人主诉：_____________2.病史概述：_____________3.现病史：_____________4.既往史（包括手术史、过敏史等）：_____________5.家族史：_____________6.生活方式：_____________7.近期身体状况：_____________二、病情描述1.详细描述目前的症状与体征，例如持续时间、程度变化等：_____________2.对症状进行自己的判断或诊断：_____________3.过去采取的治疗措施及效果：_____________4.其他检查结果或病情相关资料：_____________三、现病诊断与治疗需求1.目前疾病的诊断（如果已经有确切诊断）：_____________2.您认为目前最紧急解决的问题是什么？_____________3.是否需要进一步的检查或医疗操作？如果是，请具体描述：_____________四、过去治疗经历与效果1.列出您过去的治疗经历，包括用药、手术等：_____________2.过去治疗的效果如何？包括缓解、稳定、加重等：_____________3.目前您是否正在进行其他治疗？如果是，请列出：_____________五、申请本院特殊疾病门诊的原因1.请详细陈述您希望在本院特殊疾病门诊获得怎样的服务或治疗：_____________2.为什么选择本院特殊疾病门诊，您对本院有何期望？_____________3.您是否有其他特殊需求，例如需要特殊的医疗设备或药物？请详细描述：_____________六、其他相关信息1.您是否接受本院的研究或教学活动，例如参与临床试验或学术讲座？_____________2.是否愿意提供病历和医疗资料供医生参考并进行研究或教学？_____________3.您是否愿意接受其他治疗者的参与？例如其他医生或研究人员观察您的治疗过程？_____________七、申请人声明1.本人承诺提供的信息属实，如有虚假，愿意承担相应的后果。
8门诊特定病种待遇认定申请表
表8：门诊特定病种待遇认定申请表
医疗机构名称：
姓名性别年龄身份证件号码人员类别
□职工医保
□城乡居民医保申请科室科室电话
门特病种名称医保病种代码
病情摘要及诊断
患者病史（或手术史）：
疾病诊断：
诊疗方案及项目构成用药方案：
治疗方案：
检查项目：
申请医师签名：年月日
科室复核上级医师签名：年月日
医院医保管理部门
审核
同意（盖章）年月日
待遇有效期年月日至年月日选择本院为
门特定点
本人同意选定该医院作为本人该门特病种定点医院：是□否□参保人签名参保人联系电话
备注
说明：1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定。
3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医
保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。
4.参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。
定点医疗机构应规定办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。
5.每申请认定一个门特病种，需填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》
6.办理待遇续期需填写此表。
门诊特殊病情和治疗计划申请表【模板】
门诊特殊病情和治疗计划申请表【模板】
申请人信息
姓名：[申请人姓名]
性别：[申请人性别]
年龄：[申请人年龄]
身份证号：[申请人身份证号码]
病情描述
请在此简要描述申请人的病情，包括病症的名称、症状、以及已经接受的治疗情况]
治疗目标
请在此具体说明申请人希望通过治疗达到的目标和期望效果]
治疗计划
请在此详细列举申请人所建议的治疗计划，包括药物治疗、手术、康复训练等内容]
医疗记录
首次病发时间：[病情首次发作的时间]
曾就诊医院：[之前就诊的医院名称]
现在接受治疗的医院：[当前就诊的医院名称]
附件
相关检查报告单：[请在此列举已经进行的相关检查，如血液检查、影像学检查等，并标明报告单编号]
医生诊断证明：[请在此提供医生出具的诊断证明文件]
以上信息仅供参考，具体申请表格可根据实际情况进行调整。
以上为《门诊特殊病情和治疗计划申请表》的模板。
根据实际情况填写并附上相关附件，以便医生和相关部门了解申请人的病情和治疗计划，提供更为准确和有效的医疗服务。
基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表
基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
所在单位或学校：
家庭住址：
邮编：
就诊医院信息：
医院名称：
医院地址：
特殊病种信息：
特殊病种名称：
确诊日期：
疾病类型：
就诊科室：
医生姓名：
医生所在医院：
症状描述：
申请说明：
请详细描述疾病的起因、症状、治疗经过等信息，帮助医保部门了解疾病情况和治疗需求：
就诊计划：
请提供疾病的治疗方案和就诊计划，包括就诊时间、就诊频次、就诊费用等：
费用明细：
请提供已经发生的医疗费用明细，包括检查、化验、药物费用等，并请提供相关发票复印件：
其他材料：
本人郑重声明，提供的申请资料和材料均真实有效，本人愿意接受医保部门的审查，并承担申请可能产生的法律责任。
申请人签名：
日期：
注意事项：
1.请按照表格要求填写申请信息，确保信息的准确性和完整性。
2.所有提供的材料和发票必须是原件或者复印件，并加盖医院或诊所的公章。
3.如有需要，医保部门可能会要求申请人提供补充的材料或进行进一步的审查。
本申请表供基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请使用，凡使用本申请表必须按照表格填写并提供相应的材料和证明。
如有提供虚假材料或不符合要求，医保部门有权拒绝受理申请并追究相应责任。
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表□企业□机关事业单位□其他（）
姓名性别年龄□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
工作单位
联系电话申报病种
名称
选择定点
医院
申请人承诺本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任。
申请人签名：年月日
以下审批意见根据各地政策选填
审批意见定点医疗机构意见医保经办机构意见
医师签名
医院医保管理部门（盖章）
年月日
认定人签名
医保经办机构部门（盖章）
年月日
备注
注：1.每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报病种相关的病历材料原件；。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表参保险种：□职工医保□居民医保（□一档□二档）姓名性别年龄岁单位或住址
参
保身份证号码联系
电话
（照片）
人
申请申报疾病
拟诊
医院
病史陈述
申请时间：年月日
拟诊医院意见初审意见
治疗方案
签字：
（盖章）
病种
医保批准
治疗药
经办
品类别
机构
未批准原因
审批
意见
审批日期
年月日（盖章）
申报注意事项：
1、此表一式 2 份，申报时提供 1 寸标准照片 3 张。
2、“参保人申请”栏由申报人填写。
3 申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。
4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（ A 类）与恶性肿瘤放化疗期（ B 类）不能同时享受）。
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