门诊医院感染管理质量考核细则
门诊院感考核标准
门诊院感考核标准引言概述门诊院感（医院感染）是指患者在接受医疗服务过程中，在医疗机构内感染的疾病。
门诊院感考核标准是评估医疗机构门诊部门预防和控制院感的能力和水平的重要依据。
本文将从五个方面详细介绍门诊院感考核标准。
一、医疗设施与环境1.1 医疗设施的清洁与消毒：医疗设施的清洁和消毒是预防院感的基础。
门诊部门应定期对医疗设施进行清洁和消毒，确保环境卫生。
1.2 医疗废物处理：门诊部门应建立规范的医疗废物处理制度，确保医疗废物的正确分类、包装和处理，防止交叉感染的发生。
1.3 空气质量控制：门诊部门应定期对空气质量进行监测，确保空气清洁度符合卫生标准，减少院感的传播。
二、医疗器械与用品2.1 医疗器械的消毒与灭菌：医疗器械的消毒与灭菌是预防院感的重要环节。
门诊部门应建立健全的医疗器械消毒与灭菌制度，确保医疗器械的安全使用。
2.2 医疗用品的管理：门诊部门应对医疗用品进行严格管理，包括采购、存储、分发和使用，避免医疗用品受污染导致院感的发生。
2.3 医疗废物的处理：门诊部门应建立规范的医疗废物处理流程，确保医疗废物的安全处理，避免交叉感染的风险。
三、医务人员管理3.1 医务人员的培训与教育：门诊部门应定期对医务人员进行院感防控知识的培训和教育，提高医务人员的防控意识和技能。
3.2 医务人员的健康管理：门诊部门应对医务人员的健康状况进行定期检查，确保医务人员身体健康，减少院感的传播风险。
3.3 医务人员的行为规范：门诊部门应建立医务人员的行为规范，包括穿戴防护用品、遵守操作规程等，确保医务人员的行为符合院感防控要求。
四、患者管理4.1 患者的隔离与防护：对于患有传染病的患者，门诊部门应根据疾病的传播途径和风险程度进行隔离和防护，避免院感的传播。
4.2 患者的健康教育：门诊部门应对患者进行院感防控知识的宣传和教育，提高患者的自我防护意识，减少院感的发生。
4.3 患者的就诊管理：门诊部门应建立患者的就诊档案，记录患者的基本信息和就诊情况，便于院感的监测和管理。
检验科(门诊检验室)医院感染质量管理考评标准(样版表)
接触体液、血液、分泌物及传染病人的相关标本时，做到标准预防及相关防护措施。
医疗废物 （10分）
各室产生的医疗废物严格分类、密封、标识清楚、定时、定路线，专用垃圾箱转运，交 接登记规范。
危险医疗废物高压灭菌后按照感染性废物处理并做好登记。
残留血标本、回收血袋经高压灭菌后按照感染性医疗废物废物处理并做好交接登记。
一项不规范扣
1分 一项不规范扣
1分
各室工作人员掌握隔离技术，合理、正确使用防护用品。
标准预防 （20分）
工作人员掌握七步洗手法，严格执行手卫生时机。 静脉采血时戴乳胶手套，做好职业防护，防止针刺伤。
一项不规范扣 1分
一项不规范扣 1分
一项不掌握扣 1分
工作人员掌握预防锐器伤的方法、锐器伤的紧急处理措施及上报流程。
一项不按要求 扣1分
按照《医疗机构临床用血管理办法》、《临床用血技术规范》储血环境应符合卫生标 一项不规范扣
准和要求，定期做好室内（每日）、储血冰箱（每周）的消毒，并做好登记，每月一次
1分
空气培养，无霉菌生长或细菌菌落总数<4cfu/(15min，直径9cm平皿)，检测报告整洁、
齐全、规范。
回收血袋做好登记，装入黄色垃圾袋内存放专用冰箱保存24小时，高压灭菌后按照感染 一项不规范扣
附件一
检验科（门诊检验室）医院感染质量管理考评标准
检查日期：
检查人员：
科室负责人签字：
得分：
指标名称
考核标准（100分）
要求
组织 制度 建设（10 分）
科室建立医院感染管理小组并按照职责开展相应的工作，有记录，有改进措施；科主任 为医院感染预防控制第一责任人。
有消毒隔离制度、科室工作制度及相关工作流程；
医院感染管理质量考核评价标准(门诊)
医院感染管理质量考核评价标准（门诊）
考评内容分值考评办法评分方法得分
1．科室应遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。
发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
查看科室相关记录，现场查看人员操作。
2.各诊室内应配备流动水洗手设施和/或配备速干手消毒剂。
3.体温计用0.05%含氯消毒液消毒，30分
钟后清水冲洗避污。
4．血压袖带每周清洁消毒，被血液、体液
污染后应立即清洗消毒，干燥保存。
5．公用听诊器、手电筒、电话每日用75%
酒精或0.05%含氯消毒剂擦拭消毒
6．发现传染病人或疑似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施。
院感工作考核细则
院感工作考核细则标题：院感工作考核细则引言概述：院感工作考核细则是医疗机构制定的一套评估标准和程序，用于评估医疗机构院感工作的质量和效果。
通过建立科学合理的考核细则，可以促进医疗机构院感工作的规范化和专业化，提高医疗质量，保障患者安全。
一、院感工作考核细则的制定1.1 确定考核指标：制定院感工作考核细则首先需要确定考核指标，包括院感工作的各个方面，如感染控制、手卫生、环境清洁等。
1.2 制定考核标准：根据考核指标，制定相应的考核标准，明确每一个指标的评分标准和评定方法，确保考核的客观性和公正性。
1.3 完善考核流程：建立院感工作考核的流程和程序，包括考核的时间节点、责任部门、考核人员等，确保考核工作的有序进行。
二、院感工作考核内容2.1 感染控制：评估医疗机构的感染控制措施是否科学有效，包括医院感染率、感染控制培训等。
2.2 手卫生：评估医疗机构的手卫生制度是否健全，包括医护人员手卫生操作规范、手卫生设施配备等。
2.3 环境清洁：评估医疗机构的环境清洁管理是否到位，包括医疗设施的清洁消毒、医疗废物处理等。
三、院感工作考核方法3.1 定量评估：采用定量评估方法，通过数据统计和分析，评估医疗机构院感工作的具体指标和水平，客观反映院感工作的实际情况。
3.2 定性评估：采用定性评估方法，通过实地考察和访谈，评估医疗机构院感工作的管理制度和执行情况，发现问题和改进空间。
3.3 综合评估：综合定量和定性评估结果，对医疗机构的院感工作进行综合评定，提出改进建议和措施。
四、院感工作考核结果运用4.1 改进管理：根据考核结果，及时调整医疗机构的院感工作管理措施和制度，弥补不足，提高工作效率。
4.2 激励奖惩：根据考核结果，对院感工作表现突出的医疗机构或者个人进行激励和奖励，对表现不佳的进行惩罚和纠正。
4.3 提升质量：通过不断的院感工作考核和改进，提升医疗机构的服务质量和患者安全水平，建立良好的医疗质量保障体系。
门诊部医院感染管理质量控制督查内容及考核标准
考核项目
考核标准
扣分依据
得分
一、医院感染管理（3分）
1、有科室医院感染管理小组
2、参加医院感染会议
3、有规章制度，并按规定落实，严格、正确执行无菌操作原则及洗手程序
4、医务人员参加医院感染培训
5、每季度参加医院感染管理组织会议
6、参加全院考试，一次/年
三、抗菌药使用情况（2分）
8、消毒剂在有效期内使用
9、消毒药不得与口服、注射、静点药放在一起
五、无菌物品使用情况（5分）
1、1、在有效期内使用，无菌包开包后应注明开包时间，并在24h内使用
2、包内有无菌指示卡，包外有无菌标志（3M胶布）、灭菌日期
3、单独存放，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm
4、无菌操作前，按规定要求洗手，穿脱隔离衣，严格按照无菌操作规程操作
六、一次性医疗卫生用品（2分）
1、在有效期内使用
2、包装完好无破损，标识清楚
3、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm
4、注射器、输液器使用后直接投入双层黄色包装袋内
纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24h
9、筛查门诊医护人员防护参照卫健委《医护人员防护着装指南》
10、筛查门诊医务流程及消毒隔离参照卫健委《医院预防与控制传染性非典型性肺炎（SARS）医院感染的技术指南》
11、注射、静点用皮肤消毒剂标明开启时间，开启后1周内使用
12、治疗室外污染治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区
13、无菌镊子罐（干罐）4h更换1次
1、有用药制度，并按规定落实
2、有使用指征
3、处方用药规范、符合抗生素使用原则
2022年版医院感染管理质量考核标准
-CAL-FENGHAI-(2022YEAR-YICAI)_JINGBIAN门诊科室医院感染管理质量考核标准科室：时间：检查人：1.科室医院感染管理小组2.医院感染管理制度3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。
4.消毒效果检测报告整洁、齐全5.定期进行院感管理质量分析，有记录。
6．按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性病及突发公共卫事件。
7．检查传染病人或者疑似病人后，对检查室或者诊室进行终末消毒。
8．对传染病、性病或者特殊感染病人(如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、炭疽等)检查时严格执行消毒隔离制度。
9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。
11.检查室所有物品(桌椅检查床等)表面及地面，每天清洁2 次。
12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或者消毒。
13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或者一人一用一清洁消毒。
14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括：注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。
无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清晰，分类放置，无过期。
15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。
16.无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24 小时内使用；消毒液现用现配，在24 小时内使用。
17.无菌持物钳及容器干燥使用，每4 小时更换一次。
18.拖布分区使用，标记清晰，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
19.洗手设施完善，备有手快速消毒剂(有效期1 月)。
配洗手液或者肥皂，肥皂干燥保存。
熟练掌握6 步洗手法。
20. 检查病人先后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。
21. 医护人员检查病人时执行标准防护22. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
24.分类放置，标识清晰，垃圾袋、利器盒使用规范，专物查看资料一项不合要求扣2分实地查看，一项不合要求扣10 分实地查看，查看记录一项不合要求扣3分实地查看，一项不合要求扣4分查看记专用。
门诊科室医院感染管理质量考核标准
相关诊室未配备设施物品（洗手液或手消毒剂）扣2分。
11、根据日常工作量合理使用手卫生消毒剂。2分
低于日常使用量的40%扣2分。
12、工作人员知晓手卫生相关知识。2分
随机抽查回答不扣1-分
个人防护
13、标准预防措施的落实情况
发现问题扣1-3分
14、预防职业暴露和职业暴露后处理
门诊科室医院感染管理质量考核标准
项目
分值65分
扣分方法
合理使用抗生素
1、门诊病人抗菌药物处方比例不超过20%。
每超过指标1个百分点扣1分，扣完5分为止。
门诊
感染
管理
情
2、湿化瓶和无菌用水每日更换、吸痰器止血带等物品用后消毒，清洁存放。5分
使用后物品未消毒或消毒不当扣1分。
3、各诊室整洁每日紫外线消毒有记录。4分
各项存在问题扣1分，医疗废物包装不当造成运送人员锐器扎伤扣3分，
房间脏乱扣2分。无消毒记录扣1分
4、消毒液浓度符合要求，掌握配置方法。4分
消毒液浓度不准确扣2分，未掌握配置方法扣2分
5、物品正确使用存放，一次性物品不得重复使用，不得有过期物品。5分
重复或过期使用扣2分，存放位置不当扣1分，不检查和辨认扣2分
6、启封、抽出的溶液、物品有开启时间及用途签名符合要求。5分
不会处理或处理不当扣3分
15、配备口罩、帽子、手套、隔离衣等防护用品，取用方便。
防护用品缺一样扣1分，扣完5分为止。不能便捷取用扣1分
医疗
废物
管理
16、医疗垃圾检查分类保管（每日清理）、转运处理情况。
17、医疗垃圾和生活垃圾分开处理正确。与保洁人员交接有记录，资料在科室保存三年。
门诊医院感染管理质量考核细则
1、未按时更换消毒容器及消毒剂1次
2、未注明启用时间
1分
1分
消毒药械及一次性使用医疗卫生用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。
5
1、过期未按要求更换
2、消毒剂未及时加盖，
3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品
1分
1分
1分
医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用后的一次性用品、废血和血液污染物按《医疗废物管理条例》分类收集，焚烧处理，包装容器符合要求，交接双签字。
5
1、未注明开启日期、时间，
2、筛孔未闭
1分
1分
盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明更换日期。
5
1、未按要求更换
2、无Байду номын сангаас换日期
1分
1分
一次性使用医疗用品按《医疗废物管理条例》要求进行毁形分类收集，交接双签字及时。
5
1、未按要求分类回收
2、未实行交接双签字
3、缺1次交接记录
5
不能正确选择或使用化学消毒剂
1分
科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室及灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名。
5
1、无菌包外标识不明确缺1项
2、发现无菌包1个过期
1分
2分
严格执行无菌技术操作及相关操作规程，操作时必须穿工作服、带口罩、帽子，必要时戴手套，防护镜；严格手卫生规范，对每位病人操作前后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时应进行洗手或手消毒。
妇产科门诊感染管理质量考核细则
基本要求
分值
缺陷内容
扣分标准
得分
保持环境清洁。每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。
急诊、门诊医院感染管理质量评价细则
十二、急诊、门诊医院感染管理质量评价细则（50分）
项目检查项目标分检查方法得分
组织管理1.有医院感染管理工作制度(院感办下发)
2.有急诊及门诊专用消毒隔离制度，并定期修定完善
3.有根据制度及工作流程的自查记录，并体现与个人绩效考核挂钩
4.有参加医院感染管理培训的记录。
5.有主管部门检查反馈、原因分析、改进措施。
20
查看、提问，缺一项扣2
分。
感染控预控制6.遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求，加强医院感染管理，严
格执行标准预防及手卫生规范，并对特殊感染病人进行隔离
7.急诊、门诊布局合理、标识清楚。
8.预检分诊大厅环境清洁，无污迹无痰迹、无异味。
9.治疗室、换药室、处置室等室内清洁区、污染区划分明确，有标记。
10.抢救室抢救器械用后及时消毒，抢救完毕后整理环境卫生，保持整齐、清洁。
11.执行预检分诊流程，发现特殊感染患者及呼吸道、肠道传染病人或疑似传染
病人指引到感染性疾病科门诊就诊，并及时消毒。
12.急诊抢救室内物品、器械包括平车、轮椅、诊察床等应每日消毒，被血迹、
体液污染后应及时消毒处理。
13.做好个人防护
14.医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
30
现场察看，提问
以上各项执行不到位扣
1-3分。
门诊院感考核标准
门诊院感考核标准标题：门诊院感考核标准引言概述：门诊院感考核标准是评估门诊医疗机构预防和控制院内感染的重要指标，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将详细介绍门诊院感考核标准的相关内容，包括标准的制定、评估内容、考核方法、数据统计和应对措施。
一、标准的制定1.1 制定背景：门诊院感考核标准的制定是为了规范门诊医疗机构的院感管理，提高医疗服务质量。
1.2 制定机构：门诊院感考核标准由卫生主管部门、医疗卫生机构和专家学者共同制定。
1.3 制定原则：制定门诊院感考核标准应遵循科学性、实用性、可操作性和适合性原则。
二、评估内容2.1 医疗环境卫生：评估门诊医疗机构的环境卫生情况，包括清洁消毒、废物处理等。
2.2 医疗器械消毒：评估医疗器械的消毒灭菌情况，确保医疗器械的安全使用。
2.3 医护人员岗位培训：评估医护人员的院感知识培训情况，提高医护人员的院感防控意识。
三、考核方法3.1 定期检查：定期对门诊医疗机构进行院感考核，发现问题及时整改。
3.2 随机抽查：随机抽查门诊医疗机构的院感管理情况，提高考核的公正性和客观性。
3.3 客观评分：根据考核指标和标准，客观评分门诊医疗机构的院感管理水平。
四、数据统计4.1 数据采集：门诊医疗机构应建立院感数据统计系统，定期采集和统计院感相关数据。
4.2 数据分析：对采集的数据进行分析，发现问题和趋势，为院感管理提供依据。
4.3 数据报告：定期向上级主管部门和医疗机构领导报告院感数据，及时通报院感管理情况。
五、应对措施5.1 制定改进计划：根据考核结果，制定院感管理改进计划，解决存在的问题。
5.2 加强培训：加强医护人员的院感培训，提高院感防控意识和技能。
5.3 宣传教育：开展院感防控宣传教育活动，提高患者和家属的院感意识，共同维护医疗安全。
结语：门诊院感考核标准是门诊医疗机构院感管理的重要工具，通过严格遵循标准、科学评估和有效应对措施，可以有效提高医疗质量，保障患者安全。
感染门诊医院感染管理考核标准新
楚，洁具分区使用、标识清楚、定点放置。
2.诊室每日通风至少2次，使用动态空气消毒机进行空
气消毒。
3.空调通风口、过滤网、空气动态消毒机每周清洁并 1.环境、设施不合理扣2分。洁具未分区
有记录。
使用一次扣1分，未定点放置扣1分。
4.桌面、治疗车、药品柜、门把手、电话按键、电脑 2.清洁消毒缺一次扣2分，不符合要求扣1
环境管理 （15分）
键盘、鼠标等，每天用消毒剂擦拭。 5.医务人员工作服保持清洁，定期更换，有污物时及 时更换。
分。 3.工作服不清洁每人次扣1分。 4.发现肠道门诊、发热门诊未对病人的呕
6.肠道门诊诊室和留观室安置纱门、纱窗，备有杀虫 吐物、排泄物进行消毒处理直接排放的扣
剂。
5分/次，消毒液浓度不足的扣2分/次。
灭菌。
13.对于感染或携带多重耐药菌的病人，医疗器械、设
备应该专用，一人一用一消毒。
14.一次性物品不得重复使用，使用前检查包装有无破
损、失效、产品有无污迹。
医院感染管理考核标准
评价项目
评价要点
1.科室准备个人防护及安全注射用品能保障使用。工
评价方法
作人员掌握隔离技术、标准预防的主要内容。
标准预防 （20分）
7.肠道门诊病人使用后的厕所、便池用1000—
2000mg/L有效氯消毒，呕吐物使用10000mg/L有效氯消
毒液作用120分钟消毒后倒入卫生间。
8.发热门诊患者排泄物使用1000mg/L有效氯消毒液作
用120分钟消毒后倒入卫生间。
1.使用中消毒剂监测：若使用含氯消毒剂应严格按要
求比例配置，现配现用，使用时进行浓度监测，有记
置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超
医院感染管理质量评估细则
3.消毒/火菌剂浓 度监测
5
1.门诊、病房、手术 室或内镜室等使用 消毒/灭菌剂的部 门，抽查2处，检查 是否有常规监测的 记录或制度；测试使 用中的含氯消毒剂 或戊二醛浓度（使用 中的戊二醛监测每 周不少于一次，用于 内镜消毒或火菌的 戊二醛必须每日或 使用前进行监测）。
扣分原因
无医院感染管理科 的审核意见）。
医院感染信息
化建设
*统计功能、网络
直报、预警
6
现场操作及查看相 关资料
1.无医院感染监测统计功能扣2
分，统计项目不全扣0.5分。
2.无院内感染直报扣2分。
3.无医院感染暴发流行、多重耐 药菌预警功能各扣2分。
专家签名：
评估日期：
1.不符合要求者扣2分。
2.三证齐全
5
2.医院所用的消毒
药械及一次性使用 无菌医疗用品为合
2.随机抽查2种医疗用品，一项不 符合要求扣1分。
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
得分
扣分原因
格产品，证件齐全， 并在有效期内。
医疗废物及污
水管理
1•管理制度健全
2
1.有医疗废物的管 理制度。
1.无制度扣2分。
1.无监测记录扣2分，试纸过期 扣3分，监测浓度不符合要求， 每 处扣2分，扣完为止。
*4•二、三级医院
8
4.开展目标性监测
4.每少开展一项扣2分，无原始监
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
得分
扣分原因
应开展目标性监
测
（二级医院开展不 少于两项，三级医院 开展不少于三项）， 查资料。
门诊医院感染管理质量考核细则
门诊医院感染管理质量考核细则门诊医院感染管理质量考核细则是衡量门诊医院感染管理水平的一个重要评价标准。
这项工作的实施对于提升门诊医院感染控制管理、保障医院医疗质量、保护医院员工和病人健康具有重要的意义。
一、考核意义门诊医院是病人就医的重要场所，而感染病例多发也极易发生。
门诊医院是非常特殊的一个环境。
因为它经常面对的不同病人，还有病人与剧烈的疾病斗争，这使得感染机会加大了。
随之而来的是耐药性的增强、感染病人的增多、患者和医务人员的矛盾和争执增多等问题。
不断提高门诊医院感染管理质量水平，可以有效降低感染发生的危险因素，保障患者的健康，打造良好的医疗声誉和口碑。
同时，门诊医院感染管理质量评估是医院接受外部监管和评估的标准化手段，为医院的管理改进提供了良好的参考。
二、考核内容门诊医院感染管理质量考核细则主要从以下几个方面进行考核：1.门诊医院感染防控管理制度的建立、完善和实施程度2.门诊医院感染防控科室负责人的专业素质和工作履职情况3.门诊医务人员对感染预防和控制知识的了解程度和实际操作水平4.门诊医院感染监测和报告制度的建立、完善和执行情况5.门诊医院药品使用及抗菌药物应用和管理情况6.门诊医疗环境条件和感染控制措施的配备和操作情况7.门诊医护人员的个人卫生管理规范和操作情况8.门诊医院感染事件发生后处理和责任追究情况9.门诊医院感染防控工作的科普宣传和社会反馈情况以上考核内容主要涉及医院管理、医护人员专业素质和知识、医疗环境和操作规程等多方面。
三、考核标准在考核门诊医院感染管理质量的时候，可以根据以下标准进行评估：1.按照国家或相关机构的法规、规范和标准执行管理制度2.按照门诊医院感染预防控制规范要求落实管理措施3.负责人人员专业素质和工作履职情况符合要求4.宣传教育和培训工作开展有力、效果显著5.对待患者态度和行为规范、涉及患者隐私事宜慎重处理6.医疗环境优良，手术室器械齐全、操作规范严密，并配备合格的空气过滤系统7.门诊工作人员有必要的个人防护措施和操作规程、规范8.门诊医院的感染事件如果发生必须按照规范程序处理，形成报告备案和责任追究9.门诊医院对外进行感染疾病知识宣传和科普，提高公众对相关疾病的认识和防范意识。
口腔门诊医院感染考核标准
口腔门诊医院感染管理考核标准考核内容分值扣分得分医院感染管理组织制度101、科室医院感染小组组织健全，人员变动时及时报告医院感染管 5理科。
2、有小组工作和消毒隔离制度，按职责开展工作，工作记录具体、 5完整。
医院感染监测201、对灭菌物品进行工艺监测、化学监测，每月进行生物监测一次， 5有记录。
2、紫外线灯空气消毒每天中行 2 小时，每半年监测一次，有照射 5及监测记录。
3、每月对诊疗室空气、物体表面和医务人员手进行监测，监测结 5果达标。
感染管理科每季抽样监测，结果达标。
4、按要求正确使用和更换消毒剂，染菌量和浓度监测均达标，更 5换、监测登记本项目登记齐全。
感染管理科每季抽样监测，结果达标。
口腔门诊医院感染管理501、口腔诊疗区域和器械清洗、消毒区域分开，布局合理。
52、医务人员进行诊疗操作时，戴口罩、帽子，可能出现病人血液、 5体液喷溅时，戴护目镜，严格执行各项无菌操作规程。
3、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，操作中 5做好个人防护。
4、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各 5类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。
5、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、 5牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。
6、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操 5作前必须消毒。
7、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时 5清洁、消毒。
8、诊疗室每天紫外线空气消毒 2 小时，每周酒精纱布消毒紫外线 5 灯管一次。
9、麻药注明启用日期及时间，启用后不可超 2 小时。
尽量使用小 5 包装。
10、严格按《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求的 5 消毒工作程序清洗、消毒、灭菌诊疗器械。
手卫生管理101、洗手设施完善，备有手快速消毒剂。
门诊院感考核标准
门诊院感考核标准门诊院感考核标准是指对门诊部门进行院感质量评估的一套标准和方法。
门诊院感考核标准的制定和执行，对提高门诊部门的院感管理水平，保障患者和医护人员的安全健康具有重要意义。
本文将从门诊院感考核标准的制定、执行、评估、改进和监督等方面进行详细介绍。
一、门诊院感考核标准的制定1.1 确定考核内容：包括门诊部门的环境清洁、医疗废物处理、医疗器械消毒灭菌、医护人员手卫生等方面。
1.2 制定考核指标：根据国家相关法律法规和卫生标准，结合门诊部门的实际情况，确定具体的考核指标和评分标准。
1.3 制定考核流程：明确考核的时间节点、考核的责任人员、考核的方法和流程，确保考核的公平、公正、严谨。
二、门诊院感考核标准的执行2.1 培训医护人员：对门诊部门的医护人员进行院感管理知识和技能培训，提高他们的院感管理意识和水平。
2.2 设立考核小组：组建专门的院感考核小组，负责门诊院感考核标准的执行和评估工作。
2.3 定期考核监督：按照预定的考核计划，定期对门诊部门进行院感考核，及时发现问题并采取措施加以改进。
三、门诊院感考核标准的评估3.1 收集数据资料：对门诊部门的院感考核数据进行收集和整理，包括考核结果、问题反馈等。
3.2 数据分析评估：对收集到的数据进行分析和评估，发现问题的原因和规律，并提出改进建议。
3.3 编制评估报告：根据数据分析结果，编制门诊院感考核评估报告，向相关部门和领导汇报考核情况。
四、门诊院感考核标准的改进4.1 制定改进计划：根据评估报告中的问题和建议，制定具体的改进计划和措施。
4.2 落实改进措施：将改进计划落实到位，对存在的问题逐一进行整改和改进。
4.3 持续改进机制：建立门诊院感考核标准的持续改进机制，定期对改进效果进行评估和监督。
五、门诊院感考核标准的监督5.1 内部监督：门诊部门内部建立院感考核监督机制，加强对院感管理工作的监督和检查。
5.2 外部监督：接受卫生主管部门和医疗卫生监督机构的监督和检查，确保门诊院感考核标准的执行和效果。
门诊科室医院感染管理考核标准(口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室)
4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用，手术时佩戴外科口罩。
5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。
现场查看
提问
10分
一 处
不符合
扣2分
7、每月3日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等）。
8、环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整。
现场查看
看资料
提问
16分
一 处
不符合
扣2分
一次性
医疗用品
医疗废物
1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。
9、溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间、静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用。棉球、棉棒、纱布等一经打开，注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时。
10、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。循环风紫外线及空气净化设备清洗维护记录完整。
11、注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。
2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。
3、医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。
4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象，锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。
5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。
12、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。
门诊部医院感染管理质量检查标准
序号
考 核 内 容
分值
得分
扣分理由
1
各诊室定时通风，地面湿式消毒，遇污染时及时消毒
5
2
做好分诊、预检工作
5
3
采血应一人一针一菌一巾一带，检验报告单消毒后发放
5
4
换药操作按清洁、感染、隔离伤口依次进行
5
5
感染性疾病科门诊分区合理，各室独立设置，配备必要防护用品
5
6
进治疗室、处置室戴口罩、帽子，严格无菌操作
5
7
灭菌物品有无菌标记，与非无菌物品分开放置，无过期物品
5
8
灭菌物品、液体标明开启日期、时间
5
9
消毒液及盛放容器定期更换、浓度准确
5
10
无菌干燥持物钳及容器每4-8小时更换
5
11
侵入性医疗器械、器具、物品一人一用一灭菌
5
12
与皮肤、粘膜接触的医疗器械、器具、物品一人一用一消毒
5
13
吸氧装置、雾化吸入器、呼吸机面罩一人一用一消毒，用后消毒、干燥保存
5
14
一次性使用医疗用品，符合国家管理规定
5
15
按标准预防原则，做好自身防护
5
16
执行手卫生规范，及时洗手或手消毒，必要时戴手套
5
17
使用中消毒剂，保持有效浓度
5
18
拖把有标志，用后消毒，分
20
正确分类、收集医疗废物，有交接登记
5
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门诊医院感染管理质量考核细则科室年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。
10 差一项扣2分2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。
5 差一项扣1分3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗病人前后要洗手或手消毒。
5 差一项扣1分4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后0.05%“84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。
7 一项做不到扣1分5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。
诊脉枕血压计袖带一周一清洗、消毒。
如有特殊污染立即消毒。
6 一项做不到扣5分6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
7 发现一次不规范扣1分7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。
6一项（次）做不到扣1分8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。
6 差一项扣1分9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡和上报工作，同时做好终末消毒。
8 差一项扣1分10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。
8 一项不合格扣一分11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。
5 不合格、差一项扣1分12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。
5 差一项扣0.5分一三.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。
5 不合格、差一项扣1分14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。
6 差一项扣0.5分一五.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。
6 一项达不到扣2分16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格 5 一人次不合格扣0.5分检查人科室年月日临床科室医院感染管理质量考核细则科室：年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。
10 差一项扣2分2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚，各项操作流程规范。
5 差一项扣1分3.按照工作性质和医院感染控制要求的不同，分别做到标准预防，规范穿戴工作衣、帽、口罩，特殊情况5 差一项扣0.5分应戴眼罩或面罩。
检查治疗病人前后，洗手或手消毒。
4.发现医院感染病人、法定传染病人、死亡病例应做到标准诊断，准确填卡、登记、及时上报。
4 一次不正确扣1分5.强化无菌观念意识，严格执行《无菌技术操作规范》。
4 一次不规范扣1分6.完善科室清洁、消毒、隔离制度，严格执行《消毒技术规范》凡进入人体组织器官的医疗器械，器具、7 一次不符合要求扣0.5分物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具、物品必须达到消毒水平。
耐药菌感染病人，特殊感染病人应做好相应隔离。
7.对空气物体表面，医务人员的手、消毒剂、灭菌剂的监测达标。
5 一项不合格扣1分8.医院感染率<8%，医院感染漏报率为0. 4 超一例扣2分9.无菌切口感染率<0.5%，发生原因与本科室有关者。
4 一项扣1分10.合理使用抗菌药物，有制度落实，抗菌药物使用率住院病人不超过60%，Ⅰ类切口预防不超过30%，6 一项扣1分门（急）诊百张处方抗菌药物不超过20%。
11.隔离病人应有隔离措施特殊感染病人及其物品的流转环节应有标注。
4 一项扣1分12.购入消毒产品及一次性医疗用品必须索取产品合格证和有关证明（三证）。
4 差一项扣1分一三.消毒液的配制必须达标，并标注名称、浓度、配制日期、使用时限和失效期。
5 差一项扣1分14.医疗废物消毒、毁形、分类、包装、收集、交接双签字、登记、储存、运输、处置规范合格。
5 差一项扣0.5分一五.加强自我防护，发生职业暴露应按职业暴露管理制度执行。
4 发生一例扣0.5分16.本底资料有内容①紫外线消毒登记本②使用中消毒液监测登记本③空气物表体温监测登记本④终未消10 差一本（卡、册、档）扣1分毒登记本⑤医疗废物管理册（卡）登记本⑥职业暴露登记本⑦医院感染病例登记本⑧科内院感知识学习培训、会议记录本⑨考试考核档案⑩职业健康体检档案。
17.按时完成上级交办的指令性或临时性各项工作任务。
5 一次未做到位扣1分一八.科内人员应掌握医院感染相关知识，当场考核。
5 一人次不合格扣0.5分19.有呼吸道、泌尿系统、手术部位感染、血液感染的预防控制措施。
4 差一项扣1分20.住院科室的治疗室、换药室、病房、常规医疗用品等消毒、灭菌、隔离、和操作规范及标准预防，依据护理部考核为准。
检查人科室年月日医院感染管理质量考核细则科室：检验科年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。
10 差一项扣2分2.医院感染控制基本设施到位，“三区”划分清楚、各项工作流程规范。
5 差一项（处）扣1分3.工作人员应做到标准预防，根据不同的防护措施、穿戴工作衣帽口罩。
操作前后洗手或手消毒。
5一项（次）不到位扣1分4.强化无菌观念意识，严格执行《无菌技术操作规范》，严防自身感染和刺伤。
6 一次不规范扣1分5.完善科室清洗、消毒、隔离制度，常规器械，医疗用品消毒无菌达100%。
8 一次不符合要求扣1分6.各室空气物表，医务人员手卫生、消毒液、灭菌剂监测达标。
5 一项不达标扣1分7.检验报告单经消毒后发出。
4 发现一次未消毒扣1分8.储血冰箱的清洁消毒符合要求，箱内壁生物监测合格。
6 不合格扣1分9.认真做好医院感染环境卫生学监测、病原微生物监测和药敏试验工作。
10 一项不到位扣1分10.发现阳性传染病报告，应及时做好登记和反馈。
6一次不记录不反馈扣2分11.对购入消毒用品及一次性医疗用品必须索取合格证和相关证明（三证）。
4 差一项扣2分12.做好医疗废物消毒、毁行、分类、包装、交接双签字和登记工作。
6 不规范扣2分一三.严格管理菌种、毒种、处理时必须灭菌后方可按医疗废物处理。
5 差一项扣2分14.本底资料有内容：①紫外线消毒登记本。
②消毒液监测登记本。
③空气物表监测登记本。
④职业暴露登记本⑤医疗废物登记本（卡）。
⑥传染病阳性报告分类登记本。
⑦院内感染会议记录本。
⑧科内学习培训记录本。
⑨考试考核档案。
⑩工作人员健康体检档案。
10差一本（卡、档）扣1分一五.按时完成上级交办的指令性或临时性各项工作任务。
5 一次不到位扣1分16.科内人员应掌握医院感染相关知识、考核合格。
5 一次不合格扣1分检查人科室年月日门诊医院感染管理质量考核细则科室：胃镜室年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.内镜室的感染管理制度健全，有措施。
10 差一项扣1分2.基本设施齐全，“三区”划分清楚，工作流程规范，执行到位。
10 差一项扣1分3.防护用品齐全，标准预防到位。
10 差一项扣1分4.诊疗、清洗、消毒、监测等各种记录完整。
6 差一项扣1分5.内镜应做到高水平消毒，活检钳直到灭菌。
10 一次未做扣1分6.酶洗液、消毒剂、灭菌剂、无过期、监测试纸齐全。
6 发现过期扣1分7.严格按照《内镜消毒技术规范》进行胃镜的清洗消毒、漂洗、干燥、保养等管理和使用。
10一项（次）未做到扣1分8.每次（日）诊疗结束后对消毒槽、吸引器、吸引管清洗消毒。
6 一次未做到扣1分9.每天监测戊二醛、含氯消毒剂浓度是否合格并登记。
6 一项不合格扣1分10. 每月对活检钳的灭菌效果和使用中的戊二醛进行生物监测。
6指能开展时差一项扣1分11.医疗废弃物处理符合规定，如消毒、毁形、分类、包装、交接双签字。
5 差一项扣1分12.本底资料：①紫外线消毒登记本②使用中的消毒液监测登记本③空气、物表监测记录本④医疗废物管理卡⑤院感知识学习培训记录本。
10 差一项扣2分一三.科内工作人员应掌握医院感染相关知识、考核合格。
5 一人次不合格扣1分检查人科室年月日医院感染管理质量考核细则科室：口腔科年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.健全口腔科感染管理制度并落实、有措施10 差一项扣1分2.基础设施到位，“三区”划分清楚，工作流程准确。
10 差一项扣1分3.防护用品齐全，标准预防到位，必要时戴防护面罩或防护眼镜。
10 差一项扣1分4.诊疗和手术登记齐全、内容完整。
6 差一项扣1分5.做好消毒剂、无菌剂效果监测。
6 一次未做扣1分6.手机、车针、拔牙器械、根管治疗器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等数量应与病人相适应。
10一样（次）不符合扣1分7.严格执行“一人一用一消毒或灭菌”的要求，器械消毒、灭菌操作流程符合规范，具体操作方法按《口腔科消毒质量基本标准》执行10一项（次）未做到扣1分8.工作人员对每位病人诊疗前必须洗手或手消毒戴手套。
6 一次未做到扣1分9.对每位病人治疗后的台面、灯炳等物品应进行消毒。
6 一项不合格扣1分10. 每日进行一次室内空气、地面物表消毒、周末彻底消毒。
6 差一项扣1分11.本底资料：①紫外线消毒登记本②使用中的消毒液监测登记本③空气物表监测记录本④医疗废物管理卡⑤科内院感知识学习培训记录本。
10 差一项扣1分12.做好病人血液、体液等消毒处理。
5 差一项扣2分一三.科内工作人员掌握相关院感知识考核合格。
5 一人次不合格扣1分检查人科室年月日医院感染管理质量考核细则科室：供应室年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组，责任明确、有计划、有措施有制度落实。
10 差一项扣2分2.基础设施到位，“三区”划分清楚，工作流程正确。
进入无菌室前要洗手，戴口罩，更衣换鞋严格无菌操作规程。
10 差一项扣2分3.一般物品消毒流程，应按回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存、发放的基本程序执行，各环节符合规范要求。
发放无菌物品时，应检查无菌包标记是否完整，包布是否干燥，指示胶带是否达到灭菌效果等。
10 一项不规范扣1分4.高压灭菌器操作人员持证上岗，掌握灭菌操作方法。
10 差一项扣2分5.高压灭菌物品，试验、工艺监测、化学监测，每锅、每包进行并做好记录。
12 差一项扣1分6.灭菌包外贴信息卡、包括包的名称、灭菌日期、失效期、打包人姓名、消毒锅号、锅次、10 一项不符合扣1分各类标识清楚、符合规定标准。