骨科住院病情评估表

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骨科护理病历模板

骨科护理病历模板护理病历学员：年级：时间：带教老师：科室：XXX骨科基本病情姓名:XXX性别:男年龄:53岁民族:汉科室:骨科床号:16婚姻状况：已婚住院号:家属：XXX联系xx入院日期:2020-11-01患者主诉:摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天现病史:患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。

患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。

急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。

建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。

既往史：无。

入院诊断：右股骨粗隆间骨折2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功用受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。

查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤光彩及感觉举动正常。

2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉举动正常，足背动脉博动好。

2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内牢固术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。

2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕平卧位。

查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。

右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。

保留尿管通常，引流出淡黄色小便。

持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。

嘱患者暂进食。

续PACU补液顺利进行2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。

骨科入院评分细则制度模板

骨科入院评分细则制度模板一、评分目的为了确保患者在骨科住院期间得到优质、高效的服务，提高医疗质量，保障患者安全，根据国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、世界卫生组织(WHO)《国际疾病分类(ICD-10)》及我国《医疗机构病历管理规定》等相关规定，制定本评分细则。

二、评分对象骨科入院患者。

三、评分内容1. 病情评估(40分)(1)病史采集：10分详细、准确地采集患者病史，包括主诉、现病史、既往史、家族史等，并对病史进行整理。

(2)体格检查：15分全面、细致地进行体格检查，包括生命体征、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、运动系统等方面的检查。

(3)辅助检查：10分根据患者病情，合理选择X线、CT、MRI、超声、心电图等辅助检查，确保检查结果的准确性和完整性。

(4)诊断：5分根据病史、体格检查和辅助检查结果，做出准确、完整的诊断。

2. 治疗方案(30分)(1)治疗原则：10分根据患者病情，制定合理的治疗原则，如保守治疗、手术治疗等。

(2)治疗措施：10分制定具体、可行的治疗措施，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。

(3)治疗方案调整：5分根据患者病情变化，及时调整治疗方案。

(4)治疗效果评估：5分对治疗效果进行评估，包括症状缓解、体征改善、功能恢复等方面。

3. 护理工作(20分)(1)护理评估：5分全面、准确地进行护理评估，包括患者的一般情况、病情、心理状态、生活自理能力等。

(2)护理计划：5分根据护理评估结果，制定合理的护理计划，包括护理目标、护理措施、护理重点等。

(3)护理执行：5分认真执行护理计划，确保护理措施的落实。

(4)护理效果评估：5分对护理效果进行评估，包括患者病情稳定、生活自理能力提高、满意度等方面。

4. 医疗服务质量(10分)(1)医疗服务态度：5分热情、耐心、细致地对待患者，尊重患者意愿，关心患者需求。

(2)医疗信息沟通：3分与患者及家属保持良好的沟通，及时告知病情、治疗方案及注意事项。

病人病情评估表

住院病人病情评估表科室床号住院号-一- 姓名性别年龄职业民族般初步诊断入院时间资入院方式□步行□轮椅□平车□背入第次入院料病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾基病情简介本过敏药物或食物：□无□有:情手术外伤史：□无□有：况个人特殊嗜好：□无□有：评家族遗传及传染病史：□无□有：估大小便：□正常□异常：意识状态□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检杳T P R BP 体重阳性体征□无□有：重要的辅助检查：□无□有:特殊的阴性体征：□无□有:风心脑血管□无□有：险呼吸系统□无□有：因消化系统□无□有：素神经系统□无□有：评其他:□无□有：估苴不良后果及预后：丿、他患者及豕属注意事项：诊疗计划评估等级：□ 一般□病重□病危处置结果：□收治口转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号姓名：中医科病人知情同意书性别：年龄：住院号:诊断：由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：病情患者目前情况：变意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷□其它化自主能力：□正常 □全瘫□截瘫□偏瘫□其它时体格检杳：T PRBP体重评阳性体征：□无□有：估重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：观察病情：□及时□不及时原因危急值处理：□及时□不及时原因调整治疗方案：□正确□不正确理由上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳□没有沟通□无法沟通 □其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□ 否原因 :会诊：□否□是会诊科室（□院内、 □院外）转科：□否 □是□转科 □转院评估等级： □一般□病重 □病危护理等级： □特级护理 □一级护理□二级护理□三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出出院时患者情况：院意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷□其它刖自主能力：□正常 □全瘫□截瘫□偏瘫□其它评体格检杳：T PRBP体重估阳性体征：□无□有：重要的辅助检查: □有:□无特殊的阴性体征：出入院诊断：□符合出院时疗效判断：□痊愈□无 □有： □不符合□好转 □转院□自动出院出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是评估医师签名主治医师签名科主任签名□死亡 □其它□否原因评估时间由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

骨科临床路径表单汇总

骨科临床路径表单汇总1. 临床路径介绍临床路径是医院管理和质量控制领域中一种基于证据的管理工具。

临床路径旨在为患者提供高质量、安全的医疗服务，同时最大程度地节约医疗资源。

对于骨科等术后治疗的患者，采用临床路径可以大大减少患者的住院时间，降低收治成本，并且有助于预测病情和治疗效果。

临床路径是一个标准化的治疗方案，涉及到患者的整个治疗流程，从入院评估和手术准备到康复治疗和随访，都有具体的指南和操作方式。

临床路径包含了许多表单和模板，这些表单和模板有助于医生准确记录患者治疗过程中的各个环节，同时可以方便医生和患者之间的沟通和交流，最终达到减少住院时间、降低住院费用、提高医疗质量的目的。

2. 骨科临床路径表单骨科临床路径表单包括了多个方面的记录和指导，以下是其中的几个方面：2.1 评估表单患者入院后，医生需要对患者进行评估，以了解患者的病情、身体状况、手术必要性和可能存在的危险因素等等。

评估表单通常包括以下内容：•病史和体格检查•影像学检查结果（如X光、MRI等）•评估手术风险和并发症风险•了解患者治疗意愿和期望根据评估结果，医生可以决定是否适合手术治疗，以及后续治疗方案的具体内容。

2.2 手术记录表单如果决定进行手术治疗，医生需要在手术记录表单中记录手术过程中的步骤、用药、剂量、手术时间等信息。

手术记录表单也有助于医生之间的交流和沟通，以确保手术过程中的准确性和安全性。

2.3 术后记录表单手术后的康复期非常重要，患者需要得到适当的休息和治疗，同时医生需要定期监测患者的病情和恢复情况。

术后记录表单通常包括以下内容：•患者的生命体征和疼痛程度•患者的饮食和排泄情况•物理治疗和康复训练的进度和成果•是否存在并发症和药物过敏情况•下一步治疗方案和随访计划记录这些信息可以使医生对患者的病情有更清晰的了解，有助于对患者的治疗和康复进行更详细的指导。

2.4 随访计划表单当患者出院后，医生需要定期对患者进行复诊和随访，以确保患者的康复情况和治疗效果。

手术风险评估表(最新版)

前次手术后感染的切口；
4.手术类别
手术中需采取消毒措施的切口。
1.浅层组织手术
□
w类手术切口（污染手术）
1
2.深部组织手术
□
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏
3.器官手术
□
?□> 三人/円IV 0丄J1UlLi B°
4腔隙手术
□
急诊手术
□
手术医生签名：
麻醉医生签名：
巡护护士签名：
手术风险评估:
手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分
NNIS分级：0—口1—口2—口3—口
P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
1
切口甲级愈合口
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的。
P5:病情危重，生命难以维持的濒死患者。
1
切口感染浅层感染口
深层感染口
在与评价项目相
应的框内“□"打勾
“V”后，分值相
加可即可完成！
皿类手术切口（清洁一污染手术）
1
P6:脑死亡的
1
开放、新鲜且不干净的伤口；
实用文档
青阳康平骨科医院
手术风险评估表
科别姓名住院号年龄ASA分级）
3.手术持续时间
I类手术切口（清洁手术）
0
P1:正常的；除局部病变外，无系统性疾病。
0
T1:手术在3小时内完成
0
手术野无污染；手术切口周边无炎症；没有进行气管、食管和/或尿道插管-
没有意识障碍。
P2:有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。
0
T2:完成手术，超过3小时
1
n类手术切口（相对清洁

骨科-病例分析

骨科-病例分析
病人信息
病人姓氏：张
性别：女
年龄：55岁
住院日期：2021年5月15日
病情：右侧膝关节疼痛，行走困难
病史概述
病人张女士在住院前四个月左侧膝关节曾有过疼痛，但通过药物治疗和物理治疗后症状得以缓解。

然而，在住院前2个月右侧膝关节的疼痛出现了，伴有走路时的不适和肿胀感。

在住院前一周内，疼痛进一步加剧，病人需要使用拐杖行走。

X光和MRI检查结果显示病人右侧膝关节出现了明显的骨关节炎，伴有轻度的骨质疏松。

治疗过程
手术治疗
为了缓解病人的疼痛和恢复其正常步态，骨科医生推荐了关节置换手术（total knee replacement,TKR）。

手术部位进行了全麻下的局部麻醉，术中医生使用了手术显微镜对关节进行修复，并安装了假体。

手术过程顺利，术后无异常反应。

康复治疗
术后第一天，病人被要求进行早期关节运动锻炼，并接受了物理治疗，包括热敷和按摩。

在接下来的一周里，病人的康复护理方案包括去除外科创口缝合物、通过肌肉训练和体能训练逐步恢复关节功能，同时通过陪护人员进行家庭康复护理。

出院评估
病人在术后3周内康复良好，关节功能明显恢复，可以自由走路，疼痛明显减轻。

通过MRI检查，假体与骨骼结合良好，手术效果满意。

TKR手术是治疗骨关节炎的一项有效治疗手段。

针对不同病人，全面的病情评估和个性化的康复护理方案对于治疗效果具有至关重要的作用。

希望通过本次病例分析能够为患有骨关节炎的患者提供一些参考。

跌倒、坠床风险评估表格模板

18.给患者解释所给的预防摔倒风险设施的作用效果。
19.指导患者穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行。
≥70实施标准高危险跌倒预防干预1—23
20.按分级护理指导原则，按时巡回并记录。
21.将患者安排在接近护理站的病房内，便于密切观察。
22.夜间将陪护床紧邻患者床放置。
23.其他的特殊的措施。
备注：责任护士根据病情需要启用该单张。
≥45—69实施标准跌倒预防干预措施1—19
1.向患者和家属解释患者有跌倒的风险性
2.入院时向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全措施。
3.指导患者/家属/陪护使用呼叫铃，保证传呼器工作良好，并总是放在患者能够拿到的地方。
4.教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项
5.在床头牌上放置防止跌倒风险警告图示
11.在晚上使用昏暗的地灯。
12.坐轮椅时系上安全带。使用平车外出检查的患者，应加安全带及上床栏。
13.步态不稳的患者外出检查必须由家属及陪护人员陪同。
14.给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒。
15.楼梯要有扶手，并有方便的照明开关。
16.卫生间、座厕、床有稳实的扶手方便进出。
17.告知患者当行走时，使用墙上的扶手。
护士长或主管护师签名：
认知自己的活动能力
0
0
0
0
0
0
0
高估/忘记自己活动的限制性；模糊/定向力障碍/幻觉/烦躁；感觉障碍（如失明、头晕、耳聋）
15
15
15
15
15
15
15
总分
是否有跌倒风险
签名
MORSE量表评估分级：0—24分→跌倒低危险群；25—44分→中度危险群；≥45分→高危险群

详解Caprini评估表

查阅病历或询问患者膝关节置换手术，则勾选；患者行髋关节或膝关节置换术，术后当班评估时，需勾选
项
髋关节、骨盆或下肢骨折查阅病历或询问患者
在同一致病因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解多发性创伤（1个月内）剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是危及生命的
思考：如何判断和预防VTE?
VTE观察内容:下肢
• 腘动脉搏动（正常、变弱、不能触及） • 足背动脉搏动（正常、变弱、不能触及） • 下肢皮肤颜色（淡红、紫色、红色、正常） • homan's症（阴性、阳性） • 肿胀（无、Ⅰ度、Ⅱ度、 Ⅲ度） • 皮肤温度（温暖、凉） • 主观感觉麻痹（无、有） • 小腿周径（cm）
查阅病历，若患者做了该项检查且结果为符合条目的描述，则勾选；若患者没有做该项检查或结果与条目描述不符，则不勾选
Caprini评估表
脑卒中（1月内）
即“脑卒中”，指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面脑功能缺损综合征，如脑血栓形成、脑栓塞，脑出血、蛛网膜下腔出血，可查阅病历或询问患者
急性脊髓损伤（瘫痪） 5 （1月内）
根据患者实际情况填写
查阅病历或询问患者查阅病历或询问患者。家族病史此指患者的父母、兄弟姐妹是否有深静脉血栓疾病史。目前关于确诊标准：①排除其他原因导致的血小板减少②使用肝素前血小板计数正常③使用肝素后血小板数目从基线水平降低50%④在血小板数目减少的24h内有2次血小板计数证实⑤停用肝素后血小板数目回升至原水平，同时具备以上者即诊断为血小板减少症。可查阅病历，根据医生诊断进行勾选
根据患者实际情况填写指患者的下肢有石膏
查阅病历或询问患者，含恶性肿瘤患者包括CVC、PICC、输液港，根据患者实际情况填写

骨科培训考核评分表

浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核各考站评分表（骨科）病史采集评分表考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分一般情况检查者自我介绍（姓名、职务或职责，每项1分）2询问患者的姓名、年龄、病历号、职业、籍贯等基本情况（每项1分）5现病史主诉：起病情况与时间（每项2.5分）5发病诱因2主要症状和发病过程（每项4分）8伴随症状和阴性鉴别症状（每项2.5分）5诊疗经过（诊治单位、检查结果、治疗措施、用药情况及治疗效果等，每项1分）5目前一般状况（饮食、睡眠、大小便、体重变化等，每项1分）5既往史曾患病及长期用药史、手术外伤史、食物药物过敏史、传染性疾病史、输血史、预防接种史等（每项2分）12个人史吸烟史、饮酒史、婚育史（女性患者为月经婚育史）等（每项2分）6家族史家庭中与本病相似的病情、两系三代遗传疾病史（每项2.5分）5问诊技巧问诊有条理和重点，顺序流畅（4分），体现鉴别诊断思维（4分）8问诊语言恰当，不过度引导或指责患者5问诊全程有对患者境遇表示同情和鼓励5医患沟通医患沟通态度和蔼，表述专业到位5总结病史信息，主动和患者或家属进行初步沟通（每项5分）10针对患者提问，能耐心提供专业建议5主动了解患者家庭经济支付能力和医疗保障情况2合计100考官签字：体格检查评分表（上下肢骨折检查）考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分专科检查确认患者基本信息，告知检查操作目的及可能带来的不适，请其配合。

检查异性患者时应有异性医护人员在旁4要求患者充分暴露检查肢体4检查环境采光良好4检查体位：上肢一般取坐位，下肢取仰卧位4望诊（12分）观察步入诊室时的情况，他人辅助或自行步入诊室4一般情况，神志意识及表情4患肢是否畸形、出血、压创，并描述其程度4触诊（12分）顺序：自近端向远端，自非病变部位向病变部位4手背触诊：感觉皮温4手指触诊：压痛、皮肤紧张度、有无波动感4动诊（16分）顺序：先主动再被动，先近端再远端4主动活动：若上肢疾病，检查肩关节屈曲外展上举、肘关节伸屈、腕关节伸屈、掌指关节伸屈；若下肢疾病，检查髋关节屈伸、膝关节屈伸、踝关节屈伸4被动活动：同上，了解有无被动牵拉痛4是否有骨擦音和骨擦感4量诊（12分）测量肢体周径4测量肢体长度4测量关节活动度4血管功能检查（12分）检查双侧动脉搏动4检查毛细血管充盈4检查静脉是否曲张4其他查体有鉴别诊断思路，进行除专科体检外其他查体5结合病例，其他查体的部位选择正确5查体手法正确，操作停留时间足够5整体评价根据问诊结果，选择查体正确2体检过程连贯有序，动作轻柔，体现人文关怀3合计100考官签字：浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核体格检查评分表（颈椎或腰椎检查）考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分专科检查（根据疾病2选1进行查体）颈椎疾病神经查体（80分）颈项部外形，口述是否偏斜、保护性姿势等4颈椎活动是否受限：屈曲、后伸、侧屈、旋转（每项1分）4颈项部棘突（2分）、棘间（2分）及棘突旁（2分）是否存在压痛、放射痛6椎间孔挤压试验（4分），臂丛神经牵拉试验（4分）8记录双上肢肌力：三角肌、肱二头肌、肱三头肌、屈腕肌、伸腕肌、握力、手内在肌力（夹指）；双下肢肌力：髂腰肌、股四头肌、足背伸肌、拇背伸及跖屈肌、足跖屈肌14记录双上肢皮肤痛触觉、胸腹部及双下肢皮肤痛温觉：四肢各关键点需要检查20记录双侧肱二头肌反射（2分）、三头肌肌腱反射（2分）和桡骨膜反射（2分），双侧膝腱反射（2分），跟腱反射（2分）对称引出10记录四肢肌张力是否对称无异常4观察四肢肌肉是否萎缩4记录双手霍夫曼氏征、巴宾斯基征、踝阵挛6腰椎疾病神经查体（80分）观察腰部外形，口述是否存在侧弯、保护性姿势等4腰椎活动是否受限：屈曲、后伸、侧屈、旋转（每项1分）4腰部棘突（2分）、棘间（2分）及棘突旁（2分）是否存在压痛、放射痛6记录双下肢直腿抬高试验及其加强试验（4分）、双侧髋关节“4”字试验（4分）、双侧股神经牵拉试验（4分）12记录双下肢肌力：髂腰肌、股四头肌、足背伸肌、拇背伸及跖屈肌、足跖屈肌12记录胸腹部及双下肢皮肤痛温觉：双下肢各关键点需要检查20记录双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出8记录双下肢肌张力是否对称无异常4观察双下肢肌肉是否萎缩4记录双侧髌阵挛、踝阵挛、巴宾斯基征6其他查体有鉴别诊断思路，进行除专科体检外其他查体5结合病例，其他查体的部位选择正确5查体手法正确，操作停留时间足够5整体评价体检过程连贯有序，动作轻柔，体现人文关怀3根据问诊结果，选择查体正确2合计100考官签字：浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核体格检查评分表（膝关节检查）考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分专科检查准备工作（20分）准备物品，确认患者基本信息，告知检查目的及可能带来的不适，请其配合。

中医骨科住院病历范文份

中医骨科住院病历范文份篇一：病人基本信息：男性，56岁，身高170cm，体重80kg。

入院时间：2021年8月1日主诉：左侧下肢外侧疼痛近2年，加重伴有跛行2个月。

病情描述：患者左侧下肢外侧疼痛近2年，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近2个月来出现跛行现象，活动受限。

未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。

无明显外伤史和病史，体检发现左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限。

曾有颈椎病、高血压等慢性疾病，但未治疗过。

体格检查：患者左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限，叩击左侧膝髌骨听到沙哑音，左侧侧副韧带叩击痛明显，其他体格正常。

辅助检查：X线片：左侧膝关节内侧股骨下端骨皮质明显增厚，下缘略呈牛角形改变。

左侧胫骨外侧髁下端骨质疏松，股骨下端骨质稍显疏松。

无明显骨折、脱位等异常。

CT片：左侧膝关节内侧股骨下端明显骨肿瘤，大小约4.5cm*5cm*4cm，密度不均，内部有斑点状钙化。

左下肢股骨下端骨皮质增厚，外缘规则。

左侧膝关节内侧软组织增厚。

诊断：左侧股骨骨肿瘤治疗方案：在骨科专家组的会诊下，考虑到患者的年龄、骨肿瘤的位置、大小和累及程度，决定采用中医针灸和草药治疗为主，辅以西药和放疗。

中医方剂：养血祛瘀汤。

病程情况：患者接受治疗后，疼痛明显减轻，跛行症状也得到了缓解。

在住院期间，按时接受中药治疗，针灸治疗和放疗。

临床症状得到了明显改善。

出院情况：患者疼痛明显减轻，活动能力逐渐恢复。

出院前给予中药治疗方案，定期随访。

篇二：病人基本信息：女性，48岁，身高158cm，体重52kg。

入院时间：2021年6月2日主诉：右膝关节疼痛近3个月，活动障碍。

病情描述：患者右膝关节疼痛近3个月，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近期来出现活动障碍。

无明显外伤史和病史，体检发现右侧膝关节明显肿胀，活动受限，疼痛明显。

未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。

曾有高血压、糖尿病等慢性疾病，但未治疗过。

体格检查：患者右侧膝关节肿胀，压痛明显，活动受限，肌力减弱，伸膝、屈曲疼痛明显，其他体格正常。

入院评估单

入院评估单
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
诊断：
入院方式：○步行○轮椅○平车○扶入
一、生理评估
体温℃脉搏次∕分心率次∕分呼吸次∕分血压 mmHg 意识
二、安全评估
1护理并发症：○有○无
2心理安全：危险因素（○自伤○攻击行为○心理疾病○人际关系紧张○其他
3过敏史：○无○有
过敏源□药物□皮试阳性□过敏症状
□食物：种类
4.皮肤压疮○无○有部位面积
分期：○可疑深部组织损伤○Ⅰ期（皮肤完整）○Ⅰ期（皮肤完整）○II 期（真皮层损伤）○Ⅲ期（全层皮肤损伤）○Ⅳ期（全层组织损伤）○不能分期
Braden Scale评分：分压疮高危○是○否
（跌倒∕坠床史：○无○有25；超过1个医学诊断○无○有15；静脉治疗○无○有20
辅助行走：○无需○○使用拐杖，助行器15 ○扶靠家具行走30；步态：○正常，卧床休息不能移动○双下肢乏力10 ○残疾或功能障碍20 认知：○正常，能量力而行○认知障碍15
护士签名：日期：时间：。

三甲医院脊柱骨病科患者评估表

脊柱骨病科患者专科评估记录单
科室：床号：姓名：入院时间：
症状
日期
专科项目
其他相关项目
签名
疼痛评分
动脉搏动
皮温
四肢感觉运动
末梢感觉
肿胀
切口敷料
康复锻炼
心理状态
其他
增
强
正常
减弱
扪不清
消失
升高
正常
降低
冰
冷
正常
减退
消失
正常
减退
消失
无
皮纹存在
皮纹消失
张力水泡
干燥
少量渗血
较多渗血
整齐
脱落
踝泵运动
直腿抬高
腰背食
睡眠
备注：责任护士每天评估患者，阳性体征者用“√”标识；阴性者无标识。饮食栏遵医嘱用文字描述，睡眠栏描述同入院评估中“睡眠状态”。

骨科危重患者风险评估及防范措施表

骨科危重患者风险评估及防范措施表
疼痛评分______分 0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛
压疮危险度评分______分，9分以下极易发生压疮，12分以下高度危险，13-14分中度危险，15-18分轻度危险。

采取预防措施：□使用气垫床□q2h 翻身□局部减压□换药□保持床单位清洁干燥□营养支持□清创□保持皮肤清洁干燥
跌倒坠床危险度评分______分，总分≥3分属高度危险，采取护理措施：□使用床栏□加强巡视□悬挂防跌倒标识□使用约束带□起床时有人搀扶□安全教育□其他
肌力评估_____级
评估时间：年月日时分病人/家属______________ 责任护士_____________ 护士长_____________
（三）疼痛评分：
0：无痛□；1～3：轻度疼痛□；4～6：中度疼痛□；7～10：重度疼痛□。

骨折及关节功能障碍参考评级表

骨折及关节功能障碍参考评级表一、引言骨折与关节功能障碍是常见的骨科问题，严重影响患者的生活质量。

针对不同类型的骨折及关节功能障碍，医学界制定了一系列的评级表，用于判断患者的病情和指导治疗方案。

本文将介绍常见的骨折及关节功能障碍参考评级表，以及其在临床应用中的意义。

二、骨折参考评级表2.1 AO骨折分类及评级表AO骨折分类及评级表是骨折领域中最常用的评级表之一。

它根据骨折的类型、骨折部位、软组织损伤程度等因素，将骨折分为不同的类型，并对每一种类型进行评级。

根据评级结果，医生可以更好地了解患者的骨折情况，从而制定合理的治疗方案。

2.2 Gustilo-Anderson开放性骨折分级系统Gustilo-Anderson开放性骨折分级系统用于评估开放性骨折的严重程度及其治疗难度。

根据软组织受损的程度将开放性骨折分为三个级别，分别为I、II、III。

该分级系统的使用可以帮助医生评估骨折的愈合前景以及开展相应的治疗措施。

2.3 Winquist-Hansen关节骨折分级系统Winquist-Hansen关节骨折分级系统是用于评估骨折紧贴关节面的程度。

根据骨折线与关节面之间的距离，将关节骨折分为五个级别。

该评级系统可以辅助医生判断关节骨折的严重程度，并且对于手术治疗方案的选择有一定的指导作用。

三、关节功能障碍参考评级表3.1 Lysholm膝关节功能评分量表Lysholm膝关节功能评分量表是用于评估膝关节功能的常用工具。

该评分量表包括8个项目，涉及到膝关节的疼痛、肿胀、不稳定感、活动受限等方面。

医生根据患者在每个项目上的表现进行评分，最终得出一个综合评分，以评估患者膝关节功能的好坏。

3.2 Harris髋关节功能评分量表Harris髋关节功能评分量表是用于评估髋关节功能的标准化工具。

该评分量表包括10个项目，包括疼痛、活动范围、步态等方面。

根据患者在每个项目上的表现进行评分，最终得出一个综合评分，以评估患者髋关节功能的好坏。

Caprini评估表

推荐预防方案一般措施
1-2 低危一般措施
3-4
≥5分
中危
高危
一般措施+ Байду номын сангаас般措施+物理预防
物理预防
+药物预防
外科深静脉血栓预防措施
一般措施 VTE预防健康教育下肢主动或被动活动尽早下床活动补充水分、避免脱水注意肢体保暖
物理预防间歇充气加压装置抗栓弹力袜足底静脉泵早期开始大腿、小
Caprini量表的解读
Caprini评估表
2016版本的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》中推荐Caprini量表作为风险评估工具。一种有效、简单方便、经济实用的VTE风险预测评估工具能有效帮助临床医生鉴别VTE高危患者，辅助预防方案的选择；
减少VTE发生率，改善患者预后及生活质量，减少医疗费用。
腿及踝关节活动
药物预防遵医嘱使用抗凝
药物
评估时机
入院24h内手术前、手术后、转科、出院患者出现病情恶化时每周六复评一次
外科深静脉血栓风险评估表
外科深静脉血栓风险评估表
外科深静脉血栓风险评估表
外科深静脉血栓风险评估表
外科深静脉血栓风险评估表
外科深静脉血栓风险评估表
THANK YOU
Caprini评估表
✓ 该量表是由美国西北大学学者Caprini等研发的，适用于所有的住院患者。
✓ 它包含患者的一般情况、体重指数、VTE病史等内容，基本涵盖了住院患者可能发生DVT的所有危险因素。
✓ 按各因素对患者发生风险的影响不同分别赋值，每个危险因素的评分1-5分。
得分危险因素
0 极低危

住院患者病情评估表

风险内容：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：口收治□转院护理等级：口特级护理口一级护理□二级护理口三级护理
收集资料时间提供资料者签名评估医师签名
住院患者病情评估表
科室床
号住院号
般资料
姓名性别年龄职业民族
中医诊断西医诊断入院时间
入院方式：口步行口轮椅口平车口背入第次入院
15天内再入院，再手术：□是□否，若是，原因：□周期或序贯治疗口原有病
情反复或加重口出现并发症口出现新发疾病□其他
病史采集、体检：□经管医师□值班医师口进修医师
联系人电话与患者关系
（四）切诊
脉象：□正常口浮口沉口迟口数口弦□涩口洪口细口结口代其他
心理社会评估
情志：口平和口易怒口忧郁口焦虑□恐惧
对疾病：口了解口部分了解口不了解
家庭关系：口和陛口紧张
社会适应能力：口强口一般口差
生活自理能力：口可自理口需要协助□不能自理
风险评估
口心脑血管口呼吸系统口消化系统
□泌尿系统□神经系统□其他
基本情况评估：口有神口倦怠口烦躁□昏迷口澹妄其他
面色：□如常□红润口苍白□萎黄□晦暗口潮红其他
皮肤：口正常口黄染口苍白□紫绡口褥疮口溃烂口破损其他
舌质：□淡红□淡白口红绛口紫暗□其他
舌苔：口薄白□薄黄□黄厚□燥裂口腐口腻其他
（二）闻诊
语言：□清楚口语音低微口失语□呻吟其他
气息：口如常口气促口呼吸缓慢口喘息气促其他
咳嗽：有、无；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、粘稠）；其他
（三）问诊
饮食：□正常□纳呆口多饮易饥口饥不择食口留置胃管其他
睡眠：□正常口难入寐口易醒口彻夜不眠□多梦口早醒其他
大便：口正常口便秘□柏油便口便潺口泄泻口失禁其他

单纯性胸腰椎骨折临床路径住院表单

二、单纯性胸腰椎骨折临床路径住院表单适用对象：第一诊断为单纯性胸腰椎骨折（TCD编码：BGGOO（骨折病；ICD-10编码：S32 • 00腰椎骨折；S22 - 001胸椎骨折）患者姓名：________________ 性别：_____ 年龄：____ 门诊号：______ 住院号：______________住院日期：______ 年 _____ 月_日出院日期： ______ 年_月_日标准住院日< 35天实际住院日：_________________ 天附骨疽（慢性骨髓炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性骨髓炎的慢性期患者。

一、附骨疽（慢性骨髓炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为附骨疽（TCDS码：BWC131西医诊断：第一诊断为慢性骨髓炎（ICD-10编码：M86.691。

（二）诊断依据1. 疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》ZY/T001.9-94。

（2）西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德主编，人民军医出版社，2006 年）和《实用骨科学》第三版（葛宝丰、徐印坎主编，人民军医出版社，2006年）2 •疾病分期（1）急性发作期：急性发作两周以内。

（2）慢性期：病情稳定，无急性发作表现。

3 •疾病分类（1）单纯性：无合并骨皮缺损或骨不连者。

（2）复杂性：合并骨皮缺损或骨不连者。

4. 证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组附骨疽（慢性骨髓炎）诊疗方附骨疽（慢性骨髓炎）临床常见证候：热毒蕴结证正虚邪滞证肾虚瘀阻证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组附骨疽（慢性骨髓炎）诊疗方1. 诊断明确，第一诊断为附骨疽（慢性骨髓炎）。

2. 患者适合并接受中医治疗。

(四)标准住院日为w 28天。

(五)进入路径标准1第一诊断必须符合附骨疽(TCD编码：BWC131和慢性骨髓炎(ICD-10编码：M86.691。