护理记录单书写 ppt课件
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最新护理文书书写规范ppt课件
[三、护理记录单]
1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、 需监护的患者。
2、眉栏各项及页数按要求填写齐全。
3、用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、实事 求是，不加主观分析判断。
4、记录写明日期、时间具体到分钟，护士签全名。
[三、护理记录单]
5、使用医学术语，客观记录病情、护理措施及效 果，体现全程、连续、动态性。
2、项目齐全内容简明扼要，重点突出，表达准确， 不主观臆断。
3、评分达到标准的，按要求进行上报及监控。
4、对住院患者根据病情、用药变化进行再评估， 并在病历中记录。
[五、粘贴单]
1、各类检查报告单按要求分类粘贴。 2、粘贴整齐、规范。
[六、转科交接单]
1、患者转科均应建立转科交接单。 2、转科交接单各项目书写齐全并工整，由接收 科室存档。 3、手术病人交接单由手术科室存档。
[一、体温单]
6、脉搏与体温重叠时，先划体温再在外划红圈；呼 吸与脉搏重时，呼吸圈在脉搏外。
7、脉搏超过150次/分，用红笔纵向记录在相应时间 栏内；呼吸≥50次/分或≤10次/分以黑笔纵向填写数 字，之间不连线；使用呼吸机患者的呼吸以“R”表 示，并在呼吸30次横线下顶格用黑笔标记。
8、新入院患者当日应测T、P、 R、BP并记录，如为 下肢血压应当标注“L”,住院期间每周测血压一次。
[二、医嘱单]
1、谁执行谁签字，执行者及时签名、时间、上下 封口，字迹清楚。
2、凡执行过敏试验，其结果用红，黑笔分别将(+)、 （－）记录在临时医嘱单和体温单上。
3、医嘱单完整无破损和缺页。
[二、医嘱单]
4、处理医嘱时做到先急后缓。
5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱时， 在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实 补记，护士按规定签字。
最新护理文书书写规范ppt课件
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【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使 用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数 等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：2016－07－07）。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01）， 其余只填写日期。
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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2425Leabharlann 262728
妇 幼 保 健 院 长 期 医 嘱 单
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30
妇 幼 保 健 院 临 时 医 嘱 单
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10
（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入 院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、 死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小 时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院—— 九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后 加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患 者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡 时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
1
一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
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一、基本要求
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【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使 用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数 等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：2016－07－07）。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01）， 其余只填写日期。
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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2425Leabharlann 262728
妇 幼 保 健 院 长 期 医 嘱 单
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妇 幼 保 健 院 临 时 医 嘱 单
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（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入 院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、 死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小 时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院—— 九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后 加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患 者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡 时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
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一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
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一、基本要求
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护理病历书写规范ppt课件
• 如人院体温在40-42 ℃之 间时，入院时间提前1格。
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相应 的栏内上下交错记录
10
体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四次， 体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。
8
体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
✓因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
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三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用 阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。
6
病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相应 的栏内上下交错记录
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体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四次， 体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。
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体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
✓因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
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三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用 阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。
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病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
护理记录单书写规范ppt课件
二、护理文书的组成：护理文书作为病历的重 要组成部份，包括体温单、医嘱单及护理记录 单。
鉴于各省的具体情况，医嘱单又包含了长期 、临时医嘱单或执行单等；护理记录单包括一 般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记 录单及专科护理记录单等。
三、护理文书为什么可以复印
国务院制定的《医疗事故处理条例》已于 2002年9月实施，《条例》第十条规定从法
一些需要讨论的问题
1、护士交班本算不算护理文书？ --属于护理文书范畴，但不纳入病 历中。
2、护士记录病人的病情变化时,应该和医生记录一样吗? ---应该一 致。
3、抢救病人后,几小时内补记？---6小时内。
4、抢救病人2小时后即封病历吗？--病历封存有2期，一期为抢救前 的记录立即封存，二期为抢救中的记录6小时后封存。
ps：所有治疗在治疗用药中体现，如采血气特殊记录 如未调整药物或给予治疗，写密切观察病情变化
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患者意识的转变、瞳孔的变化
案例：患者术后首次清醒
10:00 1.患者意识清 呼之回应 双侧瞳孔等大对光反射 灵敏
2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静
案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态
其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和 举证倒置的证据。
五、什么是举证责任倒置
举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当 事人否定其主张面承担责任的一种举证的分配 形式。换句话说，通常情形下本应由提出主张 的一方当事人(一般是原告)就某种事由不负担 举证责任，而由他方当事人(一般是被告)就某 种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方 当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实 主张成立的一种举证责任分配制度。
肺部体疗，雾化吸入，经鼻腔吸谈，少 量白色稀薄痰
危重患者护理记录单的书写规范PPT培训课件
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具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后 活动情况+专科病情变化等.
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具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结 果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表 现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见， 嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及 结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描 述皮试阳性的程度和全身反应。
无理谩骂、对护理措施有质疑等）。 （7)护理会诊时。
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书写时特别注意
特别注意
4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根 据医嘱测量记录。
5、特级护理患者，必须记录出入量。
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书写时特别注意
6、记录出入量注意事项：
（1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参 考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量 按实际入量记录。
8
具体记录书写内容
3.手术患者：术前1日记录.
内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准 备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交 代的注意事项.
3.手术患者：术后当日记录.
内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊 断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态 +伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执 行情况+术后病情变化+需交待的注意事项.
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具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后 活动情况+专科病情变化等.
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具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结 果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表 现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见， 嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及 结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描 述皮试阳性的程度和全身反应。
无理谩骂、对护理措施有质疑等）。 （7)护理会诊时。
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书写时特别注意
特别注意
4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根 据医嘱测量记录。
5、特级护理患者，必须记录出入量。
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书写时特别注意
6、记录出入量注意事项：
（1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参 考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量 按实际入量记录。
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具体记录书写内容
3.手术患者：术前1日记录.
内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准 备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交 代的注意事项.
3.手术患者：术后当日记录.
内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊 断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态 +伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执 行情况+术后病情变化+需交待的注意事项.
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护理记录单书写要求ppt课件
后由经管护士/值班护 士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间
新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记
录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：
• • • • • • • • • • • • 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。 （本项内容也为入院当日交班报告书写内容） （参照样例）
护理记录单书写要求
目录
书写的方法及具体要求
记录的内容
需要明确的问题
书写护理记录单存在的共性问题
一、 书写的方法及具体要求
• （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录 单（一般或危重）。
• 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理 记录单。 • 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 • 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理 在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改 用危重患者护理记录单。 • 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者 护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用 一般患者护理记录单。（参照样例）
次。
• 5.三级护理每周至少记录一次。
• （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊， 且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是 必须与医生病程记录一致。 • （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录 单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 • （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士 长要在24小时检查审阅并签名。 • （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须 是年月日，当页跨月只写月日。
新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记
录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：
• • • • • • • • • • • • 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。 （本项内容也为入院当日交班报告书写内容） （参照样例）
护理记录单书写要求
目录
书写的方法及具体要求
记录的内容
需要明确的问题
书写护理记录单存在的共性问题
一、 书写的方法及具体要求
• （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录 单（一般或危重）。
• 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理 记录单。 • 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 • 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理 在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改 用危重患者护理记录单。 • 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者 护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用 一般患者护理记录单。（参照样例）
次。
• 5.三级护理每周至少记录一次。
• （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊， 且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是 必须与医生病程记录一致。 • （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录 单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 • （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士 长要在24小时检查审阅并签名。 • （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须 是年月日，当页跨月只写月日。
首次护理记录单书写规范及三测单绘制PPT优质课件
三、入院方式一般都是以平车入 院。
3
基本情况评估
意识状态： □清楚 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷
1.意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语 言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很 快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思 维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向 能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动 不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态， 不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问， 很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍， 意识大部分或完全丧失。
床尾有警示标示；3、保护性约束；4、
在此栏目内注明具体情况，带
健康宣教。）
护士签名: 李灵睿 2013年5月19日
入的胃管、引流管、PICC导管 等置管日期、时间及异常情况， 以及入院时患者的危险因子评 分等均此记录。
11
（二）三测单的绘制规范
目的： 1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录，可反映
物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一 纵格内，用红圈“ ○”表示，以红虚线“-----”和物理降 温前的温度相连
物理降温后体温下降则向下连线 物理降温后体温上升则向上连线
16
脉搏曲线的绘制要求
脉率用红点“ • ”表示，相邻2次脉搏之间用红线 “—”相连
患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时， 相邻的2点之间不连线，与下次脉搏符号相连
出某种疾病的某一阶段，甚至反映出病情的好转及恶化。 2. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理
工作提供依据。
12
体 温 单 表 格
除体温和脉 搏曲线外， 其他全部用 蓝黑墨水或 碳素墨水填 写
样
式
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基本情况评估
意识状态： □清楚 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷
1.意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语 言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很 快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思 维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向 能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动 不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态， 不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问， 很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍， 意识大部分或完全丧失。
床尾有警示标示；3、保护性约束；4、
在此栏目内注明具体情况，带
健康宣教。）
护士签名: 李灵睿 2013年5月19日
入的胃管、引流管、PICC导管 等置管日期、时间及异常情况， 以及入院时患者的危险因子评 分等均此记录。
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（二）三测单的绘制规范
目的： 1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录，可反映
物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一 纵格内，用红圈“ ○”表示，以红虚线“-----”和物理降 温前的温度相连
物理降温后体温下降则向下连线 物理降温后体温上升则向上连线
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脉搏曲线的绘制要求
脉率用红点“ • ”表示，相邻2次脉搏之间用红线 “—”相连
患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时， 相邻的2点之间不连线，与下次脉搏符号相连
出某种疾病的某一阶段，甚至反映出病情的好转及恶化。 2. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理
工作提供依据。
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体 温 单 表 格
除体温和脉 搏曲线外， 其他全部用 蓝黑墨水或 碳素墨水填 写
样
式
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护理记录单书写 ppt课件
2
一．患者护理记录书写原则
1.符合病历书写的基本规范
⑴护理记录是护士针对患者所进 行的一系列护理活动的真实反 映。因此护理记录书写应当遵 循客观、真实、准确、及时、 完整的原则。
⑵护理记录使用蓝色水笔书写， 不能遗失、涂改或伪造。
护理记录单书写 ppt课件
3
⑶文字工整、字迹清楚、 描述准确、语句通顺、标 点正确。各眉栏项目、页 数逐项填写齐全。在书写 过程中如出现错字时，应 在错字上用蓝色水笔画双 横（\\）线，不可采用刮、 贴、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。
护理记录单书写 ppt课件
4
⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通
用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征
疾病名称可使用原文
。
⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护
生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注
册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修
改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，
应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改
料等评估方法，准确地描述所
获得的病史、症状、体征、检
查结果等反映病情变化的客观
资料并做好记录。避免使用含
糊不清或难以衡量的主观判断
用词，如：患儿体温偏高、生
命体征平稳、夜间睡眠尚可等
均为不规范用语，如需描述应
记录具体数值。 护理记录单书写 ppt课件
6
⑵护理记录应在收集资料 的基础上客观反映患者现 存、潜在高危及合作性护 理问题，与疾病相关的阴 性或阳性体征，检查结果 等有针对性地制定并实施 护理措施，及时评价效果， 准确记录。切忌将计划性、 尚未实施的护理措施及未 执行的医嘱写在护理记录 中，非执行人员不能代为 记录。
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二、眉栏部分
楣栏项目包括：
姓名、年龄、性别、床号、 住院（病历）号、体重、 诊断、入院日期、页码。
护理记录单书写 ppt课件
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三、填写内容
的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改
后应注明修改日期及签字。
⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员
应在抢救后6小时内据实补记，并注明抢救完成
时间及补记时间。
护理记录单书写 ppt课件
5
2.护理记录单应客观记录，连贯有序， 体现护理记录的连续性
⑴护理记录应通过对患者的观
察、交谈、测量及查阅病历资
⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准 确记录，要求护理记录应当与体温单、 医嘱单等相关内容保持一致。
⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，
如医疗病历诊断为重型手足口病，护
理记录描述与重型手足口病相关的症
状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护
理措施等内容。
护理记录单书写 ppt课件
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病历是由医护人员共同 完成的病历资料，因此保 持各种诊疗记录在患者治 疗过程中的一致性是十分 重要的。患者主诉、病情 变化、病程记录、治疗措 施等必须同步。使病历作 为一份完整资料，准确反 映患者从入院到出院过程 中医护人员所进行的诊治 护理一致性。
住院（病历）号、床号、页
码、记录日期、时间、出入
量、体温、脉搏、呼吸、血
压、需监测的各项生理指标、
护理措施、效果及护士签名
等，记录时间应当具体到分
钟。重症监护病房可根据其
监护的特殊需要设重症监护
记录单。
护理记录单书写 ppt课件
12
2.对危重患者应当根据病情变化 随时记录，如病情稳定，每2 小时记录一次生命体征。
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3.患者一旦发生病情变化，护 士应准确记录病情变化、抢救、 用药、各项医疗护理技术操作 及特殊检查等，并根据相关专 科的护理特点，详细描述其生 命体征、意识状态、瞳孔变化、 与疾病相关的体征等，还应记 录各种仪器监测指标以及皮肤、 护理措施及效果等。因故不能 及时记录时，应在抢救后6h 内据实补记。
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⑶护理记录应反映护理人 员对患者的连续性整体的 病情观察及效果评价。当 发现病情变化时应及时记 录。
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3.护理记录中，关键性内容必须与 医疗记录相一致。
⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、 抢救、死亡等时间）及药物治疗性内 容（药名、剂量、用法、给药时间、 用药后反应等）应与医疗记录、医嘱 内容一致。
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4.对护理记录内容护士应 根据专科特点，准确地评 估、动态观察其症状、体 征等病情变化，予以客观 描述并做好记录。 5.如患者在住院过程中发 生突发事件，应及时、准 确、真实、客观记录。
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二、危重患者护理记录
要求
1. 内容包括患者姓名、科室、
危重症护理记录单的书写
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2002年9月1日起卫生部颁 布的《医疗事故处理条例》明 确规定患者有权复印或复制其 门诊病历、医住学院压证力、体温单、 医嘱单、医学影像检查资料、 病理报告、检查同意书、手术 同意书、手术及麻醉记录单及 护理记录。以上病历资料作为 客观性病历资料提供给患者。
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4.死亡患者应重点记录抢救 时间、抢救经过及死亡时 间。
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5.准确记录出入量。
入量包括每餐所进食物、 饮水量、输液量等。
出量包括尿量、呕吐量、 大便、各种引流量等。
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★要求
护士在记录中没有做过 的事情不要写，做过的 事项也不要漏记，不能 由别人代写记录，护理 记录要求护士做什么写 什么，不要将计划性内 容、尚未实施的措施写 在记录中。
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◆条例规定
“在特殊情况下，为了争取时
间采取口头医嘱，护士应复
诵一遍医生确认无误，护士
可执行并认真记录”。由于
危重患者抢救成功率难以保
证极易发生医疗纠纷，因此
记录患者的病情变化及抢救
过程是判定责任的重要依据。
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◆条例中规定
“在发生医疗事故争议时，
医患双方共同在场情况下，
对病历予以封存，保证原
始病历记录的真实性”。
所以要求及时补记防止患
者家属在其抢救中对抢救
程序、技术、用药等措施
提出异议。
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三、PICU护理记录单
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一、适用范围
病重、病危患者。 病情发生变化、需要监护 的患者。
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