护理记录单书写 ppt课件

住院（病历）号、床号、页
码、记录日期、时间、出入
量、体温、脉搏、呼吸、血
压、需监测的各项生理指标、
护理措施、效果及护士签名
等，记录时间应当具体到分
钟。重症监护病房可根据其
监护的特殊需要设重症监护
记录单。
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2.对危重患者应当根据病情变化 随时记录，如病情稳定，每2 小时记录一次生命体征。
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◆条例规定
“在特殊情况下，为了争取时
间采取口头医嘱，护士应复
诵一遍医生确认无误，护士
可执行并认真记录”。由于
危重患者抢救成功率难以保
证极易发生医疗纠纷，因此
记录患者的病情变化及抢救
过程是判定责任的重要依据。
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◆条例中规定
“在发生医疗事故争议时，
危重症护理记录单的书写
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2002年9月1日起卫生部颁 布的《医疗事故处理条例》明 确规定患者有权复印或复制其 门诊病历、医住学院压证力、体温单、 医嘱单、医学影像检查资料、 病理报告、检查同意书、手术 同意书、手术及麻醉记录单及 护理记录。以上病历资料作为 客观性病历资料提供给患者。
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一．患者护理记录书写原则
1.符合病历书写的基本规范
⑴护理记录是护士针对患者所进 行的一系列护理活动的真实反 映。因此护理记录书写应当遵 循客观、真实、准确、及时、 完整的原则。
⑵护理记录使用蓝色水笔书写， 不能遗失、涂改或伪造。
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⑶文字工整、字迹清楚、 描述准确、语句通顺、标 点正确。各眉栏项目、页 数逐项填写齐全。在书写 过程中如出现错字时，应 在错字上用蓝色水笔画双 横（\\）线，不可采用刮、 贴、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。
的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改
后应注明修改日期及签字。
⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员
应在抢救后6小时内据实补记，并注明抢救完成
时间及补记时间。
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2.护理记录单应客观记录，连贯有序， 体现护理记录的连续性
⑴护理记录应通过对患者的观
察、交谈、测量及查阅病历资
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3.患者一旦发生病情变化，护 士应准确记录病情变化、抢救、 用药、各项医疗护理技术操作 及特殊检查等，并根据相关专 科的护理特点，详细描述其生 命体征、意识状态、瞳孔变化、 与疾病相关的体征等，还应记 录各种仪器监测指标以及皮肤、 护理措施及效果等。因故不能 及时记录时，应在抢救后6h 内据实补记。
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二、眉栏部分
楣栏项目包括：
姓名、年龄、性别、床号、 住院（病历）号、体重、 诊断、入院日期、页码。
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三、填写内容
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⑶护理记录应反映护理人 员对患者的连续性整体的 病情观察及效果评价。当 发现病情变化时应及时记 录。
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3.护理记录中，关键性内容必须与 医疗记录相一致。
⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、 抢救、死亡等时间）及药物治疗性内 容（药名、剂量、用法、给药时间、 用药后反应等）应与医疗记录、医嘱 内容一致。
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4.对护理记录内容护士应 根据专科特点，准确地评 估、动态观察其症状、体 征等病情变化，予以客观 描述并做好记录。 5.如患者在住院过程中发 生突发事件，应及时、准 确、真实、来自百度文库观记录。
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二、危重患者护理记录
要求
1. 内容包括患者姓名、科室、
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4.死亡患者应重点记录抢救 时间、抢救经过及死亡时 间。
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5.准确记录出入量。
入量包括每餐所进食物、 饮水量、输液量等。
出量包括尿量、呕吐量、 大便、各种引流量等。
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★要求
护士在记录中没有做过 的事情不要写，做过的 事项也不要漏记，不能 由别人代写记录，护理 记录要求护士做什么写 什么，不要将计划性内 容、尚未实施的措施写 在记录中。
医患双方共同在场情况下，
对病历予以封存，保证原
始病历记录的真实性”。
所以要求及时补记防止患
者家属在其抢救中对抢救
程序、技术、用药等措施
提出异议。
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三、PICU护理记录单
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一、适用范围
病重、病危患者。 病情发生变化、需要监护 的患者。
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⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通
用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征
疾病名称可使用原文
。
⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护
生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注
册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修
改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，
应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改
⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准 确记录，要求护理记录应当与体温单、 医嘱单等相关内容保持一致。
⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，
如医疗病历诊断为重型手足口病，护
理记录描述与重型手足口病相关的症
状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护
理措施等内容。
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病历是由医护人员共同 完成的病历资料，因此保 持各种诊疗记录在患者治 疗过程中的一致性是十分 重要的。患者主诉、病情 变化、病程记录、治疗措 施等必须同步。使病历作 为一份完整资料，准确反 映患者从入院到出院过程 中医护人员所进行的诊治 护理一致性。
料等评估方法，准确地描述所
获得的病史、症状、体征、检
查结果等反映病情变化的客观
资料并做好记录。避免使用含
糊不清或难以衡量的主观判断
用词，如：患儿体温偏高、生
命体征平稳、夜间睡眠尚可等
均为不规范用语，如需描述应
记录具体数值。 护理记录单书写 ppt课件
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⑵护理记录应在收集资料 的基础上客观反映患者现 存、潜在高危及合作性护 理问题，与疾病相关的阴 性或阳性体征，检查结果 等有针对性地制定并实施 护理措施，及时评价效果， 准确记录。切忌将计划性、 尚未实施的护理措施及未 执行的医嘱写在护理记录 中，非执行人员不能代为 记录。