脓毒血症AKI
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2023脓毒症相关急性肾损伤治疗标准
2023脓毒症相关急性肾损伤治疗标准摘要脓毒症是宿主对感染的有害反应，它可能导致危及生命的器官功能障碍。
脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）是最常见的器官功能障碍，并与发病率和死亡率的增加密切相关。
脓毒症约占成人重症患者AKI病因的50%，越来越多的证据揭示了与其相关的临床危险因素、病理学、对治疗的反应性和肾脏恢复因素等关键方面，这些因素提高了我们检测、预防和治疗SA-AKI的能力。
尽管存在这些进展，SA-AKI仍然是一个严重的临床状况和一个主要的健康负担，还需要进一步的研究来减少SA-AKI带来的短期和长期后果。
我们回顾了目前的治疗标准，并讨论了SA-AKI在病理生理学、诊断、预后预测和管理方面的新进展。
介绍脓毒症的特点是机体对感染反应失调所致的器官功能障碍。
脓毒性休克的特征是尽管给予充足的液体复苏，仍表现为持续低血压，血浆乳酸水平大于2 mmol/L，需要血管活性药物来维持平均动脉压至少65 mmHg。
高达60%的脓毒症患者会发展为急性肾损伤（AKI）。
尽管脓毒症相关AKI（SA-AKI）的病理生理学仍不完全清楚，但多种机制包括炎症、补体激活、线粒体功能障碍和微循环功能障碍，被认为促使了AKI的发展。
与单独脓毒症相比，AKI的进展显著增加了死亡风险。
在这里，我们讨论了支持我们目前对SA-AKI患者的病理生理学和预后预测理解的最新证据。
此外，基于急性病质量倡议（ADQI）工作组最近的建议，我们开发了一种实用的成人SA-AKI诊断和治疗算法。
治疗标准脓毒症相关性AKI从诊断到治疗（图1）如果怀疑是脓毒症，应测量乳酸，如果升高（> 2 mmol/L），应反复测量，并以乳酸水平指导复苏。
一旦诊断脓毒症，应根据目前拯救脓毒症指南进行治疗，在使用抗生素之前，应进行血液培养。
在脓毒症引起的低灌注（乳酸水平≥2 mmol/L）或脓毒性休克的情况下，应根据液体反应性的动态指标来指导启动晶体液管理，同时给予血管升压药以保持平均动脉压>65 mmHg和降低血清乳酸水平。
连续性血液滤过对脓毒血症并急性肾损伤的疗效观察
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脓毒 血症是严 重威 胁生命 的疾病 。由脓 毒血症
重 症疾病 ， 被认 为是 近 年来 危 重 病 医学 治 疗 中最 重
引发的急性 肾损 伤 （ ＡＫＩ 是 目前 Ｉ Ｕ 常 见 的死 亡 ） Ｃ
原 因之一 。随着人 口老龄 化及 因此而伴 发 的各 种疾 病 、 种耐药性 细 菌 的不 断 产 生 、 各 随机 感 染 的增 多 ，
Ｔｈｅ ｖ ｔ ｌｓｇｎｓ ｅ ａ ｕｎ ｔｏ ｉａ ｉ ，ｒ ｎ ｌｆ ｃ ｉ ｎ，ｅ ｅ ｔ ｏ ｙ ｅ，ａ ｄ ｐ ｏ ｏ ｉ ｆ ｒ ｎ ｆｅ ｒ ａ ｍｅ ｔｗｅ ｅ ｍｏｎ ｔ ｒ ｄ ｌｃ ｒ ｌ ｔ ｎ ｒ ｇｎ ｓ ｓｂｅ ｏ ｅ ａ ｄ ａ ｔ ｒ ｔｅ ｔ ｎ ｒ ｉｏ ｅ ．Ｒｅ — ｓ ｉｓ Ｔｈ ｉａ ｉ ｕ ｔ ｅ ｖ ｔ ｌｓｇｎｓ ｅ ａ ｕ ｔｏ ，ｒ ｎ ｌｆ ｎｃ ｉ ｎ，ｅ ｅ ｔ ｏ ｙｔ ｌ ｃ ｒ ｌ ｅ，ａ ｄ ｐｒ ｇ ｓｓ ｉ ｒ ａ ｍｅ ｔｇ ｏｕ ｒ ｍ ｐ ｏ ｄ ｓｇｎｉｉ ｎ ｏ ｎｏ ｉ ｎ ｔ ｅ ｔ ｎ ｒ ｐ ｗｅ ｅ ｉ ｒ ｖｅ ｉ ｆ ｃ ｎｔｙ ｃ ａ ｌ ｏｍｐ ｒ ｄ ｗｉｈ ｔ ｅ ｃ ｎｔｏｌｇｒ ｐ（ ａ ｅ ｔ ｈ ｏ ｒ ｏｕ Ｐ￣ ０ ０ ．Ｃｏ ｌ ｓｏ Ｅａ ｌ ． ５） ｎｃ ｕ ｉ ｎ ｒｙ ＣＲＲＴ ｒ ａ ｍｅ ｏ ｅ ｉ ｔ — ｔ ｅ ｔ ｎｔｆ ｒ ｓ ｐｓｓ ｗｉｈ ａ
吕希峰 董 晓辉 栾 照敏
【 要】 目的 摘
探 讨 连续性血 液 滤过 （ Ｒ Ｔ） Ｃ Ｒ 对脓 毒血症 并急性 肾损 伤（ ＡＫＩ的疗 效 。方 法 选择 ３ ） ｏ
例脓毒 血症致 ＡＫＩ 患者 ， 随机 分 为 两组 ， 组 给 予常规 治疗 ， 一 另一 组 给 予 常规 治 疗加 Ｃ Ｔ 治疗 。监 测 治 ＲＲ
脓毒 血症是严 重威 胁生命 的疾病 。由脓 毒血症
重 症疾病 ， 被认 为是 近 年来 危 重 病 医学 治 疗 中最 重
引发的急性 肾损 伤 （ ＡＫＩ 是 目前 Ｉ Ｕ 常 见 的死 亡 ） Ｃ
原 因之一 。随着人 口老龄 化及 因此而伴 发 的各 种疾 病 、 种耐药性 细 菌 的不 断 产 生 、 各 随机 感 染 的增 多 ，
Ｔｈｅ ｖ ｔ ｌｓｇｎｓ ｅ ａ ｕｎ ｔｏ ｉａ ｉ ，ｒ ｎ ｌｆ ｃ ｉ ｎ，ｅ ｅ ｔ ｏ ｙ ｅ，ａ ｄ ｐ ｏ ｏ ｉ ｆ ｒ ｎ ｆｅ ｒ ａ ｍｅ ｔｗｅ ｅ ｍｏｎ ｔ ｒ ｄ ｌｃ ｒ ｌ ｔ ｎ ｒ ｇｎ ｓ ｓｂｅ ｏ ｅ ａ ｄ ａ ｔ ｒ ｔｅ ｔ ｎ ｒ ｉｏ ｅ ．Ｒｅ — ｓ ｉｓ Ｔｈ ｉａ ｉ ｕ ｔ ｅ ｖ ｔ ｌｓｇｎｓ ｅ ａ ｕ ｔｏ ，ｒ ｎ ｌｆ ｎｃ ｉ ｎ，ｅ ｅ ｔ ｏ ｙｔ ｌ ｃ ｒ ｌ ｅ，ａ ｄ ｐｒ ｇ ｓｓ ｉ ｒ ａ ｍｅ ｔｇ ｏｕ ｒ ｍ ｐ ｏ ｄ ｓｇｎｉｉ ｎ ｏ ｎｏ ｉ ｎ ｔ ｅ ｔ ｎ ｒ ｐ ｗｅ ｅ ｉ ｒ ｖｅ ｉ ｆ ｃ ｎｔｙ ｃ ａ ｌ ｏｍｐ ｒ ｄ ｗｉｈ ｔ ｅ ｃ ｎｔｏｌｇｒ ｐ（ ａ ｅ ｔ ｈ ｏ ｒ ｏｕ Ｐ￣ ０ ０ ．Ｃｏ ｌ ｓｏ Ｅａ ｌ ． ５） ｎｃ ｕ ｉ ｎ ｒｙ ＣＲＲＴ ｒ ａ ｍｅ ｏ ｅ ｉ ｔ — ｔ ｅ ｔ ｎｔｆ ｒ ｓ ｐｓｓ ｗｉｈ ａ
吕希峰 董 晓辉 栾 照敏
【 要】 目的 摘
探 讨 连续性血 液 滤过 （ Ｒ Ｔ） Ｃ Ｒ 对脓 毒血症 并急性 肾损 伤（ ＡＫＩ的疗 效 。方 法 选择 ３ ） ｏ
例脓毒 血症致 ＡＫＩ 患者 ， 随机 分 为 两组 ， 组 给 予常规 治疗 ， 一 另一 组 给 予 常规 治 疗加 Ｃ Ｔ 治疗 。监 测 治 ＲＲ
AKI研究进展与CRRT抗生素使用原则
AKI研究进展与CRRT抗生素使用原则
ARF定义的2004年RIFLE标准
高危阶段 Risk
损伤阶段 Injury
最早 RRT 时机
衰竭阶段 Failure
丢失阶段 Loss
肌酐指标 尿量指标
Scr 1.5倍
尿量 < 0.5ml/kg/h 6h
Scr 2倍
尿量 < 0.5ml/kg/h 12h
实际上，识别处于AKI风险的或有前期临床表 现的AKI患者，比已经确诊为AKI患者有更好 的临床结局
AKI研究进展与CRRT抗生素使用原则
AKI和AKI高风险患者总的管理原则
AKI研究进展与CRRT抗生素使用原则
AKI其他治疗原则—能量与蛋白质
危重病人的胰岛素治疗目标为：Glu—6.11-8.27 mmol/l (2C)；
AKI和CRRT期间抗生素剂量的使用 原则
AKI研究进展与CRRT抗生素使用原则
内容
急性肾损伤（AKI)的概念 重症脓毒症和脓毒症休克患者与AKI 重症脓毒症和脓毒症休克患者接受CRRT时的抗生素
剂量
AKI研究进展与CRRT抗生素使用原则
急性肾损伤（AKI)的概念
AKI定义 AKI诊断和分期 AKI的流行病学 AKI高危因素 AKI的处理原则
reached within
Scr 3倍；或 4尿8h量rs<0 .3ml/kg/h
Scr 4mg/dl (急性 0.5 mg/dl)
× 24 hr；或 无尿 × 12 hrs
RRT Started
* AKIN: AcuAtKeI研K究i进d展ne与yCRRInT抗ju生r素y使N用e原tw则ork
肾前性 55-60%
I am seriou sly ill!
ARF定义的2004年RIFLE标准
高危阶段 Risk
损伤阶段 Injury
最早 RRT 时机
衰竭阶段 Failure
丢失阶段 Loss
肌酐指标 尿量指标
Scr 1.5倍
尿量 < 0.5ml/kg/h 6h
Scr 2倍
尿量 < 0.5ml/kg/h 12h
实际上，识别处于AKI风险的或有前期临床表 现的AKI患者，比已经确诊为AKI患者有更好 的临床结局
AKI研究进展与CRRT抗生素使用原则
AKI和AKI高风险患者总的管理原则
AKI研究进展与CRRT抗生素使用原则
AKI其他治疗原则—能量与蛋白质
危重病人的胰岛素治疗目标为：Glu—6.11-8.27 mmol/l (2C)；
AKI和CRRT期间抗生素剂量的使用 原则
AKI研究进展与CRRT抗生素使用原则
内容
急性肾损伤（AKI)的概念 重症脓毒症和脓毒症休克患者与AKI 重症脓毒症和脓毒症休克患者接受CRRT时的抗生素
剂量
AKI研究进展与CRRT抗生素使用原则
急性肾损伤（AKI)的概念
AKI定义 AKI诊断和分期 AKI的流行病学 AKI高危因素 AKI的处理原则
reached within
Scr 3倍；或 4尿8h量rs<0 .3ml/kg/h
Scr 4mg/dl (急性 0.5 mg/dl)
× 24 hr；或 无尿 × 12 hrs
RRT Started
* AKIN: AcuAtKeI研K究i进d展ne与yCRRInT抗ju生r素y使N用e原tw则ork
肾前性 55-60%
I am seriou sly ill!
SA-AKI
在SA-AKI的EBP中，起始治疗指针可能和其他AKI无异，但是对于SA-AKI中 的免疫因子清除，源头的内毒素清除等技术是新兴亮点。
oXiris滤器综合了内毒素清除，细胞因子清除和CRRT功能，当前看是最为齐 全的。
儿童的SA-AKI仍有很多工作需要探索，需要从整个生命周期角度去看待治疗
总结
本次共识建议SA-AKI由脓毒症标准和AKI标准来定义，根据脓毒症诊断时间可 分为早期和晚期SA-AKI。
多种机制可以促进SA-AKI的发展及其导致不同的SA-AKI亚型。这些亚型可以 通过使用生物标志物来识别，包括功能、应激和组织损伤相关的生物标志物。 目前已有生物学标记物被监管部门认可作为临床上预测AKI的发生，如CCL14。 从治疗的角度讲，补液和血管活性药物是治疗关键，在补液过程中需注意避免 液体过负荷，补液前可使用液体反应性来评估。
共识最后一部分关注儿童患者。共识在文献回顾和相关定义大多与成人相关， 虽然SA-AKI的病理生理学无疑有很多重叠，但从在整个生命周期中看，新生 儿和儿童的研究和治疗中确实值得特别注意。儿童的液体管理，生物标记物的 测定，治疗需考虑当前也需考虑长远。当然，儿童的证据积累，定义是否需要 和成人不同也是讨论的焦点。
第28届ADQI共识委员会召集了重症监护医学、麻醉学、肾脏病学和药理学-来自欧洲、北美和南美以及澳大利亚，讨论SA-AKI。此次会议于2022年6月17日 至19日在意大利维琴察举行，历时2.5天，提出定义，制定共同框架，进一步研 究这一重要领域，并提出建议，用于临床实践。这份共识形成6个部分共计34条 共识，每一部分结尾均有进一步可供讨论的问题供全球倡议，发表在最近一期的 《NATURE REVIEWS NEPHROLOGY》上。
第一部分 脓毒症相关急性肾损伤 (SA-AKI)的定义和流行病学
oXiris滤器综合了内毒素清除，细胞因子清除和CRRT功能，当前看是最为齐 全的。
儿童的SA-AKI仍有很多工作需要探索，需要从整个生命周期角度去看待治疗
总结
本次共识建议SA-AKI由脓毒症标准和AKI标准来定义，根据脓毒症诊断时间可 分为早期和晚期SA-AKI。
多种机制可以促进SA-AKI的发展及其导致不同的SA-AKI亚型。这些亚型可以 通过使用生物标志物来识别，包括功能、应激和组织损伤相关的生物标志物。 目前已有生物学标记物被监管部门认可作为临床上预测AKI的发生，如CCL14。 从治疗的角度讲，补液和血管活性药物是治疗关键，在补液过程中需注意避免 液体过负荷，补液前可使用液体反应性来评估。
共识最后一部分关注儿童患者。共识在文献回顾和相关定义大多与成人相关， 虽然SA-AKI的病理生理学无疑有很多重叠，但从在整个生命周期中看，新生 儿和儿童的研究和治疗中确实值得特别注意。儿童的液体管理，生物标记物的 测定，治疗需考虑当前也需考虑长远。当然，儿童的证据积累，定义是否需要 和成人不同也是讨论的焦点。
第28届ADQI共识委员会召集了重症监护医学、麻醉学、肾脏病学和药理学-来自欧洲、北美和南美以及澳大利亚，讨论SA-AKI。此次会议于2022年6月17日 至19日在意大利维琴察举行，历时2.5天，提出定义，制定共同框架，进一步研 究这一重要领域，并提出建议，用于临床实践。这份共识形成6个部分共计34条 共识，每一部分结尾均有进一步可供讨论的问题供全球倡议，发表在最近一期的 《NATURE REVIEWS NEPHROLOGY》上。
第一部分 脓毒症相关急性肾损伤 (SA-AKI)的定义和流行病学
黄曼—AKI in icu-ongqingmarch
研究证实脓毒血症引起的AKI增加了患者的病死率[2]
[1]Ali T, Khan I, Simpson W et al. Incidence and outcomes in acute kidney injury: a comprehensive population-based study. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1292–1298. [2] Bagshaw SM, Uchino S, Bellomo R et al. Septic acute kidney injury in critically ill patients: clinical characteristics and outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 431–439.
脓毒血症相关AKI定义：由脓毒血症引起急性肾损伤，而不存在引 起肾损伤的其他原因。
脓毒血症相关AKI在ICU较常见。
Schrier RW, Wang W: Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med 2004;351:159– 169
在ICU中，约50%的AKI是由脓毒血症引起的 [1]
Urine output is < 0.5ml/kg/hr for >6 consecutive hours
流行病学
AKI
≈ 7% 住院病人 ICU中急性肾损伤（AKI）的发生率为10.8-67% ICU中急性肾损伤并需要肾脏替代治疗的发生率为4.9%.
AKI的发生率为总ICU床位数*住院天数的10%
腹内压增高引起AKI的病理生理机制 肾前性（低灌注）
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)定义和治疗
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)
● 国际肾脏病和急救医学界，用“急性肾损伤” （acute kidney injury，AKI）取代了传统的 急性肾衰竭（ARF）
GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变 GFR开始下降
● AKI 覆盖的肾损伤
GFR明显异常
Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006
指南推荐应根据暴露因素、易感因素 进行AKI风险管理及个体化监测。
指南推荐
对于具有AKI风险或已经诊断AKI的患者，早 期管理尤其重要，应尽可能明确病因，尤其关 注可逆性的原因，避免发生重症AKI和明显化 转归。连续动态监测SCr及尿量变化进行严重 程度分级，并根据分级进行相关管理。
AKI的治疗
根据以下标准将AKI严重程度分为3级
AKI分级
1 2
3
血清肌酐
7d内超过基线值的1.5-1.9倍 48h内升高≥0.3mg/dl (26.5μmol/L)
基线值的2.0-2.9倍 基线值的3倍及以上 绝对值≥4.0 mg/dl (353.6 μmol/l) 开始肾脏替代治疗 18岁以下eGFR<35 ml/min/1.73m2
（5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI 发生率。
肾脏结构和功能改变的诊断
acute kidney diseases and disorder (AKD)
AKD符合以下任何一项
符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月 肾损伤<3个月
二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附 加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二 次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击 ，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规 所指的治疗。 ADQI 临床建议和指南如下：
脓毒血症指南
2008年指南：6小时目标：a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg，b)平均动脉压（MAP）≥ 65mmHg，c)尿量≥0.5ml/kg/h，d)中心静脉血氧饱和度≥70%或混合动静脉血氧饱和度≥65% ， e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红
ppt课件
1
全身性感染诱发的组织低灌注定义：表现为初始液体复苏治疗后 仍持续低血压或血乳酸水平≥ 4 mmol/L
1.6小时复苏目标：
a维持中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg
b. 平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg
c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr
d.
中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥ 70%
3. 无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐减量(2D)
4. 全身性感染患者未合并休克时，推荐不使用皮质激素治疗(1D) 5.使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续输注而非重复静脉注射的 给药方式(2D)
ppt课件
16
● 1. 一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低 氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白< 7.0 g/dL 时输注红细胞，以维持血红蛋白7.0 – 9.0 g/dL (1B)
3.当重症感染患者需要进行感染控制时，应当使用对生理影响最小的 有效措施（如脓肿的经皮引流而非外科引流）（推荐级别由1D改为 未确定级别）。
4.当血管内装置是严重全身性感染或感染性休克的可能来源时，应当 在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管内装置（推荐级别由1C改 为未确定级别）。
ppt课件
10
1a. 建议应用选择性口腔去污染(SOD)和选择性胃肠道去污染(SDD) ，并进行相应研究以减少呼吸机相关肺炎(VAP)；已经证实其疗效的 医疗机构及地区应当实施这一感染控制措施（推荐级别2B）。
ppt课件
1
全身性感染诱发的组织低灌注定义：表现为初始液体复苏治疗后 仍持续低血压或血乳酸水平≥ 4 mmol/L
1.6小时复苏目标：
a维持中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg
b. 平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg
c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr
d.
中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥ 70%
3. 无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐减量(2D)
4. 全身性感染患者未合并休克时，推荐不使用皮质激素治疗(1D) 5.使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续输注而非重复静脉注射的 给药方式(2D)
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● 1. 一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低 氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白< 7.0 g/dL 时输注红细胞，以维持血红蛋白7.0 – 9.0 g/dL (1B)
3.当重症感染患者需要进行感染控制时，应当使用对生理影响最小的 有效措施（如脓肿的经皮引流而非外科引流）（推荐级别由1D改为 未确定级别）。
4.当血管内装置是严重全身性感染或感染性休克的可能来源时，应当 在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管内装置（推荐级别由1C改 为未确定级别）。
ppt课件
10
1a. 建议应用选择性口腔去污染(SOD)和选择性胃肠道去污染(SDD) ，并进行相应研究以减少呼吸机相关肺炎(VAP)；已经证实其疗效的 医疗机构及地区应当实施这一感染控制措施（推荐级别2B）。
急性肾损伤(AKI)的诊断标准
急性肾损伤诊断
急性肾损伤是内科常见急症，重症监护病房中约50%可合并此症； 医疗实践中抗生素、免疫抑制剂等药物种类和使用频率增多以及各种造影检查，化疗，放疗、介入治疗日益普及，肾脏负担受损几率增加，导致急性肾损伤的发病率明显上升； 虽然近年来材料学和血液净化发展，出现许多新型血液净化方式，但重症监护病房中合并急性肾损伤患者死亡率仍高达50%； 因此，正确的急性肾损伤的临床诊治思路非常重要。
急性肾损伤(AKI)
内容提要
概论 急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准 AKI的诊断标准 急性肾损伤的诊断思路
概论： 前 言
急性肾损伤(Acute kidney injury AKI)不是新名词，取代急性肾衰竭(ARF)也有十余年。 纠缠于命名是舍本求末，偏离正道之嫌？ARF不能准确反映对这一疾病的认识，才提出AKI这一概念。 自人类伊始即存在急性肾衰竭这一疾病，现代医学对此的认识却只有400余年历史。 出发点：在致病因子作用下，有些患者已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段，衰竭(failure)不如损伤(injury)更能体现早期的病理生理变化；近年研究血肌酐轻微改变就已经与不良预后相关，因此亟需早期诊断、早期干预争取改善预后。所以Injury较Failure更好反映疾病的病理生理学本质，而且有的损伤并未达到衰竭地步。 拉丁语renal不如英语kidney更为通俗易懂。 与临床需要解决的问题相比，这种语言学的的细节似乎微不足道，Farley SJr指出，精确的命名是准确的定义的第一步。
内容提要
概论 急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准 AKI的诊断标准 急性肾损伤的诊断思路
急性肾衰竭/急性肾损伤 定义和诊断标准
ARF是一常见病，死亡率相当高，其定义和诊断标准据不完全统计有30余种； AKI首次出现于1990年，不同文献也存在不同的定义和诊断标准； ARF/AKI是指一种短期肾功能急剧下降并持续一段时间的状态，但“短期是多久”“肾功能下降多少”“持续多长时间”并没有统一标准。
急性肾损伤是内科常见急症，重症监护病房中约50%可合并此症； 医疗实践中抗生素、免疫抑制剂等药物种类和使用频率增多以及各种造影检查，化疗，放疗、介入治疗日益普及，肾脏负担受损几率增加，导致急性肾损伤的发病率明显上升； 虽然近年来材料学和血液净化发展，出现许多新型血液净化方式，但重症监护病房中合并急性肾损伤患者死亡率仍高达50%； 因此，正确的急性肾损伤的临床诊治思路非常重要。
急性肾损伤(AKI)
内容提要
概论 急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准 AKI的诊断标准 急性肾损伤的诊断思路
概论： 前 言
急性肾损伤(Acute kidney injury AKI)不是新名词，取代急性肾衰竭(ARF)也有十余年。 纠缠于命名是舍本求末，偏离正道之嫌？ARF不能准确反映对这一疾病的认识，才提出AKI这一概念。 自人类伊始即存在急性肾衰竭这一疾病，现代医学对此的认识却只有400余年历史。 出发点：在致病因子作用下，有些患者已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段，衰竭(failure)不如损伤(injury)更能体现早期的病理生理变化；近年研究血肌酐轻微改变就已经与不良预后相关，因此亟需早期诊断、早期干预争取改善预后。所以Injury较Failure更好反映疾病的病理生理学本质，而且有的损伤并未达到衰竭地步。 拉丁语renal不如英语kidney更为通俗易懂。 与临床需要解决的问题相比，这种语言学的的细节似乎微不足道，Farley SJr指出，精确的命名是准确的定义的第一步。
内容提要
概论 急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准 AKI的诊断标准 急性肾损伤的诊断思路
急性肾衰竭/急性肾损伤 定义和诊断标准
ARF是一常见病，死亡率相当高，其定义和诊断标准据不完全统计有30余种； AKI首次出现于1990年，不同文献也存在不同的定义和诊断标准； ARF/AKI是指一种短期肾功能急剧下降并持续一段时间的状态，但“短期是多久”“肾功能下降多少”“持续多长时间”并没有统一标准。
一例ICU脓毒血症患者病例讨论
术前治疗方案
吸氧（鼻导管 2L/min）; 生命体征监测 布地奈德混悬液 2ml、硫酸沙丁胺醇 4ml 雾化吸入 Tid 那曲钙素钙 6150Axa Qd 氯化钠缓释片 口服 1g/次 Tid 流质饮食； 补液、对症治疗。
入院第九日
在全麻下行 “腹腔镜辅助腹会阴联合直肠癌根治+近端乙状结肠造口+肠粘连松解+阴道后
在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推荐进行降阶梯治疗。 在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗菌药物的剂量优化策略应基于目前公认的药效学／药 动学原则及药物的特性。 建议脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌药物疗程为７～１０ｄ；对于脓毒性休克，如果初始 应用联合治疗后临床症状改善或感染缓解，推荐降阶梯，停止联合治疗（ＢＰＳ）。
术后治疗方案
气管插管辅助呼吸; 生命体征监测 低分子肝素钙 4100iu Bid 禁饮食； 抗生素预防感染（头孢呋辛钠 1.5g Bid ）； 补液、对症治疗。
病情变化（术后第3日）
患者体温升高，造瘘口处肠管颜色发黑，不除外坏死。 查体：体温：37.6℃，BP 128/75mmHg，P 114次/分，呼吸：24次/分，血氧饱和度 97%，嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音稍粗，未闻及 明显干湿啰音，各引流管通畅。 辅助检查： 血常规：白细胞：17.9x109 /L，中性粒细胞百分比：0.779
治疗（抗感染治疗）
推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽快使用，最佳在１ｈ内，延迟不超过３ｈ不建 议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。
对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐经验性使用可能覆盖所病原体的抗菌药物，对于脓毒 性休克早期处理，推荐经验性联合 使用抗菌药物，对于脓毒症而没有休克的患者或中性粒 细胞减少的患者，不推荐常规联合使用抗菌药物。
急性肾损伤(AKI)概述与治疗
入量为0.8-1.0g/(kg·d)；需要RRT的患者为1.01.5g/(kg·d),行连续性肾脏替代治疗(CRRT)且伴高分 解代谢的患者蛋白质最高摄人量为1.7g/(kg·d) 5．建议AKI患者优先选择肠内营养
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
治疗与预防
利尿剂使用
1．不推荐使用利尿剂预防AKI 2．除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗AKI
肾后性
集合管系统或 尿路梗阻
膀胱出口梗阻 输尿管梗阻
肾毒性
缺血性
外源性 生物毒素 化学毒素 抗生素（庆大） 对比剂
内源性 血红蛋白 肌红蛋白 肾小管内蛋白（骨髓瘤） 肾小管内结晶（尿酸盐）
梗阻上方压力 升高，甚至肾 盂积水，肾实 质受压，肾功 能急剧下降
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
发病机制
肾前性
恢复程度，新发 AKI 或原有慢性肾脏病 （CKD）的恶化
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
AKI分级
高风险
1
2
3
尽可能停止所有潜在肾损害的措施
确定容量状态和灌注压
考虑功能性血流动力学监测
监测血清肌酐及尿量
避免高血糖
考虑用其他方法替代造影检查
启动无创性诊断性检查
启动有创性诊断性检查
检查并调整药物剂量
考虑肾脏替代治疗
治疗与预防
休克患者的补液建议
1．非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者， 建议用等张晶体补液而非胶体补液(白蛋白，羟乙 基淀粉)扩容
2．合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者， 推荐 联合使用补液与升压药
3．围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血 流动力学和氧合参数管理方案，避免AKI进展或恶化
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
治疗与预防
利尿剂使用
1．不推荐使用利尿剂预防AKI 2．除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗AKI
肾后性
集合管系统或 尿路梗阻
膀胱出口梗阻 输尿管梗阻
肾毒性
缺血性
外源性 生物毒素 化学毒素 抗生素（庆大） 对比剂
内源性 血红蛋白 肌红蛋白 肾小管内蛋白（骨髓瘤） 肾小管内结晶（尿酸盐）
梗阻上方压力 升高，甚至肾 盂积水，肾实 质受压，肾功 能急剧下降
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
发病机制
肾前性
恢复程度，新发 AKI 或原有慢性肾脏病 （CKD）的恶化
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
AKI分级
高风险
1
2
3
尽可能停止所有潜在肾损害的措施
确定容量状态和灌注压
考虑功能性血流动力学监测
监测血清肌酐及尿量
避免高血糖
考虑用其他方法替代造影检查
启动无创性诊断性检查
启动有创性诊断性检查
检查并调整药物剂量
考虑肾脏替代治疗
治疗与预防
休克患者的补液建议
1．非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者， 建议用等张晶体补液而非胶体补液(白蛋白，羟乙 基淀粉)扩容
2．合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者， 推荐 联合使用补液与升压药
3．围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血 流动力学和氧合参数管理方案，避免AKI进展或恶化
脓毒血症指南
拯救脓毒症运动
2016国际脓毒症和感染性 休克指南
精品课件
摘要
目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”
进行更新
结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染
性休克早期管理及复苏的推荐意见。强烈推 荐32条，推荐级别较弱39条，最佳实践陈述 18条。有四个问题没有提供推荐意见。
旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导， 在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代
10.建议大多数脓毒症或感染性休克相关的 严重感染的抗生素疗程为7-10天。（弱 推荐）。
11. 建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清 精品课件 除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和
D. 抗生素 治疗
·治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免 疫状态。
·至少需要到其中性粒细胞恢复。
·非复杂性金葡菌菌血症至少需要14天的治 疗，而作为血管内感染的复杂性菌血症， 其治疗需要6周
·使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗
时间和每日的抗生素剂量 · PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供
支持和补充，绝不能精品仅课仅件 基于包括PCT在内的任
E.感染源的控制
1. 尽快明确或排除需要紧急控制的具体解 剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽 早采取任何有助于控制感染源的药物或操作 来干预。（BPS）
2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体 液静脉输注 （强推荐）。
3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血 流动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、 呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其
精品课件
他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。
A.早期复苏
2016国际脓毒症和感染性 休克指南
精品课件
摘要
目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”
进行更新
结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染
性休克早期管理及复苏的推荐意见。强烈推 荐32条，推荐级别较弱39条，最佳实践陈述 18条。有四个问题没有提供推荐意见。
旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导， 在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代
10.建议大多数脓毒症或感染性休克相关的 严重感染的抗生素疗程为7-10天。（弱 推荐）。
11. 建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清 精品课件 除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和
D. 抗生素 治疗
·治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免 疫状态。
·至少需要到其中性粒细胞恢复。
·非复杂性金葡菌菌血症至少需要14天的治 疗，而作为血管内感染的复杂性菌血症， 其治疗需要6周
·使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗
时间和每日的抗生素剂量 · PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供
支持和补充，绝不能精品仅课仅件 基于包括PCT在内的任
E.感染源的控制
1. 尽快明确或排除需要紧急控制的具体解 剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽 早采取任何有助于控制感染源的药物或操作 来干预。（BPS）
2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体 液静脉输注 （强推荐）。
3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血 流动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、 呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其
精品课件
他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。
A.早期复苏
脓毒血症指南
B.序贯性器官功能衰竭评估（ SOFA）
SOFA评分2分或以上代表器官障碍
普通医院疑似感染患者SOFA≥2时，精品病课死件 率可达10%
9
B.脓毒症的筛查
以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后
精品课件
10
C.脓毒性休克新定义 （Sepsis 3.0）
3.一旦确定病原体及药敏结果和/或临床体征充分改善，需 要将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗（BPS）
经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的 流行病学特点有关的很多复杂问题。
精品课件
27
D. 抗生素治疗
由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性 抗生素治疗方案宁可过度治疗。
精品课件
25
C.诊断
推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药 前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素 治疗（BPS）
所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤 口渗液、呼吸道分泌物等 研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并不能提高分 离率。 如果当下无法获件
32
D. 抗生素治疗
·治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状态。
·至少需要到其中性粒细胞恢复。
·非复杂性金葡菌菌血症至少需要14天的治疗，而作为血 管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6周
·念珠菌血症（不管是否与导管相关）和深部念珠菌感染 患者，无论是否与脓毒症相关，需要更长时间的抗生素 治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴性菌 患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生素治疗 时间。
恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的因素，包括：
AKI的定义、诊断及治疗
2021/3/24
20
白介素-18（IL-18）
• 临床研究发现,与肾前性氮质血症、尿路感染、慢性肾功能不全、肾 病综合征患者及正常人比较,AKI患者尿中IL-18显著升高。有报道称 发现其较Scr提前2d明显增加,是预测AKI的早期敏感指标,且与AKI的 严重程度及病死率密切相关。
• 尿液IL-18在下列情况中可作为AKI的生物标记物: -ICU中的成年患者; -儿童行心肺分流术后; -肾移植术后发生移植肾功能恢复延迟; -ICU中的危重症儿童患者。
2021/3/24
4
AAccuuttee RKeidnnael yFaIinlujurery
2021/3/24
5
ARF定义的提出
• the first description of ARF termed ischuria renalis, was by William Heberden in 1802;
• Mortality is high: • up to 75–90% in patients with sepsis • 35–45% in those without
2021/3/24
3
Median hospital length of stay (LOS) stratified by single acute organ system dysfunction (AOSD), including acute renal failure (ARF).
• 临床上,血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。
2021/3/24
24Βιβλιοθήκη AKI的治疗• 预防 • 药物治疗 • 肾脏替代治疗
2021/3/24
25
AKI的预防
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196(130-287)
230(150-315)
Bagshaw et al CJASN 2007
肾功能参数比较
参数
入组时尿量
脓毒血症AKI （n=833）
非脓毒血症AKI （n=920）
P值
＜0.001
＜0.001
6h(ml/h)
24(ml/h)
17 25 脓毒血症患者无尿发生率更高
23 33
开始肾脏替代时的肌酐值
脓毒血症AKI （n=833）
101±22
20.2±6.5 112±24 74.1±15.6 14.8±6.3 13（8-15） 14.6（9.2-22） `126(62-214)
非脓毒血症AKI （n=920）
96±20
18.6±6.4 119±29 79.4±18.3 13.6±5.9 15±（11-15） 12.4（9-14） 130 (77 -203)
特异性高
Loss
ESRD
持续的ARF= 肾功能丧失> 4 周 终末期肾病
AKI的转归
AKIN标准（修订的RIFLE）
基于血肌酐值
R (I)
基于尿量
尿量＜ 0.5ml/kg/h ×6 hr 0.5ml/kg/h ×12 hr 尿量＜ 0.3ml/kg/h ×12 hr
血肌酐值升高1.5倍 或增加0.3mg/dl
脓毒血症急性肾损伤发病 机制与诊治进展
目录
1 脓毒血症AKI流行病学
2
脓毒血症AKI的发病机制
3 4
脓毒血症AKI诊断新进展 治疗
脓毒血症
脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征 （systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床 上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。 细菌内毒素 炎症介质 发病机制 免疫功能紊乱 肠道细菌/内毒素移位 凝血功能紊乱 导致多脏器 功能衰竭
0.004
Bagshaw et al CJASN 2007
脓毒血症感染源
Hoste et al, JASN 2003
BEST Kidney Study, CJASN 2007
30
30
其他来 源 20%
25 20 15
24.3
23.4
腹源性 20%
胸源性 60%
10 5 0
6.7 5.8
4.1 3.5
基于尿量的标准
尿量 < 0.5ml/kg/h x 6 hr
尿量 < 0.5ml/kg/h x 12 hr
敏感性高
Injury
Failure
Scr值升高3倍或 尿量< 0.3ml/kg/h GFR下降> 75% x 24 hr or 或Scr 4mg/dl Anuria x 12 hrs
(急剧增高0.5 mg/dl)
0.00
0.25
Logrank, p<0.0001
0
50
100 Time (Days)
Septic AKI = No
150
Septic AKI = Yes
200
Bagshaw et al CJASN 2007
S-AKI和非S-AKI比较(I)
参数
心率（min）
呼吸（min） 收缩压（mmHg） 平均动脉压 （mmHg） 中心静脉压 （cmH2O） 格拉斯昏迷量表 WBC（109/ml） PLT（109/ml）
Year
脓毒血症AKI（Septic AKI）定义
目前尚无统一的定义
临床表现符合脓毒血症或脓毒血症性休克的标准
没有其他已知的导致肾脏损伤的原因或诱因
符合AKI的诊断标准
脓毒血症2001年国际脓毒症专题讨论会定义
（1）原发感染灶的症状和体征；
（2）SIRS的表现； （3）脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能 不全表现。
肌酐(μmol/L)
△肌酐值(μmol/L) RRT模式（%） CRRT IHD SLED PD
309(208-440)
180(90-285)
309(202-449)
151(67-255)
0.99
0.Байду номын сангаас03
脓毒血症患者更倾向于接受持 85.4 78.4 续性肾脏替代治疗
11.2 1.9 1.5 18.4 1.4 1.8
1.4 0.8
胸源性感染最为常见
小结
脓毒血症是导致ICU发生AKI最常见的原因，住院
病死率高
S-AKI患者的血流动力学变化大，实验室检查结
果波动大
少尿发生率高，接受肾脏替代治疗模式更倾向于
CRRT
目录
1 脓毒血症AKI流行病学
2
脓毒血症AKI的发病机制
3 4
脓毒血症AKI诊断新进展 治疗
TLR4可以识别革兰氏阴性菌脂多糖 (LPS)，热休克蛋白，体内类肝素硫 酸盐和透明质酸盐降解的多糖部分 也可激活TLR4。 TLR2的配体较TLR4的广泛，包括 脂蛋白，脂多肽，脂壁酸(LTA) 阿拉 伯甘聚糖(LAM)及酵母多糖等。
TLR5可以识别鞭毛蛋白， TLR3特异识别病毒复制的中间 产物ds-RNA。 TLR9识别细菌的CpG-DNA，激 活B细胞和APC的免疫刺激特性。
P值
＜0.001
＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.16
Bagshaw et al CJASN 2007
S-AKI和非S-AKI比较(II)
参数
血钠(mmol/L) 血钾(mmol/L) pH HCO3-(mmol/L) 乳酸盐(mmol/L)
脓毒血症AKI （n=833）
传统理论--低灌注学说
Schrier RW et al N Eng J Med 2004,351:159-69
该理论的缺陷
肾脏血流灌注（肾血流量 RBF）无法真正的测量。
在RBF总体增高情况下，肾小球血流动力学改变也
可引起肾功能丢失。 传统的理论基于动物模型基础上，不同的动物模 型，RBF变化和功能变化不同，且与人类疾病的关 联程度有限。 非血流动力学因素，例如凋亡、先天性免疫反应、 NO等因素没有得到足够重视。
TLR-4抑制剂预防AKI发生
研究设计：分3组，感染大肠杆菌的成年绵羊接受TLR4抑 制剂TAK242或安慰剂，另一组LPS处理绵羊接受去甲肾 上腺素以保持血压稳定。
TAK242处理山羊24h后，尿量无明显减少，肌酐清除率高于安慰剂和血压对照组。 Johan Fenhammar, et al. Anesthesiology 2011; 114:1130–7
基因多态性
脓毒血症多器官功能衰竭发生率高
Angus DC et al. Crit care med 2001;29: 1303-10 Vincent JL et al. Crit care med 1998; 21: 1793-1800
各脏器功能衰竭表现
AKI在脓毒血症中发病率
100 80 AKI (%) 60 40 24 20 0 Sepsis Severe Sepsis SIRS/Sepsis Category Septic Shock
139±7.1 4.7±1.1 7.28±0.1 18.9±6.2 2.3(1.2-4.8)
非脓毒血症AKI （n=920）
139±7.9 4.7±1.1 7.34±±0.1 20.7±6.3 2.0(1.1-4.2)
P值
0.95 0.32 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
Pao2/Fio2
Uchino S, Kellum J, Bellomo R, et al. JAMA 2005; 294: 813-818 Clin J Am Soc Nephrol 2: 431-439, 2007
脓毒血症AKI的死亡率高
1.00
0.50
0.75
OR 1.48; 95% CI 1.2-1.9. p=0.001
自噬（autophagy）
自噬是由 Ashford 和 Porter 在 1962 年发现细胞内有“自己吃自己”的 现象后提出的，是指从粗面内质网的无核糖体附着区脱落的双层膜包 裹部分胞质和细胞内需降解的细胞器、蛋白质等成分形成自噬体（ autophagosome），并与溶酶体融合形成自噬溶酶体，降解其所包裹的 内容物，以实现细胞本身的代谢需要和某些细胞器的更新的一个分解 代谢过程。
AKI诊断缺乏早期、可靠的生物学指标。
对于肾功能评估仍然依靠血清肌酐或血肌酐值为
基础的计算公式，这些计算方法对ICU患者并不
适合。
AKI诊断需要精确和敏感的的指标，AKI的分级 需要“多维的”的评价体系。
RIFLE诊断标准
基于基础SCr/ GFR的标准
Risk Scr值升高1.5倍 GFR 下降 > 25% Scr值升高2倍 GFR 下降 > 50%
Rangel-Frausto et al JAMA 1995
89
39
Rangel-Frausto et al JAMA 1995
脓毒血症AKI近5年来发病率逐渐增高
55 51.6 50 45.5 Septic AKI (%) 45 41.6 40 35 30 38.1
38
25
2001 2002 2003 2004 2005 ANZICS APD
图1
Lerolle N, et al Intensive Care Med (2010) 36:471–478
图2
图3
凋亡与坏死区别
凋亡
能量需要
温度依赖 细胞形态 细胞膜 核形态 DNA损伤