防治脑血管痉挛的“金标准”药物

出现CVS症状/体征 3H治疗 CVS症状体征无改善/恶化 减弱3H治疗 加强血管内治疗 血管内治疗禁忌 动脉瘤出血处理不彻底、 脑水肿、脑梗死 血管造影 确认CVS 血管内治疗（球囊成型术、罂粟碱i.a.） 血管内治疗后，CVS复发 低温和/或巴比妥 血管内治疗无效
想想我们的脑血管如果痉挛，
血流的行进将会是怎样一段艰难的旅程？
其荟萃分析结果是制定各种诊疗指南的基础
2007年对钙拮抗剂治疗aSAH的系统性综述
16项随机、对照临床试验，3361例aSAH患者
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277
结论一：减少病死率和病残率
结论二：减少继发性脑梗死风险
意大利卒中防治指南
推荐应用口服或静脉尼莫地平治疗aSAH后的脑血管痉挛
《Youmans Neurological Surgery》第5版
处理蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的一个重要原则是使用 尼莫地平，疗程为21天
苏黎世大学的脑血管痉挛(CVS)治疗流程
CVS高危患者预防性治疗措施
治疗出血部位(弹簧圈/夹闭) 基础神经监护治疗 尼莫地平6×30-60mg p.os. or 1-2mg/hours cont. i.v.(14 days) 硫酸镁
比较经静脉与经胃肠道给予尼莫地平的 药代动力学研究
经胃肠道给药的尼莫地平AUC*明显低于静脉给药
(μ g min/ml)
P=0.059
P=0.001
P=0.001
Eur J Clin Pharmacol (2007) 63:355–361
AUC* (血浆浓度时间)曲线下面积
目录
2007年科克伦循证医学中心荟萃分析 2007年《Neurosurgery》证据 2007年《 Eur J Clin Pharmacol 》证据
铸造防治脑血管痉挛的
“金标准”药物
目录
2007年科克伦循证医学中心荟萃分析
2007年《Neurosurgery》证据 2007年《 Eur J Clin Pharmacol 》证据 尼莫地平防治脑血管痉挛的指南推荐
科克伦循证医学中心
全球最具权威性的循证医学中心 提供最客观的循证医学数据
尼膜同是最具循证支持的钙拮抗剂
尼膜同*显著改善aSAH患者的预后，其他钙拮抗剂 的疗效无显著统计学意义 尼膜同*显著减少继发性缺血的发生 尼膜同*有降低死亡率的趋势
尼膜同*不会增加再出血的风险
* 科克伦中心中的试验均采用拜耳公司的尼膜同
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277
蜿蜒多险阻
畅通无阻
尼莫地平防治脑血管痉挛的指南推荐
指南推荐的脑血管痉挛的标准防治药物
美国心脏协会(AHA)和美国卒中协会(ASA)
极力推荐尼莫地平来减少aSAH后脑血管痉挛引起的不良预后
——（证据级别1-2级，论证强度A级）
其他钙拮抗剂疗效均不肯定
——（证据级别1-5级，论证强度B级）
指南推荐的脑血管痉挛的标准防治药物
目录
2007年科克伦循证医学中心荟萃分析
2007年《Neurosurgery》证据
2007年《 Eur J Clin Pharmacol 》证据 尼莫地平防治脑血管痉挛的指南推荐
为何30例的一个“老药”研究能入选 《Neurosurgery》 ？ 亮点一：抗痉挛的药物使用时间窗
药物的规范化使用在国外临床也备受关注
Leabharlann Baidu
扩血管药物尼莫地平会增加再出血的风险吗？
尼莫地平选择性扩张痉挛的血管，故会降低 血管内压力，从而减小血管跨壁压梯度，会 减少出血 尼莫地平只能阻断功能良好的血管平滑肌细 胞钙超载，故不会扩张血管出血口的平滑肌 细胞，因此不增加出血口口径
机制推理是否能被临床循证所证实
结论三：终结临床对再出血的顾虑
在听神经瘤手中预防性应用尼莫地平注射液 的第一项前瞻性临床试验
两组肿瘤大小无显著差异
预防性应用 尼莫地平组
对照组
Neurosurgery. 2007; 61(1): 92-98. Neurosurgery. 2007; 61(1): 92-98.
听神经瘤术前、术中、术后全程应用
为何30例的一个“老药”研究能入选 《Neurosurgery》 ？
亮点二：药物的使用可以不断的探索和挖掘 亮点三：为国内医师发表文章提供启示
在尼膜同的用药剂量、剂型及疗程方面存在巨大的研究空间
目录
2007年科克伦循证医学中心荟萃分析 2007年《Neurosurgery》证据
2007年《 Eur J Clin Pharmacol 》证据
尼莫地平防治脑血管痉挛的指南推荐