有创诊疗操作管理制度

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手术准入及有创操作管理标准和措施根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》要求，各级医疗机构必须建立医疗技术准人制度，为了确保患者医疗安全和手术质量及手术效果，特制定本标准。

组织管理

第一条成立手术准人管理小组，由院长、业务副院长及有关职能科室，临床科主任组成，其职责如下：

1、负责审查、界定手术类别与学科归属

2、制定、修订相应手术准人制度及手术评价标准

3、按准人制度及评价标准监督检查

第二条医院成立手术准人专家组，由各科主任组成。其职责如下：

1、负责外科手术、麻醉人员的技术考核

2、负责外科手术、麻醉人员的手术准人升降级审定

3、负责手术、麻醉人员准人申请范围界定

4、负责外科手术评价

5 、负责介人手术的审定

手术等级及对应术者级别第三条各学科手术分四级，手术等级及对应术者级别如下：手术分级术者

一级手术住院医师（高年资住院医师可申报二级）

二级手术主治医师（高年资主治医师可申报三级）

三级手术副主任医师

四级手术主任医师或医院认可的副主任医师

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能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术。但不能担当高于该级别的手术。

手术申请对象

第四条已取得执业医师资格证后的中级以上医师的手术准人由各科（临床科主任）主持，根据每位医师外科实际工龄、职称、工作能力（包括技术水平、服务态度等），本学科在编医师结构，进行认真评定，并提出具体的担任手术及麻醉病种、手术类型，交“手术准人专家组”认定后，报医务科备案。

第五条已取得执业医师资格证的住院医师的手术准人其程序按第六条执行。需申报上一等级手术者，其准人程序仍按第六条执行。

手术准入程序

第六条手术（包括介人手术）及麻醉人员每1 年认定一次。操作程序是：本人申请，带教老师签署意见，交所在学科评审、签字，由“手术准人专家组”对手术或麻醉进行技术考核，组长签署同意与否的意见后，交“手术准人管理小组”核准，医务科备案后执行。

手术范围的监督管理

第七条手术准人范围交麻醉科，由麻醉科负责监督执行。凡违反本规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关科室及当事医师负责（急诊手术参照第八条）。三次违反本规定的相关人员暂停1〜3 月获准人资格的同类手术；如发生同类手术水平的技术事故，相应责任人除予相应缺陷处理外，应进行手术资格降级处理。在执行中，若

麻醉科监督不力，导。致违反本规定的事件发生，麻醉科及相应责任人员负

主要责任，并纳入每月医疗质量管理进行扣分。

相应规定

第八条需急救手术但无相应手术资格医师可寻时，可超越被核准

的手术范围，但在准备手术的同时，必须继续努力与上级医师取得联系第九条变更执业注册地点的期修医师、本院住院医师规范化培训间，不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉。

第十条主刀医师应承担相应手术技术责任，应加强术后病人管理，助手应积极主动关心术后病人，决不能因未承担主要责任而疏于术后管理。

第十一条新技术手术的准人（含介人手术），由开展科室提出论证报告，报医院手术准人管理小组审定，方可开展。

第十二条越级手术由科主任提出，专家组认可，管理小组审定。第十三条该制度将随新的医疗质量管理的要求不断补充完善。

附：有创诊疗操作质量关键过程流程

有创诊疗操作质量关键过程流程

1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。

2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此

项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能

引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重

患者和委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。

3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。

4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。

5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发

症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。

临床有创操作准入制度

—、临床有创操作是指临床、医技科室在常规条件下开展的有创检查、治疗项目，实行资格准入。

二、有创操作适用于通过医师执业资格考试、获得《中华人民共和国医师执业证书》，执业地点在本院的各级医师，外籍医师在本院开展有创操作需完备在扬行医手续后方可进行。

三、申请独立操作有创检查和治疗的医师应由本专科主任同意，

提前1个月提出书面申请，报医务处审批、备案。

四、执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作准入资格的医师指导下成功完成3-5例后提出申请，且每次应有相应医师签字。

五、常规情况下，未获独立进行有创检查和治疗单独操作准入资格的医师不得单独从事该项检查和治疗的操作。

六、紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，本院执

业医师可实施有利于病人的有创操作，但事后要及时向科室和医

务处备案。