内科完整病历范文(完整)
呼吸内科完整病历
呼吸内科完整病历（一）姓名：李xx 性别：男年龄：61岁婚姻：已婚民族：汉族职业: 退休人员出生地：xx市住址：xxxxxxxxxxxxx入院日期：07月10日记录日期：07月10日病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。
为求治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以来，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。
既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。
2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。
3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。
4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。
5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。
6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
消化内科病历模板
消化内科病历模板
1．现病史
（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。
（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。
（7）有无发热、体重减轻等。
2．过去史、个人史、家庭史
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
3．体格检查
（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。
（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。
（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。
（5）肛门指检。
内科门诊病历书写范文
内科门诊病历书写范文内科门诊病历。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，内科门诊。
主诉，发热、咳嗽、乏力1周。
现病史，患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴有干咳，咳痰较少，无胸痛、咳血等症状。
同时感觉乏力，食欲减退，睡眠不佳。
未到医院就诊，自行口服退热药及感冒药治疗，症状缓解不明显，故来就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史及外伤史。
个人史，否认吸烟、酗酒史，否认过敏史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及出血点。
查体，生命体征，血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温38.2℃。
头颅，无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗。
心肺听诊，心率齐，心音有力，无杂音，肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹部，腹部平坦，无压痛，肝、脾未及及明显肿大，肠鸣音正常。
四肢，无浮肿，无肌肉萎缩。
辅助检查，血常规，白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比4%，血小板计数180×10^9/L。
C反应蛋白，阳性。
胸部X光片，肺纹理增多，未见实变影。
诊断，1. 上呼吸道感染；2. 贫血。
处理意见，1. 对症治疗，给予退热药物降温，支持疗法，多饮水；2. 抗感染治疗，口服抗生素治疗；3. 营养支持，多喝水，多吃易消化的食物，增加蛋白质摄入；4. 观察，密切观察病情变化，必要时复查血常规及胸部X光片。
随访，患者病情好转，体温恢复正常，咳嗽减轻，乏力症状明显改善。
嘱患者继续口服抗生素治疗，多饮水，多休息，定期复查血常规及胸部X光片。
如有不适及时就诊。
医生签名，XX科主任日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份内科门诊病历范文，仅供参考。
内科完整病历完整
nTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。
马英/陈长春
20011-7-15出院记录
患者辛志刚，男性，63岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿25年余，加重2月余，于200-6-11入院，2008-4-15病情改善出院，共住院34天。
病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。
入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正。
目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，
心率72±/min，心律绝对不齐。
肝肋下9cm，质偏硬。
脾肋下2cm，质中边钝。
腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。
出院诊断①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级；②心源性肝硬化，失代偿期；③慢性支气管炎感染加重；④龋病7∣6。
出院时嘱咐继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。
防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入。
马英/向冬。
内科完整病历范文(完整)
内科完整病历范文入院记录姓名工作单位职业性别住址吉首市凤阳路号年龄入院日期婚否病史采取日期籍贯病史记录日期民族汉病情陈述者主诉现病史患者于年至年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍.年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿.未经特殊治疗.年起于快步行走后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解.年后快步行走，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血.年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作.年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作.年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日～，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆.无尿色深黄及皮肤瘙痒感.休息状态下仍感胸闷、心悸、气急.于年在外院诊断为“风湿性心脏病”，年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况.近月来一直服地高辛，每日.于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血.今日入院治疗.既往史：平时体质较差,易患感冒.无肝炎及结核病史.未作预防接种已近年.系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史.呼吸系：年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日～，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史.循环系：除前述病史外，年起发现血压增高，～～，间歇服复降片等药治疗年后血压正常.消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史.泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史.血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史.神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史.运动系：无运动障碍、脱位、骨折史.其余见现病史.外伤及手术史：年行左侧腹股沟斜疝修补术.无外伤史.中毒及药物过敏史：无.个人史出生于原籍.年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史.年转业来上海工作，已病休年.吸烟年，每日支，近年已少吸，戒烟年.喜饮酒，每日，近年已少饮.岁结婚，生育二女一男.妻健.家族史父母分别于、年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史.体格检查一般情况℃，次，，，发育正常，营养中等.神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，神志清楚，体检合作.全身皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌.毛发分布正常.未触及明显肿大地浅表淋巴结. 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕.头发略显灰花、有光泽，无秃发. 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生.双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如.结膜轻度充血，无水肿.巩膜轻度黄染，角膜透明.两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好.耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常.鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛.口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，∣中龋.齿龈无肿胀、出血及溢脓.舌质红，苔黄腻.伸舌居中，舌肌无震颤.口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生.扁桃体不肿大，无脓性分泌物.软腭运动对称，悬雍垂居中.柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动.气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音.胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约º，胸壁无静脉曲张及压痛.双侧乳头对称.肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强.触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感.叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第肋间，呼吸移动度.听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音.心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第肋间，搏动范围弥散.心前区无隆起.触诊：心尖搏动位于左腋前线第肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤.无心包摩擦感.叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表.锁骨中线距离中线.b5E2R。
(完整版)完整病历范文(可编辑修改word版)
内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36 岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热 4 天，伴咳嗽、咳痰 2 天。
现病史：患者 4 天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于 37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
内科门诊病历模板
门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰,无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率:85次/分，心律齐,无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及,心包摩擦音。
腹部平坦,无压疼。
❷上呼吸道感染主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞,流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清,无啰音。
，心率：85次/分,心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎"史，无药物过敏史.体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽:咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好.❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率:85次/分，心律齐，无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部，双肺,呼吸音清。
❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼,无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物(具体药物不详)无效来诊。
体检心率:95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清,咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿)主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒。
中医门诊内科病历范文
1.刘某，女，46岁，主诉：尿频，尿急3天。
现病史：尿频、尿急，无尿痛，每日排尿次数最多达16次，小腹发凉，纳可，眠可，大便调。
舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉。
诊断：尿频病，肾气不固证。
治以补益肾气，固摄缩尿。
处方如下：熟地、山药、山萸肉、黄芪各20g，浮小麦、煅牡蛎各30g，鸡内金15g，益智仁、桑螵蛸、炒白术、覆盆子、陈皮各10g，砂仁5g，3 剂，每日 1 剂，水煎 2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次温服。
二诊：尿频症状无好转，原方加杜仲、续断、桑寄生各15g，3剂。
三诊：8月16日，尿频症状仍无好转，舌淡、苔薄白，脉沉。
改治以温通心阳为法，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减，方药如下：瓜蒌、薤白、桂枝各10g，浮小麦、煅牡蛎各30g，豆蔻10g，木香3g，3 剂。
2.赵某，女，52岁，主诉：尿频、尿急5 天。
现病史：伴有尿频遇冷加重，夜尿频甚，畏寒，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
尿常规未见异常。
诊断：尿频，证属肾气不固证，治以补肾固摄为法，处方：山药、山茱萸、益智仁、鸡内金、炒白术、金樱子各15g，桑螵蛸、佛手、丹参10g，砂仁5g，黄芪30g，5 剂。
每日1 剂，水煎2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次服。
二诊：尿频未见好转，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
在原方中加入瓜蒌、薤白、桂枝各10g，4 剂。
3.袁某，女，77 岁。
主诉：咳嗽咳痰半个月。
现病史：患者半月前因吹风受凉导致感冒，伴见咳嗽咯痰，色白稀，自行服用头孢呋辛酯片、氨溴索口服液后症状无明显好转。
门诊就诊时症见咳嗽，咯痰，痰色白而稀，量多，口干，活动时感胸闷气喘，胃纳不香，夜寐差，小便调，大便软烂，平素怕冷。
舌质淡、苔白微腻、边有齿痕，脉沉缓。
查体：咽喉部轻度充血。
两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音。
西医诊断：感冒后咳嗽。
中医诊断：咳嗽（寒饮伏肺）。
治宜散寒解表、温肺化饮。
予小青龙汤加减，具体方药如下：姜半夏、麻黄、杏仁、桂枝各10g，生姜6g，细辛3g，白芍15g，炙甘草5g。
内科大病历书写范文
内科大病历书写范文病历编号，123456。
姓名，王小明性别，男年龄，45岁民族，汉族职业，教师。
主诉，患者自述近期出现胸闷、呼吸困难、咳嗽症状，伴有发热，全身乏力。
现病史，患者近期体温持续升高，最高达到39.5摄氏度，伴有畏寒、盗汗，咳嗽伴有黏液痰，呈白色，质地较稠。
患者感觉胸闷、气促，活动后加重。
食欲减退，精神状态较差，全身乏力，体重下降明显。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史，无输血史。
个人史，患者长期从事教师工作，生活规律，饮食习惯良好，无过敏史。
家族史，父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音，心率100次/分，心律不齐，心音低钝，腹部平坦，无压痛，肝、脾未及，双下肢无水肿。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，红细胞计数4.0×10^12/L，血红蛋白100g/L，血小板计数200×10^9/L。
2. 胸部X线片，双肺纹理增多，右肺下叶可见多发斑片状浸润影。
3. 肝肾功能、电解质、C-反应蛋白、血气分析等相应检查待查。
初步诊断，患者急性肺炎，急性期。
治疗方案：1. 综合治疗，患者卧床休息，保持室内空气清新，保持水分平衡，适当增加营养，避免劳累。
2. 药物治疗，抗生素治疗，如头孢类或青霉素类抗生素，以及辅助治疗药物，如退热镇痛药、祛痰药等。
3. 监测，密切观察患者病情变化，定期复查相关辅助检查，如血常规、胸部X线片等。
随访计划，患者出院后需定期复查，密切关注病情变化，遵医嘱进行药物治疗，保持良好的生活方式和饮食习惯。
备注，患者病情较重，需密切观察，加强治疗，避免并发症的发生。
以上病历内容真实有效，仅供临床医生参考。
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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内科常见病病历模板范文
内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这几天可太难受了，就像被乌云一直罩着似的。
”（患者皱着眉头，有气无力地说）具体描述为：[主要症状及持续时间，例如：咳嗽咳痰已经一个星期了，嗓子还痒痒的，就像有小虫子在爬一样。
]三、现病史。
1. 发病情况。
“就那天啊，我出去吹了点风，回来就开始觉得不太对劲了。
刚开始就是有点小咳嗽，我还没当回事儿呢，以为喝点水就好了。
谁知道啊，这咳嗽就像上了发条似的，越来越厉害。
”2. 症状特点。
咳嗽：“这咳嗽不分白天黑夜的，一阵一阵的。
有时候咳得我脸都红了，感觉肺都要被咳出来了。
而且啊，这痰也不少，早上起来的时候痰特别浓，就像胶水似的，还发黄呢。
”伴随症状：“嗓子疼得厉害，就像有人在里面拿针戳一样。
而且我还总觉得浑身没劲儿，就想躺在床上，啥也不干。
吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就像那些饭菜都在跟我作对似的。
”3. 病情发展。
“开始的时候就是咳嗽，后来慢慢地就觉得胸口也有点闷得慌，就像有块大石头压在上面一样。
喘气都有点费劲了，我这才觉得事情有点严重，赶紧来医院了。
”4. 诊疗经过。
“我自己在家吃了点止咳药，就是那种在药店随便买的，吃了也没啥效果。
我还喝了好多梨汤呢，都说润肺止咳，可在我这儿啊，就像给大火浇了一小杯水，根本不管用。
”四、既往史。
“我身体以前还可以，就是有点小毛病。
”1. 疾病史。
“我有高血压，都好几年了。
就像个小尾巴似的，一直跟着我。
一直在吃降压药呢，还算控制得比较稳定。
”2. 手术史。
“我以前做过阑尾炎手术，那时候可遭罪了，不过术后恢复得还不错，就像重新组装了一下身体的小零件一样。
”3. 过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被一群小蚂蚁咬了似的，痒得不行，可把我吓坏了。
”五、个人史。
1. 生活习惯。
一份完整内科住院病历范文
一份完整内科住院病历范文标题：慢性肾衰竭住院病历患者基本信息：姓名：李某性别：女年龄：60岁就诊日期：2022年5月10日入院日期：2022年5月11日主治医生：王医生主诉：患者主诉多月来乏力、食欲不振、体重下降，尿量减少，面部和下肢水肿。
现病史：患者于半年前出现乏力、食欲不振等症状，就诊于当地医院，诊断为慢性肾衰竭。
曾口服利尿药物和钙剂治疗，但症状未缓解。
近两个月来，患者尿量减少，面部和下肢水肿明显加重，伴有头痛、恶心等不适感。
既往史：患者无糖尿病、高血压等慢性疾病史，无手术史。
患者无吸烟和饮酒史，无过敏史。
家族史：患者无家族史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，面色苍白，全身皮肤湿润。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。
头颈部：头颅无畸形，眼结膜无黄染，颈部无抵抗。
胸部：双肺呼吸音清晰，无湿性啰音。
心脏：心率齐，无杂音。
腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
四肢：双下肢可见水肿，压痛明显。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白降低，血小板计数正常。
2. 尿常规：尿比重升高，蛋白尿2+，红细胞3+，白细胞3+。
3. 血生化：血肌酐升高，尿素氮升高，血钾正常，血钠正常。
4. 肾功能：尿酸升高，血尿素氮正常，血肌酐升高。
5. 肾影像学：B超检查显示肾小球滤过率降低，肾脏大小正常。
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床资料，确诊患者为慢性肾衰竭。
治疗方案：1. 给予利尿药物：口服呋塞米20mg，每日2次。
2. 控制高血压：口服降压药物，如硝苯地平10mg，每日1次。
3. 蛋白质限制饮食：每日摄入蛋白质不超过0.6g/kg。
4. 补充钙剂和维生素D：口服钙剂和维生素D，如碳酸钙600mg，每日2次。
5. 肾脏替代治疗：如血液透析或腹膜透析。
随访计划：1. 每日监测体温、血压、心率等生命体征。
2. 每日监测尿量，观察尿色、尿比重变化。
内科病历范文30份(推荐5篇)
内科病历范文30份(推荐5篇)1、参与制定了《关于进一步规范内科工作的管理规定》、《关于进一步规范综合门诊医疗行为的规定》、《关于规范乳腺外科手术操作规范的规定》、《关于进一步规范内科查房和会诊的规定》等规章制度，并带领全科人员认真学习，在病房查房、门诊接诊等日常工作中贯彻执行；2、根据临床需要制定了《关于糖尿病病人血糖监测、胰岛素应用及统一医嘱规范的说明》、《关于我院胰岛素品种及处方开具的说明》、《关于“提高内科会诊、查房质量，建立两本登记制度”执行意见的说明》等文件，使制度的执行更具可操作性；3、认真学习医院及医务科制定的各项规章制度、诊疗流程，检查门诊病历、门诊处方的书写，担任院级病历质控员，协助医务科审查终末病历、运行病历；4、落实晨会制度，利用晨会时间传达院周会精神及上级文件、通知；开展专家晨间讲课，有针对性的进行相关讨论，提高临床知识技能，统一思想认识；首先要感谢医院、领导给予我这个宝贵的机会，还要感谢各位同事，因为他们的辛勤工作，使我安心完成学业。
我进修的单位是xxxx医院呼吸科，它是我国首批硕士学位授予学科，陕西省优势医疗学科，国家药物临床试验机构，第四军医大学基层建设标兵科室，是西北地区支气管镜诊治培训中心、呼吸机培训基地。
陕西省医学会呼吸结核分会主任委员单位和全军呼吸学科副主任委员单位。
呼吸内科共两个病区，设有床位80张，另有过敏反应疾病研究室，肺功血气室、支气管镜室、呼吸内科重症加强病房及呼吸内科实验室。
是陕西省和西北地区呼吸内科技术、设备最精良的先进单位。
这儿的老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视后辈的培养，保持着强大的人才梯队，桃李遍天下。
他们科室主任每周查房1次，三线每周查房2次。
查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。
唐都医院一向强调综合治疗，全科不定期组织有放射诊断科、病理科、外科、内科、放疗科等多学科参加的联合大查房。
中医内科病历范文
中医内科病历范文病历姓名：张三性别：男年龄：50岁主诉：反复头晕、心悸、乏力3个月，追问发热、盗汗、咳嗽、咳痰。
因诉头昏乏力，怀疑为：高血压病?神经衰弱?现病史：患者近3个月来，头晕头痛，心悸气促，并伴有乏力，食欲下降等症状，并出现夜间盗汗，咳嗽咳痰等症状。
患者平素脾气很好，日常生活规律，无饮食失调，最近无明显诱因。
曾去当地医院查过，并诊断为高血压病。
然而最初体征仅发现血压增高，经治疗血压得以控制。
患者一度症状减轻，但在随后又出现反复头晕、心悸等症状，故陆续来医院治疗。
既往史：既往体健，无特殊病史，无外伤史等。
个人史：患者吸烟史20年，每天约一包，偶尔饮酒。
家族史：父亲患高血压病，否认有其他家族遗传性疾病。
体格检查：体温：36.8°C，血压：140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），脉搏：78次/分，呼吸：18次/分。
心、肺、腹部检查：未见明显异常，肝、脾、肺等腹部脏器未扪及肿大，心脏听诊心率有力齐，心音无杂音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：6.5×109/L，红细胞计数：4.2×1012/L，血红蛋白：132 g/L，血小板计数：190×109/L。
2. 尿常规：无异常。
3. 血生化：血糖：5.6 mmol/L，肝功能：正常。
4. 心电图：窦性心律、心肌不牵涉。
5. 胸部X光片：未见明显异常。
诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：内科病。
可能原因为：1. 高血压病（需进一步血压监测以排除高血压的影响）；2. 贫血；3. 神经衰弱。
治疗建议：继续使用降压药物，适当控制血压。
加强营养，注意休息，避免过度劳累，减轻压力。
定期检查血压、心电图等，观察病情变化。
如症状严重影响日常生活，建议进一步检查，如心脏超声、全面心电图检查等。
其他：因本文为范文，根据患者具体情况，诊断和治疗建议可能有所不同，请结合具体情况进行诊断和治疗。
内科住院病历范文30份
内科住院病历范文30份病历类型：住院病历患者基本信息：姓名：张三年龄：55岁性别：男就诊时间：2024年1月1日籍贯：山东省科室：内科入院日期：2024年1月1日主诉：患者因近期乏力、体重下降明显，并出现呼吸困难，伴有咳嗽、发热等症状。
现病史：患者于2个月前开始感到乏力，体力活动能力逐渐下降。
最近一个月体重下降约5公斤，伴有咳嗽，有时咳痰带有血丝。
入院前一周开始出现呼吸困难，尤其活动时明显加重，休息时稍有缓解。
既往史：患者有高血压病史20年，未按时服药。
否认糖尿病、冠心病、肝炎、肾脏病等重要疾病史。
无过敏史。
体格检查：神经：神志清楚，颅神经无异常。
心脏：心率78次/分，心律齐，无心律失常。
心尖搏动良好。
肺部：左上肺闻及少许湿啰音，其余肺部及胸骨全部区域无异常。
腹部：腹部平坦，无压痛，无肝脾肿大。
四肢：四肢无浮肿，无肌力异常。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.95×10^12/L，血小板计数160×10^9/L。
2.胸部X线片：左肺上叶见不规则肿块，心影增大。
3.心电图：窦性心律，QRS波群、ST-T波正常。
4. 动脉血气分析：pH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 80mmHg，SaO2 92%。
5.肺功能检查：FEV1/FVC70%，FEV12.20L。
初步诊断：心源性呼吸困难处理与治疗：1.低盐饮食，禁忌咸鲜食物。
2. 给予抗高血压治疗，口服西酞普兰10mg/d。
3.给予支持治疗，镇静、止咳、降温、氧疗。
后续处理：1.继续观察患者的症状变化和体征表现。
2.根据病情变化，调整药物治疗方案。
3.参加心功能康复训练，提高身体机能。
随访计划：1.3天后复查血常规、心电图等相关检查项目。
2.每周住院期间，随访患者病情，及时调整治疗方案。
3.出院后每月复查病情一次，定期复查心电图、动脉血气分析、胸部X线片等相关检查，调整治疗方案。
内科门诊病历模板
门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼。
❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
内科完整病历范文(完整)
内科完整病历范文入院记录姓名工作单位职业性别住址吉首市凤阳路716号年龄入院日期婚否病史采取日期籍贯病史记录日期民族汉病情陈述者主诉现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
既往史：平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)一份完整内科住院病历范文第1篇现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间挨次书写。
内容包括发病的主要症状特点及其进展变化状况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求书写好。
重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈反抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查状况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情状况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
一份完整内科住院病历范文第2篇吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。
内科病例报告范文精选5篇
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内科完整病历范文姓名辛志强工作单位职业性别男住址上海市凤阳路716号年龄60岁入院日期2008-3-11 ，10:00婚否已婚病史采取日期2008-3-11 ，10:00籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11 ，10:00民族汉病情陈述者本人入院病历主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患感冒”偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时岀现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400〜500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为风湿性心脏病” 1976年发现有房颤”此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄无经常鼻阻塞、流脓涕， 无牙痛史。
30〜50ml ，冬季加重，偶发热时咯脓循环系：除前述病史外,1976年起发现血压增高, 20.0 〜21.3/13.3 〜16.0kPa ，间歇服复过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日 0.25mg 。
于一月下旬再次岀现胸闷、 气急、心悸加重, 夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
过去史 平时体质较差，易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近 30年系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听, 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日 痰，无胸痛、咯血史。
降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、暧气、反酸、呕血及黑便史泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻岀血、齿龈岀血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
其余见现病史。
夕卜伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。
无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 出生于原籍。
1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。
1956年转业来上海工作，已病休 10年。
吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。
喜饮酒，每日 100ml ，近2年已少饮。
30岁结婚，生育二女一男。
妻健。
家族史 父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。
体格检查一般情况体温37.8 C,脉搏92 士/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。
神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
皮肤无明显黄染，无皮疹、岀血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，眼球轻度突岀，运动自如。
结膜轻度充血，无水肿。
巩膜轻度黄染，角膜透明。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，76中龋。
齿龈无肿胀、岀血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。
口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。
气管居中，甲状腺不肿大，无结节触痛，未闻及血管杂音。
胸部胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90 0,胸壁无静脉曲张及压痛。
双侧乳头对称。
肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。
心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。
无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。
锁骨中线距离中线9cm。
右(cm)肋间左(cm)2 IB3皿74 IV 124 V13听诊：心率120 土/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙V级吹风样杂音及局限性舒张中晚期V级隆隆样杂音。
主动脉瓣第二听诊区闻及川级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。
肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和I级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。
P2=A2P2无亢进或分裂。
无心包摩擦音。
腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。
未见肠型、蠕动波及异常搏动。
左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。
触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。
肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。
脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。
肝颈回流征阳性，腹围83cm。
叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。
腹部有移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
睾丸及附睾正常，无压痛。
阴囊有水肿，但无充血、皲裂。
肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。
肋脊角无叩击痛。
腰骶部有凹陷性浮肿。
四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。
关节无红肿，运动自如。
有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。
桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。
肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。
巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验及其他检查血像：红细胞4 X1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5 X109/L,中性81%, 淋巴17%,单核2%。
X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。
心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
小结患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。
22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。
并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30〜50ml 左右。
体检发现T37.8 C,心尖部有舒张期震颤，心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，两肺底闻及细湿罗音，且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。
白细胞计数14.5 X109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。
心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。
最后诊断(2008-3-12 )初步诊断同右1 .风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能W级2.心源性肝硬化3.慢性支气管炎，感染加重4.龋病7 6病程记录2008-3-11病人于上午10时入院。
入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120 土/min，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml 加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100 土/min，自觉症状稍有改善。
根据病史特点：起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。
起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。
22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。
体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。
病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。
此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。
同时病人长期应用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。
诊疗计划1.查血沉、抗0及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。
2.超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片，肝、脾超声检查。
3.治疗原则强心，利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量。
护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。
马英/陈长春2008-3-12 今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。
此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。
关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。
地高辛仍服用维持量0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地黄过量。
上述意见均已执行。
今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70〜80/min，浮肿减轻。
(部分病程记录从略)2008-3-27 阶段小结病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2 周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。
体检：两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率72 ±/min ，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm 。
入院后超声心动图检查提示：左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。
肝功能检查总胆红素23.9 ymol/L(1.4mg),znTT14U, Y-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg 阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。