异地就医表格

无锡市医疗保险异地安置（工作）人员申请表

1、参保人员因公因私长期（6个月以上）居住外地，包括异地安置的离、退休人员和长期驻外地的在职人员，办理异地医疗手续后，可在当地约定医疗机构就医。未办理异地医疗手续的参保人员，在外地医保定点医疗机构诊治所发生的医疗费用按未转诊规定报销。

2、参保人员在办理异地就医手续时，可在当地选定3家不同等级的医疗保险定点医疗机构就医。选择享受门诊统筹待遇的，应同等条件下选择一家社区卫生服务机构（如无，可选当地公办乡镇街道医疗机构）作为定点首诊医疗机构，首诊费用和经首诊医疗机构转诊的医疗费用可享受门诊统筹待遇。

3、所选就医地的医疗机构提供异地联网划卡结算服务的，申请人可向参保地医保经办机构申请异地联网划卡结算，并在就医地办理划卡结算手续，划卡结算发生的医疗费用除个人应负担部分，其余由经办机构与医疗机构结算。

4、异地就医人员在约定医疗机构发生的个人现金垫付的医疗费用，凭《无锡市参保人员异地就医证》、门诊病历、出院小结、医疗费有效票据、费用明细清单、医疗保险病历证、《社会保障卡》等，到规定的医疗保险经办机构按有关规定审核报销。对超出规定范围所发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

5、当年发生的医疗费用截止至次年6月底结清，逾期不予报销。

6、个人账户现金支付方式选择限养老金已办理异地领取手续，并参加本地医疗保险的退休人员。

7、异地就医待遇自办理之日起享受。