异地就医表格
广西职工医疗保险异地就医备案登记表
广西职工医疗保险异地就医备案登记表
背景
广西职工医疗保险异地就医备案登记表是广西省财政厅、人力资源和社会保障厅为广大在职员工提供的服务，以便他们出差或在异地生病时获得医疗保障。
此外，该表格还是相关医疗机构报销和确定费用的重要依据。
如何填写
1. 填写申请人信息：包括姓名、身份证号码、社保卡号、单位及联系方式等。
2. 填写就医信息：包括就诊医院名称、所在城市、就医科室、就诊日期、住院号（如果有）、病例及诊断名称等。
3. 需要提供的附件材料：就诊原始收据/结算单、检查报告、处方笺、病历摘要、社保卡（或复印件）等。
4. 其他事项：如果申请人需要委托他人办理，则应提供该代理
人的身份证复印件和代理授权书。
提交申请
申请人应事先了解自己所在单位的具体申报流程，填写好每项
内容后，将表格和附件材料一起交给本人所在的人事部门（或行政
部门）办理，由人事部门将其转给社保部门审核。
注意事项
1. 申请人填写时应注意认真核对每项内容的准确性，确保信息
完整，并实际提交附件材料。
2. 申请人应尽量提前办理相关手续，以免耽误就医和报销事宜。
3. 如有任何问题，请拨打进行咨询。
此文档仅为提供参考，如有最新政策调整以人社部门为准。
2017天津市基本医疗保险异地居住就医人员登记表格模板
联系电话：
居住地医保经办机构
（章）
年月日
单位（村（居）委会、院校）
（章）
年月日
参保地医保经办机构
（章）
年月日
注：本表一式两联，参保地医保经办机构和参保人员各留一联。
天津市基本医疗保险异地居住就医人员登Байду номын сангаас表
年月
姓名
公民身份号码
（照片）
参保类别
职工（）居民（）
性别
年龄
参保单位
异地居住地址
邮政编码
联系电话
选择医疗机构
医院一
名称：
（章）
医院等级：联系人：
联系电话：
医院二
名称：
（章）
医院等级：联系人：
联系电话：
医院三
名称：
（章）
医院等级：联系人：
联系电话：
医院四
名称：
（章）
异地居住人员医疗保险申请表
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表一.个人基本信息1. 姓名：2. 联系号码：3. 出生日期：4. 性别：5. 方式号码：6. 家庭住址：7. 邮箱：二.参保信息1. 参保地点（城市/区县）：2. 参保时间：3. 参保单位/个体经营者/自由职业者/无业：三.异地居住证明（请提供以下其中一种证明材料）1. 户口本：2. 私人住宅租赁合同：3. 房产证明：4. 异地居住地社区居住证明：四.申请理由1. 异地居住原因：2. 是否与家人分居：3. 婚姻状况：4. 是否有未成年子女：5. 家庭经济状况：五.就医情况1. 主要疾病名称及诊断：2. 医院/医生名称：3. 就诊时间段：4. 就诊地点（城市/区县）：5. 就诊费用明细：六.申请附件1. 异地居住证明材料（请在相应选项前打勾）：（）户口本（）私人住宅租赁合同（）房产证明（）异地居住地社区居住证明2. 其他支持材料（请在相应选项前打勾）：（）疾病诊断证明（）医院门诊病历（）住院病历（）费用发票或凭证七.法律名词及注释1. 参保地点：指参保人所在的城市或区县。
2. 异地居住证明：根据异地居住地的要求，需要提供户口本、租赁合同、房产证明或社区居住证明等证明材料，以证明申请人在异地居住。
3. 疾病诊断证明：通过医生的诊断，确认申请人的疾病名称和诊断结果的证明文件。
4. 医院门诊病历：记录申请人在门诊就诊时的病历文件，包括诊断结果、医嘱等信息。
5. 住院病历：记录申请人在住院期间的病历文件，包括入院记录、出院记录、手术记录等信息。
6. 费用发票或凭证：用于证明申请人就医期间产生的费用，包括医药费、检查费、手术费等的发票或相关凭证。
基本医疗保险转外就医备案表(附回执)
基本医疗保险转外就医备案表
……………………………………………………………………(可撕)
温馨提示（回执）
先生、女士（社保卡号：）
您的转外就医申请已收悉，鉴于您的病情和医院专家意见，备案后您可去
省市就诊。
现就相关情况告知如下：
1、转外就医备案有效期为1年，周期结束后如果您因病情需延期或变更信息的，可凭异地医院诊断证明、出院小结等医疗文件就近到南京市异地就医各级经办柜台办理延期或变更；
2、转外就医备案有效期内，您可持卡在就医地所有联网资质医院直接刷卡结算，未能直接刷卡结算并在异地医保定点医院垫付的医疗费用，可按规定回宁申请零星报销。
祝您早日康复，生活愉快！。
跨省异地就医备案登记流程图
注意事项：
1、异地医院应选择同一地区2家异地结算定点医疗机构，保留1家北京市定点医疗机构。
2、目前直接住院结算仅支持异地安置退休人员，其他人员及门诊结算目前仅能选择手工报销。
3、填写表格时，若选择的异地定点医疗机构在已公布的“全国异地定点医疗机构”内，则不需要异地医院和医保经办机构盖章；若不在该名单内，则仍需要异地定点医疗机构和医保经办机构盖章确认。
在直接结算医院范围内的医院也可以选择手工报销方式。
4、办理时间：全月办理。
5、跨省异地就医备案生效时间：自备案审核通过次日生效。
6、若办理时发现人员未采集银行账号，则需同时提交《北京市个人信息变更登记表》办理账户采集。
7、河北燕达医院实时结算备案：参保人员如果选择“河北燕达医院”，需要填写《河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表》一式两份，不需要“河北燕达医院”和当地医保经办机构盖章。
用人单位为参保人员办理异地就医备案手续后，参保人员可持社保卡在“河北燕达医院”直接就医结算。
8、变更、取消跨省异地就医备案：参保人员变更、取消异地就医备案的，需用人单位根据实际情况分别填写“直接结算备案登记表”，“手工报销备案登记表”和“燕达医院跨省异地就医备案登记表”一式两份，报社保经办机构变更、取消异地就医备案。
9、在有效期内只变更生效截止日期的，仅需提供《北京市社会保险个人信息变更登记表》一式二份,已经到期的人员及申请异地就医住院费用直接结算人员需按以上跨省异地就医备案流程重新办理。
基本医疗保险异地就医登记备案表
签名
填表日期
基本医疗保险异地就医登记备案表
姓 名
性 别
险种
□城镇职工医保
□城乡居民医保
人员类急诊人员
登记类别
□新增
□变更
身份证件号码
联系电话
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
是否已申请门特资格
□否 □是
异地门特定点
医院
职工在职人员
职工退休、灵活就业人员或居民医保人员
2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。
4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。
5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。
□职工在职外派异地
单位提供外派证明
□异地脱产学习（6个月以上）
单位提供相关证明或就读证明
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
□急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
□本人持有异地户口或居住证
本人异地户口或有效居住证复印件
□直系亲属持有异地户口或居住证
⑴异地户口或有效居住证复印件
⑵直系亲属与参保人关系证明
□内退、自主择业人员除提供异地长住证件外，还需提供以下相关证明：
□内退审批证明
□转业证（转业方式：自主择业）
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
□急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
*外出农民工、外来就业创业人员填写承诺书（二）
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表申请人性别异地居住原因异地就治医院医院等级异地医保部门异地医保部门签章意联系电话：见年月单位意见出生单位年月(签章 )(签章 )(签章 )医院医院等级等级日签章年月日市医保同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心 (48 小时内 )，中心电话：；(2) 住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料部门意整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如不按 (1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。
见及告审批人：知事项年月日备注如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章 (破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐 (节假日不顺延 )。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至 25 号报帐 (节假日不顺延 )。
3、特殊病种门诊，每年11 月 15 日至 30 日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12 月 1 日至 20 日报医保大厅审核报销 (节假日不顺延 )。
肇庆市基本医疗保险异地就医备案表【模板】
肇庆市基本医疗保险异地就医备案表2. 本表有效期：自参保地社保经办机构备案之日起生效。
【职工医保：退休人员备案有效期为长期；在职人员出现劳动合同终止等情形时，异地就医备案有效期同时终止。
】【居民医保：异地长期居住的在参保缴费的年度有效；学生异地就医人员毕业后有效期终止。
】3．本表格可在肇庆市社会保险基金管理局门户网站******下载。
（本表一式两份：参保地医保经办机构、参保人各留一份。
）4．异地联网医院名单：可登陆******实时查询。
异地就医备案指南一、办理条件：异地安置或长期跟随子女异地生活的职工医保退休人员、父母跟随子女或未成年子女跟随父母长期异地居住的居民医保参保人、因工作(学习)需要长期驻外地(不包括港、澳、台地区及国外)的职工医保参保人、在校参保学生休假或因病休学期间回到户籍所在地或在异地分校学习实习期间需在异地定点医疗机构就医、其他符合规定的在异地居住连续达6个月的参保人。
二、办理异地就医备案所需资料□1.《肇庆市基本医疗保险异地就医备案表》一式二份；□2.参保人身份证或肇庆市社会保障卡原件和复印件1份3.异地长期居住或工作、学习的依据，提供以下资料之一：□（1）异地户籍的：提供户口本或身份证原件和复印件；□（2）已办理居住证的: 提供居住证原件和复印件；□（3）单位提供证明的：①常驻异地工作人员应为参保单位长期派驻区外分公司、办事处工作人员，提供驻外分公司、办事处的组织机构代码证或税务登记证复印件（加盖单位公章）等资料。
②参保单位在异地开设商场专柜，参保人长期派驻异地，负责产品销售的人员，需提供商场证明（证明该参保人在异地工作）、参保单位与参保人签订的劳动合同、参保单位与商场签订的协议书或有效租赁合同等资料。
③参保人挂靠肇庆市各人力资源租赁公司参保，但被派驻异地公司工作的，需提供人力资源租赁公司与参保人的劳动合同（有效期限半年以上）及被派驻公司出具事实劳动关系证明等资料。
□（4）学校提供凭证的：录取通知书、学生证、休学证明、异地实习证明等；□（5）书面承诺的：需提供与承诺书填写的异地地址一致的异地户口本地址页等可证明其异地长期居住的佐证材料。
异地就医外伤入院登记表
异地就医外伤⼊院登记表
四川省异地就医外伤⼊院登记表
1.此表应逐⼀、认真填写，必须实事求是，不得编造、隐瞒；此表由就医医疗机构提供并留存原件，扫描件或传真件由参保地经办机构留存备查；
2.由就医科室提供病历⾸页、相关专科检查报告资料，如有120接诊记录，提供120接诊记录，同此表⼀起扫描或传真⾄参保地医保经办机构审批备案；
3.陈旧性外伤⼊院所发⽣的医疗费⽤需报销时，须提供⾸次⼊院记录和出院结算单,⽆法提供报销凭据的，其医疗费⽤不予联⽹即时结算；
4、承诺⼈必须具有民事⾏为能⼒。
如陈诉⼈、承诺⼈⾮患者本⼈，须提供⾝份证复印件及联系电话，并注明与患者关系；
5、如填写内容超出表格，增加附页填写。
四川省异地就医外伤⼊院登记表（反⾯）。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表(空表和表样)
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
姓名
人员类别
社会保障号码 （身份证号）
参保地 家庭住址
性别
□.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.常驻异地工作人员 □.异地转诊人员
登记类别
社会保障卡号 (可选）
异地联系地址
险种
□.职工医保 □.城乡居民医保
□.新增 □.变更 □.取消备案
联系电话1
取消备案社会保障号码身份证号社会保障卡号可选北京市西城区xx省xx市联系电话1联系电话2转往省xx省地区xx市xx县异地定点医疗机构1填写13位统一代码xx市xx医院2填写13位统一代码选填xx市xx医院选填本市定点医疗机构填写8位代码北京市xx医院xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用 直接结算备案登记表
联系电话2
转往省 （市、区）
地区 (市、州)
县（区）
定点医疗机构
定点医疗机构代码
定点医疗机构名称
1 异地定点 医疗机构
2
本市定点 医疗机构
本人签字
单位经办人签 字
社保经办机构：
联系电话
填表日期
经办日期
办理日期 年 月 日，自办理备案登记次日起生效。
经办人员：
社保经 办机构 盖章：
年月日
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用
XX市XX医院（选填）
本市定点 医疗机构
填写8位代码
北京市XX医院
本人签字 单位经办人签 字 社保经办机构： 办理日期 年
经办人员：
李四
张三 联系电话
填表日期 136********
月 日，自办理备案登记次日起生效。
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无锡市医疗保险异地安置（工作）人员申请表
1、参保人员因公因私长期（6个月以上）居住外地，包括异地安置的离、退休人员和长期驻外地的在职人员，办理异地医疗手续后，可在当地约定医疗机构就医。
未办理异地医疗手续的参保人员，在外地医保定点医疗机构诊治所发生的医疗费用按未转诊规定报销。
2、参保人员在办理异地就医手续时，可在当地选定3家不同等级的医疗保险定点医疗机构就医。
选择享受门诊统筹待遇的，应同等条件下选择一家社区卫生服务机构（如无，可选当地公办乡镇街道医疗机构）作为定点首诊医疗机构，首诊费用和经首诊医疗机构转诊的医疗费用可享受门诊统筹待遇。
3、所选就医地的医疗机构提供异地联网划卡结算服务的，申请人可向参保地医保经办机构申请异地联网划卡结算，并在就医地办理划卡结算手续，划卡结算发生的医疗费用除个人应负担部分，其余由经办机构与医疗机构结算。
4、异地就医人员在约定医疗机构发生的个人现金垫付的医疗费用，凭《无锡市参保人员异地就医证》、门诊病历、出院小结、医疗费有效票据、费用明细清单、医疗保险病历证、《社会保障卡》等，到规定的医疗保险经办机构按有关规定审核报销。
对超出规定范围所发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。
5、当年发生的医疗费用截止至次年6月底结清，逾期不予报销。
6、个人账户现金支付方式选择限养老金已办理异地领取手续，并参加本地医疗保险的退休人员。
7、异地就医待遇自办理之日起享受。