多发性硬化诊断和治疗中国专家共识
多发性硬化诊断与治疗中国指南(2023版)
复发缓解型MS
病程表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后不留或仅留下轻微症状。 80%~85%的MS患者疾病初期表现为本类型。
继发进展型MS
约50%的RRMS患者在患病10~15年后疾病不再或仅有少数复发，残疾功能障碍呈缓慢进行 性加重过程。 RRMS向SPMS的转化往往是缓慢渐进的，至今仍缺乏较为明确的标准，经常是通过残疾功 能障碍评分结合临床及影像资料综合得出的回顾性结论。
“阴燃疾病”是近些年逐渐认识的慢性病理学过程，与神经退行性变相关，在疾病早期即可 发生，并在整个病程中持续。“阴燃”炎症活动，包括慢性活动性病变和皮质病变。在影像 学上可表现为缓慢扩大的病变（slowly expanding/evolving lesions）和顺磁性边缘病变 （paramagnetic rim lesions），小胶质细胞的过度活化可能是形成和发展的主要驱动因素。
辅助检查
MS的诊断具有挑战性，目前尚无特异性的诊断标志物，需要结合临床及各种辅助检查的支 持。
1. MRI； 2. 实验室检查； 3. 其他辅助检查； 4. MS的鉴别诊断；
MRI
MRI是目前MS最可靠的辅助诊断工具，经典区域的病变特征以及空间多发和时间多发证据成 为MS诊断与鉴别诊断过程中的重要依据。
2 MS的疾病分型
结合临床表现，残疾进展及MRI影像特征将MS临床病程分型如下: 1. 临床孤立综合征（clinically isolated syndrome，CIS）； 2. 复发缓解型MS（relapsing remitting multiple sclerosis，RRMS）； 3. 继发进展型MS（secondary progressive multiple sclerosis，SPMS）； 4. 原发进展型MS（primary progressive multiple sclerosis，PPMS）；
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识一、本文概述多发性硬化（Multiple Sclerosis，MS）是一种慢性、进行性的中枢神经系统自身免疫性疾病，其主要病理特征为中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块形成。
由于MS病因复杂，临床表现多样，诊断与治疗存在诸多挑战。
近年来，随着MS基础与临床研究的深入，新的诊断技术和治疗方法不断涌现，为提高我国MS的诊疗水平，我们组织国内相关领域专家，结合国内外最新研究成果和临床实践，制定了《多发性硬化诊断和治疗中国专家共识》。
本共识旨在规范我国MS的诊断标准、治疗原则和随访管理，为临床医生提供科学、合理的诊疗建议。
同时，也希望通过本共识的推广与实施，提升我国MS的诊疗水平，为患者提供更为精准、有效的治疗，改善其生活质量。
本共识的内容涵盖了MS的流行病学、临床表现、辅助检查、诊断标准、治疗原则和随访管理等方面，重点介绍了近年来在MS基础和临床研究方面取得的新进展，以及针对MS患者的个体化治疗策略。
我们希望通过本共识的发布，能为广大临床医生提供一个全面、系统的MS诊疗参考，推动我国MS诊疗事业的不断发展。
在接下来的章节中，我们将详细阐述MS的各个方面的内容，包括诊断方法的选择、治疗原则的制定、以及患者的长期管理等方面，以期为我国MS的诊疗工作提供有益的参考和指导。
二、多发性硬化的临床表现多发性硬化（Multiple Sclerosis, MS）是一种慢性、进行性的中枢神经系统自身免疫性疾病，以中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘病变为特点。
其临床表现多样，个体差异较大，但多数患者具有以下典型症状。
肢体无力：最常见的首发症状，表现为不对称的肢体无力，如下肢重于上肢，可伴有感觉异常，如麻木、刺痛等。
视觉障碍：约有一半的患者会出现视力下降、复视、眼球活动障碍等视神经炎的表现。
平衡失调：部分患者会出现共济失调，表现为行走不稳、步态蹒跚等。
膀胱功能障碍：表现为尿频、尿急、尿不尽等症状，严重者可出现尿潴留或尿失禁。
《多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2018版)》解读
‘多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2018版)“解读钟晓南 胡学强d o i :10.3969/j.i s s n .1006-2963.2019.02.002作者单位:510630 中山大学附属第三医院神经内科通信作者:胡学强,E m a i l :h x q 245600@q q.c o m 摘要:多发性硬化(m u l t i p l e s c l e r o s i s ,M S )是最常见的特发性炎症性脱髓鞘疾病(i d i o p a t h i c i n f l a mm a t o r y-d e m y e l i n a t i n g d i s e a s e s ,I I D D s )之一㊂其临床表现复杂多样且缺乏特异性辅助检查指标造成M S 诊断的难题,同时M S 因其高致残率为治疗带来了挑战㊂目前国际上的一些M S 诊治指南和共识多基于西方人群数据制定,因此我国神经免疫专家一直致力于定制适合我国人群的M S 诊断和治疗专家共识㊂最新一版‘多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2018版)“在M S 的定义㊁临床分型㊁诊断标准和治疗策略方面都做了新的调整,更能体现M S 的发病机制和疾病进程㊁更适合我国M S 患者的临床特点,更具有临床操作性㊂本文就新版专家共识中一些重要的修订进行解读㊂中图分类号:R 744.5+1 文献标识码:C 文章编号:1006-2963(2019)02-0080-04关键词:多发性硬化;诊断;治疗;共识多发性硬化(m u l t i pl e s c l e r o s i s ,M S )是最常见的特发性炎症性脱髓鞘疾病(i d i o pa t h i c i n f l a mm a -t o r y -d e m y e l i n a t i n g di s e a s e s ,I I D D s )之一㊂其临床表现复杂多样且缺乏特异性辅助检查指标造成M S 诊断的难题,同时M S 因其高致残率为治疗带来了挑战㊂目前国际上的一些M S 诊治指南和共识多基于西方人群数据制定,因此我国神经免疫专家一直致力于定制适合我国的M S 诊断和治疗专家共识㊂2006年,中华医学会神经病学分会和中华神经科杂志编辑部首先制定了‘中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和治疗专家共识(草案)“[1]㊂随后,中华医学会神经病学分会神经免疫学组和中国免疫学会神经免疫分会于2010年制定了第一版‘中国多发性硬化诊断和治疗专家共识“(以下简称 2010版M S 专家共识 )[2],并在2011年[3]㊁2014年[4]做出了部分修正和完善㊂为补充修订近年M S 诊疗的进展,最新一版的‘多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2018版)“[5](以下简称 2018版M S 专家共识 )已经发表,现就新版专家共识中一些重要的修订进行解读㊂1 重新定义多发性硬化M S 的受累部位是其概念的重要组成部分㊂既往的共识只描述了M S 累及中枢神经系统(c e n t r a l n e r v o u ss ys t e m ,C N S ),未具体说明M S 的好发部位㊂‘多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2014版)“(以下简称 2014版M S 专家共识 )中指出M S 是 以C N S 白质炎症性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病 ㊂而在2018版M S 专家共识中,M S 的定义为:一种以C N S 炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病,病变主要累及白质㊂按照2018版M S 专家共识的定义,M S 的受累部位不局限于白质,只是以白质受累为主㊂这一修订体现了对M S 病理变化认识的进展㊂白质是M S 病理改变最为明显的区域,同时由于M R I 对局灶白质病灶的高敏感性,M S 患者白质病灶的M R I 特点是现行M S 诊断标准的重要组成部分㊂事实上,在病理学研究中M S 的灰质病灶已经被发现了数十年,但由于灰质病灶在传统M R I 上不能很好地显示,导致对M S 灰质损伤的低估㊂近年来通过新的影像学技术已经可以在M S 早期发现患者的灰质病灶[6],并且可以观察到这些灰质病灶中的炎性反应证据[7]㊂2016年MA G N I M SM S 影像学诊断标准[8]就提出了以 皮层/近皮层病灶 代表皮层旁病灶㊁皮层病灶或两者同时受累,以此来代替旧诊断标准中的 近皮层病灶 ㊂而在2017年的M c D o n a l dM S 诊断标准[9]中也指出皮质病灶可以用于证实M S 的空间多发性㊂这些国际指南共识的修订充分体现了M S 灰质病灶的重要性㊂因此,中国专家在2018版M S 专家共识中重新定义了M S 的概念,使其概念更能体现病理改变和影像学特点㊂㊃08㊃中国神经免疫学和神经病学杂志2019年3月第26卷第2期 C h i n JN e u r o i mm u n o l&N e u r o l 2019,V o l .26,N o .22更能体现疾病病情的M S临床分型M S的临床分型对M S患者的治疗选择和预后评估均具有重要意义㊂自2010版M S专家共识开始,M S的临床分型一直沿用1996年美国国家多发性硬化学会制定的分型标准[10],把M S分为复发缓解型(r e l a p s i n g-r e m i t t i n g m u l t i p l e s c l e r o s i s,R R M S)㊁继发进展型(s e c o n d a r y-p r o-g r e s s i v e m u l t i p l es c l e r o s i s,S P M S)㊁原发进展型(p r i m a r y-p r o g r e s s i v em u l t i p l e s c l e r o s i s,P P M S)和进展复发型(p r o g r e s s i v er e l a p s i n g m u l t i p l es c l e-r o s i s,P R M S)㊂同时根据M S的发病情况及预后提出了2种与国际通用临床分型存在一定交叉的少见临床类型,即良性型M S和恶性型M S㊂在新的2018版M S专家共识中,M S临床分型采用了最新的2013年国际分型[11],即M S分为R R M S㊁S P M S和P P M S,同时仍然沿用良性型M S和恶性型M S的分型㊂新旧分型虽然在命名上重叠,但两者对M S的划分条件和标准有着本质上的区别㊂旧M S临床分型主要依据患者的临床病程作为分型依据,缺乏M R I㊁生物学和其他相关标记物,使其不能贴切地反映M S的临床特点和发病机制㊂新的M S临床分型需要通过临床复发㊁影像学等其他客观临床资料综合评估M S的 疾病活动性 和 疾病进展性 ㊂当引入 疾病活动性 的概念后,既往P R M S的分型将不复存在:有急性发作的P P M S(符合之前P R M S的标准)可被纳入 活动性P P M S ;而无急性发作的P P M S患者纳入 非活动性P P M S [11]㊂新分型标准可以反映疾病的炎性(疾病活动性)和变性(疾病进展性)进程,有利于辅助疾病的治疗决策和预后判断㊂3更敏感和特异的M S诊断原则和标准2018版M S专家共识还对M S诊断原则做出了一些修订㊂其中一个修订是无论在诊断原则或诊断标准都强调了脑脊液(c e r e b r o s p i n a l f l u i d, C S F)检查特点的重要性㊂该修订也与新版的国际M S诊断指南相一致㊂2017年M c D o n a l d M S诊断标准提高了典型C S F表现在M S诊断中的地位,推荐在典型的临床孤立综合征(c l i n i c a l i s o l a t e d s y n d r o m e s,C I S)患者和临床或M R I证实空间多发性的患者,当出现C S F特异性寡克隆带时可以做出M S的诊断[9]㊂同时还建议患者在一些病情不支持典型M S诊断的情况下进行C S F检查,如临床和M R I证据不足以支持M S的诊断,尤其是考虑开始治疗时;发病症状不典型,包括进展性病程(P P M S);临床㊁影像学和实验室检查不符合典型的M S;M S少见人群(如儿童㊁老年人和非白种人)等情况[9]㊂因此,我国2018版M S专家共识推荐的M S诊断原则和诊断标准适应M S诊断的最新进展㊂2018版M S专家共识在M S诊断的影像学证据方面也增加了一些新内容㊂例如建议有条件的单位,除DW I外推荐其他所有序列的M R I检查采用3D扫描后薄层重建㊂这一修订符合国内外影像学诊断标准的发展趋势[8,12]㊂应用新的影像学技术有助于为M S的诊断提供更准确的信息㊂另一方面,新版专家共识增加了脊髓M R I的推荐意见㊂建议在脊髓受累为首发症状㊁原发性进展性病程以及在M S少见的人群中考虑M S,或者需要进一步资料增加诊断的可靠性时进行脊髓M R I检查,推荐序列包括矢状面T1㊁T2,连续横断面T1㊁T2,以及增强后矢状面㊁横断面T1㊂事实上,脊髓M R I对M S的鉴别诊断以及部分M S患者的临床分型㊁病情评估具有重要意义㊂例如在既往各版的M c D o n a l dM S诊断标准中,脊髓M R I病灶在一些情况下具有辅助诊断意义㊂因此新的修订提高了M S诊断的敏感性和特异性[8-9]㊂在诊断标准方面,2018版M S专家共识推荐采用2017年M c D o n a l dM S诊断标准,建议该诊断标准适合我国人群,但提醒应注意排除视神经脊髓炎谱系疾病(n e u r o m y e l i t i so p t i c a s p e c t r u m d i s o r-d e r s,NMO S D)等其他相似疾病㊂NMO S D在亚裔㊁拉丁美洲裔人群发病率高,而M c D o n a l d M S 诊断标准主要根据欧美患者的特点制定,没有充分考虑M S与NMO S D的鉴别,使得许多NMO S D 患者也符合M c D o n a l d M S诊断标准而误诊为M S㊂因此,NMO S D的排除对我国人群M S患者的鉴别诊断具有重要意义㊂对于儿童M S,2018版M S专家共识指出髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(m y e l i no l i g o d e n d r o c y t e g l y-c o p r o t e i n,MO G)抗体在儿童M S检出率高于成人M S㊂在临床研究中,最初发现MO G-I g G与M S㊁急性播散性脑脊髓炎[13-14]㊁血清水通道蛋白-4抗体阴性的NMO S D和视神经炎等有关[15-16],但没有某一种I I D D s可以囊括MO G-I g G阳性患者的所有表现㊂因此,新版专家共识提出的这一观点值㊃18㊃中国神经免疫学和神经病学杂志2019年3月第26卷第2期 C h i n JN e u r o i mm u n o l&N e u r o l2019,V o l.26,N o.2得引起重视,提示需要更多的临床和基础研究来阐明MO G-I g G与M S的关系㊂在M S的早期诊断中,2018版M S版专家共识强调了C I S诊断中客观证据的重要性㊂该共识指出在诊断C I S时,神经系统查体㊁影像或神经生理学检查所示应与C I S的解剖位置相对应,当患者仅有主观改变的症状时,临床应谨慎以此作为当前或以前的疾病发作证据[17-18]㊂放射学孤立综合征(r a d i o l o g i c a l l y i s o l a t e d s y n d r o m e,R I S)也被写入中国M S专家共识㊂R I S 定义为:无神经系统表现或其他明确解释而M R I 中出现强烈提示M S的表现的情况[19-20]㊂这一修订使早期M S患者的诊断证据更为客观充分,有助于M S的早期诊治㊂4更适合国情的M S治疗策略治疗部分是2018版M S专家共识修订内容最多的板块之一㊂与2014版M S专家共识的差别之一是M S急性期大剂量激素冲击治疗的具体方案㊂在旧的专家共识中,病情严重者或激素大剂量治疗期间疾病仍进展者,建议在大剂量激素冲击后使用剂量阶梯依次减半的方案直至减停㊂在2018版专家共识则建议可直接改为口服治疗并继续逐渐减量至停用㊂越来越多证据表明延长激素用药时间对M S的神经功能恢复无长期获益,同时延长激素应用时间可能导致其副作用增加㊂因此,新的治疗方案可能将更有效改善患者预后并减少药物副作用㊂在缓解期治疗方面,2018版专家共识更新了目前国际上已批准上市的13种疾病修正治疗(d i s e a s em o d i f y i n g t h e r a p y,D MT)药物,并修订了符合我国国情的药物治疗推荐方案㊂这一修订增加了共识的实用性,使其更贴近临床实践㊂新版专家共识推荐已确诊的复发型M S患者(R R M S和有复发的S P M S患者)可给予特立氟胺(t e r i f l u n o-m i d e)治疗㊂该药是中国食品药品监督管理局批准上市的口服D MT药物㊂全球多中心的随机㊁双盲㊁安慰剂对照3期临床试验T OW E R研究证实了特立氟胺对复发型M S的有效性[21],根据我国32家参与T OW E R研究医院的数据,我国M S患者与全球总体人群分析结果趋势一致[22]㊂而T O P I C研究作为另一项随机㊁双盲㊁安慰剂对照3期临床试验,也表明特立氟胺对C I S患者的疗效㊂此外,以特立氟胺作为代表的口服D MT药物,因其便利的用药途径有可能提高患者的用药依从性㊂另外,注射用重组人β-1b干扰素是中国食品药品监督管理局批准上市的另一种D MT药物㊂在新版共识中增加了重组人β-1b干扰素在我国人群应用的多中心回顾性研究证据来支持其对我国M S 患者的有效性[23]㊂国内的研究证据对于指导我国M S患者用药具有更深远的意义㊂此外,新版共识还推荐已确诊的复发型M S患者(R R M S和有复发的S P M S患者)可给予阿仑珠单抗(a l e m t u z u m a b)治疗㊂2018版M S专家共识在治疗策略方面也进行了修订㊂2014版M S专家共识推荐患者根据病情轻重依次选用一线㊁二线或三线药物㊂但有时患者的整个治疗过程存在很多值得注意的细节,并且往往需要更为个体化的治疗选择㊂在2018版专家共识中,M S的推荐治疗策略更加具体和详细,更具操作性㊂如新版专家共识对使用D MT的临床机构作出了建议,指出这些临床机构应具备提供随访㊁评估㊁监测药物不良反应及毒性作用和及时妥善处理治疗中问题的能力;并且对C I S患者㊁活动性R R M S和仍有复发的S P M S患者等具体人群的用药都做了详细的治疗方案推荐[5]㊂同时,2018版专家共识增加了M S患者妊娠期和哺乳期的治疗策略推荐,对M S患者妊娠时机的选择㊁妊娠期和产后的诊疗方案都有详细的说明[5]㊂该修订对M S患者具有重要意义㊂M S多在中青年发病,而该年龄层患者正处于生育年龄,急需规范妊娠期和哺乳期M S患者的诊疗方案来指导他们顺利度过生育期㊂综上,最新版的‘多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2018版)“在M S的定义㊁临床分型㊁诊断标准和治疗策略方面都作了新的调整,更能体现M S的发病机制和疾病进程,更适合我国M S患者的临床特点,而且更具有临床操作性㊂随着M S研究的不断进展,我国的M S诊治共识在将来定会进一步更新和完善㊂参考文献:[1]中华医学会神经病学分会,中华神经科杂志编辑部.中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和治疗专家共识(草案)[J].中华神经科杂志,2006,39(12):862-864. [2]中华医学会神经病学分会神经免疫学组,中国免疫学会神经免疫分会.中国多发性硬化诊断和治疗专家共识[J].中华神经科杂志,2010,43(7):516-521.[3]中华医学会神经病学分会神经免疫学组,中国免疫学会神经㊃28㊃中国神经免疫学和神经病学杂志2019年3月第26卷第2期 C h i n JN e u r o i mm u n o l&N e u r o l2019,V o l.26,N o.2免疫分会.多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2011版) [J].中华神经科杂志,2012,45(4):274-280.[4]中华医学会神经病学分会神经免疫学组,中国免疫学会神经免疫分会.多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2014版) [J].中华神经科杂志,2015,48(5):362-367.[5]中国免疫学会神经免疫分会,中华医学会神经病学分会神经免疫学组.多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2018版) [J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2018,25(6):387-394.[6]B e c kE S,S a t iP,S e t h iV,e ta l.I m p r o v e dv i s u a l i z a t i o no fc o r t i c a l l e s i o n s i nm u l t i p l e s c l e r o s i su s i n g7T M P2R A G E[J].A J N R A mJN e u r o r a d i o l,2018,39(3):459-466.[7]B a t e m a nE M,S c h l e i c h e rW E,S m i t hE J,e t a l.J o u r n a l C l u b: M R I r e v e a l s a c u t e i n f l a mm a t i o n i n c o r t i c a l l e s i o n s d u r i n g e a r l y M S[J].N e u r o l o g y,2018,90(8):e724-e726.[8]F i l i p p iM,R o c c aMA,C i c c a r e l l i O,e t a l.M R I c r i t e r i a f o r t h ed i a g n o s i s o f m u l t i p le s c l e r o s i s:MA G N I M S c o n s e n s u s g u i d e l i n e s[J].L a n c e tN e u r o l,2016,15(3):292-303.E p u b 2016J a n26.R e v i e w.P M I D:26822746[9]T h o m p s o nA J,B a n w e l lB L,B a r k h o fF,e ta l.D i a g n o s i so f m u l t i p l e s c l e r o s i s:2017r e v i s i o n s o f t h e M c D o n a l d c r i t e r i a[J].L a n c e tN e u r o l,2018,17(2):162-173.E p u b2017D e c21.R e v i e w.[10]L u b l i n F D,R e i n g o l d S C.D e f i n i n g t h ec l i n i c a lc o u r s eo fm u l t i p l e s c l e r o s i s:r e s u l t s o f a n i n t e r n a t i o n a l s u r v e y.N a t i o n a l M u l t i p l e S c l e r o s i s S o c i e t y(U S A)A d v i s o r yC o mm i t t e eo n C l i n i c a l T r i a l s o f N e w A g e n t si n M u l t i p l eS c l e r o s i s[J].N e u r o l o g y,1996,46(4):907-911.[11]L u b l i n F D,R e i n g o l d S C,C o h e nJ A,e ta l.D e f i n i n g t h ec l i n i c a l c o u r s eo fm u l t i p l es c l e r o s i s:t h e2013r e v i s i o n s[J].N e u r o l o g y,2014,83(3):278-286.[12]中国多发性硬化影像诊断协作组.多发性硬化影像诊断标准:中国专家共识[J].中华放射学杂志,2017,51(2):81-85.[13]B a u m a n n M,S a h i n K,L e c h n e r C,e t a l.C l i n i c a la n dn e u r o r a d i o l o g i c a l d i f f e r e n c e s o f p a e d i a t r i c a c u t e d i s s e m i n a t i n ge n c e p h a l o m y e l i t i sw i t ha n dw i t h o u t a n t i b o d i e s t ot h em y e l i no l i g o d e n d r o c y t e g l y c o p r o t e i n[J].J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t r y,2015,86(3):265-272.[14]A k t a s O.C o l l a t e r a l b e n e f i t:t h e c o m e b a c k o f MO Ga n t ib o d i e sa sa b i o m a r k e ri n n e u r o l o g ic a l p r a c t i c e[J].JN e u r o lN e u r o s u r g P s y c h i a t r y,2015,86(3):243. [15]C h e nL,C h e nC,Z h o n g X,e t a l.D i f f e r e n t f e a t u r e s b e t w e e np e d i a t r i c-o n s e t a n da d u l t-o n s e t p a t i e n t sw h oa r es e r o p o s i t i v ef o rMO G-Ig G:A m u l t i c e n t e rs t u d y i nS o u th C hi n a[J].JN e u r o i mm u n o l,2018,321:83-91.[16]P e s c h l P,B r a d l M,Höf t b e r g e r R,e t a l.M y e l i no l i g o d e n d r o c y t e g l y c o p r o t e i n:D e c i p h e r i n g a t a r g e t i ni n f l a mm a t o r y d e m y e l i n a t i n g d i s e a s e s[J].F r o n tI mm u n o,2017;8:529.[17]M i l l e rD H,W e i n s h e n k e rB G,F i l i p p iM,e ta l.D i f f e r e n t i a ld i a g n o s i s o f s u s pe c t e d m u l t i p l e s c l e r o s i s:a c o n s e n s u sa p p r o a c h[J].M u l t S c l e r,2008,14(9):1157-1174.[18]M i l l e r D H,C h a r d D T,C i c c a r e l l i O.C l i n i c a l l y i s o l a t e ds y n d r o m e s[J].L a n c e tN e u r o l,2012,11(2):157-169.[19]O k u d aD T,M o w r y E M,B e h e s h t i a nA,e t a l.I n c i d e n t a lM R Ia n o m a l i e s s u g g e s t i v eo fm u l t i p l e s c l e r o s i s:t h er a d i o l o g i c a l l yi s o l a t e d s y n d r o m e[J].N e u r o l o g y.2009,72(9):800-805.[20]S i v a A,S a i p S,A l t i n t a s A,e ta l.M u l t i p l es c l e r o s i sr i s ki nr a d i o l o g i c a l l y u n c o v e r e d a s y m p t o m a t i c p o s s i b l ei n f l a mm a t o r y-d e m y e l i n a t i n g d i s e a s e[J].M u l tS c l e r,2009,15(8):918-927.[21]C o n f a v r e u xC,O C o n n o rP,C o m iG,e t a l.O r a l t e r i f l u n o m i d ef o r p a t i e n t sw i t hr e l a p s i ng m u l t i p l es c l e r o s i s(T OW E R):ar a n d o m i s e d,d o u b l e-b l i n d,p l a c e b o-c o n t r o l l e d,p h a s e3t r i a l [J].L a n c e tN e u r o l,2014,13(3):247-256.[22]Q i u W,H u a n g D H,H o uS F,e ta l.E f f i c a c y a n dS a f e t y o fT e r i f l u n o m i d e i nC h i n e s eP a t i e n t sw i t h R e l a p s i n g F o r m so f M u l t i p l eS c l e r o s i s:A S u b g r o u p A n a l y s i s o ft h e P h a s e3 T OW E RS t u d y[J].c h i n M e d J(E n g l),2018,131(23): 2776-2784.[23]徐雁,黄德晖,张星虎,等.干扰素β-1b治疗385例多发性硬化患者的回顾性研究[J].中华神经科杂志,2015,48(9): 781-785.(收稿日期:2019-02-20)(本文编辑:邹晨双)㊃38㊃中国神经免疫学和神经病学杂志2019年3月第26卷第2期 C h i n JN e u r o i mm u n o l&N e u r o l2019,V o l.26,N o.2。
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(完整版)
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（完整版）多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种以中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，病变主要累及白质。
其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关。
MS病理上表现为CNS多发髓鞘脱失，可伴有神经细胞及其轴索损伤，MRI上病灶分布、形态及信号表现具有一定特征性。
MS病变具有时间多发（DIT）和空间多发（DIS）的特点。
1 MS的临床分型MS好发于青壮年，女性更为多见，男女患病比例为1:1.5-1:2。
CNS 各个部位均可受累，临床表现多样。
其常见症状包括视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。
临床分型如下：1.1 复发缓解型MS（relapsing remitting multiple sclerosis，RRMS）：此型疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。
MS患者80％-85％最初病程中表现为本类型。
1.2 继发进展型MS（secondary progressive multiple sclerosis，SPMS）：约50％的RRMS患者在患病10-15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。
1.3 原发进展型MS（primary progressive multiple sclerosis，PPMS）：此型病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。
约10％的MS患者表现为本类型。
1.4 其他类型：根据MS的发病及预后情况，有以下2种少见临床类型作为补充，其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉。
1.4.1 良性型MS（benign MS）：少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。
目前对良性型MS无法做出早期预测。
1.4.2 恶性型MS（malignant MS）：又名爆发型MS（fulminant MS）或Marburg变异型MS（Marburg variant MS），疾病呈爆发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(完整版)
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(完整版)MS诊断应基于临床表现、影像学和实验室检查，同时排除其他可能引起相似表现的疾病。
MS诊断需符合以下条件：2.1.1存在CNS多发病灶，具有时间多发和空间多发的特点；2.1.2排除其他疾病引起的相似表现；2.1.3存在免疫介导的异常反应，如脑脊液中免疫球蛋白G（IgG）的增高和/或免疫球蛋白G（IgG）的脑脊液/血清比值（Q值）的异常升高；2.1.4具有临床分型特点。
2.2诊断流程：MS的诊断流程应包括以下步骤：2.2.1详细了解病史、临床表现和体征，进行神经系统和全身系统检查；2.2.2进行影像学检查，如MRI、CT等；2.2.3进行脑脊液检查，包括蛋白质、细胞、免疫球蛋白等指标的检测；2.2.4进行其他实验室检查，如视觉诱发电位、脑干诱发电位、视神经诱发电位等；2.2.5根据以上检查结果进行综合分析，制定诊断方案。
3 MS的治疗3.1治疗原则：MS的治疗应基于病情分型、病程、临床表现和影像学表现等多方面考虑，制定个体化治疗方案。
治疗原则包括以下方面：3.1.1缓解症状，提高生活质量；3.1.2控制疾病进展，减少病损形成；3.1.3改善神经功能，促进康复；3.1.4预防和治疗并发症，如感染、深静脉血栓等。
3.2治疗方法：MS的治疗方法包括药物治疗、康复治疗、手术治疗等。
药物治疗是MS治疗的主要手段，主要包括以下几类药物：3.2.1免疫抑制剂：如干扰素β、甲基泼尼松龙、丙种球蛋白等；3.2.2免疫调节剂：如胞磷胆碱、丙种球蛋白、利妥昔单抗等；3.2.3症状治疗药物：如抗病毒药物、抗抑郁药物、抗惊厥药物等。
3.3治疗进展性MS：对于进展性MS，目前尚无特效药物，治疗方法主要包括以下几种：3.3.1康复治疗：如物理治疗、语言治疗、职业治疗等；3.3.2支持治疗：如营养支持、抗感染治疗、深静脉血栓预防等；3.3.3新药研究：如微生物疫苗、干细胞治疗、基因治疗等。
中国多发性硬化诊断和治疗专家共识
中国多发性硬化诊断和治疗专家共识(1)发表时间:2010-07-27发表者:李宏增(访问人次:223)多发性硬化(Multiple Sclerosis, MS)是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病。
其病因尚不十分明确,可能与遗传、环境因素、病毒感染及自身免疫等相关,最终导致中枢神经系统髓鞘脱失、少突胶质细胞损伤,部分可轴突及神经元细胞受损。
MS病灶具有时间和空间多发的特点。
一、MS的临床分型MS好发于青壮年,女性更多见,临床表现因中枢神经系统病灶所在部位的不同而不同。
一般症状包括肢体感觉障碍、视神经功能障碍、肢体运动障碍、膀胱或直肠功能障碍、性功能障碍、共济失调和复视。
目前公认MS临床分型:复发缓解型MS(Relapsing Remitting Multiple Sclerosis,RRMS),MS的最常见病程类型,80% MS患者发病初期为本类型,表现为明显的复发和缓解过程,每次发作均基本恢复,不留或仅留下轻微后遗症。
随着病程的进展多数在5~15年内最终转变为SPMS。
继发进展型MS(Secondary Progressive Multiple Sclerosis,SPMS),RRMS 后的一个病程类型,表现为在复发缓解阶段以后,疾病随着复发不能完全缓解并留下部分后遗症,疾病逐渐缓慢加重的过程。
RRMS患者中约50%在10年内/80%在20年内转变为本型。
原发进展型MS(Primary Progressive Multiple Sclerosis,PPMS),MS的少见病程类型,约10~15% MS患者最初即表现为本类型,临床没有缓解复发过程,疾病呈缓慢进行性加重,并且病程大于一年。
进展复发型MS(Progressive Relapsing Multiple Sclerosis,PRMS),MS的少见病程类型,约5~10%MS患者表现为本类型,疾病始终呈缓慢进行性加重,病程中有少数缓解复发过程。
《多发性硬化诊断与治疗中国指南(2023版)》解读PPT课件
处理方法与注意事项
01
尿路感染处理
02
褥疮处理
根据病情选用敏感抗生素进行治疗， 同时保持尿路通畅。
局部换药、清创，必要时使用抗生素 进行治疗。
03
深静脉血栓处理
使用抗凝药物、溶栓药物或手术治疗 ，同时注意防止肺栓塞等严重并发症 的发生。在处理并发症时，需密切关 注患者病情变化，及时调整治疗方案 。同时，加强患者的心理护理和营养 支持，提高患者的抗病能力和生活质 量。
非药物治疗策略
康复训练
针对患者的神经功能缺损，进行专业 的康复训练，如物理疗法、作业疗法 等。
心理干预
提供心理咨询和支持，帮助患者调整 心态，积极面对疾病。
生活方式调整
建议患者保持良好的生活习惯，如戒 烟、限酒、合理饮食、适当运动等。
环境改善
为患者提供安全、舒适的生活环境， 避免诱发因素。
患者管理与教育
05
并发症预防与处理
常见并发症类型及危险因素
尿路感染
褥疮
深静脉血栓
多发性硬化患者常因排尿障碍 需长期留置尿管，易发生尿路 感染，表现为尿频、尿急、尿 痛等症状。危险因素包括长期 卧床、留置尿管、免疫力低下 等。
由于多发性硬化患者常出现肢 体无力、感觉异常等症状，长 期卧床易导致皮肤受压、血液 循环不畅，从而发生褥疮。危 险因素包括长期卧床、营养不 良、皮肤清洁度差等。
多发性硬化患者因活动减少、 血液高凝状态等因素，易发生 深静脉血栓，表现为肢体肿胀 、疼痛等症状。危险因素包括 长期卧床、活动减少、血液高 凝状态等。
预防措施与建议
尿路感染预防
定期更换尿管、保持尿道口清洁、鼓励患者多 喝水等。
褥疮预防
定期翻身、保持皮肤清洁干燥、增加营养摄入 等。
中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和治疗专家共识(草案)
表 ! $ !""E 年改版的用于 %3 诊断的 %0F246*@ 标准
发作 次数 !! !! 病灶 个数 !! 9 其他 %3 诊断证据 空间多发 不需要 时间多发 不需要 是否诊 断 %3 是" 是$
最后可以减到 B 1= ; :。另外一种情况是： 如果第 1= ; : L ! :， 3 次大剂量 ! : 甚至 B : 后缓解仍不满意。那么过 ! : 或 B : 后可以再用 3 次 3 = ; :， 用 ! J B :。 总体来说激素治疗有效率较高， 对 #$ 急性期的有效率 大概 EKM 左右。一般来说， 急性发作明显时用激素效果较 好， 发作不明显效果反而不明显。激素的起效时间一般在 %4 J D% *， 通常 %4 * 可见效， 患者用药后很快感到好转， 诱发 电位和 #’( 也能看到不同程度的好转。因此， 到目前为止 对激素的短期疗效基本认可， 但对于它的长期疗效， 尚无肯 定结论， 但副反应仍是增多， 因此一般不主张对 #$ 患者长 期应用激素。有报道在激素冲击的同时加用丙种球蛋白， 但 研究结论认为与单用激素相比无明显优势， 因此不推荐联合 用药。 妊娠及分娩对 #$ 的复发率可能有一定的影响， 一般来 说， 妊娠前 ! 个月和分娩后一段时间是复发率较高的时机。 有研究比较了 %% 例患者产后不用激素治疗和 %K 例患者产 后用激素治疗的效果， 认为产后应用激素治疗可以减少、 预 防急性复发。 激素治疗的大部分副反应如电解质的紊乱， 血糖、 血压、 血脂异常等是可预防的， 但是大剂量激素引起的心律失常， 仍无有效预防的方法， 临床医师必须密切注意一旦出现心律 失常应及时处理， 甚至停药。此外， 应尽量控制激素的量和 疗程以预防激素引起的骨质疏松， 导致股骨头坏死， 严重骨 折等并发症。 %" 血浆置换 （ 临床常用的治疗方法） ： 或称血液净化， 包 括淋巴细胞清除、 特异性淋巴细胞去除、 免疫活性物质去除 等。总的来说， 血浆置换在 #$ 的疗效不肯定， 一般不作为 急性期的首选治疗， 仅在没有其他方法时作为一种可以选择 的治疗手段。#$ 主要是细胞免疫介导的免疫性疾病， 因此 血浆置换的效果可能较差， 做特异性的细胞免疫成分去除， 疗效可能会更好一些。 !" 静 脉 注 射 大 剂 量 免 疫 球 蛋 白（ 2>+0IN/>,OP 211O>,=A,QOA2>，(R(=） ：从目前的资料看， (R(= 的总体疗效 仍不明确， 仅作为一种可选择的治疗手段。用量是每千克体 重 K" 4 =， 连续用 B : 为一个疗程， B : 后， 如果没有疗效， 则 不建议患者再用； 如果有疗效但疗效不是特别满意， 可继续 每周用 3 :， 连用 ! J 4 周。没有充足的证据证实长期治疗对 患者有益。 因此， #$ 急性期的治疗首选方案为大剂量甲基泼尼松 龙冲击治 疗， 对严重的顽固性发作 （ 对 激 素 反 应 差） 可用 (R(= 或血浆交换。 4" 急性期的对症治疗： （3） 疼痛： 可用卡马西平、 安定类 药等。对比较剧烈的三叉神经痛、 神经根性疼痛， 还可应用 加巴喷丁等其他抗癫 药物。 （%） 精神症状： 可按精神疾病 治疗， 特别有严重抑郁者应预防自杀， 并选择氟西汀、 盐酸帕 罗西汀等抗抑郁药物治疗。 （!） 疲劳症状： 疲劳是 #$ 患者 较明显的症状， 金刚烷胺每次 K" 3=， 每日 ! 次， 可供推荐。 （4） 膀胱直肠功能障碍： 配合药物的治疗或借助导尿等外科
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(完整版)
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（完整版）多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种以中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，病变主要累及白质。
其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关。
MS病理上表现为CNS多发髓鞘脱失，可伴有神经细胞及其轴索损伤，MRI上病灶分布、形态及信号表现具有一定特征性。
MS病变具有时间多发（DIT）和空间多发（DIS）的特点。
1 MS的临床分型MS好发于青壮年，女性更为多见，男女患病比例为1:1.5-1:2。
CNS 各个部位均可受累，临床表现多样。
其常见症状包括视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。
临床分型如下：1.1 复发缓解型MS（relapsing remitting multiple sclerosis，RRMS）：此型疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。
MS患者80％-85％最初病程中表现为本类型。
1.2 继发进展型MS（secondary progressive multiple sclerosis，SPMS）：约50％的RRMS患者在患病10-15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。
1.3 原发进展型MS（primary progressive multiple sclerosis，PPMS）：此型病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。
约10％的MS患者表现为本类型。
1.4 其他类型：根据MS的发病及预后情况，有以下2种少见临床类型作为补充，其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉。
1.4.1 良性型MS（benign MS）：少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。
目前对良性型MS无法做出早期预测。
1.4.2 恶性型MS（malignant MS）：又名爆发型MS（fulminant MS）或Marburg变异型MS（Marburg variant MS），疾病呈爆发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。
中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和治疗专家共识( 草案)
(仅供参考)多发性硬化影像诊断标准：中国专家共识
多发性硬化（multiple sclerosis,MS ）是中枢神经系统脱髓鞘疾病的最常见类型，中青年人多见，致残率高，全球患者总数超过250万[1]。
MRI 可以客观反映MS 病灶和表现正常灰、白质的微观病理改变，协助鉴别诊断、评价治疗效果和判断预后。
2001年国际MS 专家委员会正式将MRI 纳入MS 诊断标准（McDonald 标准2001版）。
MS 的MRI 诊断标准突出中枢神经系统（central nervous system,CNS ）白质病灶的空间和时间多发性的诊断核心地位。
MRI 能支持和补充临床信息，为MS 的临床早期准确诊断和治疗提供帮助[2]。
在MRI 新技术发展和临床实践的基础上，MS 的MRI 诊断标准自2001年起经历数次修订，大大简化了其空间和时间多发的证据[3-4]。
近年来伴随脊髓成像技术改进、皮层病灶的显示等加深了临床医师对MS 的认识，为此，2016年欧洲MS 磁共振协作组（MAGNIMS ）依据最新研究成果更新了MS 的MRI 诊断标准[5]。
伴随学术界对MS 认知度不断提高及MRI 设备逐渐普及，我国MS 诊断率逐年递增，关于MS 的研究也不断升温，但至今尚无中国MS 的MRI 诊断共识。
2016年6月，国内专长MS 诊断和治疗的神经影像和神经内科专家基于文献总结和个人临床经验，确定了MS 的MRI 扫描规范、诊断标准，对儿童MS 、高场MRI 、皮层病灶等热点问题进行探讨，形成MS 影像诊断的中国专家共识如下。
一、MS 的常规MRI 扫描序列以国际文献[6-7]和国内临床实践[8]为基础，专家组推荐诊断MS 的常规MRI 扫描序列如下。
1.头颅MRI ：横断面或三维（各向同性）T 1WI ；横断面质子密度（proton density ，PD ）-T 2WI ；矢状面或三维液体衰减反转恢复（fluid attenuatedinversion recovery,FLAIR ）序列；注射对比剂至少5min 后进行横断面或三维T 1WI 扫描（图1～4）。
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多发性硬化诊断和治疗中国专家共识多发性硬化(MS)是一种以中枢神经系统(CNS)白质炎症性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病。
其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关，MRI的影像学表现为CNS白质广泛髓鞘脱失并伴有少突胶质细胞坏变，也可伴有神经细胞及其轴索坏变。
MS病变具有时间多发和空间多发的特点。
MS的临床分型MS好发于青壮年，女性更多见，男女患病比率为1：1.5～1：2。
CNS各个部位均可受累，临床表现多样。
常见症状包括：视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。
一、复发缓解型MS(RRMS)疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。
80％～85％MS患者最初为本类型。
二、继发进展型MS(SPMS)约50％的RRMS患者在患病10～15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。
三、原发进展型MS(PPMS)病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。
约10％的MS患者表现为本类型。
四、进展复发型MS(PRMS)疾病最初呈缓慢进行性加重，病程中偶尔出现较明显的复发及部分缓解过程，约5％的MS患者表现为本类型。
五、其他类型根据MS的发病及预后情况，有以下2种少见临床类型作为补充，其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉：1．良性型MS(benign MS)：少部分MS患者在发病15年几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。
目前对良性型无法做出早期预测。
2．恶性型MS(malignant MS)：又名爆发型MS(fulminant MS)或Marburg变异型MS(Marburg variant MS)，疾病呈爆发起病，短时间迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。
MS的诊断一、诊断原则首先，应以客观病史和临床体征为基本依据；其次，应充分结合辅助检查特别是MRI特点，寻找病变的时间多发及空间多发证据；再次，还需排除其他可能疾病。
此外，除满足以上3项条件外，应尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证据。
鉴于MRI在MS诊断中的重要地位，我们推荐最好应用1.5T及以上场强MRI扫描仪；头部序列应该包括平扫(矢状面FLAIR序列，横断面T1、T2、DWI)及增强(横断面T1)；扫描层数为全脑覆盖(30～32层)，层厚4 mm；中心定位线为平行胼胝体膝部、压部下缘连线；推荐注射造影剂后延迟10～15 min做增强扫描。
二、诊断标准1．成人MS：推荐使用2010年McDonald MS诊断标准(表1)。
其适合于典型发作MS的诊断，以往2001年及2005年诊断标准同样适用。
对于存在视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)及NMO谱系疾病(NMO spectrum disorders，NMOSDs)可能的人群，如脊髓受累超过3个椎体节段以上、典型第三脑室周围器官受累症状、颅缺乏典型MS病变、严重视神经炎、合并多项自身免疫疾病或相关抗体阳性者，包括复发性长节段性横贯性脊髓炎、复发性视神经炎等疾病，MS应与其进行鉴别。
建议疾病急性复发期及免疫治疗前进行血清水通道蛋白4(AQP4)抗体的检测，如结果阳性提示非MS可能。
2．儿童MS：95％的儿童MS为RRMS，80％儿童MS与成人MS特点相似，其MRI相关空间多发、时间多发标准同样适用；但15％-20％儿童MS，尤其是小于11岁的儿童MS，疾病首次发作类似于急性脑病或急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)过程，10％～15％的儿童MS可有长节段脊髓炎的表现，推荐对患儿进行动态MRI随访，当观察到新增病变或观察到2次临床非ADEM样发作方可诊断MS。
3．临床孤立综合征(CIS)：(1)CIS的定义：CIS系指由单次发作的CNS炎性脱髓鞘事件而组成的临床综合征。
临床上既可表现为孤立的视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累后导致的临床事件(通常不包括脑干脑炎以外的其他脑炎)，亦可出现多部位同时受累的复合I临床表现。
常见的有视力下降、肢体麻木、肢体无力、尿便障碍等；病变表现为时间上的孤立，并且临床症状持续24 h 以上。
(2)CIS与MS的关系：一半以上的CIS患者最终发展为MS。
具备如下特点的CIS容易演变为MS：①运动系统受累者；②发病时单侧视神经炎(特别是伴有疼痛者)，局灶性脊髓炎(特别是伴有Lhermitte征)，夸大的疼痛、痛性痉挛、麻木以及束带感等感觉异常者；③局限性脑干、小脑炎，有眼球运动障碍、共济失调者；④MRI显示颅多发病变者。
此外，脑脊液寡克隆区带、IgG合成率、血清髓鞘碱性蛋白抗体和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体等指标对CIS诊断有一定参考意义。
CIS 的临床表现与预后密切相关，预后良好者多表现为：只有感觉症状，临床症状完全缓解，5年后仍没有活动障碍，MRI正常。
预后较差者往往表现为：多病变，运动系统受累，不完全缓解，有大病变者。
三、鉴别诊断对于早期的MS，尤其应注意与其他临床及影像上同样具有时间多发和空间多发特点的疾病进行鉴别(表2)，尽可能完善实验室及其他相关辅助检查，如AQP4抗体、其他自身免疫相关抗体筛查，排除其他疾病可能，切忌仅凭脑室周围多发长T2信号就片面做出MS诊断。
MS的治疗MS应该在遵循循证医学证据的基础上，结合患者的经济条件和意愿，进行早期、合理治疗。
MS的治疗分为：(1)急性期治疗；(2)疾病修正治疗；(3)对症治疗；(4)康复治疗。
本文中研究证据及治疗推荐分级，参考美国神经病学会针对免疫修正治疗中的分级。
一、急性期治疗1．治疗目标：MS的急性期治疗以减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为主要目标。
2．适应证：不是所有复发均需处理。
有客观神经缺损证据的功能残疾症状方需治疗，如：视力下降、运动障碍和小脑/脑干症状等。
轻微感觉症状无须治疗，一般休息或对症处理后可缓解。
3．主要药物及用法：(1)糖皮质激素：一线治疗。
①研究和推荐级别：几项研究证实，糖皮质激素治疗期能促进急性发病的MS患者神经功能恢复(I级推荐)，但延长糖皮质激素用药对神经功能恢复无长期获益(Ⅱ级推荐)。
②治疗原则：大剂量，短疗程。
③推荐方法：大剂量甲泼尼龙冲击治疗(A级证据，I级推荐)幢3I，具体用法如下：根据成人患者发病的严重程度及具体情况，临床常用2种方案：a．病情较轻者从1 g/d开始，静脉滴注3～4 h，共3～5 d，如临床神经功能缺损明显恢复可直接停用，如疾病仍进展则转为阶梯减量方法。
b．病情严重者从1 g/d 开始，静脉滴注3～4 h，共3～5 d，此后剂量阶梯依次减半，每个剂量用2～3 d，至120 mg以下，可改为口服60～80 mg，1次/d，每个剂量2—3 d，继续阶梯依次减半，直至减停，原则上总疗程不超过3～4周。
c．若在减量的过程中病情明确再次加重或出现新的体征和(或)出现新的MRI病变，可再次甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。
儿童20～30 mg/kg.d，静脉滴注3～4 h，每天1次，共5 d，症状完全缓解者，可直接停用，否则可继续给予口服泼尼松，1 mg/kg.d，每2天减5 mg，直至停用。
激素减量过程中，若出现新发症状，可再次甲泼尼龙冲击治疗或给予1个疗程静脉大剂量免疫球蛋白治疗(IVIG)。
常见不良反应包括电解质紊乱，血糖、血压、血脂异常，上消化道出血，骨质疏松、股骨头坏死等。
(2)血浆置换：二线治疗。
急性重症或对激素治疗无效者可于起病2～3周应用5～7 d的血浆置换(D级证据，Ⅲ级推荐)。
(3)IVIG：缺乏有效证据，仅作为一种可选择的治疗手段，用于妊娠或哺乳期妇女不能应用糖皮质激素的成人患者或对激素治疗无效的儿童患者。
推荐用法为：静脉滴注0.4 g/kg.d，连续用5 d为1个疗程，5 d后，如果没有疗效，则不建议患者再用，如果有疗效但疗效不是特别满意，可继续每周用1 d，连用3～4周。
4．注意鉴别假复发：假复发是指在感染或其他导致体温升高的状态、压力或疲劳下出现神经系统异常症状，但查体无新体征、影像学检查无客观病灶的现象。
典型假复发症状一般持续<24 h，但个别情况下(如感染未控制、持续处于高温状态、长时间压力较大和长期睡眠剥夺等)，也可持续超过24 h。
治疗上除消除引起假复发的诱因外，无须其他治疗。
二、缓解期治疗1．治疗目标：MS为终身性疾病，其缓解期治疗以控制疾病进展为主要目标，推荐使用疾病修正治疗(disease modifying therapy，DMT)。
2．主要药物及用法：迄今美国FDA批准上市的治疗MS的DMT药物有10种(表3)。
目前中国食品药品监督管理局已经批准上市的DMT药物有：倍泰龙(Betaseron)和利比(Rebif)。
(1)β-干扰素：为一线治疗药物。
推荐意见：①β-干扰素可降低RRMS和可能发展为MS的高危CIS患者的临床发作和MRI发作(I级推荐)。
②β-干扰素可减少MS患者的T2病灶容积和延缓残疾进展(II级推荐)。
③有可能发展为MS的高危CIS或已确诊的RRMS或仍有复发的SPMS 患者应给予β-干扰素治疗(I级推荐)。
④β-干扰素对临床无复发的SPMS患者的疗效不清(Ⅳ级推荐)。
治疗原则：早期、序贯、长期。
推荐用法：①倍泰龙：推荐剂量为250μg，皮下注射，隔1次。
起始剂量为62.5μg，皮下注射，隔1次，以后每注射2次后，增加62.5μg，直至推荐剂量。
②利比：推荐剂量为44μg，皮下注射，每周3次。
起始剂量为22μg，皮下注射，每周3次，2周后可加量至推荐剂量。
常见不良反应及处理：①注射部位反应：常见，甚至可引起注射局部坏死。
注射前30 min将药物从冰箱取出、用药前后冰敷、变更注射部位、注射部位皮肤避免直接日照和加强无菌注射技术等可有效改善注射部分反应。
②流感样症状：常见于首次注射或增加剂量时。
从小剂量开始、睡前给药和适当应用解热镇痛类药物(如对乙酰氨基酚、布洛芬等)可改善流感样症状。
应注意避免常规使用对乙酰氨基酚，因其可能增加β-干扰素相关肝功异常的发生。
随着注射时间的延长，流感样症状可逐渐减轻直至完全消失。
③无症状肝功能异常：多为一过性，减量或停药后可恢复正常。
注意定期监测肝功能。
④其他：部分患者还可出现白细胞减少和甲状腺功能，注意定期监测血常规和甲状腺功能，推荐开始用药的前6个月每月检查。
(2)米托蒽醌(mitoxantrone)：第一个被FDA批准用于治疗MS的免疫抑制剂，为三线治疗药物。
推荐意见：几项研究证实，米托蒽醌治疗可以减少RRMS患者的复发率(II级推荐)；延缓RRMS、SPMS和PRMS患者的疾病进展(Ⅲ级推荐)，但由于其严重的心脏毒性和白血病的不良反应，建议用于快速进展、其他治疗无效的患者(II级推荐)。