诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情个案调查表

诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情个案调查表

编号 _____________ □□□□

一、基本情况：

1、单位名称：________________________________________

2、单位电话：

3、单位地址：________________________________________

4、患者姓名：被访家长/家属姓名__________________________

5、性别：a. ~男—b—女—□

6、年龄（岁）：□口

7、部门/班级/班组：

&入读方式：a.走读b.寄宿c.日托d.夜托e.全托口

9、现住址：_______________________________________

10、联系电话：_______________________

二、发病及就诊情况：

1、首发症状：

发生时间：月日时（上午/下午）□ □月□□日□□时（Am/Pm

2、初诊时间：月日时（上午/下午）□ □月□□日□□时（Am/Pm

3、就诊医院：

4、发病治疗经过: a.用药情况（药物名称及剂量）：

b.自行用药（药物名称及剂量）：

c.未治疗

三、临床表现：（注

：

症状出现及持续时间具体到小时）

症状与体征

1、发病前3天有无接触同类病人：a有b.无口

接触方式：a.同吃b.同住c.同活动口最后接触时间：：____ 月_____ 日_____ 时

密切程度：a.非常密切b.密切c. 一般密切口有无接触过患者呕吐物或粪便：a有b.无口最后接触时间： _______ 月日________ 时

有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a有b无口

有无共用厕所：a有b无□最后接触时间：_____________ 月日________ 时

2、同住_______ 人，发病—^人（不含患者本人）

注：性别：男女；

接触方式：a.同吃b.同住c.同活动；

是否接触过同类病人呕吐物： a.是b.否

、小时前饮水史： _____________________________________________________________

饮用水来源：a.自来水b.井水c.河水d.泉水e.开水f.桶装水g.瓶装水h.其它口

5、其它可疑食物摄入情况：

7、生活习惯

7.1、饭前便后洗手： 1.是2.否口

7.2、喜吃生冷食：1. 是2. 否口

&其他情况：

调查者签名: 调查单位：调查时间：