复杂 腹腔感染 诊断与治疗策略

敏试验结果明确之前，推荐用表格中的抗生素经验性治疗。1）亚胺培南-西司他丁，美罗培南，多尼培南
中国实用外科杂志 2011 年 9 月 第 31 卷 第 9 期
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推荐使用氟康唑［6］。 5.2 抗肠球菌与抗 MRSA 治疗 若从医院获得性腹腔感 染病人中分离得到肠球菌，应行抗肠球菌治疗。对于医院 获得性腹腔感染病人，尤其是术后感染、接受过头孢菌素 或其他针对球菌的抗生素治疗、免疫抑制，以及患心脏瓣 膜病或血管内植入物的病人，应行经验性抗肠球菌治疗。 针对肠球菌的经验性用药方案包括氨苄青霉素、哌拉西 林-他唑巴坦以及万古霉素。
由于药物毒性风险与可能诱导更强的耐药，建议用于 重度社区获得性感染和医院获得性感染的用药方案不宜 用于轻中度腹腔感染社区获得性腹腔感染。对于轻中度 社区获得性腹腔感染，如各型阑尾炎和憩室炎，不准备进 行手术而仅行抗生素治疗的，可选用针对轻中度社区获得 性感染的用药方案，甚至口服相应抗生素。 4.2 高危社区获得性感染 导致腹腔感染治疗失败的因 素包括早期治疗延误（＞24h）、病情危重即急性生理学及 慢性健康状况评分（APACHE II）评分≥15、高龄、器官功能 障碍的发生率及严重程度、血白蛋白水平低、营养不良、腹 膜受累程度重或弥漫性腹膜炎、清创不彻底或引流不畅、 恶性肿瘤。高危社区获得性感染病人是指具有前述易导 致腹腔感染治疗失败因素的病人。
6 抗菌药物药代动力学、使用时间、用药途径选择与儿童 用药 6.1 药代动力学 复杂腹腔感染治疗的经验性用药应据 药代动力学原则，使用最佳剂量的抗感染药物，以保证效 应最大、毒性最小，并减少致病菌耐药的发生［7］。 6.2 成人复杂腹腔感染治疗时间 除非很难控制感染源， 确定致病菌的抗感染治疗应限于 4~7d［8］。延长治疗时间并 不改善预后。未行抑酸治疗，或无恶性肿瘤，24h 之内控制 感染源的急性胃、近端小肠穿孔病人，应行 24h 抗感染治 疗，且主要针对需氧革兰阳性球菌。急性胃、近端小肠穿 孔手术延迟，罹患胃癌或接受抑酸治疗时，应该采用覆盖 多种菌群的抗感染治疗。已在 12h 内紧急处理的穿孔、钝 性伤或医源性损伤造成的肠道损伤，有手术野受肠内容物 污染的，抗感染治疗≤24h。无穿孔、化脓或局部腹膜炎的 急性阑尾炎只需在 24h 内预防性应用抗需氧、兼性厌氧和 专性厌氧菌的抗生素。不推荐对未确诊的急性坏死性胰 腺炎病人预防性应用抗生素。 6.3 口服抗生素或出院病人静脉抗生素的应用 感染的 症状和体征缓解的成人、儿童，不需使用抗生素。对于可 以经口进食和无耐药表现的腹腔感染好转的病人，推荐口 服莫西沙星、环丙沙星联合甲硝唑、左氧氟沙星，口服头孢 菌素联合甲硝唑，或氨苄西林-克拉维酸。
推荐
推荐
推荐
不推荐
不推荐
不 动 杆 菌 ，或 其 他 MDR
GNB
产 ESBL 的大肠杆菌
推荐
推荐
不推荐
推荐
不推荐
耐头孢他啶＞20%的铜绿假
推荐
推荐
不推荐
推荐
不推荐
单胞菌
MRSA
不推荐
不推荐
不推荐
不推荐
不推荐
注：ESBL-超广谱β-内酰胺酶；GNB-革兰阴性菌；MDR-多药耐药；MRSA-耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。“推荐”指的是在培养和药
4 抗感染药物选择 复杂腹腔感染病人可分为轻中度社区获得性感染、高
危社区获得性感染、医院获得性腹腔感染，可据此分类来 经验性地选择抗感染药物。 4.1 轻中度社区获得性腹腔感染 表 1 为社区获得性腹腔 感染经验性用药的推荐方案［4-5］。对远端小肠、阑尾、结直 肠病变或合并远端梗阻、肠麻痹的近端小肠穿孔，应使用
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能覆盖专性厌氧菌的抗菌药物。对轻中度社区获得性腹 腔感染，不推荐使用氨苄西林/舒巴坦，因为社区获得感染 中大肠杆菌对此药耐药率较高。由于过高的耐药率，不推 荐头孢替坦和克林霉素用于脆弱拟杆菌感染。由于有同 样有效但毒性低的其它药物可以替代，不推荐在社区获得 性感染中使用氨基糖甙类药物。对社区获得性感染，经验 性用药中不必使用针对肠球菌的药物，也不需使用针对真 菌的抗感染药物。
对危重腹腔感染病人，因为耐喹诺酮类药物的大肠杆 菌在某些地区较为常见，故不推荐使用喹诺酮类药物（除
非药敏试验显示＞90%的大肠杆菌对喹诺酮类敏感）。但 推荐经验性使用抗肠球菌抗生素。如果没有对革兰阴性 兼性厌氧和需氧菌耐药的证据，不推荐使用氨基糖甙类和 其他二线药物。如果没有证据表明存在耐甲氧西林的金 黄色葡萄球菌（MRSA）或酵母菌的感染，不推荐抗 MRSA 或 酵母菌的抗菌素。为保证抗菌效果，应根据培养结果和药 敏试验调整危重病人的用药。 4.3 成人医院获得性感染 应根据科室致病菌流行特点 选择医院获得性感染的经验性治疗用药。为保证对所有 可能致病菌的有效覆盖，需要超广谱的多种抗生素联合应 用，如抗革兰阴性需氧菌和兼性厌氧菌（如表 1）。培养结 果和药敏试验结果明确时，广谱抗菌素的使用应调整，以 减少药物的数目和抗菌范围。针对细菌耐药，可按表 2 选 择用药。
中国实用外科杂志 2011 年 9 月 第 31 卷 第 9 期
文章编号：1005-2208（2011）09-0871-03
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外科感染的治疗
复杂腹腔感染诊断与治疗策略
中图分类号：R6 文献标志码：A
任建安
【关键词】 腹腔感染；腹膜炎；抗生素；手术 Keywords intra-abdominal infection,；antibiotics；peritonitis；surgery
2 感染源控制措施的选择 应针对病人具体情况选择引流与清创措施，决定是否
转流粪便行肠造口或重新吻合肠管。即使需要继续采取 措施恢复内稳态，对弥漫性腹膜炎病人，应尽快手术。如 有可能，首先考虑经皮脓肿或炎性积液的引流，其次考虑 行剖腹手术［2］。对于血液动力学稳定且没有脏器障碍的病 人也应尽早处理。如使用了合适的抗感染药物并有严密 监测，手术可延迟最长至 24h 进行。
疫抑制 亚胺培南-西司他丁，美罗培南，多尼 培南及哌拉西林-他唑巴坦
联合用药
头孢曲松钠，头孢噻肟，头孢吡肟，或 头孢他啶联合甲硝唑；庆大霉素或妥 布霉素联合甲硝唑或克林霉素，并联 合或不联合氨苄西林
头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松钠，头 孢噻肟，环丙沙星，或左氧氟沙星联 合甲硝唑 a
头孢吡肟，头孢他啶，环丙沙星，或左 氧氟沙星联合甲硝唑 1）
表 1 复杂腹腔感染经验性治疗的Leabharlann Baidu荐用药
儿童社区获得性感染
成人社区获得性感染
轻-中度感染：穿孔性或化脓性阑尾 高危感染：生命体征不稳，高龄，或免
单一用药
厄他培南，美罗培南，亚胺培南-西司 他丁，替卡西林-克拉维酸，哌拉西 林-他唑巴坦
炎，其他轻-中度感染 头孢西丁，厄他培南，莫西沙星，替加 环素，及替卡西林-克拉维酸
因先前治疗失败和应用广谱抗生素而已有 MRSA 定植 或可能感染 MRSA 的医院获得性感染病人应行经验性抗 MRSA 抗菌素治疗。怀疑或确认 MRSA 致腹腔感染时，推 荐应用万古霉素。 5.3 根据微生物培养结果调整抗感染药物 社区获得性 感染的低危病人如果已达到满意的临床效果，不需更换治 疗方案，即使随后发现新的致病菌感染。如果早期治疗时 明确耐药菌感染，并有持续感染的征象，推荐对低危病人 进行特异性抗感染治疗。高危社区获得性感染或医院获 得性感染病人的培养和药敏试验结果应基于致病菌致病 力和密度。如果血培养得到的微生物致病力确定或出现在≥ 2 个血培养中，或者从引流液中得到的微生物呈中度-重度 浓度，应当重视试验结果。
施。
3 微生物学检查 血培养对社区获得性腹腔感染不会提供更多信息。因
此，对此类病人不需要常规行血液培养，也不需要常规进 行感染灶标本的革兰染色镜检。但对医院获得性感染，革 兰染色有助于发现真菌孢子。对于有明显中毒症状或免 疫抑制的病人，明确是否合并菌血症有助于决定抗生素的 使用时间。对于社区获得性感染的低危病人并不一定需 要腹腔感染灶的需氧与厌氧细菌培养，但常见培养有助于 了解当地腹腔感染致病菌的变迁与耐药情况。对于阑尾 穿孔与其他社区获得性感染，在当地某一常见致病菌（如 大肠杆菌）对某一常用抗菌药物耐药（10%~20%），就应行 感染标本的细菌培养与耐药实验。对于社区获得性感染， 如经验性使用抗感染药物可覆盖厌氧菌，不需要常规行厌 氧培养［3］。
如果培养和药敏结果提示致病菌只对静脉途径的药物 有效，应行静脉治疗。对于院外的儿童病人，如果不需引 流，但是腹腔炎症状持续存在，可考虑经肠外途径应用抗 生素。
7 特殊类型复杂腹腔感染的处理 7.1 怀疑治疗失败的选择 如果抗感染治疗 4~7d 之后， 病人仍有持续或复发的腹腔感染症状，应行 CT 或超声等影 像学检查明确诊断，应据培养结果调整抗生素使用。如果 足量的经验性抗感染治疗并不改善临床表现，还应考虑腹 部以外的感染和非感染因素。抗感染治疗无效，仍有感染 征象时，只要标本量足够，应用同一标本行需氧和厌氧菌 培养，注意标本应通过厌氧传输瓶送至实验室。将 1~10mL 液体标本注入厌氧血培养瓶有助于得到实验结果。 7.2 可疑急性阑尾炎的诊治 如果急性、非穿孔性阑尾炎 病人术前明显好转，可考虑保守治疗。入院 48h 的男性病 人，如果在接受抗感染治疗后的 24h 内症状、体征持续改 善，可考虑保守治疗。穿孔性阑尾炎的病人应行紧急手术 治疗，确保控制感染源。阑尾周围脓肿的病人可采取经皮 穿刺引流或手术引流，通常推迟阑尾切除术。阑尾炎症持 续数日，出现阑尾周围蜂窝织炎或不能穿刺引流的小脓肿 时 ，可 以 推 迟 控 制 感 染 的 外 科 治 疗 ，以 避 免 更 多 的 并 发 症。这类病人类似急性憩室炎，均应行抗感染治疗，并密 切随访。如阑尾炎反复发作，可考虑择期手术切除阑尾。
5 特定致病菌的经验性与目标性治疗 5.1 抗真菌治疗 如果培养结果示念珠菌生长，推荐对重 度社区获得性或医院获得性感染病人行抗真菌治疗。如 果分离得到白色念珠菌，推荐使用氟康唑。对氟康唑耐药 的念珠菌，推荐棘白菌素类抗菌素。危重病人的初期治疗 推荐用棘白菌素，不推荐三唑类抗菌素。由于毒性较大， 不推荐初期应用两性霉素 B。在新生儿中，如果怀疑念珠 菌感染，应行经验性抗真菌治疗。若分离出白色念珠菌，
注：1）由于大肠杆菌对喹诺酮类抗生素耐药性的增多，应当注意调查当地人群对大肠杆菌及其分离株的药物敏感性
感染部位的病原菌
表 2 针对细菌耐药的抗生素经验性治疗应用方案
碳青霉烯类 1）
哌拉西林-他唑巴坦
头孢他啶或头孢吡肟 联合甲硝唑
氨基糖甙类 万古霉素
耐药性＜20%的铜绿假单胞
菌，产 ESBL 的大肠杆菌，
复杂腹腔感染是指因腹腔内空腔脏器穿孔或破裂后， 感染源侵入腹腔和腹膜后的腹腔感染。2010 年美国外科 感染学会与美国感染病学会发布了第二版的复杂腹腔感 染诊治指南［1］。现结合国内临床实践，对其加以解读。
1 早期诊断、液体治疗和抗生素使用时机 通过病史、查体与实验室检查基本上可以明确需要进
一步处理的腹腔感染。对具有明显腹膜炎体征且需立即 手术的病人，并不需要诊断性的影像学检查。对于不需要 立即手术的病人，腹部 CT 是明确有无腹腔感染并明确感染 部位的首选诊断方法。
在严重腹腔感染病人，如无肠道连续性中断、腹腔高压 和腹壁缺损，不推荐再次手术探查。如可严密监测，对于 病理生理非常稳定且感染非常局限的病人，如阑尾周围脓 肿或结肠周围炎，可考虑只使用抗生素而不采取手术措
作者单位：南京军区南京总医院解放军普通外科研究所， 江苏南京 210002
E-mail：jan@medmail.com.cn
为确保内稳态平衡，应恢复腹腔感染病人的血管内容 量。对于合并脓毒症休克的病人，应立即开始液体复苏。 对于无低血容量的病人，也应建立静脉通道，以备后续的 液体治疗。一旦建立腹腔感染诊断，就应尽早开始抗生素 治疗。如合并有脓毒症休克，更应尽早使用抗生素。没有 脓毒症休克，病人在急诊室时也应使用抗生素。在针对感 染源进行手术时，应确保抗生素血药浓度。有时，在手术 开始前应再给一个剂量的抗生素。
对于高危病人，特别是先前使用过抗生素的病人，较其 他病人更易出现耐药菌，对感染灶应常规进行细菌培养。 而且应在最可能的感染部位获取标本。应在一个标本上 获得细菌培养，标本量应在 1mL 以上或更多。最好通过转 送培养基送至微生物室。为能发现需氧菌，应将 1~10mL 标本直接注入需氧菌血培养瓶中。应另外再送 0.5mL 标本 行革兰染色，如需要，还可行真菌培养。为能发现厌氧菌， 需要至少 0.5mL 的脓液或 0.5g 组织放在厌氧管中送培养。 也可将 1~10mL 标本直接注入厌氧菌血培养瓶中。如致病 菌为假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌，必须行药 敏实验，因为这些细菌很容易出现耐药。