医疗护理文件记录

医疗护理文件记录

一、医疗护理文件概述

1.概念：医院和患者的档案资料，记录了患者疾病的发生、诊断、治疗、护理、发展及转归全过程，是现代医学的法定文件，由医生和护士共同完成。

2.JCI医院评审标准

3.记录意义：提供病人信息资料、提供教学及研究的重要资料、提供质量评价依据

4.管理要求：①保存：遵从保存期限、按顺序排序②查阅：任何机构或个人不得擅自查阅、患者有权要求借阅或复印、不得泄露隐私③使用：不得涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取；袋里病区时，专人携带与保管

5.书写要求：①及时：不提早、不拖延、不漏记“立刻”，记录到分②准确、真实：不主观臆断，资料是可观察、可测量的客观信息③完整：逐项填写、签署全名④简要：突出重点⑤规范：使用医院规定的颜色钢笔或签字笔

二、医嘱处理

1.医嘱：①是医生根据患者病情的需要，为其拟定的具体诊疗措施的书面嘱咐。

（医嘱必须由获得处方权的执业医生在其范围内下达；护士应通知医生及时开医嘱）

②包含日期时间、床头姓名、具体医嘱内容及医生、护士的签名

（护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、检查、治疗、术前准备等；药物要有名称、剂量、浓度、时间、方法等）

2.医嘱种类

⑴长期医嘱：有效时间在24h以上，至医生开具停止医嘱，注明停止时间后失效的医嘱；包括：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食种类、体位、给药医嘱（药物名称、剂量和用法）。

⑵临时医嘱：有效时间在24h以内，应在短期内执行，一般只执行一次的医嘱；包括：手术、术前准备、药物过敏试验、各种辅助检查、会诊、出院、转科、死亡等。

⑶备用医嘱：根据患者病情需要执行的医嘱。①长期备用医嘱prn order：有效时间在24h 以上，病情需要时才执行，医生开具停止医嘱后失效的医嘱。②临时备用医嘱sos order：有效时间在12h以内，病情需要时才执行，只执行一次，过期尚未执行则自动失效的医嘱。♥

有效期：日间的备用医嘱仅于日间有效，至7pm自动失效；夜间的备用医嘱仅于夜间有效，至次晨7am自动失效，若有有效期内病情不需要用，注明“未用”和签名

3.医嘱的处理

⑴手术医嘱的处理：

①手术、分娩、转科医嘱的处理：长期和临时医嘱的最后一项下面划一红线，下方用红笔写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”“转入医嘱”

②红线上方不能有空行，红线上方的长期和临时医嘱全部自动停止

⑵重整医嘱的处理：

①医嘱调整项目较多或长期医嘱超过3页时，需重整医嘱

②在原医嘱最后一行下方划一红色横线，红色下方红笔写“重整医嘱”

③将红线上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列并抄写下红线下方

④重整后的医嘱一定要双方核对，确保准确

3.处理原则和注意事项

①先急后缓：先处理临时医嘱，再处理长期医嘱

②医嘱必须经医生签名后生效（除手术、抢救外，一般情况下护士不执行口头医嘱）

医生下达口头医嘱-护士复述一遍医嘱-医护双方确认无误-护士执行-医生记录所有执行过的医嘱并签字

③护士在处理医嘱前有责任核查医嘱的正确性

④凡需下一班执行的临时和临时备用医嘱要交班，并在交班记录上注明

⑤医嘱执行者须在医嘱单上签全名

⑥严格执行查对制度

4.CIS医嘱处理流程

医生工作站凭个人账号登陆-医生下达医嘱-护士审核医嘱-护士执行医嘱（向相应科室发送有关请求：中心药房/医技科室）（生成/打印执行表单：长期/临时给药单、服药卡、输液卡、输血卡、治疗卡、床头卡）

5.HIS系统（Hospital Information System）

减少工作量避免发生差错保障信息录入时的正确性、完整性和及时性同时向多个科室发送请求可打印

三、体温单

1.眉栏和一般栏目填写：患者一般信息入院日期住院日期手术（分泌）后日数

体温脉搏描记栏：入院时间转入时间手术时间分泌时间出院时间死亡时间（40-42º横线之间）

2.呼吸记录：每日记呼吸2次以上，应在相应栏内上下交错记录，第一次呼吸记录在上方

3.特殊项目栏：血压大便出入液量空格栏体重身高其他

4.记录内容大便失禁：用※表示人工肛门：用☆记录灌肠后大便：E表示，分子记录大便次数

摄入量：每天的饮水量、食物的含水量、输入的液体量、针剂药液量

排出量：尿量，大便量、呕吐量，咯血量、胃肠减压量胸腹腔抽出液量各种引流液量伤口渗出量

5.记录方法

四、病室交班报告

患者的流动情况、患者的病情变化和治疗护理的措施及效果、待执行的有关护理事项

1.了解病室全天工作动态、患者的身心状态；明确继续观察的问题和需要进一步实施的护理措施

2.眉栏和基本情况填写书写顺序

书写要求书写内容

五、特别护理记录单

是护士根据医嘱和病情对危重、大手术或接受特殊治疗须严密观察病情的患者所做的客观记录。

1.及时了解患者病情变化

2.观察治疗或抢救后的效果

2.记录内容

基本的人口统计学资料：姓名、年龄、病室、床号、住院号等

患者生命体征、意识水平、出入液量、病情动态变化、护理措施、用药情况、治疗护理效果等。

临终关怀

一、临终患者的心理反应及护理

临终患者五个心理阶段：

1.否认期：最初反应会是震惊、恐惧和否认，易产生猜测或侥幸心理，并伴有强烈的求生欲望。

2.愤怒期：当病情趋于加重，否认难以维持，患者常会产生焦躁、烦恼和愤怒的情绪反应。

3.协议期

4.忧郁期

5.接受期

二、死亡后护理

1.死亡的标准：脑死亡

濒死期：意识模糊或丧失，呼吸、循环衰竭，心跳微弱，血压下降，出现潮湿呼吸或间断呼吸，各种反射迟钝，肌张力减退或消失。

临床死亡期：心跳和呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续4 分钟，超过4分钟。大脑将发生不可逆的变化。但在低温条件下，此期可延长长达1小时或更久。

生物学死亡期：尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败

2.希氏面容表现：面肌瘦削、面部呈铅灰色、嘴微张、下颌下垂、眼眶凹陷、双眼半睁呆滞、瞳孔固定。

三、尸体护理

1. 尸体护理时头部垫枕头的主要目的：以防止面部淤血变色，用大单遮盖尸体。

2.尸体包裹：一般将一张尸体识别卡系在尸体右手腕部。尸体包裹尸体后，用绷带在胸部、腰部、踝部固定牢固，将第二张尸体识别卡缚在尸体腰前的尸单上。移尸于平车上，盖上大单，送往太平间，置于停尸屉外面，便于识别尸体。