伤口评估

局部评估
伤口测量—伤口大小
长度：沿身体长轴方向测量伤口最长处
宽度：沿着与长轴垂直的方向测量伤口最宽处 深度：用无菌棉棒或探针垂直放入伤口最深处
潜行深度：用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量
测量时由伤口边缘直接放至伤口最深处 记录时以时钟方向来描述，例：6-10点间存在潜行，最深处4cm 11点处潜行4cm
失禁性皮炎处理原则
让皮肤脱离潮湿的环境：管理好二便
护理三部曲：清洗 滋润 保护 目前：清洗+粉膜or清洗+膜粉膜（三明治） 清洗液：中性或弱酸性（接近于PH5.5） 粉：造口护肤粉 膜：3M液体敷料（无痛 快干 长达72h)
压疮分期—Ⅲ期压疮
全皮层缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在
伤口渗出液： 种类：浆液性 量：中等量 颜色：淡红色清亮液体 气味：无 伤口边缘： 突起：无 卷边：轻度内卷 潜行：无 颜色：发红 伤口周围皮肤： 水肿：无 红疹：轻度 硬结（质地） ：发硬 色素沉着：无 干/脆弱：无 皮炎：无 部分皮肤破损
江苏ET学校 伤口护理计划 3.请仔细阅读案例，回答下列问题
CASE2
格林先生是一位90岁在疗养院居住的 虚弱的老人。他患有晚期老年痴呆和 风湿性关节炎。他不能走路，也不能 改变自己的体位。他需要别人喂饭和 帮助他做个人清洁卫生（生活护 理）。他经常拒绝吃饭，有时不愿喝 水。在过去的5个月里，他体重减轻 了很多，现在重40斤。他吃的药物包 括抗炎和类固醇药物（治疗他的关节 炎）、利尿剂，当他出现疼痛时还会 给予扑热息痛。他的左侧股骨大转子 处有一处压疮，周围的皮肤是温暖 的，不易触摸，伴有一些皮肤破损。 压疮有一个白色基地，组织出现线性 表象。渗出中等量的浆液性液体，没 有气味。
伤口的评估 记录与处理
造口治疗师 王祖晶 bendan611@163.com
目录
伤口类型
伤口分类
压疮分期及处理原则
伤口的全身评估 伤口的局部评估 案例分享
伤口的类型
伤口愈合时间分：急性伤口、慢性伤口 急性伤口：手术切口、擦伤、供皮区等 慢性伤口：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足、癌性伤口等
慢性伤口
评估项目 伤口类型: 四期压疮 伤口病因:压力 伤口部位:左侧股骨大转子 伤口时间: 伤口测量： 长度 宽度 深度 伤口床的临床表现（%）： 坏死: 腐肉: 肉芽: 过度增生的肉芽:无 上皮化:无 其他:25%白色肌腱组织+75%红黄色组织
江苏ET学校 伤口评估工作坊 2.请在下表中对案例的伤口进行评估，将答案写在每项的空白处
伤口分类—按颜色分
红色伤口：表示伤口有健康血流 的肉芽组织，干净或正在愈合中 的伤口。
伤口分类—按颜色分
黄色伤口：表示伤口内有腐肉、 渗液和感染。
伤口分类—按颜色分
黑色伤口：伤口内缺乏血流供应 的坏死组织、软或硬的结痂。
伤口分类—按颜色分
混合伤口： 伤口内混有部分健康或不健康的腐肉或结痂的组织；
全身评估
药物： （1）外源性肾上腺皮质激素：抑制了伤口的早期炎症反应 （2）大剂量类固醇：阻止成纤维细胞的分裂和增殖 （3）非特异性消炎药物（阿司匹林、吲哚美辛）： 1.阻断前列腺素的合成 抑制炎症反应 2.与维生素C相抵抗 影响VC的吸收 （4）细胞毒性药物：抑制骨髓 炎性细胞和血小板数量降低 （5）免疫抑制剂：1.降低白细胞活性 伤口清创过程受阻 2.增加感染机会 （6）青霉素：青霉素胺阻碍胶原蛋白交链 新形成的胶原纤维强度下降 放疗： 吸烟：CO增加 尼古丁 心理：
局部评估
伤口边缘及周围皮肤
边缘描述：突起 卷边 潜行 颜色 周围皮肤：水肿 硬结（质地） 红疹 皮炎 色素沉着 干/脆弱 糜烂 浸渍
伤口局部评估项目
伤口类型
伤口部位
伤口时间 伤口测量：长度 宽度 深度 潜行 伤口床的临床表现（%）： 坏死 腐肉 肉芽 过度增生的肉芽 上皮化 其他 伤口渗出液： 种类 量 颜色 气味 伤口边缘： 突起 卷边 潜行 颜色 伤口周围皮肤： 水肿 硬结（质地）红疹 皮炎 色素沉着 干/脆弱
例如红黄、红黄黑或黄黑等；
可用“四分之一”或“八分之一”来说明某种伤口颜色大约占伤口面 积的百分之几。
1/4 2/4 3/4 4/4 (25% 50% 75% 100%) <25%
1/8 2/8 3/8 4/8„(12.5% 25% 37.5% 50%„) <12.5%
压疮分期—Ⅰ 期压疮
皮肤完整 出现指压不会变白的红斑印
（1）直径小于2cm:可让其自行吸收，局部黏贴透明贴或溃疡贴。 （2）直径大于2cm:局部消毒后，在水疱最下端穿刺并抽出液体，表面覆盖透明贴或溃疡贴，观察 渗液情况。 2.浅层溃疡：根据渗液情况选择合适的敷料 （1）渗液较少时：薄的水胶体敷料（透明贴），根据渗液2-3天更换一次。 （2）渗液中等或较多：厚的水胶体敷料（溃疡贴）或泡沫敷料，3-5天更换一次。
Ⅰ 期压疮处理原则
1.避免再受压 2.局部皮肤：水胶体敷料或赛肤润
压疮分期—Ⅱ 期压疮
表皮或真皮部分缺失，尚未穿透 真皮层； 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有红色或粉红色的伤口床 无腐肉
也可表现为完整或已破溃的血清 性水疱
Ⅱ 期压疮与失禁性皮炎的区别
因素 原因 Ⅱ 期压疮 压力 摩擦力 剪切力 失禁性皮炎 暴露于尿液或粪便
记录：长*宽*深 =4cm*3.8cm*4cm
局部评估
伤口床的临床表现（%）
坏死
腐肉
肉芽 过度增生的肉芽 上皮化 其他
局部评估
伤口渗液的评估
种类：血清性、血性、浆液性、脓性
颜色：清亮透明、红色、淡红色清亮液体、黄绿色粘稠液体 量：少量<=5ml/24h 中量5-10ml/24h 大量>=10ml/24h 气味:伤口感染时会产生恶臭味，可用+~++++表示程度。
不可分期
全皮层缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄 褐色、灰色、绿色或褐色）
或者伤口床有焦痂附着
不可分期处理原则
1.伤口无法界定属于哪一期时，应记录不可分期，不可猜测 记录属于几期。 2.当伤口应覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除焦痂 或坏死组织后再确定分期。 3.伤口处理与Ⅲ Ⅳ期压疮方法相同。
Thank you for your attention!
全身性疾病：风湿性关节炎。 营养 ：蛋白质 VC VB 锌等微量元素缺乏，减慢新生血管形成，影响成纤维细胞增殖和胶原合成，影响伤口愈合。 神经性疾病 (老年痴呆 ) ：感、知觉运动受损，对刺激没反应，无法自卫性保护伤口，活动受损的患者血流缓慢，出现 肢体肿胀 ，导致伤口愈合速度减慢。
江苏ET学校 伤口评估工作坊 2.请在下表中对案例的伤口进行评估，将答案写在每项的空白处
江苏ET学校 伤口评估工作坊 1. 请仔细观查和阅读案例，将可能出现的妨碍伤口愈合的因素列出，并阐述原因
年龄：老年人血管硬化，组织再生能力下降，伤口愈合延迟。 药物（类固醇） ：抑制炎症反应（炎症期） ，阻止成纤维细胞的分裂和增殖（增殖期），使伤口愈合的每一个过程都 受阻。
移动障碍 ：组织长期受压，血液循环不良。
全身评估
年龄： 年龄 组织的再生能力 伤口愈合速度 营养状况：蛋白质缺乏 维生素缺乏 微量元素（锌等） 全身性疾病： （1）糖尿病： 1.表皮中负责免疫应答的朗格汉斯细胞功能受损 容易形成伤口 2.DM患者易于并发周围神经病和血管性疾病 导致血液供应障碍 3.高血糖使巨噬细胞功能受损 创面炎症反应弱 成纤维细胞生长和胶原蛋白合成减少 （2）尿毒症 （3）高脂血症 （4）血液循环系统功能状态 （5）贫血 恶性肿瘤 类风湿性关节炎 自身免疫性疾病 肝衰竭 肾功能不全…
可能存在潜行和窦道
压疮分期—Ⅳ期压疮
全皮层缺失
伴有骨头、肌腱或肌肉外露
伤口床的某些部位有腐肉或焦痂
常常有潜行或窦道
Ⅲ Ⅳ期压疮处理原则
1.清除坏死组织：
2.控制感染：抗菌敷料
3.管理好伤口渗液：选择合适的敷料或使用负压治疗 4.伤口潜行和窦道的处理：评估潜行范围及窦道深度，选择合适的敷料填塞或引 流，填充敷料要接触到基底部但不能太紧。 5.监测营养指标、改善营养 6.准备伤口床，必要时转外科 7.负压伤口治疗机（VAC）治疗
可疑的深部组织损伤
局部皮肤完整但可出现颜色改变 如紫色或褐红色，或有瘀伤，或 充血水疱 受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、 发热或冰冷
可疑深Baidu Nhomakorabea组织损伤处理原则
1.解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。 2.暂不处理，泡沫或水胶体敷料局部保护。 3.准确分期后再按伤口处理原则处理。
1.根据这个病人和他（她）的伤口情况，请列出该病人伤口治疗的短期护理目标？ 减压 2.针对该伤口你会使用哪种清洁剂（清洁方法）？ 生理盐水 3.请说明使用该种伤口清洁措施的原因？ 对伤口无刺激 4.该种伤口你会选择什么敷料作为一级敷料？ 亲水纤维 或者是藻酸盐敷料 5.请说明使用该种敷料作为一级敷料的原因？ 溶解坏死组织 ，吸收渗液后形成凝胶保护肌腱。 6.该种伤口你会选择什么敷料作为二级敷料（如果该伤口需要二级敷料）？ 泡沫敷料 或者是棉垫 7.请说明使用该种敷料作为二级敷料的原因（如果该伤口需要二级敷料）？ 泡沫敷料 ，可以减压，吸收渗液 ；棉垫 ，可以减压，吸收渗液 8.针对该病人，还有需要采取哪些其他护理措施可以帮助伤口愈合？ 减压 ，勤翻身 ，加强营养 ，病情许可的情况下，停用药物。
部位
伤口床颜色
骨突或外来压力受压部位
粉色或红色开放性伤口 无腐肉 正常，可能触及肿胀
皮肤褶皱处、会阴部
有光泽的、发红，无腐肉 红色、炎性
伤口周边 皮肤颜色 涉及皮肤 区域特点
疼痛 气味
边缘清晰地溃疡
锐痛，一般无瘙痒 无气味，除非发生感染
斑点状、外观不均一
灼痛、瘙痒、刺痛 无
Ⅱ 期压疮处理原则
1.水疱：