伤口评估
伤口处理考核评分标准
伤口处理考核评分标准简介本文档旨在为伤口处理考核提供评分标准，以确保伤口处理工作的质量和效果。
评分标准将从以下几个方面进行评估：伤口清洁度、伤口包扎技术、药物应用、患者安全和记录完整性。
评分标准伤口清洁度 (20分)- 10分：伤口清洁度良好，没有血液、分泌物或污物残留。
- 7分：伤口基本清洁，有少量血液、分泌物或污物残留。
- 5分：伤口不够清洁，有较多血液、分泌物或污物残留。
- 3分：伤口明显不清洁，有大量血液、分泌物或污物残留。
- 0分：伤口极不清洁，有严重感染迹象。
伤口包扎技术 (20分)- 10分：包扎牢固、整齐，不松脱或限制血液流动。
- 7分：包扎基本牢固，轻微松脱或对血液流动有轻微限制。
- 5分：包扎不够牢固，易松脱或对血液流动有适度限制。
- 3分：包扎松脱，不能保持固定的状态或对血液流动有明显限制。
- 0分：包扎未能起到固定伤口和控制血液流动的作用。
药物应用 (20分)- 10分：正确选择适当的药物，按照规定的剂量和频率应用。
- 7分：选择正确的药物，但剂量或频率有轻微偏差。
- 5分：药物选择不恰当，剂量或频率有适度偏差。
- 3分：药物选择明显不当，剂量或频率有明显偏差。
- 0分：药物选择错误或未应用药物。
患者安全 (20分)- 10分：采取适当的感染控制措施，确保患者安全。
- 7分：基本采取感染控制措施，但有轻微疏漏。
- 5分：感染控制措施有一定不足，但没有明显的安全风险。
- 3分：感染控制措施明显不足，存在一定的安全风险。
- 0分：严重违反感染控制原则，存在严重的安全风险。
记录完整性 (20分)- 10分：完整记录伤口处理过程，包括伤口情况、药物应用和患者反应等。
- 7分：记录基本完整，但有轻微遗漏或不准确。
- 5分：记录不够完整，有一定遗漏或不准确。
- 3分：记录明显不完整，存在较大遗漏或不准确。
- 0分：未能做出任何记录或记录内容极不准确。
总结本文档提供了伤口处理考核评分标准，旨在评估伤口处理质量和效果。
《伤口评估》课件
伤口评估的重要性
准确判断
通过对伤口的评估，医生可以准确判断伤口的性质 、严重程度和潜在的风险，避免误诊和漏诊。
制定治疗方案
评估结果可以为医生提供制定治疗方案的依据，选 择最适合患者的治疗方案。
提高治疗效果
准确的评估有助于提高治疗效果，促进伤口愈合， 减少并发症，提高患者的生活质量。
伤口评估的步骤
详细描述
04
注意观察创面的颜色、水肿解治疗经 过和康复情况。
05
06
根据评估结果，制定相应的治疗方案，包 括清创、抗感染、促进愈合等措施。
06
伤口评估的挑战与展望
挑战与问题
评估标准不统一
目前，伤口评估缺乏统一的标 准，导致评估结果存在差异，
询问患者是否长期卧床或久坐，了解生活习惯和健康状况 。
在此添加您的文本16字
根据评估结果，制定相应的治疗方案，包括定期翻身、减 压敷料、改善营养等。
案例三：烧伤创面的评估
总结词：烧伤创面是由于热力、化学物质、电 流等引起的皮肤和组织损伤。
01
评估烧伤的部位、面积和深度，判断烧伤 的严重程度。
03
02
《伤口评估》ppt课件
目
CONTENCT
录
• 伤口评估简介 • 伤口类型与特征 • 伤口评估工具与技术 • 伤口评估实践操作 • 伤口评估案例分析 • 伤口评估的挑战与展望
01
伤口评估简介
定义与目的
定义
伤口评估是对伤口的外观、深度、感染程度等进行观察和测量的 过程，以确定最佳的治疗方案。
目的
通过对伤口的评估，医生可以了解伤口的性质、严重程度和潜在 的风险，从而制定合适的治疗计划，促进伤口愈合，减少并发症 。
创面愈合情况的评价标准
创面愈合情况的评价标准
创面愈合情况的评价标准主要包括以下几个方面：
1. 创面覆盖：观察治疗后3天内创面是否完全由上皮组织覆盖，且无分泌物。
2. 创面愈合率：通过计算创面原始面积与创面残余面积的差值，再除以创面原始面积，然后乘以100%来评估。
3. 伤口局部表现：如皮肤颜色正常，皮纹明显，无疼痛感，且敷料纱布干燥干净，通常表示愈合较好。
而愈合不良的伤口可能出现局部肿胀、皮肤红肿，伤口有或轻或重的疼痛感，纱布也可能会被渗液污染。
4. 愈合时间：一般来说，腹部伤口在手术后7～8天能愈合得比较好，而四肢伤口则需要12～14天。
以上信息仅供参考，创面愈合的评价是一个复杂的过程，建议咨询专业医生获取准确评估。
伤口床评估time原则
伤口床评估time原则
伤口评估中的"TIME"原则是指指导评估和治疗伤口的四个步骤，它代表着时间、感染/清洁、修复和辅助治疗的含义。
以下是每个步骤的详细说明：
1. 时间（Time）：这一步骤主要涉及伤口发生的时间和持续时间等因素。
了解伤口的时间可以帮助医护人员判断伤口的愈合进程和建立治疗计划。
此外，还需了解伤口的持续时间，即伤口愈合所需的时间。
2. 感染/清洁（Infection/Cleanliness）：评估伤口的清洁程度和感染状况是非常重要的。
如果伤口出现红肿、渗液或发热等症状，可能意味着发生了感染。
清洁伤口是防止感染的关键步骤之一。
医护人员会评估伤口的洁净度，并采取相应的措施，如清洁伤口并覆盖上敷料，以预防感染的发生。
3. 修复（Moisture）：这一步骤主要涉及伤口的湿润状态。
适度的湿润环境可以促进伤口的愈合，并防止伤口干燥或过度湿润。
医护人员会评估伤口的湿润度，并选择合适的处理方法，如使用适当的敷料来保持适度的湿润环境。
4. 辅助治疗（Edge/Epithelialization）：这一步骤主要涉及伤口边缘的愈合和上皮化。
医护人员会评估伤口边缘的愈合情况，并监测伤口上皮化的进程。
根据伤口的情况，可能使用一些辅助治疗方法，如应用外科缝合或利用辅助辅助物质来促进伤口的愈合。
通过遵循"TIME"原则，医护人员可以全面评估和处理伤口，并采取适当的治疗措施，以促进伤口的愈合。
伤口三角评估
伤口三角评估伤口三角评估是医学常用的一种方法，用于评估伤口的大小和深度，以便判断伤口是否需要缝合或进一步处理。
该方法采用三个关键参数来评估伤口的情况，分别是伤口的长度、宽度和深度。
下面将详细介绍伤口三角评估的步骤和意义。
伤口三角评估的步骤：第一步：测量伤口的长度，即伤口两个边缘之间的直线距离。
使用一把刻度规或软尺，将其端点置于伤口上边缘和下边缘的最远处，然后沿着伤口边缘测量直线距离。
第二步：测量伤口的宽度，即伤口两个边缘之间的距离。
同样使用刻度规或软尺，将其端点置于伤口左边缘的最远处和右边缘的最远处，然后测量直线距离。
第三步：测量伤口的深度，即伤口表面到伤口底部的距离。
可以使用一把医用针，将其轻轻插入伤口中，直到感觉到阻力或到达伤口底部，然后测量针的长度。
伤口三角评估的意义：1. 判断伤口是否需要缝合：通过计算伤口的长度和宽度的比例，可以判断伤口是否需要进行缝合。
一般情况下，伤口长度和宽度的比值小于5:1时，建议进行缝合。
2. 评估伤口愈合时间：通过测量伤口的深度，可以初步判断伤口的愈合时间。
较浅的伤口往往愈合速度较快，而较深的伤口则需要较长的时间来愈合。
3. 评估伤口感染的风险：伤口越大越深，其感染的风险也越高。
因此人们可以通过伤口三角评估来评估伤口感染的可能性，并采取相应的预防措施。
总结起来，伤口三角评估是一种简单而有效的方法，用于评估伤口的大小和深度。
通过伤口的长度、宽度和深度三个关键参数，可以初步判断伤口是否需要缝合、伤口的愈合时间以及伤口感染的风险。
这对于医生来说具有重要的指导意义，可以帮助他们做出合理的处理和预防措施。
伤口的评估与记录
红色伤口：健康血流的肉芽组织
黄色伤口：渗液中堆积的坏死细胞组 织，最常在慢性伤口中看到
黑色伤口：缺乏血流的坏死组织，常伴 有软或硬的结痂。
■ 伤口的外观：描述伤口外观的颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明 某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分 之几。如：伤口有50%黄色腐肉，25%的 红色组织，25%黑色坏死。
高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织：肠外瘘、 某些敷料的残余物
低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导 致蛋白质含量低。
4.渗液气味：
无味 臭味 腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口
有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口
五、伤口外观
肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生 逐渐填满伤口。
1.渗出液量的评估：
无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥 的
少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更 换纱布不超过1块
中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每 天至少需要1块纱布，但不超3块。
大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天 需要3块或更多的纱布。
2.渗液的颜色：
血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评 估患者营养状况的重要依据。
维生素A族、B族、C族。 锌、铜、铁。
全身因素3─血管功能
静脉功能不全：
静
瓣膜功能不全
脉
回流受阻 静脉压
溃
疡
力升高 组织水
肿
全身因素3─血管功能
动脉功能不全:
血栓、血管硬
右 下
化或狭窄 血
肢 动
伤口床评估time原则
伤口床评估time原则摘要：一、伤口床评估的重要性二、TIME原则的含义和作用1.T：毒性2.I：感染3.M：潮湿4.E：评估时机三、伤口床评估的具体操作步骤四、应用TIME原则优化伤口护理策略五、总结正文：伤口床评估是护理工作中至关重要的一环，它可以帮助医护人员全面了解伤口状况，为患者提供更加精准、有效的治疗方案。
在伤口床评估中，TIME 原则是评估伤口状况的重要指导方针，它包括了毒性（Toxicity）、感染（Infection）、潮湿（Moisture）和评估时机（Evaluation time）四个方面。
首先，毒性（T）指的是伤口分泌物的性质和数量。
医护人员需要观察伤口分泌物的颜色、气味、稠度等特征，以判断伤口是否存在毒性。
毒性较强的伤口往往伴有疼痛、红肿等症状，需要及时采取措施减轻毒性影响。
其次，感染（I）是指伤口是否存在细菌感染。
医护人员可以通过观察伤口周围的红肿、疼痛、发热等症状，以及分泌物的微生物培养结果来判断是否存在感染。
对于感染性伤口，应及时采取抗感染治疗，防止病情恶化。
再者，潮湿（M）是指伤口环境的湿度。
适当的湿度有利于伤口的愈合，但过湿的环境可能导致感染。
医护人员应根据伤口状况调整敷料，保持伤口适度湿润，以促进愈合。
最后，评估时机（E）是指伤口评估应该在患者病情稳定、伤口状况发生变化时进行。
这样可以为医护人员提供准确的伤口信息，以便调整治疗方案。
在实际操作中，医护人员可以根据TIME原则，按照以下步骤进行伤口床评估：1.观察伤口外观，包括伤口大小、形状、颜色、分泌物等。
2.评估伤口毒性、感染、潮湿状况。
3.了解患者病情及生活习惯，分析伤口恶化原因。
4.根据评估结果，制定针对性的护理计划。
通过应用TIME原则进行伤口床评估，医护人员可以更加准确地判断伤口状况，优化护理策略，从而提高治疗效果。
总之，伤口床评估是护理工作中不可或缺的一环，而TIME原则为评估伤口提供了实用的指导方针。
伤口评估的六步评估方法
伤口评估的六步评估方法在伤口管理中，正确的评估是关键。
以下是伤口评估的六步方法，帮助你全面了解和处理伤口。
1.评估环境在评估伤口时，了解伤口所在的环境十分重要。
检查环境中的光线、温度、湿度以及是否存在可能的伤害源，如锐物、化学物质等。
这些因素可能会影响伤口的愈合过程。
2.评估伤口类型对伤口进行细致的观察和分类，有助于选择适当的治疗方式。
伤口类型包括但不限于切割伤、撕裂伤、烧伤、穿刺伤等。
同时，需要注意伤口的形状、大小、深度以及出血量等指标。
3.评估伤口时间了解伤口的愈合时间对于制定治疗计划至关重要。
新形成的伤口通常愈合较快，而长时间未处理的伤口可能已经感染或形成瘢痕。
根据伤口的时间长短，可以选择适当的处理方式。
4.评估伤口深度伤口的深度对于决定治疗方式以及预后的恢复情况具有重要意义。
浅表伤口通常较容易愈合，而深部伤口可能需要更长时间的治疗和护理。
使用适当的工具进行测量，了解伤口的深度有助于制定合适的治疗计划。
5.评估伤口感染风险感染是伤口愈合过程中的主要风险之一。
检查伤口的颜色、质地、气味以及周围皮肤的温度和肿胀情况，以确定是否存在感染风险。
如果怀疑感染，应及时进行相关检查和药物处理，以降低感染风险。
6.评估全身状况患者的全身状况对于制定治疗方案、调整药物以及指导饮食营养等方面具有重要影响。
了解患者的年龄、性别、基础疾病、免疫系统状况以及营养状况等信息，有助于综合评估患者的整体状况，从而制定出更加合理的治疗方案。
7.总结：在伤口评估过程中，按照以上六个步骤进行评估能够帮助你全面了解伤口的情况，从而选择合适的治疗方式。
同时，密切观察和记录伤口的变化情况，根据实际情况随时调整治疗方案，有助于促进伤口的快速愈合。
伤口评估与测量
伤口记录要素 • 定期测量伤口至关重要，因为它可以反映 伤口的实际进展情况（长度 x 宽度 x 深度） • 伤口边缘及其他组织间形成的隧道，9点钟 方向是最深隧道，测量长度为3cm • 潜行腔洞是指组织从伤口边缘下表面分离 的情况。根据患者头部位于12点方向的钟 面进行描述“12点至4点钟方向的潜行腔洞 长度为1cm”
三、伤口床的观察
• 1. 黑色伤口：由于组织死亡，伤口表面被一层通常是黑色/褐色的死 亡/无活性组织（焦痂）覆盖 • 2. 黄色伤口：可以看见软的、黄色粘性腐肉覆盖在伤口上，也是一种 由死亡细胞组成的坏死组织；可以对腐肉进行预处理以防止伤口感染 和延迟愈合，但是有腐肉并不一定表明存在临床感染 • 3. 红色伤口：肉芽组织外观凹凸不平或呈鹅卵石样；触摸感觉坚硬、 无痛且不易出血；鲜红色肉芽组织、易出血，可能表明有感染的迹象 • 4. 粉红色伤口：新的上皮细胞生成后，原始伤口已经不再是开放性伤 口。然而该伤口将在上皮细胞下方继续愈合并重塑，可能需要对其进 行保护直至组织愈合 • 5. 多种颜色伤口：伤口床包含不同的组织，针对伤口中不同组织考虑 采取不同的方法，目的仍然是促进愈合
• • • • • • • • • 浸渍 伤口周围的皮肤因长时间接触水分或伤口渗出液而裂开 表皮脱落 表面皮肤缺损 刮伤或磨损 包覆 边缘卷曲、内翻 上皮细胞不能迁移，无法使伤口愈合 结痂 纤维化 过度角质化 硬结 牢固或坚硬 红斑 充血引起的皮肤发红
七月份质控重点
伤口评估与测量
一、伤口评估4大法则
1. 听 获取精确的病史 患者的担忧、烦恼、观点、意见 鼓励患者倾诉 2. 看 伤口处、患者身体其他部位 3. 摸 伤口周围皮肤：触诊、脉搏、体温 4. 闻 有无任何特殊气味？ 不仅仅是伤口，任何其它情况？
伤口评估与效果评价量表
伤口评估与效果评价量表引言：在医学领域，伤口评估与效果评价是一个重要的研究方向。
伤口的治疗和康复需要对伤口的状况进行准确评估，并评价治疗效果的好坏。
为了更好地进行伤口评估与效果评价，我们设计了一份量表，旨在帮助医生和患者更好地了解伤口的情况并进行治疗决策。
一、伤口评估量表伤口评估量表是用于描述和评估伤口的工具，它涵盖了伤口的多个方面，包括伤口的大小、深度、形状、边缘、渗出液、疼痛等。
通过对这些指标的评估，可以全面了解伤口的状态，为治疗方案的制定提供依据。
1. 伤口大小：伤口大小是衡量伤口严重程度的一个重要指标。
我们根据伤口的长度、宽度和深度来评估伤口的大小，分为小、中、大三个等级。
2. 伤口深度：伤口深度是衡量伤口对组织的破坏程度的指标。
我们通过观察伤口的深度，判断伤口是否涉及到深层组织，从而评估伤口的严重程度。
3. 伤口形状：伤口形状描述了伤口的外形特征，如线性、弧形、不规则等。
不同形状的伤口可能需要不同的处理方法。
4. 伤口边缘：伤口边缘描述了伤口边缘的特征，如整齐、不整齐、毛糙等。
边缘整齐的伤口通常愈合较好。
5. 渗出液：伤口渗出液的性质是评估伤口感染程度的重要指标。
我们通过观察伤口渗出液的颜色、质地和量来评估伤口的感染情况。
6. 疼痛：伤口疼痛是患者感受到的重要症状，也是评估伤口康复情况的指标。
我们通过询问患者的疼痛程度和疼痛的性质来评估伤口的康复情况。
二、效果评价量表效果评价量表是用于评价伤口治疗效果的工具，它主要包括伤口愈合情况、功能恢复情况和患者满意度等指标。
1. 伤口愈合情况：伤口愈合情况是评价治疗效果的关键指标。
我们根据伤口的愈合程度，将伤口分为愈合、部分愈合和未愈合三个等级。
2. 功能恢复情况：功能恢复情况描述了患者在治疗后恢复到原有功能的程度。
我们通过观察患者的活动能力、疼痛情况和功能障碍程度来评价功能恢复情况。
3. 患者满意度：患者满意度是评价治疗效果的重要指标之一。
我们通过询问患者对治疗效果的满意程度来评价治疗效果的好坏。
伤口愈合程度考核评分标准
伤口愈合程度考核评分标准
背景介绍
伤口的愈合程度是评估伤口恢复情况的重要指标。
为了准确评估伤口愈合的程度，制定一套科学的评分标准显得尤为重要。
本文档将介绍伤口愈合程度的考核评分标准，以帮助医务人员进行准确的评估。
评分标准
伤口愈合程度的评分标准应包括以下几个方面：
1. 伤口愈合面积：根据伤口完全愈合的面积比例进行评分。
常用分级为：完全愈合（100%），部分愈合（70%~99%）和未愈合（<70%）。
2. 伤口愈合速度：根据伤口愈合所需时间进行评分。
可分为快速愈合（3周以内），中等愈合（3~6周）和缓慢愈合（>6周）。
3. 伤口瘢痕形成：根据伤口愈合后是否形成显著瘢痕进行评分。
常用分级为：无瘢痕，轻微瘢痕以及明显瘢痕。
4. 伤口感染情况：根据伤口愈合过程中是否出现感染进行评分。
常用分级为：无感染，轻微感染和严重感染。
以上评分标准可根据具体情况进行综合评估，给出相应的评分。
评分结果可用于制定相应的伤口治疗方案和后续护理措施。
结论
伤口愈合程度的考核评分标准对于准确评估伤口恢复情况至关
重要。
制定科学、全面的评分标准，有助于医务人员对伤口愈合的
情况进行准确评估，并采取相应的治疗和护理措施。
这对于患者的
康复至关重要。
伤口的评估和记录
使用测量尺
伤口测量--三维面积
用无菌棉棒或探针放入伤口
最深处，去掉皮肤外面的部 分后放在厘米尺上测量。 长×宽×深 结痂伤口先去除痂皮在测量
伤口测量--窦道、瘘管、潜行
窦道：由体表通向深部组织的病理性盲管，仅 有一个开口通向体表。
瘘管：两个凹陷上皮组织之间的异常连接
不规则伤口测量
照片资料的归档管理
按病人独立文件夹管理 每个病人按日期建立文件夹管理 文件夹包含患者姓名、伤口部位、性质 选择清晰照片归入文件夹 防止文件夹名称重复
病历文字记录
患者的基本信息：姓名、年龄、性别、原发病 、并发症、既往史
伤口局部基本情况：成因、时间、使用过的治 疗手段、经过及效果，目前采取的治疗措施
伤口发生的时间、持续时间
全身状况：年龄、性别、种族、信仰 生命体征 既往史（烟酒史、药物、过敏史） 已进行何种治疗、效果如何
影响伤口愈合全身性因素 影响伤口愈合的局部性因素
（二）伤口发生的原因——致伤原因
压力性损伤 电击伤 烫伤 糖尿病足 动、静脉溃疡 癌性伤口
伤口的局部评估
伤口基底部、分泌物、周围皮肤情况 伤口大小、深度、有无窦道 伤口颜色、性状 伤口有无结痂、异物、坏死组织 伤口基底是否干燥、有无渗液 伤口有无异味、渗液的性状 伤口表面有无纤维蛋白覆盖 伤口及周围有无皮肤摩擦、牵拉及压迫
感谢聆听
伤口的评估与记录
前言
在处理任何伤口前，须对患者状况进行客观 评估，以判断伤口的严重程度及预后，并为 实施有效的干预提供依据。
伤口评估是一个动态的过程，便于不断地调 整处理方案。
伤口纪录是对患者整体情况进行综合性的评估 的基础，应包括心理社会方面
伤口的分类评估和记录
伤口的分类、评估和记录青大附院ET王淑云伤口的定义是指皮肤上的伤口。
常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时皮肤的正常功能受损。
主要内容1.伤口的分类2.伤口的评估3.伤口的测量及记录伤口的分类根据受伤时间分类●急性伤口：突然形成且愈合较快的伤口。
如：择期手术切口，Ⅱ度烧伤伤口，浅层皮肤伤，皮肤急性放射性Ⅰ度损伤，Ⅱ度压疮等创面●慢性伤口：各种原因所致的皮肤组织受伤其愈合过程大于8周，如溃疡性伤口，慢性放射性Ⅱ度Ⅲ度损伤，深度烧伤或烫伤，外伤所引起的肉芽创面等根据伤口皮肤的完整性分类⏹封闭式伤口⏹开放式伤口根据受伤部位组织破坏的深度分类 可分为部分皮层损伤伤口和全层伤口根据受伤的原因分类可分为机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口根据伤口的颜色分类可分为红色、黄色、黑色和混合伤口按手术的不同性质分类●清洁伤口●清洁污染伤口●污染伤口●感染伤口创面愈合类型创面愈合的类型主要取决于损伤的程度和创面局部有无感染等，基于临床的需要，根据创面的不同特点，创面愈合的类型可分为三类：1.一期愈合2.延迟一期愈合3.二期愈合12 2014年7月7日星期一Coloplast Academy----Wound Care伤口愈合的类型1. 一期切口(主要伤口愈合方式)手术切口2. 延迟愈合伤口开放性手术切口3. 二期愈合伤口压疮、糖尿病足、下肢溃疡等4. 单纯表皮愈合的伤口擦伤一期愈合为最简单的创面愈合方式。
见于组织缺损少、创缘整齐、无感染和异物，且组织层能严密对合的创面；如手术切口等。
一般伤后5-6天新的胶原纤维形成，即可拆线，但创面完全愈合则需要2-3周。
这类创面愈合的特点是：愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍延迟一期愈合这是因创面被污染/感染，或者有异物，需要彻底地清创，由于创面组织丢失量不多，经过3-5天的创面局部处理，该创面仍然可以一期愈合。
伤口评估
渗液的性质 血清性：渗液清亮透明，主要成分为血清，含少量细胞 血性：渗液通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分 浆液性：液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞 脓性：渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分为白细胞吞噬后的残留物及微生物 3渗液的气味 血清性、血性、浆液性渗液通常无特殊气味 脓性渗出液因伤口感染而产生臭味 金黄 色葡萄球菌感染时，为粪臭味 铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染时，为腥臭味
• 三组织受损程度 • 组织受损按程度区分有以下几种：（1）部分皮层损伤和 全皮层损伤 图 • 压疮分期 图 • 四伤口基底颜色 • 采用RYB分类的方法将创面分为红黄黑及混合型 图 • 五伤口组织的类型 • 伤口内的组织1、有活力（肉芽组织、上皮组织、皮下组 织、肌 肉 ）2、无活力（坏死组织 焦痂 腐肉）伤口内各 组织的比例可用25%、50%、75%及100%来表示，如伤 口内肉芽组织占50%，坏死组织占50%。
• • • • • • • • • • • • • •
七伤口渗液的量及性质 伤口的渗液量 主要根据Mulder提出的标准描述 无渗出：24小时更换的纱布干燥 少量渗出：指渗出量少于5ml/24h 中等渗出：指渗出量在5-10ml/24h，每天至少需要1块纱布，但不超过3块 大量渗出：指渗出量超过10ml/24h，每天需要3块或更多纱布
第一部分 整体性评估
• • • • • • • • • • • • （二）局部性因素 1伤口的位置、大小和深度 伤口越大越深则愈合越慢。某些部位的伤口如足跟或运动较多的关节处，由于受压及关节的活动伤 口不易愈合。 2伤口感染 腐肉和坏死组织增加阻碍胶原蛋白的合成，抑制上皮增生。 伤口结痂、异物（环境异物如手术缝线）、坏死组织是培养细菌的温床会阻碍伤口愈合。 伤口基底过于干燥 使上皮细胞移行速度减慢，延缓伤口愈合。 5伤口基底渗液过多 使伤口周边皮肤变软，整体组织遭遇到破坏从而使伤口扩大。 6伤口基底及周围皮肤水肿 过度的肿胀使得伤口及周围组织受压，血流受到阻碍，伤口组织缺乏氧气及营养物供给，而且影响 伤口的废物排泄。 7伤口表面血纤维蛋白覆盖 血纤维蛋白是凝血过程的反应物，如未被分解而覆盖在伤口上会阻碍氧气及营养物质的运送，抑制 废物排除。 8伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫 摩擦、牵拉及压力会造成皮肤或深部血管、肌肉组织受损及坏死。
伤口评估内容
伤口评估内容
1、一般资料
姓名、性别、年龄、致伤原因、伤口类型、部位、分期（黑期、黄期、红期、粉期）、持续时间、初诊日期等。
2、全身评估
一问二量三查四看
一问：询问患者原发病、饮食结构及饮食量、使用药物的名称及持续时间、排泄状况、睡眠及心理状况。
二量：测量身高体重、计算体重指数，对怀疑血糖异常者应监测血糖。
三查：诊断性检查和查阅既往治疗记录。
四看：查看患者活动能力、肢体感觉及功能状况。
3、局部评估
一视二嗅三触四量五摄六录
一视：查看伤口颜色、渗液量（使用垂直吸收型敷料，敷料24小时浸湿面积小于伤口大小的25%为少量，25%～75%为中量，大于75%为大量）及其性质（脓性、血清性、血性），所选敷料吸收和管理渗液的情况。
二嗅：靠近伤口5～10 cm 闻气味（粪臭：大肠杆菌；腐臭：G-厌氧菌；腥臭：绿脓杆菌；恶臭：混合感染）。
三触：触摸伤口周围皮肤水肿的范围，评估伤口疼痛情况。
四量：测量伤口温度、面积（以人体纵轴为长，横轴为宽）、深度及潜行的方向和深度。
五摄：在同一方向、同一角度用同一相机摄取伤口照片。
六录：记录评估结果。
伤口评估的内容
伤口评估的内容
以下是 6 条关于伤口评估的内容：
1. 你知道伤口评估有多重要吗？就像我们要了解一个新朋友一样，得知道他的性格特点呀！比如说，有一次我看到一个病人腿上的伤口，哎呀，那伤口周围红红的，还肿起来了，这就说明可能有炎症啦！我们可得仔细观察，不能马虎呀！
2. 嘿，别小看伤口评估呀！这可跟侦探查案差不多呢！瞧瞧那个伤口的形状、深度，是不是能发现点什么蛛丝马迹。
比如那次车祸后伤者胳膊上长长的划伤，就像一道闪电一样醒目，这能让我们判断受伤的原因和程度呢！
3. 伤口评估可真不是简单的事儿呢！它就像一场与伤口的对话。
你得用心去听，去感受。
有回遇到一个烫伤的伤口，看着那水泡，就好像一个个小气球似的，得特别注意处理方式呀，不然多疼呀！
4. 哇哦，想想伤口评估，那简直是在找伤口的小秘密呀！就像在黑暗中摸索光明一样。
上次有个病人手上的伤口，边缘参差不齐的，这是不是意味着伤口不太整齐呀，那可得小心处理了呢！
5. 伤口评估真的不能随随便便对待哟！它就跟解一道难题似的。
比如看到那个有脓液的伤口，这不就是在告诉我们它感染了吗？得赶紧想办法解决呀！
6. 哎呀呀，伤口评估可不是开玩笑的呀！它就像一个无声的故事。
有个被锐器划伤的伤口，那口子直直的，像是在诉说着受伤的瞬间呢！我们一定要重视起来，好好评估，才能给伤口最好的照顾呀！
我的观点结论就是：伤口评估特别重要，绝对不能轻视，只有认真、细致地去评估，才能更好地处理伤口，帮助患者恢复健康。
伤口的诊疗评定标准
伤口的诊疗评定标准
伤口的诊疗评定标准包括以下几个方面：
1. 伤口的外观：评估伤口的形态、大小和深度，以及是否有渗出物、结痂等情况。
2. 伤口边缘：观察伤口边缘是否整齐、有无撕裂、挫伤等情况。
3. 伤口组织状况：检查伤口是否有出血、水肿、炎症等状况。
4. 伤口位置：考虑伤口所处的位置，是否容易受到进一步损伤或感染。
5. 疼痛程度：评估患者的疼痛程度，有助于判断伤口的严重程度和影响。
6. 愈合进程：观察伤口愈合的进程，包括肉芽组织的生长、上皮化等情况。
7. 感染情况：检查伤口是否有感染迹象，如红肿、脓液等。
8. 功能障碍：评估伤口是否导致患者功能障碍，如关节僵硬、活动受限等。
伤口的分类及评估方法
染 • 感染伤口：已经感染化脓 • 溃疡伤口：由于缺血等原因引起，伤口经
久不愈
伤口评估：发展
• 1.伤口床准备（WBP）模型是2000年针对 伤口床开发的一种国际认可的框架。
• 2.2019年，WBP的4个核心要素被总结为缩 写TIME（坏死组织、感染、发炎，湿性失 衡，伤口边缘无进展），用于优化伤口护 理实践的实用决策制定工具。
伤口的分类：受伤原因分
Байду номын сангаас
• 物理性损伤 • 化学性损伤 • 电源损伤
• 辐射线损伤 • 病理性损伤 • 温度性损伤
物理性损伤
• 机体受到机械暴力作用后形成的组织器官 机构或功能破坏。如：手术切口、撕脱伤 、擦伤、刀伤，咬伤等。
化学性损伤
主要因素有酸、碱性、化疗药物引起的损伤。 损伤的严重程度取决于持续时间，强度，广度。
伤口分类与评估方法
2019.3.6
伤口的分类：以愈合时间分
• 急性伤口：是指自外力造成的在2个星期内 能自行愈合的所有伤口。如手术切口，皮 肤擦伤，捐皮区。
• 慢性伤口：一个二期愈合的伤口在2周？4 周？8周？12周？以后还没有愈合的趋势。 如压疮，下肢血管性溃疡、糖尿病性足溃 疡，其它难愈合伤口。
谢谢 !
• 清创期（炎性/渗出期） • 肉芽期（增生期） • 上皮形成期（分化/重塑期）
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
清创期（炎性/渗出期）
• 血管舒张和毛细血管的通透性增加，导致 血浆渗出增加
• 白细胞移动进入伤口区域 • 随之释放炎性介质，发生炎性反应 • 消灭或灭火外来的有害物质 • 清除组织，为伤口愈合进程提供条件
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局部评估
伤口边缘及周围皮肤
边缘描述：突起 卷边 潜行 颜色 周围皮肤：水肿 硬结（质地） 红疹 皮炎 色素沉着 干/脆弱 糜烂 浸渍
伤口局部评估项目
伤口类型
伤口部位
伤口时间 伤口测量：长度 宽度 深度 潜行 伤口床的临床表现（%）： 坏死 腐肉 肉芽 过度增生的肉芽 上皮化 其他 伤口渗出液： 种类 量 颜色 气味 伤口边缘： 突起 卷边 潜行 颜色 伤口周围皮肤： 水肿 硬结（质地）红疹 皮炎 色素沉着 干/脆弱
例如红黄、红黄黑或黄黑等；
可用“四分之一”或“八分之一”来说明某种伤口颜色大约占伤口面 积的百分之几。
1/4 2/4 3/4 4/4 (25% 50% 75% 100%) <25%
1/8 2/8 3/8 4/8„(12.5% 25% 37.5% 50%„) <12.5%
压疮分期—Ⅰ 期压疮
皮肤完整 出现指压不会变白的红斑印
（1）直径小于2cm:可让其自行吸收，局部黏贴透明贴或溃疡贴。 （2）直径大于2cm:局部消毒后，在水疱最下端穿刺并抽出液体，表面覆盖透明贴或溃疡贴，观察 渗液情况。 2.浅层溃疡：根据渗液情况选择合适的敷料 （1）渗液较少时：薄的水胶体敷料（透明贴），根据渗液2-3天更换一次。 （2）渗液中等或较多：厚的水胶体敷料（溃疡贴）或泡沫敷料，3-5天更换一次。
失禁性皮炎处理原则
让皮肤脱离潮湿的环境：管理好二便
护理三部曲：清洗 滋润 保护 目前：清洗+粉膜or清洗+膜粉膜（三明治） 清洗液：中性或弱酸性（接近于PH5.5） 粉：造口护肤粉 膜：3M液体敷料（无痛 快干 长达72h)
压疮分期—Ⅲ期压疮
全皮层缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在
全身评估
药物： （1）外源性肾上腺皮质激素：抑制了伤口的早期炎症反应 （2）大剂量类固醇：阻止成纤维细胞的分裂和增殖 （3）非特异性消炎药物（阿司匹林、吲哚美辛）： 1.阻断前列腺素的合成 抑制炎症反应 2.与维生素C相抵抗 影响VC的吸收 （4）细胞毒性药物：抑制骨髓 炎性细胞和血小板数量降低 （5）免疫抑制剂：1.降低白细胞活性 伤口清创过程受阻 2.增加感染机会 （6）青霉素：青霉素胺阻碍胶原蛋白交链 新形成的胶原纤维强度下降 放疗： 吸烟：CO增加 尼古丁 心理：
不可分期
全皮层缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄 褐色、灰色、绿色或褐色）
或者伤口床有焦痂附着
不可分期处理原则
1.伤口无法界定属于哪一期时，应记录不可分期，不可猜测 记录属于几期。 2.当伤口应覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除焦痂 或坏死组织后再确定分期。 3.伤口处理与Ⅲ Ⅳ期压疮方法相同。
记录：长*宽*深 =4cm*3.8cm*4cm
局部评估
伤口床的临床表现（%）
坏死
腐肉
肉芽 过度增生的肉芽 上皮化 其他
局部评估
伤口渗液的评估
种类：血清性、血性、浆液性、脓性
颜色：清亮透明、红色、淡红色清亮液体、黄绿色粘稠液体 量：少量<=5ml/24h 中量5-10ml/24h 大量>=10ml/24h 气味:伤口感染时会产生恶臭味，可用+~++++出现颜色改变 如紫色或褐红色，或有瘀伤，或 充血水疱 受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、 发热或冰冷
可疑深部组织损伤处理原则
1.解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。 2.暂不处理，泡沫或水胶体敷料局部保护。 3.准确分期后再按伤口处理原则处理。
伤口分类—按颜色分
红色伤口：表示伤口有健康血流 的肉芽组织，干净或正在愈合中 的伤口。
伤口分类—按颜色分
黄色伤口：表示伤口内有腐肉、 渗液和感染。
伤口分类—按颜色分
黑色伤口：伤口内缺乏血流供应 的坏死组织、软或硬的结痂。
伤口分类—按颜色分
混合伤口： 伤口内混有部分健康或不健康的腐肉或结痂的组织；
伤口的评估 记录与处理
造口治疗师 王祖晶 bendan611@
目录
伤口类型
伤口分类
压疮分期及处理原则
伤口的全身评估 伤口的局部评估 案例分享
伤口的类型
伤口愈合时间分：急性伤口、慢性伤口 急性伤口：手术切口、擦伤、供皮区等 慢性伤口：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足、癌性伤口等
慢性伤口
全身性疾病：风湿性关节炎。 营养 ：蛋白质 VC VB 锌等微量元素缺乏，减慢新生血管形成，影响成纤维细胞增殖和胶原合成，影响伤口愈合。 神经性疾病 (老年痴呆 ) ：感、知觉运动受损，对刺激没反应，无法自卫性保护伤口，活动受损的患者血流缓慢，出现 肢体肿胀 ，导致伤口愈合速度减慢。
江苏ET学校 伤口评估工作坊 2.请在下表中对案例的伤口进行评估，将答案写在每项的空白处
伤口渗出液： 种类：浆液性 量：中等量 颜色：淡红色清亮液体 气味：无 伤口边缘： 突起：无 卷边：轻度内卷 潜行：无 颜色：发红 伤口周围皮肤： 水肿：无 红疹：轻度 硬结（质地） ：发硬 色素沉着：无 干/脆弱：无 皮炎：无 部分皮肤破损
江苏ET学校 伤口护理计划 3.请仔细阅读案例，回答下列问题
江苏ET学校 伤口评估工作坊 1. 请仔细观查和阅读案例，将可能出现的妨碍伤口愈合的因素列出，并阐述原因
年龄：老年人血管硬化，组织再生能力下降，伤口愈合延迟。 药物（类固醇） ：抑制炎症反应（炎症期） ，阻止成纤维细胞的分裂和增殖（增殖期），使伤口愈合的每一个过程都 受阻。
移动障碍 ：组织长期受压，血液循环不良。
部位
伤口床颜色
骨突或外来压力受压部位
粉色或红色开放性伤口 无腐肉 正常，可能触及肿胀
皮肤褶皱处、会阴部
有光泽的、发红，无腐肉 红色、炎性
伤口周边 皮肤颜色 涉及皮肤 区域特点
疼痛 气味
边缘清晰地溃疡
锐痛，一般无瘙痒 无气味，除非发生感染
斑点状、外观不均一
灼痛、瘙痒、刺痛 无
Ⅱ 期压疮处理原则
1.水疱：
1.根据这个病人和他（她）的伤口情况，请列出该病人伤口治疗的短期护理目标？ 减压 2.针对该伤口你会使用哪种清洁剂（清洁方法）？ 生理盐水 3.请说明使用该种伤口清洁措施的原因？ 对伤口无刺激 4.该种伤口你会选择什么敷料作为一级敷料？ 亲水纤维 或者是藻酸盐敷料 5.请说明使用该种敷料作为一级敷料的原因？ 溶解坏死组织 ，吸收渗液后形成凝胶保护肌腱。 6.该种伤口你会选择什么敷料作为二级敷料（如果该伤口需要二级敷料）？ 泡沫敷料 或者是棉垫 7.请说明使用该种敷料作为二级敷料的原因（如果该伤口需要二级敷料）？ 泡沫敷料 ，可以减压，吸收渗液 ；棉垫 ，可以减压，吸收渗液 8.针对该病人，还有需要采取哪些其他护理措施可以帮助伤口愈合？ 减压 ，勤翻身 ，加强营养 ，病情许可的情况下，停用药物。
全身评估
年龄： 年龄 组织的再生能力 伤口愈合速度 营养状况：蛋白质缺乏 维生素缺乏 微量元素（锌等） 全身性疾病： （1）糖尿病： 1.表皮中负责免疫应答的朗格汉斯细胞功能受损 容易形成伤口 2.DM患者易于并发周围神经病和血管性疾病 导致血液供应障碍 3.高血糖使巨噬细胞功能受损 创面炎症反应弱 成纤维细胞生长和胶原蛋白合成减少 （2）尿毒症 （3）高脂血症 （4）血液循环系统功能状态 （5）贫血 恶性肿瘤 类风湿性关节炎 自身免疫性疾病 肝衰竭 肾功能不全…
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CASE2
格林先生是一位90岁在疗养院居住的 虚弱的老人。他患有晚期老年痴呆和 风湿性关节炎。他不能走路，也不能 改变自己的体位。他需要别人喂饭和 帮助他做个人清洁卫生（生活护 理）。他经常拒绝吃饭，有时不愿喝 水。在过去的5个月里，他体重减轻 了很多，现在重40斤。他吃的药物包 括抗炎和类固醇药物（治疗他的关节 炎）、利尿剂，当他出现疼痛时还会 给予扑热息痛。他的左侧股骨大转子 处有一处压疮，周围的皮肤是温暖 的，不易触摸，伴有一些皮肤破损。 压疮有一个白色基地，组织出现线性 表象。渗出中等量的浆液性液体，没 有气味。
局部评估
伤口测量—伤口大小
长度：沿身体长轴方向测量伤口最长处
宽度：沿着与长轴垂直的方向测量伤口最宽处 深度：用无菌棉棒或探针垂直放入伤口最深处
潜行深度：用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量
测量时由伤口边缘直接放至伤口最深处 记录时以时钟方向来描述，例：6-10点间存在潜行，最深处4cm 11点处潜行4cm
Ⅰ 期压疮处理原则
1.避免再受压 2.局部皮肤：水胶体敷料或赛肤润
压疮分期—Ⅱ 期压疮
表皮或真皮部分缺失，尚未穿透 真皮层； 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有红色或粉红色的伤口床 无腐肉
也可表现为完整或已破溃的血清 性水疱
Ⅱ 期压疮与失禁性皮炎的区别
因素 原因 Ⅱ 期压疮 压力 摩擦力 剪切力 失禁性皮炎 暴露于尿液或粪便
可能存在潜行和窦道
压疮分期—Ⅳ期压疮
全皮层缺失
伴有骨头、肌腱或肌肉外露
伤口床的某些部位有腐肉或焦痂
常常有潜行或窦道
Ⅲ Ⅳ期压疮处理原则
1.清除坏死组织：
2.控制感染：抗菌敷料
3.管理好伤口渗液：选择合适的敷料或使用负压治疗 4.伤口潜行和窦道的处理：评估潜行范围及窦道深度，选择合适的敷料填塞或引 流，填充敷料要接触到基底部但不能太紧。 5.监测营养指标、改善营养 6.准备伤口床，必要时转外科 7.负压伤口治疗机（VAC）治疗
评估项目 伤口类型: 四期压疮 伤口病因:压力 伤口部位:左侧股骨大转子 伤口时间: 伤口测量： 长度 宽度 深度 伤口床的临床表现（%）： 坏死: 腐肉: 肉芽: 过度增生的肉芽:无 上皮化:无 其他:25%白色肌腱组织+75%红黄色组织
江苏ET学校 伤口评估工作坊 2.请在下表中对案例的伤口进行评估，将答案写在每项的空白处