安全事故调查报告(空白表单)
安全生产事故报告表
安全生产事故报告表安全生产事故报告表报告编号: [编号]报告日期: [日期]报告单位: [单位名称]报告人: [报告人姓名]事故发生时间: [时间]事故地点: [地点]事故性质: [事故性质]事故经过:1. 事故背景及起因:[简要描述事故发生前的背景信息，包括相关工作环境、操作流程等。
同时指明导致事故发生的主要原因。
]2. 事故发生过程:[详细描述事故发生时的具体情况，包括相关人员、设备、工具、材料等的使用情况，以及可能存在的安全隐患和操作失误。
]3. 事故影响及损失:[列举事故对人员、设备、环境等方面造成的直接和间接影响，包括人员伤亡、财产损失等。
]4. 应急处置情况:[描述事故发生后的紧急处理措施，包括事故现场的救援、伤员的送医救治、事故区域的封控等。
]5. 事故原因分析:[对事故发生原因进行深入分析，包括人为因素、管理不善、技术问题等方面的因素，并提出相应的改进措施。
]6. 相关责任追究:[明确事故责任人员及相关责任部门，指出责任追究的具体措施和方式。
] 7. 事故防范措施:[提出针对该类事故的预防措施和管理措施，包括加强培训、完善工作流程、改进设备等方面的建议。
]8. 事故教训和改进措施:[总结事故带来的教训和经验，提出具体的改进措施，以避免类似事故再次发生。
]9. 相关附件:[列举与事故相关的证据材料、照片、报告等附件。
]备注: [其他需要补充说明的事项，如事故处理的时间节点、相关部门的配合情况等。
]报告人签名: [签名]日期: [日期]。
安全生产事故调查报告表-示例
笔录人签字
见证人签字
事故者签字
调查小组名单
组长
组员
组员
组员
组员
组员
组员
组员
组员
审
核
意
见
部门主管
（签名） 年 月 日
安全负责人
（签名） 年 月 日
总经理
（签名） 年 月 日
注：事故发生后由调查小组填写此报告，安全负责人审核后公布，必要时，呈董事长批准后公布，原件存工程部安全主任处，事故部门及人事行政部各保存一份复印件。
生产安全事故调查报告表
编号：
事故名称
事故者
性别
部门
工号
出生日期
入职日期
职位
联系方式
事故发生时间
事故发生地点
见证人
是否接受三级安全教育
□是 □否
事故类别
事故严重级别
事故财产损失
工时损失
人员伤害
事故详细经过及救援情况
事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故原因分析
直接原因
间接原因
事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
安全事故调查报告模板
文件编号版本版次批 准审 核编 制事故类型
事故等级二、事故标
题及简述事故标题：日期：日期：
日期：日期：日期：六、安全委员会主任批示安委会主任签名：安全委员会主任安全委员会副主任事故责任部门负责人事故调查报告
事故责任部门负责人：
五、责任与奖惩事故责任部门负责人：
三、事故原因调查及分析事故调查部门：
事故调查人：四、吸取教训及整改措施事故责任部门：
事故责任部门负责人：A/0一、事故类型及等级机械火灾环保轻微一般重大较大特别重大高处坠物特种设备其他：
2）安全事故发生后应第一时间进行事故调查，调查报告交安委会；
3）调查报告抄送人力资源部办理工伤手续，抄送行政部备案留存。
文件保存期限：5年文件保存部门：。
安全事故调查记录模板
安全事故调查记录模板
事故基本信息
- 事故发生日期：[填写日期]
- 事故发生时间：[填写时间]
- 事故地点：[填写地点]
- 事故性质：[填写性质，如火灾、爆炸、坍塌等]
事故描述
[在此处详细描述事故经过，包括当事人、目击者的陈述，以及可见的痕迹或警示标志等。
请客观详实地叙述事故过程，并尽量排除主观揣测。
]
事故原因分析
[在此处对事故原因进行分析，可以考虑以下因素：人的因素（如员工错误、不当行为）、环境因素（如天气、设备状况）、管
理因素（如工作安排、培训不足）等。
请客观准确地列出可能的原因，并尽量提供依据或证据支持。
]
相关证据收集
1. [列出收集到的证据，例如现场照片、视频录像、文件记录等。
]
2. [继续列举其他的相关证据，尽量详细和全面。
]
现场调查人员
- 调查人员1：[填写姓名及职务]
- 调查人员2：[填写姓名及职务]
- 调查人员3：[填写姓名及职务]
结论和建议
[在此处总结事故调查结果，并提出相关建议和措施，以预防类似事故再次发生。
请根据事故原因分析，提出切实可行的解决方案。
]
负责人确认
- 负责人姓名：[填写姓名] - 负责人职务：[填写职务] - 签名日期：[填写日期]。
事故调查报告表
D9
事故责任单位负责人（签字）
XXXX年XX
月XX
日
会签(所在区域单位)：
编制： 日期：
审核： 日期：
批准： 日期：
编号填写说明：BZL-2020（年）-XX（月）-XX（日）-XX号：BZL-2020-XX-XX-XX
事故发生日期 XXXX年XX月XX日 事故发生时间 XX时XX分 事故发生地点 事故类型 □未遂事件 □医疗处置事故 □损失工时事故 □交通事故
□重伤事故 □死亡事故 D1
伤者基本信息 姓名
工号
隶属单位 事故调查组成员（签字）
□环保事故
□火灾事故 □职业病 □其他
年龄 岗位名称 所在部门
性别 入职日期 组别/班组
D2
医疗救治简述（有诊断结果时，需给出完整诊断结果） 事故经过简述（简要描述事故经过）： D3
受伤部位：
□头部 □耳朵 □手臂 □手掌 □脚趾
□眼睛 □颈脖 □手腕 □腿 □脚掌
□脸面部 □身体躯干 □手指 □脚踝 □其他
事故调查发现（基于事实的描述，并构建事故时间顺序链）： D4
事故原因分析（须给出事故的直接原因及根本原因，分析方法可采用事故树+5Why或鱼骨图+5Why）： D5
事故调查结论： 事故责任认定及处理建议： D6
事故纠正与围堵措施（立即实施的）： D7
事故预防措施（含技术措施、管理措施）
序号
措施
1
2
D8
责任人
截止日期
完成情况
D8
3
4
5
6
特别说明：所有措施的关闭须在截至日期之前，且须提供相应佐证资料（含文件、现场图片等）
事故调查报告模版
单位/部 门：
伤害情况清单
姓名 职业 年龄 伤害部位
事故时 间：
财产损失清单
报告者：
报告者：
报告给现场经理/主管时间：
报告给单位领导/EHS管理人员时间：
报告给事业部总经理/公司副总裁/EHS部的时间
事故地 点：
编号： 第 1 页/ 共3页
其他损失清单
其他损失 报告者：
事件发生经过：（When，Who，Where，What，Why，How）
执行人
年月日
年月日
现场应急措施及评价结果:
第 2 页/ 共3页
事故基本 原因分 析：
包括工具/设备, 物料, 工艺, 操作/行为, 个体防护, 工作环境, 培训, 个人状况等, 及如 何证实该基本原因的存在.
纠正行动 包括改造,更换,加强防护,定期检查及其频率,制定 指导书等,并确保已考虑本区域内所有类似情况及
完成时间
执行人
确保纠正行动及预防措施落实的措施
事故责任确定
对事故责任者的处理意见
调查组成员
执笔：
安全主管EHS部填写
年月日
第 3 页/ 共3页
防止类似事故发生的措施
对公司内可造成类似事故的其他工具/设备,物料, 工艺,操作/行为,个体防护等采取相应措施,防止类 似事故发生
完成时间
生产安全事故调查报告书(样表)
生产安全事故调查报告书事故单位：焦化二厂化厂车间事故日期： 2015.5.29伤亡情况：无事故类型：轻微中毒事故阜康市永鑫煤化印制生产安全事故调查报告书一、单位概况企业详细名称：阜康市永鑫煤化地址：阜康市上户沟村泉水沟西经济类型：私有股份制行业分类：炼焦隶属关系： 50 直接主管部门：组织机构代码： 75769044-5 法定代表人：金平从业人员总数： 672 企业规模： 04 联系人：联系：二、事故概况事故地点：二厂化产粗苯1号终冷塔25m平台西边事故发生时间：二零一五年五月二十九日十时十五分许事故类型：中毒事故事故严重级别：轻微事故损失工作日：事故原因：王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。
三、人员伤亡情况：死亡 0 人、重伤 0 人、轻伤 0 人四、本次事故经济损失（万元）： 0 万元（1）直接经济损失（万元）： 0 万元①人员伤亡后所支出的费用： 0②善后处理费用： 0③财产损失价值： 0（2）间接经济损失（万元）： 0 万元①停产、减产损失的价值： 0②工作损失价值： 0③源损失价值： 0④治理环境污染的费用： 0⑤补充新员工的培训费用： 0⑥其他损失费用： .0五、事故详细经过二零一五年五月二十九日十时十五分许，二厂化产粗苯1号终冷塔25m平台西边，喷洒管道进行抽盲板作业；王俊刚背对风，位于上风向处；进、王俊刚作业时，王俊刚操作大概约3分钟，抽掉盲板，他跨出管道后就感觉头晕（意识清楚）。
六、事故原因分析和事故性质认定（一）事故发生的直接原因王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。
（二）事故发生的间接原因（三）事故发生的主要原因综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起（自然事故、意外事故、技术事故、责任事故、非责任事故）七、事故责任认定和对责任者处理的意见1、直接责任者：王俊刚2、主要责任者：3、领导责任者：八、总结事故教训九、事故防和整改措施1、各车间各自检查本车间设备，有安全隐患的设计缺陷6月1日前上报机电部和安环部，并及时处理。
公司安全事故报告表
公司安全事故报告表
公司安全事故报告表
日期：[填写日期]
报告人：[填写报告人姓名]
事故概述：
在[填写具体时间段]，发生了一起安全事故。
事故地点位于[填写事故地点]。
事故原因初步判断为[填写初步判断的事故原因]。
事故详情：
[填写事故的详细情况，包括事故发生的具体过程、事故的影响范围等。
]
伤亡情况：
在此次事故中，共有[填写受伤人数]人受伤，其中[填写轻伤人数]人轻伤，[填写重伤人数]人重伤，[填写死亡人数]人不幸遇难。
应急措施：
事故发生后，我们立即启动了应急预案，并采取了以下措施：
1. [填写应急措施1]
2. [填写应急措施2]
3. [填写应急措施3]
...
事故责任：
根据初步调查结果，事故责任主要在于[填写事故责任的具体人员或部门]。
我们将对相关责任人进行严肃处理，并加强对员工的安全培训和意识教育，以避免类似事故再次发生。
事故教训：
此次事故给我们敲响了警钟，提醒我们在日常工作中要高度重视安全问题。
我们将进一步完善公司的安全管理制度，加强安全监管，确保员工的人身安全和财产安全。
预防措施：
为了预防类似事故再次发生，我们将采取以下措施：
1. [填写预防措施1]
2. [填写预防措施2]
3. [填写预防措施3]
...
请各部门负责人和员工共同关注并执行以上措施，确保公司的安全生产和员工的安全健康。
安全生产事故调查报告
安全生产事故调查报告一、事故概述2021年2月28日上午10点40分，位于XX县XX路XX号的YY公司发生了一起安全生产事故。
事故现场为该公司的生产车间，事故类型为火灾事故。
二、现场调查经初步现场勘查和询问目击者，事故原因可能是由于生产车间内的一台老旧设备发生故障引发火灾。
由于生产车间内堆放杂物较多，火势迅速蔓延。
消防部门于事故发生后10分钟内到达现场进行扑救，并于1小时后将火势完全扑灭。
由于事故现场有浓烟和高温，现场作业较为困难。
三、人员伤亡事故导致2人受伤，经现场医生紧急处理后伤情已稳定，无生命危险。
四、经济损失据初步统计，此次安全生产事故造成的经济损失约为100万元。
主要原因是车间内的生产设备、库存商品以及生产车间本身均被火灾摧毁。
五、事故原因分析与责任追究1. 本次事故主要是由于公司在设备更新和车间物品整理方面的管理存在漏洞导致的。
该公司在生产过程中使用了一台老旧设备，近期虽然多次出现故障但未及时修复或更换，导致该设备在使用过程中产生了火灾。
2. 公司在库存管理和生产车间整洁方面也存在问题。
生产车间内的杂物较多，易燃物品摆放不当，加剧了火势的蔓延。
基于以上原因，公司相关负责人需对事故的发生承担一定的责任，并加强对生产设备的正常维护，加强库存和车间管理，防止类似事故的再次发生。
六、安全措施改进意见1.加强设备日常维护，定期更换老旧设备，更新设备技术，降低设备故障率。
2.车间内加强物品管理，杜绝堆放杂物，禁止私人物品随意堆放。
3.对新员工进行安全生产培训和操纵技能指导，提高员工的安全意识和操作技能。
七、结论安全生产事故是一件令人痛心的事情。
本次事故主要由于公司管理和操作上存在问题导致。
公司管理人员需引以为戒，严格遵守安全生产规定，加强安全意识教育，进行实际安全生产措施的执行，最大程度保障员工安全。
幼儿园安全事故报告表模板
幼儿园安全事故报告表模板安全事故报告表
报告编号：
报告日期：
一、基本情况
1.安全事故发生时间：
2.安全事故发生地点：
3.安全事故性质：
4.事故影响：
5.报告人姓名：
6.联系电话：
7.填表日期：
二、事故过程描述
1.事故概述：
2.事故详细描述：
三、处理情况
1.现场状况评估：
2.伤害情况统计：
3.处理措施：
四、事故原因分析
1.事故直接原因：
2.事故根本原因：
五、事故防范措施
1.类似事故防范：
2.未来事故预防：
六、备注
1.其他需要说明的情况：
2.报告人签字：
注意：本报告表仅供参考，请根据实际情况进行填写。
本报告表涉及敏感信息，请妥善保管。
安全事故调查表(参考)
安全事故调查表(参
考)
精品管理制度、管理方案、合同、协议、一起学习进步
《安全事故调查报告》调查单位：调查人：调查日期：
【注】（1）事故当事人必须对事故过程进行签字确认（如有特殊情况，由当事人直接上级确认）；（2）被调查人员必须对所述内容签字确认；一般地，被调查人应包括1至2名事故发生现场人员、事故当事人的直接上级和间接上级，其中对事故发生现场人员的调查侧重于对事故发生过程的调查，对事故当事人上级的调查侧重于对事故应急处理的过程调查。
（3）安全事故报告须同时采用电子文件、纸质文件上报，纸质文件必须由事故责任单位第
一负责人签字确认。
（4）报告单位必须认真填写本报告单中相关信息，不得遗漏。
报告单格式不得进行修改，如确有必要，可另附页进行补充说明。
安全事故调查报告模板
夹伤。后立即送 XX 医院治疗。
事故性质
责任事故
1、危险辨识 触碰到运转的链条
造成后果
夹伤
2、危险成因
3、事故成因
处理故障时未停止设备，设
备依旧处于运转状态
1 、原因分析 4、对策
事
故
1、检维修设备
2、出现设备异常
前必须将设备
情况必须待、
因
态、确保设备处
恢复”流程进行故
于停止状态
障处理
误触 XX 设备中链 条
3、设备损坏后 必须按照检维 修流程报修，严 禁员工私自检 维修设备
问题
对策
处理故障时未停止设备，设备依旧 检维修设备前必须将设备切换成手动状态、确保
处于运转状态
设备处于停止状态
2、整改措施
处理故障时未停止设备，设备依旧 处于运转状态 处理故障时未停止设备，设备依旧 处于运转状态
故
员
处
按《安全生产奖惩管理制度》XX 条款考核当班 XX 班组全体 1 个月安全 当班班组
理
奖，XX 考核 3 个月安全奖。
4、责任处罚
车间管理人 按《安全生产奖惩管理制度》XX 条规定考核工段长 XX 元。
员
车间主管 按《安全生产奖惩管理制度》XX 规定考核车间主任 XX 元。
事故调查组成员; 安环部主管批示：
安全事故调查报告
事故编号：第 XX 号
事故部门名称
XX 车间
事
事故发生地点
XX 区域
故
事故发生时间
基 事故种类
本
年月日时
医疗费用 事故受伤部位
XX 部位
情
XX 年 X 月 X 日 X 时，XX 设备出现卡轮故障，未等机修工修复设备，XXX（男，
安全事故报告表
安全事故报告表
安全事故报告表
日期：[填写日期]
报告人：[填写报告人姓名]
报告编号：[填写报告编号]
1. 事故概述：
在[填写日期]发生了一起安全事故，以下是对该事故的详细描述。
2. 事故描述：
[填写事故的具体描述，包括事故发生的时间、地点、环境等信息]
3. 事故原因：
[填写事故发生的原因，包括人为因素、设备故障、管理失误等]
4. 事故影响：
[填写事故对人员、设备、环境等方面造成的影响]
5. 应急措施：
[填写事故发生后采取的应急措施，包括救援、疏散、通知相关部门等]
6. 事故处理：
[填写事故处理过程，包括事故调查、责任追究、改进措施等]
7. 事故预防：
[填写避免类似事故再次发生的预防措施，包括加强培训、改善设备、完善管理等]
8. 相关部门意见：
[填写相关部门对该事故的意见和建议]
9. 审批人意见：
[填写审批人对该事故报告的意见]
10. 附件：
[列出与该事故相关的附件，如照片、视频、报告等]
以上是对[填写日期]发生的安全事故的报告，希望能引起各相关部门的重视，并采取相应的措施，确保类似事故不再发生。
如有任何疑问或需要进一步了解该事故，请随时与报告人联系。
工程施工安全事故报告表
工程施工安全事故报告表工程施工安全事故报告表一、事件概述1.1 事故时间：2021年5月12日上午9点30分左右1.2 事故地点：某市某小区二期工地1.3 事故经过：当日上午，该工地正在进行高层建筑的混凝土浇筑作业。
由于施工现场人员操作不当，致使混凝土泵车出现了堵塞情况。
在清理堵塞时，一名工人不慎被混凝土泵车喷射的高压水泥浆击中，导致其受伤。
二、伤亡情况2.1 受伤人数：1人2.2 受伤程度：轻伤2.3 伤者经过紧急救治后已无生命危险，目前正在接受医院治疗。
三、事故原因分析3.1 直接原因：操作不当该次事故的直接原因是施工现场人员在进行混凝土浇筑作业时，没有按照规定操作程序进行作业。
在清理堵塞时，没有按照安全标准使用防护装备和安全措施。
3.2 根本原因：安全管理不到位该工地的安全管理存在一定问题，没有建立完善的安全管理制度和标准操作程序，对施工现场人员进行安全培训不够充分，缺乏安全意识和责任心。
四、事故处理情况4.1 紧急处理：第一时间进行救治在发生事故后，施工现场人员立即拨打了120急救电话，并对伤者进行了紧急救治。
同时，立即停止施工作业，并组织相关人员对事故现场进行封锁和保护。
4.2 后续处理：开展调查并加强安全管理针对此次事故，我们将成立专门的调查组进行深入调查，并对施工现场的安全管理制度和标准操作程序进行修订完善。
同时，加强对施工现场人员的安全培训和监督检查力度，切实提高施工现场人员的安全意识和责任心。
五、预防措施5.1 加强安全管理建立完善的安全管理制度和标准操作程序，加强对施工现场人员的培训和监督检查力度，切实提高其安全意识和责任心。
5.2 使用防护装备和安全措施在施工现场进行作业时，必须按照安全标准使用防护装备和安全措施，确保人员的生命财产安全。
5.3 加强事故应急预案的制定和实施建立健全的事故应急预案，提前制定好应对方案，并在发生事故时第一时间进行紧急处理，尽量减少伤害和损失。
六、结论本次事故是由于操作不当导致的一起轻伤事故。
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灵珞车品有限公司
安全事故调查报告表
当事人姓名身份证字号性别所属部门
担任职务发生日期发生时间发生场所
事故分类(请打〝✓〞选择适当的分类)
□01惊吓事件□02职业灾害□03火灾□04泄漏
□05交通事故(请于背面绘制发生事故位置图) □06其它，请说明
事故程度(请打〝✓〞选择适当的种类)
□01死亡□02永久全失能□03永久部分失能□04暂时全失能□05非失能伤害
受伤部位(请打〝✓〞选择适当的部位)
□01头□02脸颊□03颈□04肩□05锁骨□06上膊
□07肘□08前膊□09腕□10胸□11肋骨□12背
□13手□14指□15腹□16臂□17鼠蹊□18股
□19膝□20腿□21足□22内脏□23全身□24其它
灾害类型(请打〝✓〞选择适当的类型)
□01墬落、滚落□02跌倒□03冲撞□04物体飞落□05物体倒塌、崩塌□06被撞□07被夹、被卷□08被切、割、擦伤□09踩踏□10溺毙
□11与高、低温之接触□12与有害物等接触□13感电□14爆炸□15物体破裂
□16火灾□17不当动作□18其它□19无法归类者□20公路交通事故□21铁路交通事故□22船舱、航空器交通事故□23其它交通事故
事故事件描述(含人事时地物)
主要原因
立即改正措施
填表人姓名部门经理行政部经理
总经理室
❒惊吓事件：为一非伤害事件，但此事件可造成或已造成公司、工厂原物料设备之损坏或可直接或间接造成人员伤害。
❒职业灾害：谓劳工就业场所之建筑物、设备、原料、材料、化学物品、气体、蒸气、粉尘等或作业活动及其它职业上原因引起之劳工疾病、伤害、残废或死亡。
❒死亡：指由于职业灾害而引起的生命丧失而言，不论受伤至死亡时间长短。
❒永久全失能：指除死亡之外的任何伤害，足以使受伤者造成永久全失能，或在一次灾害中损失下列各项之一，或失去其机能者：
❒事故事件描述：
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；
（2）事故发生的具体时间、地点；
（3）事故现场状况及事故现场保护情况；
（4）事故发生后采取的应急处置措施情况；
（5）事故的报告经过；
（6）事故抢救及事故救援情况；
（7）事故的善后处理情况；
（8）其他与事故发生经过有关的情况。