安全事故调查报告(空白表单)

灵珞车品有限公司

安全事故调查报告表

当事人姓名身份证字号性别所属部门

担任职务发生日期发生时间发生场所

事故分类(请打〝✓〞选择适当的分类)

□01惊吓事件□02职业灾害□03火灾□04泄漏

□05交通事故(请于背面绘制发生事故位置图) □06其它，请说明

事故程度(请打〝✓〞选择适当的种类)

□01死亡□02永久全失能□03永久部分失能□04暂时全失能□05非失能伤害

受伤部位(请打〝✓〞选择适当的部位)

□01头□02脸颊□03颈□04肩□05锁骨□06上膊

□07肘□08前膊□09腕□10胸□11肋骨□12背

□13手□14指□15腹□16臂□17鼠蹊□18股

□19膝□20腿□21足□22内脏□23全身□24其它

灾害类型(请打〝✓〞选择适当的类型)

□01墬落、滚落□02跌倒□03冲撞□04物体飞落□05物体倒塌、崩塌□06被撞□07被夹、被卷□08被切、割、擦伤□09踩踏□10溺毙

□11与高、低温之接触□12与有害物等接触□13感电□14爆炸□15物体破裂

□16火灾□17不当动作□18其它□19无法归类者□20公路交通事故□21铁路交通事故□22船舱、航空器交通事故□23其它交通事故

事故事件描述(含人事时地物)

主要原因

立即改正措施

填表人姓名部门经理行政部经理

总经理室

❒惊吓事件：为一非伤害事件，但此事件可造成或已造成公司、工厂原物料设备之损坏或可直接或间接造成人员伤害。❒职业灾害：谓劳工就业场所之建筑物、设备、原料、材料、化学物品、气体、蒸气、粉尘等或作业活动及其它职业上原因引起之劳工疾病、伤害、残废或死亡。

❒死亡：指由于职业灾害而引起的生命丧失而言，不论受伤至死亡时间长短。

❒永久全失能：指除死亡之外的任何伤害，足以使受伤者造成永久全失能，或在一次灾害中损失下列各项之一，或失去其机能者：

❒事故事件描述：

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；

（2）事故发生的具体时间、地点；

（3）事故现场状况及事故现场保护情况；

（4）事故发生后采取的应急处置措施情况；

（5）事故的报告经过；

（6）事故抢救及事故救援情况；

（7）事故的善后处理情况；

（8）其他与事故发生经过有关的情况。