胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识(仅供参考)
中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识
使用核分裂象或Ki67%判断分级
WHO 2010 根据核分裂象或Ki67%进行分级。
分级
核分裂象，10HPF1，3
Ki67指数，％2
神经内分泌瘤1级
<2
≤2
神经内分泌瘤2级
2-20
3-20
神经内分泌癌
>20
>20
1、10 HPF高倍视野＝2mm2（视野直径0.50mm，单个视野面积0.196mm2）,至少评估高分裂相区域的 50个视野。
√
WHO 2010 有关TNM分期的规定
–为了更好判断患者的预后，TNM分期可以作为WHO 2010分类的补充。 –胃、小肠、阑尾、结直肠的神经内分泌肿瘤有各自的TNM分期方法。 –食管、肛管、壶腹、肝外胆管、胆囊和胰腺的神经内分泌肿瘤，其
TNM分期方法均与相应部位“癌”的AJCC TNM分期相同。
背景
• 欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENETS） 2009 • 北美神经内分泌肿瘤学会（NANETS） 2010 • WHO 2010 第四版消化系统肿瘤分类 • 2010.11.27 北京 第一届“中国神经内分泌肿瘤病理诊断共识
专家研讨会”
GEP-NET 2010 WHO 最新分类标准*
WHO 1980
病例5 1105391
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CK
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CGA
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KI-67
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中国胰腺神经内分泌肿瘤诊疗指南
中国胰腺神经内分泌肿瘤诊疗指南引言：胰腺神经内分泌肿瘤（PNETs）是一类由胰腺内分泌细胞起源的肿瘤。
其临床表现、预后和治疗方法与普通胰腺癌有很大差异。
为了规范化PNETs的诊疗过程，中国胰腺学会在胰腺神经内分泌肿瘤领域的专家基础上，制定了中国胰腺神经内分泌肿瘤的诊疗指南。
该指南将为医生和患者提供诊断、分型、治疗、监测和临床跟踪等方面的全面指导。
1.诊断1.1病史及体格检查：详细询问患者相关病史，进行身体检查，及时发现和排除其他疾病。
1.2影像学检查：包括超声、CT、MRI、PET-CT等。
以CT为首选，结合其他影像学检查，协助明确病灶位置、大小和有无远处转移。
1.3组织学检查：术前活检或手术切除标本病理学检查，根据病理类型确定PNETs的分级和分期。
2.分型2.1 WHO分类：按照World Health Organization (WHO)的分类标准，将PNETs分为功能性和非功能性肿瘤。
2.2 NETs分级：使用“胰腺神经内分泌肿瘤分级系统”（Chinese Pancreatic Neuroendocrine Tumors Grading System, CNgS）对PNETs进行分级。
根据病灶的组织学评分和增殖指数，分为G1、G2和G33.治疗3.1外科手术：3.1.1可切除PNETs：对于可切除的PNETs，外科手术是治疗的首选。
包括胰头十二指肠切除术、胰十二指肠切除术、胰体尾切除术等。
3.1.2不可切除PNETs：对于不可切除的PNETs，可以考虑姑息手术、胰腺癌栓塞、不同形式的射频或微波治疗等。
3.2药物治疗：3.2.1临床期激素治疗：对于功能性PNETs，如胰岛素瘤和胰高血糖素瘤，激素治疗可以有针对性地控制病情。
3.2.2 非功能性PNETs的靶向药物治疗：根据分子标志物检测结果，选择合适的靶向药物治疗，如Everolimus、Sunitinib等。
4.术后治疗4.1功能性PNETs：根据术前进展和手术边界情况决定术后的激素治疗。
2020《胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识》解读(全文)
2020《胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识》解读（全文）近30年来，神经内分泌肿瘤的发病率增长迅速，明显高于其他肿瘤。
但是相比其他肿瘤的规范化诊治的发展，神经内分泌肿瘤的诊治仍然存在许多不尽如人意的地方。
消化系统是神经内分泌肿瘤的高发部位，其中以直肠占比最高，其次为胃、胰腺、小肠等。
并且大部分患者是在内科或消化内科首次就诊。
消化专业医生对于消化系统神经内分泌肿瘤的早期诊治责无旁贷。
2014年，中华医学会消化病学分会胃肠激素学组制定了《胃肠胰神经内分泌肿瘤内科诊治若干建议》，这是国内消化专业的第一个神经内分泌肿瘤的专家共识，为国内内科诊治神经内分泌肿瘤提供了重要的参考。
2020年，学组组织多学科专家（内科、外科、病理、影像、核医学）共同制定发布了《胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识》，进一步推动了国内医生对于神经内分泌肿瘤的认识和规范诊治。
一、神经内分泌肿瘤生存率高，需提高认识实现早期诊断神经内分泌肿瘤因非特异性症状而容易导致延误诊断。
据估计，从出现症状到确诊时间长达5~7年。
胃肠胰神经内分泌肿瘤的总的5年生存率为30%~90%，而27%患者在诊断时已经发生远处转移，23%已出现局部扩散。
李景南教授认为，神经内分泌肿瘤的生存率较其他实体肿瘤高，但是往往诊断历时太长，导致生存率下降，因此提高认识、实现早期诊断对于提高生存率至关重要。
二、认识神经内分泌肿瘤，首先先了解其临床症状李景南教授强调，神经内分泌肿瘤多表现为非特异性症状，而且不同部位及类型表现不同。
根据是否分泌相关激素，分为功能性和无功能性肿瘤，功能性肿瘤临床表现与分泌的肽类激素有关，表现为相关的综合征，极少数可以分泌多种激素从而会导致更不典型的临床症状。
无功能肿瘤多出现肿瘤压迫或转移的症状。
表功能性胃肠胰神经内分泌肿瘤相关激素和临床特征不同部位神经内分泌肿瘤具有不同的症状特征，详见下图目前很多内镜医生已经关注到直肠内分泌肿瘤，但是相同直径大小的直肠神经内分泌肿瘤较早癌转移率低，因此所要采取的内镜下治疗完全不同，临床需要首先做好签别诊断。
全文来啦！中国抗癌协会神经内分泌肿瘤诊治指南（2022年版）
全文来啦！中国抗癌协会神经内分泌肿瘤诊治指南（2022年版）引用文献中国抗癌协会神经内分泌肿瘤专业委员会 . 中国抗癌协会神经内分泌肿瘤诊治指南（2022年版）［J］. 中国癌症杂志, 2022, 32 (6): 545-580.通信作者：陈洁（ORCID: 0000-0001-8113-3515），主任医师，教授，复旦大学附属肿瘤医院神经内分泌肿瘤中心主任、头颈及神经内分泌肿瘤内科主任，E-mail:********************聂勇战（ORCID: 0000-0003-1124-4548），主任医师，教授，西消化内科副主任、肿瘤病区主任，E-mail: *****************.cn吴文铭，主任医师，教授，北京协和医院副院长，E-mail: *****************通信作者简介陈洁，主任医师、教授、博士研究生导师，复旦大学附属肿瘤医院神经内分泌肿瘤多学科首席专家、复旦大学附属肿瘤医院神经内分泌肿瘤中心主任、复旦大学附属肿瘤医院头颈及神经内分泌肿瘤内科主任。
担任欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENETS）顾问委员会委员、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）神经内分泌及内分泌肿瘤学组委员、国际神经内分泌肿瘤联盟（INCA）医疗顾问委员会委员、中国抗癌协会神经内分泌肿瘤专业委员会主任委员（筹）、中国抗癌协会胰腺癌专业委员会神经内分泌肿瘤学组（CSNET）组长、中国抗癌协会肿瘤内分泌专业委员会副主任委员、中华医学会消化病学分会胃肠激素与神经内分泌肿瘤学组副组长、中国医师协会胰腺病分会胰腺神经内分泌肿瘤专委会副主任委员、中国医促会神经内分泌肿瘤分会常委、中国临床肿瘤学会（CSCO）罕见肿瘤专家委员会委员。
ENETS 官刊Journal of Neuroendocrinology高级编委、Journal of Pancreatology 编委、《中国癌症杂志》编委《中华消化杂志》通讯编委。
胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识(全文)
胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识（全文）胰腺神经内分泌肿瘤(pancreaticneuroendocrinetumor，PNET)是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，发病率逐年升高，达0.32/10万。
恶性PNET约占胰腺恶性肿瘤的1％，发病高峰年龄为40-69岁，男女之比为1.33：1。
PNET分为功能性和无功能性。
功能性PNET包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽(vasoactiveintestinalpeptide，VIP)瘤、胰高血糖素瘤，及更罕见的生长抑素瘤、胰多肽（pancreaticpolypeptide，PP）瘤、生长激素释放激素(growthhormonereleasinghormone，GHRH)瘤、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropichormone，ACTH）瘤及最近被描述的胆囊收缩素(cholecystokirun，CCK)瘤。
2012年，国内相关文献报道，功能性PNET占PNET的89.6％，其中胰岛素瘤最常见(85.4％)，其次为胃泌素瘤。
最近，美国国家综合癌症网NET数据库的资料显示，22％的PNET患者有激素分泌症状，其中胰岛素瘤占70％，胰高血糖素瘤占15％，胃泌素瘤和生长抑素瘤约占10％，80％-90％的伴激素分泌症状的PNET有相对高的转移风险。
一、病因学NET的病因不明，多为散发性，部分为相关性家族性综合征，如多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型(multipleendocrineneoplasia-l，MEN-1)、林岛综合征(Von-Hippel-Lindau，VHL)和多发性神经纤维瘤病（neurofibromatosis，NF-I）均呈聚集性。
与NET相关的最常见的染色体畸变为17和18号染色体易位(50％-62.5％)以及18号染色体部分缺失(43％-88％)。
MEN-1是11q13染色体畸变引起的常染色体显性遗传疾病，与多种具有激素分泌的肿瘤相关，最常见的是甲状旁腺、脑垂体和胰腺肿瘤。
中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识
ｃｅｌｌ，ｓｅｒｏｔｏｎｉｎ－
视野面积为０．３３２咖２，６个高倍视野等于２
ｍｉｌｌ２，因此只需
计数３０个高倍视野除以５，即可得出核分裂象数。 分类中ＮＥＴ定义为高分化神经内分泌肿瘤，可按上述 分级标准分为１级（ＧＩ）和２级（Ｇ２），但不宜采用ＮＥＴ ３级， 而应使用术语ＮＥＣ。还需注意的是，２０００年ＷＨＯ分类中定 义ＷＤＥＴ和ＷＤＥＣ与２０１０年ＷＨＯ分类中定义ＮＥＴ ｌ级和
Ｔｕｍｏｒ
Ｓｏｃｉｅｔｙ，ＮＡＮＥＴＳ）分别于
２００９年和２０１０年发布了胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊断标 准和病理报告要求【４…。２０１０年第４版ＷＨＯ消化系统肿瘤 分类也对神经内分泌肿瘤的命名和分类作了修订ＭＪ。我国 在胃肠胰神经内分泌肿瘤的病理诊断名称、分类和分级等方 面也很不统一，为此于２０１０年１１月２７日在北京召开了第 一届“中国神经内分泌肿瘤病理诊断共识专家研讨会”，到 会的病理学家对胃肠胰神经内分泌肿瘤的病理诊断草案进 行反复讨论和修改，达成了共识。 一、命名 １９０７年。Ｏｂｅｍｄｏｒｆｅｒ［７１指出在胃肠道有一种上皮性肿瘤 的结构较单一。侵袭行为比普通癌低，认为是一种类似于癌 的良性肿瘤，故命名为类癌（Ｋａｒｚｉｎｏｉｄｅ
产生胃泌素ＮＥＴ（ｇａｓｔｒｉｎ
ｐｒｏｄｕｃｉｎｇ
ＮＥＴ）
断。胃、小肠、阑尾和结直肠的神经内分泌肿瘤分期不同于 相同部位癌的ＴＮＭ分期。而壶腹部、胆囊和肝外胆管、胆管 以及胰腺的神经内分泌肿瘤分期与相应部位癌的ＴＮＭ分期 相同。 由于胃肠胰神经内分泌肿瘤分类中不再包含分期的内 容，因此病理医师不必进行ＴＮＭ分期。然而对于手术切除 标本，病理医师应在病理报告中提供分期的相关内容，如肿 瘤大小、浸润程度、切缘状况、局部淋巴结和远处转移情况 等，以便于Ｉ临床医师做出明确的ＴＮＭ分期。 四、免疫组织化学标志物 过去鉴定胃肠胰神经内分泌肿瘤的亲银和嗜银染色
胰腺神经内分泌肿瘤ppt课件
胰腺神经内分泌肿瘤
13
实验室指标
胃泌素瘤： 空腹血清胃泌素（FSG）水平升高，敏感性高，特异性差。
胰腺神经内分泌肿瘤
结,腹膜,骨); M1c 同时存在肝脏和肝外器官转移; 4. 分期只用于p-NETs（p-NECs目前使用胰腺癌分期）。
胰腺神经内分泌肿瘤
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胰腺神经内分泌肿瘤
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手术治疗
胰岛素瘤（效果较好） ❖ ①无论大小和是否为MEN-1，都应尽可能手术切除； ❖ ②肿瘤距离胰管≥2~3mm，通常考虑采用肿瘤剜除术或局部切除术；首选腹
腔镜下切除 ❖ ③肿瘤距离胰管＜2mm，肿瘤的部位行规则性胰腺切除术：胰十二指肠切除、
保留脾脏的胰体尾切除术。 ❖ ④无需淋巴结清扫
胰腺神经内分泌肿瘤22手术治疗胃泌素瘤 ❖ ①局限性非MEN-1，根治性切除及周围淋巴结清扫；远离主胰管可考虑剜除； ❖ ②MEN-1合并胃泌素瘤，如＜2cm不建议手术治疗；＞2 cm则建议行剜除术，
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胰腺神经内分泌肿瘤
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分期AJCC第七版
胰腺神经内分泌肿瘤
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AJCC第八版（2017）
胰腺神经内分泌肿瘤
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AJCC第八版（2017）
1. 取消Tis； 2. T2 肿瘤局限于胰腺，2-4cm；T3 肿瘤局限于胰腺，＞4cm，或者肿瘤侵及
十二指肠或胆囊； 3. M1a 转移局限于肝脏内; M1b 肝脏以外转移,至少一个(如肺,卵巢,非区域淋巴
中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识 （2016） 学习与思考
中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识
（ ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｉ ｎ ｔ ｅ ｓ ｔ ｉ ｎ ａ ｌ ｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｅ ｎ ｄ ｏ ｃ ｒ ｉ ｎ ｅ ｎ ｅ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｍｓ ， Ｇ Ｉ — Ｎ Ｅ Ｎ ｓ ） 两大 部分 。 ２ 胰 腺神 经 内分泌 肿瘤 （ ｐ Ｎ Ｅ Ｎ ｓ ）
在 血和 尿液 中检 测 到胰 多肽 （ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｃ ｐ ｏ ｌ ｙ ｐ ｅ ｐ ｔ ｉ ｄ ｅ ，
２ ． １ 流行 病 学 Ｎ Ｅ Ｎ ｓ曾被 认 为 是 一 类 罕 见 的 疾 病 。然 而 近 ３ ０年来 ， 随着 内窥镜 、 生 物标 志 物等 诊 断技术 的进 步 和 广 泛 应 用 ， Ｎ Ｅ Ｎ ｓ的 发 病 率 和 患 病
经 内分 泌 瘤 ； Ｎ Ｅ Ｔ ｓ （ ｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｅ ｎ ｄ ｏ ｃ ｒ ｉ ｎ ｅ ｔ ｕ ｍ ｏ ｒ ｓ ） 指高 、 中
术语 ， 指 的是一 组 发 生 于 胃肠 道 和 其 他 器 官 嗜 银
细胞 的新 生 物 ， 临床 、 组 织 化 学 和 生 化 特 征 可 因其 发 生 部位 不 同 而 异 。 由 于 类 癌 是 起 源 于 神 经 内分 泌细 胞 的肿瘤 ， 能够合成 、 贮 存 和 分 泌 生 物 活性 胺 、 小 分 子多 肽类 或肽 类 激 素 ， 故 又 称 为 小 分 子 多肽 或 肽 类 结构 瘤 （ ａ ｍ ｉ ｎ ｅ ｐ ｒ ｅ ｃ ｕ ｒ ｓ ｏ ｒ ｕ ｐ ｔ ａ ｋ ｅ ａ ｎ ｄ ｄ ｅ ｃ ａ ｒ ｂ ｏ ｘ ｙ ｌ ａ —
ｔ ｉ ｏ ｎ ｔ ｕ ｍ ｏ ｒ ， Ａ Ｐ Ｕ Ｄ ｔ ｕ ｍ ｏ ｒ ， Ａ Ｐ Ｕ Ｄ Ｏ Ｍ Ａ） 。
神经内分泌肿瘤流行病学和病理专家共识
高分化和中分 化的NET
局限性 局部晚期 转移性
中位生存（月）
NET临床表现-小结
• 消化道是NET最常见的原发部位 • NET分为功能性和非功能性两大类 • NET通常无症状或症状不明确
大约90% 胃肠道NET1 和 40% 胰腺NET2是无功能性的
• NET在诊断时，往往已经到了疾病晚期 • 转移性NET患者的中位生存仅33月
100
过去30年间，NET发病率增加了5倍
美国SEER数据显示，NET的发病率在过去30年内增加了5倍。
每 万 人 群 的 发 病 率
SEER = 监督、流行病和末期结果. 此授权来自 Yao JC, Hassan M, Phan A, et al. J Clin Oncol. 2008;26(18):3063-3072.
NET起源及流行病学-小结
• 神经内分泌肿瘤来源于肠嗜铬细胞，而该细胞位于 全身神经内分泌组织内
• NET根据其胚胎起源，一般分为前肠、中肠或后肠 肿瘤
• 过去30年间，NET发病率增加了5倍 • 胃肠胰腺神经内分泌肿瘤（GEP-NET）是最常见的
NET类型
• 第一部分: 起源及流行病学 • 第二部分: NET临床表现 • 第三部分：NET病理中国专家共识
包括胃肠道、胰腺、胆管和肝、支气 管和肺、肾上腺髓质、副神经节、甲 状腺、甲状旁腺以及其他部位的神经 内分泌细胞 • 神经内分泌肿瘤最常见于消化道，约 占所有NEN的70-75%
消化道神经内分泌肿瘤的分布
▪ 小肠：44% ▪ 结肠:21% ▪ 直肠:15% ▪ 阑尾：7% ▪ 胃:7%
Modlin et al Cancer 2003; 97:2003
欧美人群NET发病率
中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识
病例2 0919774
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SYN
病例2 0919774
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CD56
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KI-67
病例3 1017487
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病例3 1017487
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病例3 1017487
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病例3 1017487
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病例6 1112252
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病例6 1112252
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病例6 1112252
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病例6 1112252
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SYN
病例6 1112252
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SYN
病例6 1112252
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部位+神经内分泌瘤1级/2级/神经内分泌癌+第二诊断 *在穿刺标本中不必进行
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总结
• 目前胃肠胰腺神经内分泌肿瘤的分类采用的是WHO 2010分 类标准。
• WHO 2010分类标准根据核分裂象/Ki67%把胃肠胰腺神经内分 泌肿瘤分为三大类。
• 根据中国专家共识，规范的病理报告将给患者的诊断和治疗提 供更多的参考意见。
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CK
病例5 1105391
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CD56
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CGA
病例5 1105391
神经内分泌肿瘤整合诊治指南
4
1.1.1 功能性胃肠NENs的临床表现 NENs 及胃泌素瘤
功能性胃肠NENs(F-GINENs)中最常见的是伴随类癌综合征的小肠
5 1.1.2 功能性胰腺NENs 功能性胰腺NENs(F-pNENsபைடு நூலகம்约占所有pNENs的34.4%(表1)
6 1.1.3 功能性支气管肺NENs 小部分的支气管肺NENs属于功能性肿瘤，临床常表现为特异性的综合征
为主
神经内分泌肿瘤整合诊治指南
r
xxxxx
4 预后
分化好的NET即使出现远处转移，亦 能获得较长生存期，行根治性切除术 后的患者，生存期可长达5年甚至10 年。分化差的NEC则预后较差
谢谢观看
XXXXX
XXXXXX XXXXX
4 2.3.2 18F-DOPA 18F-DOPA是靶向儿茶酚胺代谢的一种显像剂，也被应用于NENs的诊断中
5
2.3.3 68Ga-SSA 约80%的NENs可高表达生长抑素受体(SSTRs)，因此使用核素标记生长抑素类似物 (SSA)的生长抑素受体显像(SRI)被广泛应用
6
2.3.4 68Ga-exendin-4 (exenatide)
5 3.1.1 g-NETs的内镜治疗
6 3.1.2 十二指肠 NETs(d-NETs)的内镜治疗
7 3.1.3 结直肠NETs内镜治疗
神经内分泌肿瘤整合诊治指南
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3.2 外科治疗
3.2.1 pNENs的外科 治疗 pNENs外科治 疗流程见图2。手术 方案制定需要充分考 虑患者一般情况、肿 瘤功能特点、遗传相 关性、肿瘤分级与分
神经内分泌肿瘤整合诊治指南
胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南(全文)
胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南（全文）中华医学会外科学分会胰腺外科学组一、前言胰腺神经内分泌肿瘤，原称为胰岛细胞瘤，约占原发性胰腺肿瘤的３％。
依据激素的分泌状态和患者的临床表现，分为功能性和无功能性胰腺神经内分泌瘤。
无功能性胰腺神经内分泌瘤占７５％～８５％。
功能性胰腺神经内分泌瘤约占胰腺神经内分泌瘤的20％。
常见的功能性胰腺神经内分泌瘤有胰岛素瘤和胃泌素瘤。
胰岛素瘤一般位于胰腺，而胃泌素瘤多见于十二指肠或胰腺；其余的功能性胰腺神经内分泌瘤均少见，统称为罕见功能性胰腺神经内分泌肿瘤（RFTs），包括生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、生长激素瘤等。
大部分胰腺神经内分泌瘤是散发和无功能性的，患者多因肿瘤局部压迫症状或体格检查时发现，部分患者因肝脏及其他部位的转移，进一步检查发现原发胰腺神经内分泌瘤病灶。
功能性胰腺神经内分泌瘤常表现为激素相关的症状，如低血糖、多发性消化性溃疡、腹泻等，临床上通常较早发现。
少部分胰腺神经内分泌瘤是遗传性神经内分泌肿瘤综合征的表现之一，如多发性神经分泌肿瘤Ⅰ型（MEN-I）和VonHippel –Lindau’s综合征。
这类患者一般较年轻，家族中或本人也有其他神经内分泌肿瘤的病史。
胰腺神经内分泌瘤临床表现多样，诊断与治疗措施较复杂且周期较长，建议在多学科团队（MDT）的模式下进行，由胰腺外科、内分泌科、影像科、内镜科、肿瘤科、介入科、病理科和护理等专业人员共同参与，并贯穿患者诊断与治疗的全部过程。
根据患者的基础健康状况、激素分泌相关临床症状、肿瘤分级、分期等信息，以循证医学为基础，个体化地应用多学科及多种治疗手段，以使患者达到最佳的治疗效果。
二、胰腺神经内分泌瘤的分级和分期1.胰腺神经内分泌瘤的分级按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级。
增殖活性分级推荐采用核分裂象数和（或）Ki67指数两项指标，分级标准见表1。
2.胰腺神经内分泌瘤的分期推荐采用AJCC2010年发布的第7版胰腺神经内分泌瘤的TNM分期，见表2.3。
胰腺神经内分泌肿瘤的外科诊治分析
２ ２ — ７ １岁 ， 病 程 ７天～ １ ２年 不 等 。１ ３例 伴 畅 、 有 效 引 流 后 治愈 。 有 胆囊结 石 、 肝 囊肿 、 甲状 腺 结 节 、 高 血
手术禁忌征 。
瘤 的病 理学 诊 断及分 类 主要依 据 ２ ０ １ ０ 化 系 统 肿 瘤 分 类 对 神 经 内分 泌 肿 瘤 的 分
１ ． ３ 主要临床表现 ： 以腹 痛 、 腹胀、 腹 泻 年 （ （ ＷＨ Ｏ 消 化 系 统 肿 瘤 病 理 学 和 遗 传 类 和 命 名 作 了修 订 ，均 强 调 了神 经 内 分 等 消化 系统症 状 为主要 Ｉ 临床 表 现 者 １ ５ 学 》 第 ４版 新 分 类 （ 后 统 称 为第 ４版分 泌 肿瘤 具 有 恶性 特 征 ． 长 期 随访 可 发 现 ， 例 ； 以 Ｗｈ ｉ ｐ ｐ ｌ ｅ三 联 症 为 主 要 临 床 表 现 类 ） ， 结合《 中 国 胃肠 胰 神 经 内 分 泌 肿 瘤 神 经 内 分 泌 肿 瘤 具 有 从 惰 性 的缓 慢 增
术治 疗 的 ４ ４例 胰 腺 神 经 内分 泌 肿 瘤 的 下 胰 体 尾 切 除 术 ， １例 成 功 行 腹 腔 镜 下 再 次 行 手 术 切 除 胰 腺 体 尾 部 后 治 愈 ； Ｐ —
临床资料 ， 并结合文献复习讨论如下。
胰腺 肿块 切除术 ． ２例 因 术 中 出 血 等 原 Ｎ Ｅ Ｎ ｓ Ｇ ： ６例 患者 全 部 存 活 ， 其中 １ 例 术
因 而 中转 开 腹 行 胰 体 尾 切 除 术 。 ４ ４例 患 后 １ １ 年 出 现 肝 多 发 转 移 ，行 左 肝 切 除 １ 资 料 与 方 法 者 中 ５例 发 生 肝 转 移 ，其 中 ３例 行 肝 转 术 ＋ 右 肝射 频 消融 术 ； Ｐ — Ｎ Ｅ Ｃ ７例 患 者
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胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识(转载)
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一．概述
胰腺神经内分泌瘤（pNET）是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，发病率有逐年升高的趋势。
SEER-2008资料显示NET的发病率在过去30年（1973~2004）增长近5倍、达5.25/10万，其中pNET的发病率为0.32/10万。
基于人群的研究显示恶性pNET发病率占胰腺恶性肿瘤的1%左右，而患病率约占10%。
这可能由于发病率的增加、诊断技术的进步、治疗方法的改进和资料收集的有效性所致。
发病高峰年龄40~69岁，但＜35岁者也占有一定比率。
男女性别比1.33:1。
NET在消化道占60%，在消化道恶性肿瘤中NET居结直肠癌后的第2位，pNET患病率是胰腺癌的2倍，占6.4%（SEER）。
pNET分为功能性和非功能性：功能性pNET有胰岛素瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP 瘤）、高血糖素瘤，及更罕见的生长抑素瘤、胰多肽瘤（PP瘤）、生长激素释放激素瘤（GHRH 瘤）、促肾上腺皮质激素瘤（ACTH瘤）及最近被描述的胆囊收缩素瘤（CCK瘤）。
2012年国内（1954-2011 年）相关文献汇总显示，功能性pNET 占89.6%，其中胰岛素瘤最常见（85.4%）、其次是胃泌素瘤。
日本报道无功能性pNET占47%。
新近NCCN神经内分泌瘤数据库（NCCN Neuroendocrine Outcomes Database）显示22%的pNET有激素分泌症状，其中胰岛素瘤占70%（近90%是良性）、胰高血糖素瘤15%、胃泌素瘤和生长抑素瘤约占10%，其中80-90%有相对高的转移风险。
合并MEN1综合征的胰岛细胞肿瘤的典型特征是多发、其中最常见的是胃泌素瘤和胰岛素瘤，且与单发pNET诊治策略不同。
二．病因学
NET的病因不明。
多为散发性，部分相关性家族性综合症，如多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型（MEN-1）、林岛综合症（Von-Hippel-Lindau,VHL）和多发性神经纤维瘤病（NF-1）均呈聚集性。
与NET相关最常见的染色体畸变有17和18号染色体易位（50%~62.5%）及18号染色体部分缺失（43%~88%）。
MEN-1是11q13染色体畸变引起常的染色体显性遗传疾病，与多种具有激素分泌的的肿瘤相关，但最常见的是甲状旁腺、脑垂体、胰腺肿瘤。
VHL是3p25肿瘤抑制基因突变引起的常染色体显性遗传疾病，VHL是一负向调控因子、其功能缺失导致VEGF水平升高、血管生成增加。
NF-1是17q11神经纤维蛋白编码基因突变引起常染色体显性遗传疾病，是ras基因负向调控蛋白。
CgA可用于pNET的诊断、疗效评价、复发转移预测等。
CgA水平受肿瘤负荷、生存期、健康相关生活质量等影响。
CgA高于正常值2倍提示NET, CgA还可以用来鉴别分泌激素水平低到无法检测的NET、且与所分泌的激素种类无关。
肿瘤出现转移时CgA升高明显，肝转移时可高达1000倍；肿瘤切除术后CgA水平可提供复发的首要证据，在监测肿瘤进展方面CgA比影像学更敏感；影像学显示肿瘤体积无变化
时，CgA可反映肿瘤活性；CgA高和低表达者5年生存率分别为22%和63%，是NET预后的独立预测因子，对转移性pNET，CgA升高2倍或预示生存时间短（HR 2.8、95%CI 1.9-4.0、P<0.001）。
接受依维莫司（everolimus）治疗者，cga是一项预后指标。
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影响CgA水平的因素还有：慢性肾炎、肝肾功不全、动脉高血压等疾病以及质子泵抑制剂、肾毒性药物、生长抑素类似物治疗等；CgA还受采血时间、进餐、吸烟等影响。
临床评价时需注意。
（二）影像学检查
检查的目的是发现病灶、判断良恶性、临床分期、指导治疗（可切除判断）、评估预后等。
常规影像学检查包括CT、MRI、BUS以及血管造影术等；常规影像检查对直径＞3cm的pNET检出率较高、＜1cm的功能性pNET和转移瘤检出率不足50%[11]。
SRS、EUS、激素梯度功能定位、PET及术中超声定位等可弥补常规影像学的不足，但因设备和经济因素等使临床应用受限。
CT检查应强调薄层、多期、增强扫描技术（胰腺专用CT），应依据肿瘤位置、类型、转移等选择不同的检查手段，不同检测手段的临床效果为：
1）US：敏感性93%、特异性95%，平均检出率BUS 39%、EUS 90%、术中超声92%。
2）CT：敏感性73%、特异性96%、平均检出率73%。
3）MRI：敏感性93%、特异性88%、平均检出率73%。
4）SRS：敏感性75~100%（恶性pNET）。
（三）病理检查
pNET的病理诊断是目前我国NET诊断水平最参差不齐和混乱的领域，因此pNET的病理诊断应注意：
1．取材：pNET是高度异质性的肿瘤，建议多点取材、避开出血坏死区。
2．阅片：核分裂像应选择肿瘤细胞最密集处的50个视野、计算10 个视野、给出明确的百分比值。
Ki-67指数标记最强区计数500~2000个细胞计算百分比。
3．病理报告内容：应包含组织来源、肿瘤部位（胰头、体尾）、肿瘤大小、肿瘤数目、肿瘤侵润范围（周围脏器、血管、神经等）、切缘、淋巴结；核分裂像（？/10HPE）、Ki67
指数、突触素、CgA等。
病理诊断应包含：组织病理诊断、表达NE标记物、增殖活性、分期。
病理检查要帮助临床确定是否为pNET、可通过免疫组织化学染色法对神经内分泌标志物（突触素和CgA）检测进一步验证。
（四）胃泌素瘤
CT、MRI检查可帮助明确诊断和肿瘤定位，可作为首选；必要时选用SRS、EUS、CgA（3类证据）。
严重的胃十二指肠溃疡者易被怀疑胃泌素瘤，鉴别方法有测量基础和刺激后的胃泌素值。
胃泌素水平（基础或刺激后）的测定必须在停用质子泵抑制剂至少1周后进行。
近70%的MEN1和胃泌素瘤发生在十二指肠。
（五）胰岛素瘤
胰岛素瘤瘤体较小，最佳定位方法是EUS，准确率近82%。
也可向特定的胰腺动脉注射钙剂并测量右（常用）或左肝静脉中的胰岛素水平来定位（Imamura-Doppman法），但种方法仅适用于顽固性或复发性胰岛素瘤患者，或当其它定位诊断可疑或阴性时。
如诊断不明确，可测定48或72小时内或住院患者的胰岛素/血糖比值，当血糖＜40-45mg/dl、胰岛素＞3 mclU/ml（通常>6 mclU/ml），胰岛素/血糖比值≥0.3时，说明在血糖偏低时胰岛素仍异常分泌，可协助诊断。
部分胰岛素瘤患者有C-肽的升高。
测定尿磺脲值可以协助排除人为的低血糖。
CT或MRI可明确诊断、排除转移。
90%的胰岛素瘤发展缓慢、可通过手术根治。
胰岛素瘤对奥曲肽的敏感性较其它pNET低，因此SRS对胰岛素瘤的诊断价值不如其他肿瘤亚型。
SRS仅在奥曲肽被考虑作为治疗时使用。
奥曲肽治疗也仅适应用于SRS阳性者，因为当生长抑素受体缺乏时，奥曲肽可严重地加重低血糖。
（六）胰高血糖素瘤及VIP瘤
对新发的糖尿病、恶病质、伴或不伴有坏死松解性红斑皮疹者，推荐行胰高血糖素和血糖、CT或MRI检查,SRS和EUS也可选用。
对伴水样腹泻的VIP瘤，应检测血管活性肠多肽（VIP）和电解质。
CT或MRI扫描对确定较大肿瘤或转移瘤可能有用，可常规用于可疑的VIP瘤；SRS和EUS也可考虑选用。