特种作业人员登记表
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特殊、特种作业人员岗位证书登记表
2014.01
福建省特种作业人员考核
3
男
焊工
1974.02
1993.09
1993.作业人员考核
4
男
焊工
1970.07
1991.12
1991.12
高中
2014.01
福建省特种作业人员考核
5
男
焊工
1966.06
1988.9
1988.9
高中
2014.01
福建省特种作业人员考核
1993.8
高中
2013.08
福建省特种作业人员考核
10
男
焊工
1972.09
1994.12
1994.12
高中
2013.08
福建省特种作业人员考核
制表单位：审批：审核：制表：
特殊、特种作业人员岗位证书登记表QSF.18
代号/类别NO:FJAZ08-001
序号
姓名
性别
工种
出生
年月
参加工作时间
任本工种时间
文化程度
取证
日期
操作证编号
发证单位
1
男
焊工
1968.01
1990.11
1990.11
高中
2014.01
福建省特种作业人员考核
2
男
焊工
1982.10
2002.9
2002.9
高中
6
男
焊工
1969.11
1990.09
1990.09
高中
2013.01
福建省特种作业人员考核
7
男
焊工
1973.10
1996.10
1996.10
福建省特种作业人员考核
3
男
焊工
1974.02
1993.09
1993.作业人员考核
4
男
焊工
1970.07
1991.12
1991.12
高中
2014.01
福建省特种作业人员考核
5
男
焊工
1966.06
1988.9
1988.9
高中
2014.01
福建省特种作业人员考核
1993.8
高中
2013.08
福建省特种作业人员考核
10
男
焊工
1972.09
1994.12
1994.12
高中
2013.08
福建省特种作业人员考核
制表单位：审批：审核：制表：
特殊、特种作业人员岗位证书登记表QSF.18
代号/类别NO:FJAZ08-001
序号
姓名
性别
工种
出生
年月
参加工作时间
任本工种时间
文化程度
取证
日期
操作证编号
发证单位
1
男
焊工
1968.01
1990.11
1990.11
高中
2014.01
福建省特种作业人员考核
2
男
焊工
1982.10
2002.9
2002.9
高中
6
男
焊工
1969.11
1990.09
1990.09
高中
2013.01
福建省特种作业人员考核
7
男
焊工
1973.10
1996.10
1996.10
特种作业人员操作证登记表
特种作业人员操作证登记表
工程名称：施工单位：
序号姓名
性
别
出生年月工作单位
操作
类别
操作
项目
操作证
编号
发证机关发证日期
至有效期
年月
1 男电工作业安装维修
2 男电工安装维修
3 男电工安装维修
4 男焊接与热
切割作业
电焊、气
焊、气割
制表人：审核人：填报日期：年月日
特种作业人员操作证登记表
工程名称：施工单位：
序号姓名
性
别
出生年月工作单位
操作
类别
操作
项目
操作证
编号
发证机关发证日期
至有效期
年月
9 男 1 起重机械
作业
搅拌机、
桩机
男起重机械司机（流动式起重机）
男起重机械司机（流动式起重机）
男起重机械
司索指挥、司机（流动式起重机）
男搅拌机作
业
桩机操作
员
制表人：审核人：填报日期：年月日
特种作业人员操作证登记表
工程名称：施工单位：
序号姓名
性
别
出生年月工作单位
操作
类别
操作
项目
操作证
编号
发证机关发证日期
至有效期
年月男
金属焊接
（切割作
业）
电焊、气
焊、气割
男
起重机械
作业
搅拌机、
桩机
男电工作业
维修、安
装
男电工作业安装维修
男
焊接与热
切割作业
电焊、气
焊、气割
制表人：审核人：填报日期：年月日。
DB11 特种作业人员登记表
经复核，不符合要求，不同意上岗（ ）
监理工程师（签字）：年 月 日
注：1 本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
2 表后附操作证复印件及网上证书查询截图。
DB11/383-2017
特种作业人员登记表
表AQ-C1-21
编号
19-02
工程名称：2527-3工程
施工单位（租赁单位）：
序号
姓名
性别
特种作业人员登记表
表AQ-C1-21
编号
2020-1
工程名称：LXB二期凌海市区配套净水厂工程
施工单位：北京城建七建设工程有限公司
序号
姓名
性别
身份证号
工种
证件编号
发证机关
有效期至年月
进退场
时间
1
男
2
男
3
男
4
男
项目经理部审查意见：同意
安全部门负责人（签字）：2019年5月28日
监理单位复核意见：
经复核，符合要求，同意上岗（ ）
身份证号
工种
证件编号
发证机关
有效期至年月
进退场
时间
1
李永辉
男
132826198203245038
焊工
T13282Leabharlann 198203245038北京应急管理局
2018.12.7-2024.12.7
2019.6.12
2
3
4
项目经理部审查意见：同意
安全部门负责人（签字）：2019年6月12日
监理单位复核意见：
经复核，符合要求，同意上岗（ ）
经复核，不符合要求，不同意上岗（ ）
监理工程师（签字）：年 月 日
监理工程师（签字）：年 月 日
注：1 本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
2 表后附操作证复印件及网上证书查询截图。
DB11/383-2017
特种作业人员登记表
表AQ-C1-21
编号
19-02
工程名称：2527-3工程
施工单位（租赁单位）：
序号
姓名
性别
特种作业人员登记表
表AQ-C1-21
编号
2020-1
工程名称：LXB二期凌海市区配套净水厂工程
施工单位：北京城建七建设工程有限公司
序号
姓名
性别
身份证号
工种
证件编号
发证机关
有效期至年月
进退场
时间
1
男
2
男
3
男
4
男
项目经理部审查意见：同意
安全部门负责人（签字）：2019年5月28日
监理单位复核意见：
经复核，符合要求，同意上岗（ ）
身份证号
工种
证件编号
发证机关
有效期至年月
进退场
时间
1
李永辉
男
132826198203245038
焊工
T13282Leabharlann 198203245038北京应急管理局
2018.12.7-2024.12.7
2019.6.12
2
3
4
项目经理部审查意见：同意
安全部门负责人（签字）：2019年6月12日
监理单位复核意见：
经复核，符合要求，同意上岗（ ）
经复核，不符合要求，不同意上岗（ ）
监理工程师（签字）：年 月 日
XX市特种作业人员(复审)登记表【模板】
**市特种作业人员（复审）登记表
＊姓 名
＊性 别
＊出生年月
＊
1
寸
彩
照
＊身份证号
＊文化程度
单位名称
单位地址Βιβλιοθήκη 单位电话＊个人电话＊
操作
项目
（选择
一项）
（01）
高压电工作业
（02）
低压电工作业
（03）
熔化焊接与热切割作业
（04）
登高架设作业
（05）
高处安装、维护、拆除作业
（06）
自动化控制仪表作业
（07）
加氢工艺作业
＊
操作证复印件（正面）粘贴处
备注：（＊必填）
1、一寸彩照1张；身份证复印件和操作证复印件各一份；
3、联系电话：0374——********；
4、**市安全生产宣传教育中心（新兴路东段，**学院新校区院内教学楼①A座201室。可乘6路、101路、36路公交车）
（08）
合成氨工艺作业
＊
健
康
承
诺
书
我郑重承诺：
本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、 痴呆症以及其他疾病和生理缺陷； 如如取证后的相关工作中出现由于身体疾病而导致的后果，相关责任和后果由我本人承担。
窗体顶端
承诺人：
年 月 日
＊
身份证复印件（正面）粘贴处
＊姓 名
＊性 别
＊出生年月
＊
1
寸
彩
照
＊身份证号
＊文化程度
单位名称
单位地址Βιβλιοθήκη 单位电话＊个人电话＊
操作
项目
（选择
一项）
（01）
高压电工作业
（02）
低压电工作业
（03）
熔化焊接与热切割作业
（04）
登高架设作业
（05）
高处安装、维护、拆除作业
（06）
自动化控制仪表作业
（07）
加氢工艺作业
＊
操作证复印件（正面）粘贴处
备注：（＊必填）
1、一寸彩照1张；身份证复印件和操作证复印件各一份；
3、联系电话：0374——********；
4、**市安全生产宣传教育中心（新兴路东段，**学院新校区院内教学楼①A座201室。可乘6路、101路、36路公交车）
（08）
合成氨工艺作业
＊
健
康
承
诺
书
我郑重承诺：
本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、 痴呆症以及其他疾病和生理缺陷； 如如取证后的相关工作中出现由于身体疾病而导致的后果，相关责任和后果由我本人承担。
窗体顶端
承诺人：
年 月 日
＊
身份证复印件（正面）粘贴处
aq-C1-20特种作业人员登记表
王超 张淑山 朱克永 武振华
男 男 男 男
130684198602021000
110223195507234000 13068419850921207X 13068419850809231X 412702198407214000 412702198407214000 412702198407214000 412702198407214000 412702198407214000 412702198407214000
高压运 行 维 电梯司 机 高压运 行 维 低压运 行维修
211009412 TS6EBJS54495 211008943 491029846
北京市安全生产 监督局 北京市质量技术 监督局 北京市安全生产 监督局 北京市安全生产 监督局
2009.5.26 2011.5.26 2009.6.8 2011.8.8 2008.8.1 2010.8.19 9 2009.5.2 2011.5.26 6
特种作业人员登记表
工程名称: 序号
1
AQ-C1-20
施工单位(租赁单位):
编号
姓 名
崔ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ峰
性 别
男
身份证号
412702198407214000
工 种
证件编号
发证机关
发证日期
有效期 至年月
专职安全 京建安C(2009)0084640 员
北京市住房和城乡 2009.2.6 建设委员会
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
总包项目部审查意见: 安全部门负责人(签字): 年 月 日
监理单位复核意见: 经复核,符合要求,同意上岗( ) 经复核,不符合要求,不同意上岗( 监理工程师(签字): 注:本表由施工单位填报,监理单位,施工单位各存一份.
特种作业人员登记表
意 见
初 审_____________
复 审_____________
换 证_____________
（工作人员签名）
填报说明：
（1）初领证申请人必须具备6个月以上申请项目的实习经历，复审人员请带好原操作证；
（2）如实填写上半部分，并贴好近期1吋照片，去县（区）级以上医院体检；
（3）凭体检合格的登记表，于开班第一天上午8:30到培训地点办理报名交费手续；
3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
三、说明
1、初次申领特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
2、已经取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。
3、经县区级（含）以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。
四、声明
本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。
关
材
料
□二代身份证原件、复印件1份
□1吋正面免冠照片1张
□毕业证书（复印件）或者学历证明1份
□ 复审或换证需上交原操作证
声明：本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
本人签名： 日 期：
初
训
情
况
课 程
学 时
课 程
学 时
理论考试成绩实操考源自核成绩详见课程表复训情况
理论考
试成绩
培训日期
培训机构
特种作业人员安全技术培训登记表
编号： 填表日期：
姓 名
性别
身份
证号
1吋照片
粘 贴 处
培训作业类别
准操项目
学 历
初(复)训
□初训□复训
工作单位
详细地址
邮 编
初 审_____________
复 审_____________
换 证_____________
（工作人员签名）
填报说明：
（1）初领证申请人必须具备6个月以上申请项目的实习经历，复审人员请带好原操作证；
（2）如实填写上半部分，并贴好近期1吋照片，去县（区）级以上医院体检；
（3）凭体检合格的登记表，于开班第一天上午8:30到培训地点办理报名交费手续；
3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
三、说明
1、初次申领特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
2、已经取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。
3、经县区级（含）以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。
四、声明
本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。
关
材
料
□二代身份证原件、复印件1份
□1吋正面免冠照片1张
□毕业证书（复印件）或者学历证明1份
□ 复审或换证需上交原操作证
声明：本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
本人签名： 日 期：
初
训
情
况
课 程
学 时
课 程
学 时
理论考试成绩实操考源自核成绩详见课程表复训情况
理论考
试成绩
培训日期
培训机构
特种作业人员安全技术培训登记表
编号： 填表日期：
姓 名
性别
身份
证号
1吋照片
粘 贴 处
培训作业类别
准操项目
学 历
初(复)训
□初训□复训
工作单位
详细地址
邮 编
特种作业人员上岗证登记表
架子工电工焊工机械工起重工司索工信号指挥起重司机司炉工机动车驾驶员等十四个工种
特种作业人员上岗证登记表
工程名称：海市政工程中标段表：2-14-1
序号
姓名
性别
年龄
工种
工龄
发证机关
发证时间
证书号
复审时间
备注1男ຫໍສະໝຸດ 30机动车辆驾驶员
8年
安监局
.1.23
2
男
36
机动车辆驾驶员
14年
市安监局
7.20
3
男
53
焊工
30年
市安监局
3.20
4
男
29
电工
6年
省安监局
.5.27
5
男
30
电工
8年
市安监局
.1.15
6
男
35
电工
13年
省安监局
.5.27
7
男
35
机械工
13年
岗位技能鉴定站
.9.5
注：特殊工种一般为：架子工、电工、焊工、机械工、起重工、司索工、信号指挥、起重司机、司炉工、机械车驾驶员等十四个工种，每两年年审一次。
特种作业人员上岗证登记表
工程名称：海市政工程中标段表：2-14-1
序号
姓名
性别
年龄
工种
工龄
发证机关
发证时间
证书号
复审时间
备注1男ຫໍສະໝຸດ 30机动车辆驾驶员
8年
安监局
.1.23
2
男
36
机动车辆驾驶员
14年
市安监局
7.20
3
男
53
焊工
30年
市安监局
3.20
4
男
29
电工
6年
省安监局
.5.27
5
男
30
电工
8年
市安监局
.1.15
6
男
35
电工
13年
省安监局
.5.27
7
男
35
机械工
13年
岗位技能鉴定站
.9.5
注：特殊工种一般为：架子工、电工、焊工、机械工、起重工、司索工、信号指挥、起重司机、司炉工、机械车驾驶员等十四个工种，每两年年审一次。
特种作业操作证人员培训登记表参考模板范本
特种作业操作证人员培训登记表
单位名称
1寸照片
两张翻拍
无效
姓名
性别
出生年月
SF证号
文化程度
工种
（只选一种）
01低压电工作业
02高压电工作业
03熔化焊接与热切割作业
04钎焊作业
05压力焊作业
06登高架设作业
07高处安装维护拆除作业
08制冷与空调设备运行操作作业
09制冷与空调设备安装修理作业
10（安全生产经营单位）
企业主要负责人
11（安全生产经营单位）
安全生产管理人员
操作项目
联系电×初次领证来自时间复审时间有效期
自20至20
复审证书号
备
注
SF证复印件粘贴到备注处
备注：安全生产经营单位企业主要负责人和安全生产管理人员包括①一般生产经营②职业健康③危险化学品生产④危险化学品经营⑤烟花爆竹生产⑥烟花爆竹经营⑦烟花爆竹零售⑧劳动防护用品⑨建筑施工⑩非煤矿山
单位名称
1寸照片
两张翻拍
无效
姓名
性别
出生年月
SF证号
文化程度
工种
（只选一种）
01低压电工作业
02高压电工作业
03熔化焊接与热切割作业
04钎焊作业
05压力焊作业
06登高架设作业
07高处安装维护拆除作业
08制冷与空调设备运行操作作业
09制冷与空调设备安装修理作业
10（安全生产经营单位）
企业主要负责人
11（安全生产经营单位）
安全生产管理人员
操作项目
联系电×初次领证来自时间复审时间有效期
自20至20
复审证书号
备
注
SF证复印件粘贴到备注处
备注：安全生产经营单位企业主要负责人和安全生产管理人员包括①一般生产经营②职业健康③危险化学品生产④危险化学品经营⑤烟花爆竹生产⑥烟花爆竹经营⑦烟花爆竹零售⑧劳动防护用品⑨建筑施工⑩非煤矿山