病历书写规范的意义及基本要求
病历书写基本规范解读
2023
病历书写基本规范解读
病历书写的基本概念和重要性病历书写的规范解读病历书写的基本原则和注意事项常见病例书写问题及解决方案病历书写质量的评估与改进
contents
目录
01
病历书写的基本概念和重要性
病历书写是医务人员通过文字、符号、图表、影像等医学术语，将患者的主要症状、体征、诊断和治疗等医疗活动过程记录下来的重要方式。
出院小结
患者出院时，医生应书写出院小结，总结患者的病情、诊断、治疗经过和注意事项，以及建议的随访时间和复查项目。
日常病程记录
医生应定期记录患者的病情变化和治疗情况，至少每周一次。
病历书写过程的规范解读
03
病历书写的基本原则和注意事项
客观、真实、准确、及时、完整
01
病历书写要客观真实地记录患者病情和诊疗过程，不得夸大或缩小事实，不得遗漏重要病史和检查资料。
病历书写的基本原则
反映病情变化和治疗效果
02
病历书写要动态反映患者的病情变化和治疗效果，及时记录病情变化、治疗措施和效果，不得只记录病情而不反映治疗效果。
医疗保护原则
03
病历书写要遵守医疗保护原则，不得泄露患者隐私和医疗机密，不得进行不必要的检查和治疗。
病历书写要规范
病历书写注意事项
病历书写要清晰
评估病历书写是否符合规范，包括用词、语法、格式、标点等信息是否规范。
规范性评估
评估病历记录是否及时，包括病程记录、医嘱、护理记录等信息是否及时记录。
及时性评估
病历书写质量的改进措施
提高病历书写水平的建议
加强医务人员语言文字表达能力的培训，提高其用词、语法、标点等基本功水平。
强化基本功训练
统一标准
病历书写规范
• 12、病情同意、告知： • 患者及其家属有对病情的整个诊治过程的知情权，有对诊疗措施的同 意或否决权。医生有相应告知义务，病重，病危通知书。要注意特殊 情况的处理：逐级上报，直到院方领导。 • 13、死亡记录及死亡病例讨论： • 死亡记录：一般项目：入院情况，住院经过，病情实质恶化的时间， 抢救经过，参加抢救人员，在场亲属人员及意愿（维持抢救，放弃抢 救，不愿做尸检等）。 • 死亡原因，死亡诊断，上级及记录医生双签名。 • 死亡病例讨论：患者死亡一周内由科主任或副主任医师以上职称者主 持。 • 主要是对患者疾病诊断和病情发展转归的分析，重点分析死亡的原因 和影响因素。 • 注意： • 不要写成带有检讨性质的记录，尽量不要涉及医疗过程分析和经验教 训的总结。
病历书写规范
一、概念：
• • 概念： 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字，符号，图表，影像，切片等资 料的总和。包括门，急诊病历和住院病历。 病案：病历转交到病案室并经病案人员整 理后归档即形成病案。 Nhomakorabea•
二、作用和意义：
1、作用： 对病人：记录病人的疾病发生、发展、变化、判断、治疗 和转归的全过程，是其健康档案，步及病人的健康 状况，民事权利，个人隐私。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度引言概述：病历是医疗工作中必不可少的文书，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程等重要信息。
准确、规范的病历书写对于医疗质量的提高和医患关系的良好发展至关重要。
本文将介绍病历书写的基本规范及管理制度，以提高医疗服务的质量和效率。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范病历应采用统一的格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
每一个部份应有明确的标题，字体应清晰易读，避免使用缩写和不规范的术语。
1.2 书写内容准确病历中的每一项内容都应准确无误地记录。
主诉应包括患者的症状、持续时间和加重因素等；现病史应详细描述患者的病情发展过程；既往史应包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等；体格检查应按照系统进行，详细记录异常体征；辅助检查应包括实验室检查、影像学检查等结果；诊断应明确，包括初步诊断和鉴别诊断；治疗计划应包括用药方案、手术计划等。
1.3 签名和日期每份病历都应有医生的签名和日期，确保责任明确。
签名应清晰可辨，避免使用代签或者擅自签署他人名字。
日期应准确记录，避免使用含糊的时间描述，如“昨天”或者“近期”。
二、病历管理制度2.1 病历质量控制医院应建立病历质量控制制度，定期进行病历质量评估。
对于书写不规范、内容不许确的病历，应及时进行整改和培训，提高医务人员的书写水平和专业素质。
2.2 病历保密管理医院应建立病历保密管理制度，保护患者的隐私权。
医务人员应严格遵守保密规定，不得将患者的病历泄露给未经授权的人员。
病历的传输和存储应采取安全措施，确保患者信息的安全性。
2.3 病历归档和保存医院应建立病历归档和保存制度，确保病历的完整性和可追溯性。
病历应按照一定的分类和编号进行归档，方便查找和管理。
病历的保存时间应符合相关法律法规的要求，过期的病历应进行合理的销毁处理。
三、病历书写的意义和影响3.1 提高医疗质量准确、规范的病历书写有助于医生对患者病情的全面了解，提高诊断和治疗的准确性。
病历书写基本要求
病历书写基本要求病历书写是医务工作中不可或缺的环节，正确和规范的病历书写是医疗质量保障的前提之一。
在医学界，病历是指医师记录、总结病人既往病史、现病史、体格检查、实验室检查和治疗情况等信息的一种文书。
病历内容丰富、格式规范、书写清楚，对于患者的治疗和病情评估具有重要作用。
下面，就病历书写的基本要求进行详细阐述。
一、病历的基本要求1.病历书写要准确、全面。
病历中的每条信息都必须真实可信，包括患者的年龄、性别、病史、身体状况等基础信息都应该准确无误。
此外，患者的既往病史、家族病史等信息也应详细记录。
2. 病历书写要条理清晰。
病案各项记录应明确准确，主诉、现病史、既往史等信息不可混同。
特别是对于诊断和治疗措施，必须清晰地分段，以便于医生查询病情、进行下一步治疗。
3. 病历的格式规范。
病历的格式应该统一，内容应该分段，字迹应该清晰。
正文内容一般应沿用“SOAP”格式，“SOAP”的各项内容意为：主诉（S）、现病史（O）、体检（A）、诊断（P）等。
4. 病历书写要及时。
医生要注意及时地完成病历，尤其是对于急危重症患者应当在患者出院之前完成好病历书写工作。
二、病历书写的注意事项1. 病历中的信息要清晰准确，不可模糊不清或者含糊不清的表述。
例如，对于血压值或者其他身体生理参数的记录，医生应该尽可能的确保数据的精确性，包括单位、测量时间、测量位置等细节。
2. 医生要遵守病历保密原则。
医生不得暴露患者的个人信息，包括姓名、年龄、住址等敏感信息，即便是在日常工作中也应该严格保护患者隐私。
3. 病历中的诊断和治疗方式要遵循规范化流程。
医生应该根据患者的病情，遵循医疗规范安排合理的治疗方式，并且需要详细地记录治疗方案与药品剂量等信息。
4. 病历中的信息要符合实际情况。
医生应该尽可能减少主观判断，对于患者实际的状况要进行客观简述，不得添加虚假情况。
三、病例书写的标准化要求1. 标题：患者姓名、性别、年龄、住址，病历号，住院医师，单位地址，联系电话。
病历书写基本规范
病历书写基本规范
• 一、病历书写的重要性
• 2、医疗纠纷的书证： • 如果病人很重，从病历上看不出病人的危重 程度。 • 体现在日常病程记录记得是流水账，上级医 师查房记录根本没有体现出上级医师的医疗 水平，没有鉴别诊断及分析资料，没有当前 治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见。真 不知道是上级医师没查？还是查的不到位？ 指导不具体？还是你记得不到位！
病历书写基本规范
• 一、病历书写的重要性
• 科室出现猝死病人时，下意识的你就应该意识到， 哪些事情还没完善，还有哪些事情要做；值班期 间病情变化值班医师一定将患者病情变化、处置 记载好，另页书写放在病历中（值班医师）； • 有的医生说我写完了，就是在电脑里没输出，病 历夹里没有等同没写（抢救病例除外），否则在 法律面前你的说法是苍白无力的。
病历书写基本规范
• 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后 到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细 经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号（“”）以示区别。 • 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的 精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 • 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
病历书写基本规范
• （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间 需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由 申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书 写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会 诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊 的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见 记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到 场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内 容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构 名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应 在病程记录中记录会诊意见执行情况。
病历书写规范(2020版)
病历书写规范(2020版)病历是指医疗工作中，医生、护士等医疗人员根据对病人的诊断、治疗和康复过程等相关医学信息的记录而形成的一份书面文书。
病历的撰写规范意义重大，它不仅是诊断和治疗的基本依据之一，更是保证医生、护士和病人之间信任关系的重要手段之一。
本文将重点介绍2020版病历书写规范。
一、病历书写的目的与原则1、病历的编写目的是明确患者的疾病情况、诊断结果、治疗方案、康复进程及预后等相关信息，并便于日后查阅和分析。
2、病历书写原则：真实、准确、规范、完整。
二、病历书写的格式病历书写格式主要包括三个方面：病历头、病历体和病历尾。
1、病历头病历头应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住址、职业、婚姻状况、联系电话等。
同时，还需写明患者主述的主要症状、就诊日期、就诊科室和医生姓名等。
2、病历体病历体包括以下内容：（1）病史采集：病史采集主要包括个人病史、家族史、过敏史等方面，同时还要了解患者的个人行为习惯、生活方式等情况。
（2）体格检查：体格检查需要指出患者的身高、体重、体温等基本体征，同时也要记录相关器官的检查结果，例如心、肺、脾、肝、肾等。
（3）辅助检查：辅助检查包括化验室、影像学等检查结果，其中化验室结果包括血常规、生化检查、病毒感染等检查项目，影像学结果则包括X光、CT、MRI等检查方式的结果。
（4）诊断与治疗：诊断是病例书写的重要内容，它需简洁明了地写明诊断结果、可能的原因以及治疗计划等。
3、病历尾病历尾包括就诊日期、主治医师签名、就诊科室、诊断编码等内容。
三、病历书写注意事项1、行文规范：病历需要按照标准处理方法，行文规范、内容简洁，不可使用缩写、省略号、拼音等不规范的书写方法，以免产生歧义。
2、内容完整：为了完成日后查阅、比较病例的目的，病历要写足够详细和全面，尽可能的记录患者一切有关疾病的情况。
3、记录时间：在病史中应记录病人病情发作的时间，病情持续时间以及患者在治疗过程中药物的使用情况等，从而方便医生做出合理的诊断。
病历书写规范的基本要求
（2）、手术记录：所有手术都应书写手术 记录，由术者书写，24小时内完成。如由助 手代写，术者需予审修，签字。 （3）、手术步骤： A、术中探查：注意病灶的部位、大小、 与邻近脏器或组织的关系，如系恶性肿瘤应 注意病变的外浸程度，淋巴结转移和播散等 情况。
B、手术操作过程记录的内容应详细、具 体，包括离断切除的脏器、组织的名称、部 位其范围。吻合的位置和大小，操作前后测 定的数据的变化，植入的材料应注明厂家、 品牌和型号规格等。 C、术毕敷料及器械清点情况，送检化验 病理标本的名称及肉眼所见情况，术中患者 情况、输血量、特殊处理、意外抢救处理过 程及后果、麻醉效果是否满意等。
2、首页中第一部分由门诊接诊人员在患者 入院时填妥，其余部分由病区经管医师在患 者出院时填写，然后各级人员复核签名。要 求能体现出三级医师负责制。 3、医师签名栏目中，如一级医师、二级医 师可代签。二级医师签名三级医师可代签。
4、切口愈合等级如下表：
切口分类 切口类别愈 合等级
Ⅰ类切口
解医务人员在医疗过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。是 医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断 治疗、护理等医疗活动获得有关资料来进行 的归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的 行为。
1、病历书写要达到的六重性：客观性、 真实性、准确性、及时性、完整性、规范性。 2、书写病历应当应用蓝黑墨水、碳素墨水， 不可用蓝、黑色圆珠笔写。打印的病历应当 符合病历的保存的要求（A4纸、四号字）打 印。 3、书写应当使用中文，药品名称应当用规 范的中文名称书写。度量统计的单位一律使 用中华人民共和国法定计量单位.
一、目前医院病历状况（发展的三个阶段）： 1、手写阶段； 2、手写和打印混合阶段； 3、完全打印阶段。
病历规范书写与管理的重要性
病历规范书写与管理的重要性病历是医疗机构中记录患者诊疗信息的重要文件，它不仅是医生进行诊断和治疗的依据，也是医疗质量管理的重要依据。
病历的规范书写与管理对于保证医疗质量、提升患者满意度以及医疗机构的良好运营具有重要意义。
本文将探讨病历规范书写与管理的重要性，并提出相应的解决方案。
一、准确记录诊疗信息病历作为医生和患者之间沟通的重要工具，准确记录诊疗信息对于患者的治疗和康复至关重要。
规范的病历书写可以减少医生因为病历信息不全或者混乱而产生的错误判断，提高医生的工作效率。
对于患者来说，规范的病历可以帮助其了解自身的病情，有助于配合医生的治疗计划。
二、保障医疗质量病历是医疗质量管理的重要依据，规范的病历可以保障医疗质量。
病历记录了患者的病情、检查结果、诊断和治疗过程等信息，是医生进行诊断和治疗的重要依据。
准确记录病情和随访信息可以帮助医生及时了解患者的病情变化，提前采取正确的治疗措施。
同时，规范的病历还有助于医疗机构的内部评估和外部检查，提高医疗机构的口碑和信誉。
三、促进医患沟通规范的病历记录有助于医生和患者之间的良好沟通。
通过详细记录患者的病情、病史等信息，医生可以更好地了解患者的病情，提供个性化的治疗方案和建议。
同时，患者也可以通过病历了解自身的病情和治疗进程，更好地参与和配合治疗。
良好的医患沟通可以建立起良好的医患关系，提高患者的满意度和治疗效果。
解决方案：一、规范病历书写医疗机构应建立起规范的病历书写标准，包括各项信息的统一格式和记录要求。
医生应接受相关的病历书写培训，提高对病历书写的重视程度。
同时，医疗机构可以通过临床路径、流程标准化等措施，规范病历书写。
二、完善病历管理系统医疗机构可以引入电子病历管理系统，提高病历的管理效率和准确性。
电子病历管理系统可以实现病历的自动归档、查询和共享，避免纸质病历的丢失和损坏。
同时，电子病历系统还可以设置权限，保护患者隐私。
三、加强医疗质量管理医疗机构可以通过内部审核和外部评估等方式，加强对病历质量的监督和管理。
病历书写规范与质量管理
病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。
2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。
3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。
病历书写重要意义
<见病历规范第1页>
精品课件
（四）医院管理
大量的病历资料分析可以客观地反映出医 院工作状况、技术素质、医疗质量、管理 措施、医德医风等医院管理水平。
病历中的许多素材是国家卫生统计的重要 指标。因此，检查病历、分析病历，从中 发现问题、解决问题，是了解医院工作状 态、提高医疗质量的重要手段之一，也是 加强医院管理，考核医疗质量，提高医院 管理水平的重要措施。
<见病历规范第2页>
精品课件
（五）防病
通过对病历的分类统计和分析，可 以了解临床医务人员贯彻“三级预 防”原则，防病防残措施的落实情 况及各种常见病、多发病的发生与 发展情况，为制定和落实预防措施、 贯彻预防为主方针提供依据。
3、除药品、外籍病人“出院证明书”、 通用的外文缩写可用英文书写外，其 余书面记录一律使用中文，汉字书写 （简化字必须按国家语言文字工作委 员会新近发表的简体字为准），不应 出现错、别字。
2、是反映一名医务工作者医德医风、业 务水平、工作态度、综合素质能力的客 观指标。
3、是记录医疗行为是否规范的重要法律 依据。
4、是医疗维权自我保护的重要法律依据
及途径。
范第2页>
精品课件
<见病历规
（七）意义
1、病历是直接反映一个医院医疗服务质 量重要保障的基础资料。
2、是反映一名医务工作者医德医风、业 务水平、工作态度、综合素质能力的客 观指标。
精品课件 <见病历规范第1页>
2、是医疗机构对医疗服务质量，技 术，学术水平、管理水平的直接反 映。
病历书写质量规范与要求
病历书写质量规范与要求-1、病历书写的意义真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料。
判定法律责任的重要依据。
医疗保险付费的凭据.2、病历书写应适应新形势：医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定—-举证倒置。
新形势下，医疗机构应重新审视医疗文书表格。
3、病历书写注意事项用蓝黑墨水书写。
出现错字时，用双线划在出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹。
用中文书写,使用规范用语。
无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
内容真实完整，重点突出。
入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成.病人入院不到24小时内出院(或死亡),可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）。
4、病历中必须由住院医师书写的有：入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录抢救记录出院记录死亡记录//死亡讨论记录……由实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和用红笔作必要的修改和补充，并签名,注明日期。
若修改内容较多，应将该记录重抄。
在病历中不得摹仿他人或代替他人签名.5、病历首页的书写实际住院天数“算入不算出，或算出不算入”，住院不足24小时者,计为1天.入院时情况危：病人生命体征不平稳，须立即抢救。
重:急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤。
一般：除危、重以外的其他情况。
住院病案中三级医师负责制的体现正/副主任医师主治医师住院医师/进修医师/研究生实习医师“科主任”栏签字者的条件科主任科主任指定的负责人。
手术、操作名称:指手术和非手术操作(诊断性和治疗性）名称手术、操作编码：ICD—9-CM-36、入院记录书写要求（1)由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断。
现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。
包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等。
病历书写的要求
病历书写应保护患者的隐私，避免泄露患者个人 信息和病情，以免对患者造成不良影响。
3
遵守医疗伦理
病历书写应遵守医疗伦理原则，尊重患者的知情 权和同意权，避免对患者造成不必要的伤害。
提高医疗质量和服务水平
提高医疗质量
病历书写应有助于提高医疗质量，为医生提供全面、准确的患者 信息，帮助医生做出更准确的诊断和治疗方案。
客观描述
病历中的描述应客观、中 立，不带有主观色彩和偏 见。
及时更新
病历应及时更新，反映患 者的最新病情和治疗情况 。
完整性原则
内容全面
病历应包括患者的个人信息、病史、 体格检查、诊断、治疗计划、病程记 录、护理记录、检验检查结果等。
信息完整
签字齐全
病历中的签字应齐全，包括医生、护 士、检验人员等的签字。
病历书写应使用简洁明了的语言，避免使用过于专业或晦涩难懂 的词汇，以便其他医生或患者理解。
准确描述病情
病历应准确描述患者的病史、症状、体征、检查结果等，避免出现 误导或歧义。
简练表达
病历书写应简明扼要，突出重点，避免冗长和重复的描述。
内容完整、详实、客观
内容完整
01
病历应包括患者的基本信息、病史摘要、体格检查、诊断依据
提高服务水平
病历书写应有助于提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗体验 ，增强患者对医院的信任度和满意度。
促进医疗信息化建设
病历书写应适应医疗信息化发展的趋势，为医院信息化建设提供有 力支持，推动医疗行业的数字化转型。
05
病历书写的法律责任与义务
遵守法律法规和政策规定
01
遵守《医疗事故处理条例》、《 病历书写基本规范》等法律法规 和政策规定，确保病历书写的规 范性和合法性。
病历书写规范
十四、患方签名 对按照有关规定需取得患者书面同意方可 进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手 术、麻醉、试验性临床医疗等），应患方签名。 患者： 法定代理人： 近亲属： 关系人： 医疗机构负责人或被授权的负责人
十五、保护性医疗 1、由患者近亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代理人或者关系 人签署知情选择书。 十六、病历归档 1、病人出院后，及时检查病历（包括各项特殊检 查的回报）； 2、及时在首页上签名； 3、及时归档。
4、现病史：简述以往历次在本院的住院诊疗经过，然 后详细描述上次出院后至本次入院前的病情及治疗 经过。 5、既往史、个人史、月经史、婚姻及生育史、家族史 等如无特殊变化或补充，可注明参阅前次病历。 6、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等的书 写要求与入院记录相同。 7、应在患者入院后24小时内完成。
第三节
复诊病历
一、要求 病人因同一种疾病在同一个科连续就诊时 可书写复诊病历。 二、就诊日期 急诊病人就诊时间应具体到分钟。 三、主诉 应单列一行。
四、现病史 重点记录前次就诊后的病情变化，新发 生的症状、体征及药物反应等，避免使用“病 情同前”字样。 五、体检 1、重点记录与主诉有关体征； 2、复查上次所见阳性体征； 3、注意新见体征。
病 历 书 写 规 范
第一章
总则
第一节
病历的意义和作用
一、医疗档案资料； 二、体现医疗质量及管理水平； 三、科研、教学的基础资料； 四、保护医/患合法权益的重要证据； 五、培养医务人员的重要途径； 六、珍贵的文物资料。
第二节
病历书写的基本要求
一、墨水： 蓝黑、碳素墨水 二、文字、语句 1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包括辅助检查）中获得的诊断病 名须加引号 ； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可使用外文。
试述病历书写的基本要求
试述病历书写的基本要求病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对于医生诊断和治疗具有至关重要的作用。
因此，病历书写的质量直接关系到患者的健康和医疗质量。
下面将介绍病历书写的基本要求。
1. 完整准确：病历应全面记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等信息，确保病情的完整性和准确性。
同时，医生应根据患者的病情进行详细的体格检查，并将检查结果详细记录，包括生命体征、病征、实验室检查等，以便后续的诊断和治疗。
2. 规范统一：病历书写应符合规范的格式和要求。
一般病历分为病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等部分，每一部分都有相应的格式和内容要求。
医生应按照标准的格式书写病历，确保病历的统一性和规范性。
3. 逻辑清晰：病历应按照时间的先后顺序，将患者的病情、诊断和治疗过程进行逐步记录。
医生应将不同阶段的病情变化、治疗效果等有机地联系起来，形成一个完整的逻辑链条。
同时，医生还应注意使用恰当的段落和标题，使病历的结构清晰，易于阅读。
4. 语言简练：病历书写应使用简练明了的语言，避免使用过多的专业术语或缩写。
医生应用通俗易懂的语言描述患者的病情，并尽量避免歧义或错误信息的出现。
此外，医生还应注意使用正确的词汇和语法，使病历的语句通顺、准确。
5. 保护隐私：医生在书写病历时应严格遵守患者的隐私权，并尽量避免透露患者的个人信息。
医生应尽量使用患者的编号或其他代号来代替其真实姓名，并在病历上注明患者的隐私保护措施，确保患者的隐私得到有效保护。
6. 避免涂改：医生在书写病历时应一次性完成，避免频繁的涂改和删改。
如确需修改，应使用正规的涂改方式，如用直线划掉错误信息，并在旁边注明修改的原因和时间。
7. 签名齐全：病历应注明医生的姓名、职称和签名，并在签名后注明日期和时间。
这样可以确保医生对患者的诊疗负责，并便于患者及其他医生对病历的追溯和核对。
病历书写是医生诊断和治疗的重要工作之一，要求医生在书写病历时务必准确、规范、逻辑清晰、语言简练、保护隐私、避免涂改，并注明医生的签名和日期。
病历书写重要意义
<见病历规范第5页>
门诊病历内涵
2005年08月23日 主诉：腹痛、浓血便数次、伴里急后重一天。 现病史：发热、寒战、腹痛、浓血便数次、伴里急后重一天。 不洁饮食史一天。
查体： 体温39℃，腹软，肠鸣音、10次/分钟。
7、是患者医疗法律文书、医患合同、 举证倒置、医疗付费的凭据及法律依据。
8、是培养临床医师思维能力的基本方 法，是考核检验临床医师实际工作能力 客观标准之一。
（二）教学 病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。
通过病历的书写与阅读，可以使所学的医 学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所 学知识，开阔视野，培养医务人员和医学 生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。 是培养临床医师思维能力的基本方法，是 考核检验临床医师实际工作能力客观标准 之一。
<见病历规范第5页>
9、医师签名在诊断右下方。
10、复诊记录：患同一种疾病者经 首诊后再次前来就诊的病人为复诊。 复诊记录与初诊不同，应重点记录 前次诊疗后的病情变化，治疗效果， 体征变化，有无新的阳性体征，辅 助检查结果，修正诊断，进一步处 理意见。
<见病历规范第6页>
11、经复诊二次仍不能确诊的病人 应请上级医师诊治或请相关科室主 治医师以上职称者会诊，同时由会 诊医师记录会诊意见。
3、是医疗机构遵纪守法、依法行医、 医德医风的真实记录。
4、是处理医疗纠纷、判定医疗事故 责任的重要法律依据。
5、是医疗、科研、教学的基础资料。
6、是提供医院管理、医疗信息、社会 资源信息、医疗保险制度，社会制度改 革的重要科学依据。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度作为医疗行业的从业者，我们都清楚病历书写的重要性。
病历是医生对患者进行诊断和治疗的重要依据，也是患者得到合理医疗保障的法律依据之一。
因此，病历书写的规范性和准确性至关重要。
本文将从不同角度介绍病历书写规范及管理制度。
1. 病历书写规范的重要性准确、完整和规范的病历书写能有效提高医疗质量，减少误诊和漏诊的发生，对于医生和患者来说都有重要的意义。
规范的病历书写可以提高医生诊疗的逻辑性和连贯性，让患者的病情和治疗过程清晰可见，避免出现医学用语混淆和不准确的情况。
2. 病历书写的基本要求病历书写应当及时、准确、完整、简洁，遵循医学伦理和法律规定。
首先，病历应及时完成，不得拖延。
因为病历是医患之间沟通的桥梁，患者的病情需要实时记录和分析，以便及时调整治疗方案。
其次，病历书写必须准确无误，医生应当进行仔细观察和检查，确保每一项信息的准确性。
另外，病历需要以书面形式表达，使用规范的医学用语，避免术语的模糊和混淆。
最后，病历内容应当完整，包括患者基本信息、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗方案等，在医生诊治过程中必要的检查和记录不可忽视。
3. 病历书写管理制度为了进一步加强病历书写的规范性，建立和完善病历管理制度是必要的。
首先，医疗机构应当制定相应的规章制度，对医生的病历书写进行规范和管理。
例如，要求医生在每一天值班前完成病历书写，并实行定期检查和考核。
其次，医生个人也应当自觉遵守病历书写的规范要求，确保每一份病历都准确、完整、简洁。
此外，医疗机构要建立科学的信息系统，实现电子病历的管理和储存。
电子病历的使用可以更加方便地进行信息检索和分享，提高工作效率和准确性。
还应注重病历的保密性，加强信息安全管理，防止病历泄露和滥用。
4. 病历书写的问题及改进措施在实际工作中，我们也会面临一些问题，如病历书写过于冗长、文字模糊不清、用语不规范等。
为了改进这些问题，医生可以适当简化病历内容，删除不必要的信息，突出主要病情和治疗方案。
病历书写制度
病历书写制度病历书写是医生在日常工作中常常接触的一项重要内容。
一个良好的病历书写制度可以帮助医生更好地记录病人的病情，提高医疗质量，保障病人的合法权益。
然而，目前在我国，病历书写制度还存在一些问题，这些问题不仅给医生的工作带来不便，还可能对病人的治疗产生负面影响。
因此，建立完善的病历书写制度具有重要意义。
一、病历书写制度的基本要求病历书写制度应当符合以下几个方面的要求：1.规范性病历是医疗记录的重要一环，对于医生来说，病历应该是一份非常详细、准确、完整的记录。
因此，病历书写制度应该具备严格的规范性，规定病历的书写格式、内容及书写的规范。
2.保密性病历包含着病人的隐私信息，所以病历书写制度应重视病人信息的保密，规定医护人员不得随意透露病人的信息。
同时，为了更好的保护病人信息，可在病历中使用病人匿名化的代称。
3.可追溯性医生每次看病应该都会记录病历，这是一个动态的、不断更新的过程。
一个良好的病历书写制度应该能够确保病历的可追溯性，能够让医生或者其他病人使用者能够清晰地了解病人的病情、治疗历程等重要资料。
二、病历书写制度中常见的问题1.语言表述不清病历是用来记录病人的病情、医疗过程和医生的诊断和治疗建议等信息，因此，病历应该使用专业术语或者是通俗易懂的语言进行表述。
而一些医生在书写病历时，由于过度的使用专业术语或者是语言表述不清，导致病人或者是其他医生难以理解，给执业带来一定的困扰。
因此，医生在书写病历时，应该使用贴近病人的语言进行表述，让病人更加易懂。
2.书写不规范书写病历是一个耗时耗力的过程，但这并不代表医生在书写病历时可以任意书写。
一些医生在由于匆忙写病历或者是书写懒散导致病历不规范，如字迹潦草、无章可循等问题。
这不仅容易影响医生的执业形象，而且还会影响医疗质量。
因此，医生在书写病历时，应该注意字迹工整、格式规范等问题。
3.内容不完整病历是用来记录病人的病情、医疗过程和医生的诊断和治疗建议等信息。
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本章原来的18节增至24节。
11
新版 第四章 各专科病历书写重点 将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增了核医学科、急诊内
科、急诊外科、重症医学科、老年医学科
第九章 《处方书写规范及质量标准》另立一章，强调处方开具的重要 性及合格处方的质量标准
第十章 《住院病案首页书写要求及格式》 以国家卫生计生委2012年 发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式
第十一章 《电子病历规范要求》属新增章节 第十二章 《临床路径文本及实施记录基本要求》属新增章节
涉及以下各个方面 工作态度 责任心 医学专业知识水平 临床实践经验 书面表达能力 文字修养 法律意识 以及对病历书写规章制度的理解程度
23
三、病历书写规范的基本要求
24
病历书写原则
客观
真实
准确 完整
病
及时
历
法律法规 部门规章
行业标准
等要求书写
规范 病历
25 25
（1）书写者资历 医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管
我省最近新修订的卫生系列高级职称评审 条件中，将病历书写情况做为审定医务人 员能否晋升的重要依据
19
（3）医疗方面：医疗备 忘功能，病案资料是维系 医院之间信息传递，成为 医务人员工作的桥梁、纽 带作用
通过病历查阅使医务人员短时间内了 解患者的健康史、家族史、既往病 史、近期用药、医疗史、药物过敏 史等重要信息、对当前病情判断、 诊疗计划制度非常重要。具有“备 忘”功能
译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号 所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的
资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔 电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素
墨水，上级医师修改审签用红笔 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准
确，字迹清楚
30
（6）规范性
疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际 疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM3）的要求
计划、进行行政管理、医院决策的
参考
21
（6）医疗保险方面 病历中的医嘱、检查报告等是 医院、基本医疗保险、商业保 险计算医疗费用、支付保额的
基本依据
（8）医疗统计方面
大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的 准确收集，尤其是病案首页的填写
22
一份病历写得怎样： 一看是否“规范”
二看“内涵质量”
4
编写工作组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会 参编单位 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会 皖南医学院弋矶山医院 安徽省立医院 安徽医科大学第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院 安徽医科大学第二附属医院 安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会 合肥市精神病医院
5
编写分工表
20
（4）教学科研方面：病案是进行临床教 学和科研的重要资料，病案具有其多样 性，其优点在于它的实践性，真实记录 人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败 过程，被誉为“活”的教材
（5）医院管理方面
病历是医院管理中的重要信息资料，
可以了解到医院的医疗水平、管理
水平、服务质量、医疗费用与医疗
活动的比值等，同时也是制订各种
病历由按归档病历管理进行保管
33
住院病历（俗称大病历）
住院病历由实生医师或试用期医师书写，不作为 住院病历内容，不归入住院病历
教学医院由教育处管理，供临床教学使用
34
入院记录
时限要求：入院记录在患者入 院后24小时内完成
一般项目：每格必填 年龄应填写实足年龄并注明出
生年月，婴幼儿写到月，新生 儿写到天 地址:农村记录到村，城镇记录 到街道门牌号 记录联系方式如电话号码 代述者应注明与患者的关系
ห้องสมุดไป่ตู้28
（4）及时性 入院记录应在病人入院后24小时内完成 首次病程录在病人入院后8小时内完成 上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完成 手术记录应在术后24小时内完成 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小
时内据实补记 ..........
29
（5）严肃性 使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文
（1）对患者而言：病历记录患者疾病的发生、 发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。 是健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、 个人隐私
18
（2）对医务人员而言 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗
行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。 也是判断医务人员的业务水平、行为是非等 书证
新版《病历书写规范》是我省各级各类医 院必须遵循的病历书写及病历管理的标准， 是医院检查、等级评审的依据之一
部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”， 医师资格证书和医师执业证书
实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院 有资质的上级医师审签
26
（2）完整性：
每次记录应尽可能详细、具体 病历记录内容 病人病情 医务人员的分析 所进行的检查、诊断、治疗等 知情告知内容等
病历资料严禁丢失和缺损 各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内
6
启动会
启动会、定稿会
启动会
讨论会
定稿会
7
最新版《病历书写规范》编委会
主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰
严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光
编写人员：略......
2015年1月由安徽科学技术出版社发行
第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式 第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式 第七章 护理文书书写要求与格式 第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的北
京大学人民医院的《知情同意书汇编》，知情同意书书写 更加规范 书中例举了 31种常用《知情同意书》式样供临床参考使用
12
病历书写规范的意义及基本要求
1
主要内容
一、新版《病历书写规范》编写过程 二、病历书写规范的意义 三、病历书写规范的基本要求 四、各种记录表格的书写格式及要求 五、病历管理及病案排序
2
新版《病历书写规范》编写过程
1982年、1991年、2004年我省有不同版本的《病历 书写规范》，省厅对此项工作的重视程度可见一斑
于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记 录中有描述记录 诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断→次要诊断→ 并发症→其他伴发疾病 诊断应尽可能包括病因+部位+病理+临床表现 诊断不明待查的病例：应列出可能性较大的诊断 格式：入院记录.doc
36
入院记录
现病史
围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括 发病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊疗经过 患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”）以示区别 发病以来的一般情况简要记录 凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测
病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救应记录 到时、分）和医务人员的签名
日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记 录
各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴
31
四、各种记录表格的书写格式及要求
32
门急诊病历和留观病历
门急诊病历和留观病历 门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别 建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直接打印 规定留观患者留观时间原则上不超过72小时，留观
13
第十三章 《病历管理与质量控制》 本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委2014年《医疗
机构病历管理规定》文件要求制定，病历质量标准则参照 国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业 委员会病历评审标准，经我省编写委员会专家认真讨论后 形成 本章对病历管理流程、病历借阅、病历复制及封存等做了 有关规定，同时明确了病历保存的年限 本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化， 具有可操作性 对病历表格的印制规范也在相关详细的规定
8
老版与新版之比较
2004年版
2015年版
9
从总体结构上 2004版（10章，86节，360千字） 2015版全书共13章，108节，560千字
新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章，同时新增 《电子病历规范要求》，《临床路径文本及实施基本要求》 章节
10
从内容上
新版第一章、第二章只是在内容和结构上做了调整，没有大的改 动
42
入院记录
辅助检查
只列入与主要诊断有关的检查结果 重点记录本次发病过程中的检查结果 各种检查按时间顺序或类型分类列出 如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机构的名称
和检查号。
43
入院记录
诊断 初步诊断（书写病历者） 入院诊断（主治医师第一次查房48小时内完成） 修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），用红笔书写
容者划“ - ”，不得空缺
27
（3）原始性 客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和
治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体 征 病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去 原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留 各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得 摹仿或代替他人签名
37
既往史
入院记录
主要内容应包括
一般的健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史