计划剖宫产临床路径及单病种管理表

计划剖宫产临床路径及单病种管理表
计划性剖宫产临床路径表单
适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：≤9天
时间
住院第1天
住院第2天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问孕期情况、既往病史与体格检查
□腹部切口换药（必要时）
□医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□腹部切口换药（必要时）
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□????剖宫产术后常规护理
□Ⅰ级护理
□排气后半流食
□测血压1次/日
□观察宫底及阴道出血情况
□乳房护理
□静脉输液1次/日
□抗菌药物
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第5日（术后第3日）
住院第6-9日（术后第4-7日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□腹部切口换药（必要时）
□上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□????Ⅱ级护理
□????普食
□????乳房护理
□????剖宫产新生儿护理常规
□????新生儿抚触1/日
□????新生儿洗浴1/日
□脐部护理
主
要
护
理
工
作
□随时观察产妇情况
□指导产妇喂母乳
□术后心理护理及生活护理
□指导产妇术后活动
□新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）
□夜间巡视
□?脐部护理
主
要
护
理
工
作
□??随时观察产妇情况
□???指导产妇喂母乳
□???术后心理护理及生活护理
□???指导产妇术后活动
□???夜间巡视
□随时观察产妇情况
□指导产妇喂母乳
□术后心理护理及生活护理
□指导产妇术后活动
□夜间巡视
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
□完成产科入院记录
□常规辅助检查
□上级医师查房与分娩方式评估
□确定诊断和手术时间
□完成上级医师查房记录、术前小结
□签署“手术知情同意书”
□签署“输血知情同意书”
□完成麻醉科“麻醉知情同意书”
□完成“术前准备”
□向孕妇及家属交代术前注意事项
□手术（剖宫产术）
□完成手术记录
□上级医师查房
□完成手术日病程记录和上级医师查房
7.术后72h内结束使用 □
8.术后72h之后结继续使用 □
□向孕妇及家属交代术后注意事项
□确定有无手术并发症
□确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□产科常规护理
□Ⅱ级护理
□普食
□听胎心1次/4-6小时
□胎心监护1-2次/日
临时医嘱：
□???? 血常规、尿常规
□???? 凝血功能
□???? 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查
□???? 胎儿超声及脐带血流检查
□???? 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术
□???? 明晨禁食水
□???? 明晨留置尿管
□???? 常规备皮
□????抗菌药物皮试
□???? 必要时配血、备血
长期医嘱：
□剖宫产术后常规护理
□Ⅰ级护理
□禁食水12小时后流食
□测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况
□缩宫药物
□剖宫产新生儿护理常规
□新生儿抚触 1/日
□新生儿洗浴1/日
□脐部护理
临时医嘱：
拔除留置导尿管
长期医嘱：
□????剖宫产术后常规护理
□????Ⅱ级护理
□????半流食或普食
□????乳房护理
□????抗菌药物
□????剖宫产新生儿护理常规
□????新生儿抚触1/日
□????新生儿洗浴1/日
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□腹部切口换药（必要时）
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□????剖宫产术后常规护理
□????Ⅱ级护理
□????半流食或普食
□ 乳房护理
□????抗菌药物
□????剖宫产新生儿护理常规
□????新生儿抚触1/日
□????新生儿洗浴1/日
□????脐部护理
长期医嘱：
□????剖宫产术后常规护理
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
检查7
术前
术中
术后72h
120h之内
21d之内
21d之后
出院日
1
指证与评估
剖宫产
指征
1.骨盆及软产道异常： □
2.胎儿因素： □
3.羊水过少： □
4.头盆不称： □
5.高龄初产妇： □
6.慢性胎儿窘迫： □
7.有影响阴道分娩的各种合并症： □
8.产妇及家属要求： □
胎儿娩出Apgar评分结果
Apgar评分值：分
□8～10分 无窒息□4～7分 轻度窒息□0～3分 中毒窒息
2
预防性抗菌药物选择与应用时机
1.选择第一、第二代头孢类 □
2.选择其他类药 □
3.在胎儿娩出（断脐带）后给药 □
4.手术≥3h追加一次 □
5.术后24h内结束使用 □
6.术后48h内结束使用 □
□随时观察产妇情况
□指导产妇喂母乳
□术后心理护理及生活护理
□指导产妇术后活动
□夜间巡视
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
剖宫产术质量管理自我评价简表
病案号：姓名：性别：年龄：
入院日期：出院日期：手术日期：
编码
质量管理
措施项目
□???夜间巡视
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第3天（术后第1日）
住院第4日（术后第2日）
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□儿科医师查房
□完成日常病程记录
□完成上级医师查房记录
□?静脉取血
□?指导孕妇到相关科室行超声等检查
□?术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）
□???术前物品准备
□???术前心理护理
□???提醒孕妇明晨禁食水
□??为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗
□???随时观察产妇情况
□???帮助产妇早开奶、早吸吮
□???术后心理护理及生活护理
□??健康教育包括饮食等指导产妇术后活动
□尿管引流接无菌袋
□会阴擦洗2/日
□乳房护理
□静脉输液1次/日
□抗菌药物
□缩宫素
□剖宫产新生儿护理常规：
□新生儿抚触 1/日
□新生儿油浴 1/日
□脐部护理
临时医嘱:
□低流量吸氧（术后）
□维生素K15mg im
□注射卡介苗及乙肝疫苗
主
要
护
理
工
作
□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ?入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）
□?入院护理评估