护理质量管理工具的应用与制作培训教材
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质量管理工具在护理管理中的应用 ppt课件
2、案件分析
3、鱼骨图绘制
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
31
鱼骨图分析法
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
32
鱼骨图分析法
万事皆有因:
问题无时无刻不在我们周围。 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。 鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。
11
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
12
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
13
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
14
层别法的应用 质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
15
层别法应用
➢N1、N2、N3、N4 ➢操作种类：急救技术、基护操作、专科操作
通过三乙评审
➢质控项目
➢不良事件类别
城南院区 投入使用
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
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查检表
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
17
查检表
➢为便于收集数据，使用简单记号填写并统计整理，以便进一步分
析或核对、检查用的一种表格
通过三乙评审
➢用于对现状的调查，为今后的分析做准备
➢作法：明确目的
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
33
鱼骨图分析法
鱼骨图的定义:
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果 （特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，
故名“石川图”。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法 找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理
护理质量控制方法及管理工具应用-PPT
1010/1/616/2/0220244
三、护理质量控制方法
（二）逐级控制： 为使宏观控制和微观控制有效的结合，健全护理质量控制体系，
形成院控，科控，自控，互控互相配合，达到逐级负责逐级控制的目 的。
护理部重点全院护理质量监督和指导，定期进行质量评价作为质 量决策，修订质量目标，解决质量问题，形成院控。院控的重点放在 管理质量上，科控的重点放在过程质量控制上，过程控制又称环节控 制。是护士行长经常使用的方法，是管理人员对正在进行的各种具体 工作方法和过程进行恰当的指导和纠正、过程控制的纠正措施作用于 正在进行的计划过程之中，是执行计划过程中对环节质量的控制，其 有效性很大程度取决于管理者的素质和能力，以及护士长的管理指标 的理解程度。
（1）控制是质量计划实施的保证，质量计划是控制的标准和依据。 （2）质量目标决定控制的内容，控制工作为实现目标服务。 （3）护理工作成效评价的有效性与控制工作为实现目标服务
1010/1/616/2/0220244
护理质量的范畴
• 结构质量
护理组织结构、各种护理设备 配备、人员素质和培养，任职 资格和标准
10/16/2024
（一）制定二标、准 护理质量控制
•
标准是质量管理的基础，也是质量控
制的依据。合理、科学、切实、可行的质
量标准，是护理质量控制成功的关键！
拟定标准的前提是不违法违规！
• 法规标准制度在工作中的地位
• 是拟定计划，确立工作目标，检验工作 效果，衡量工作业绩的依据；
1010/1/616/2/0220244
步骤
1、分析现状，找出问题来自2、分析各种影响因素或原因
以上各部分均有动态变化的特点。其中法律法规修 订周期较长，要求极高。流程修改较为频繁，有适宜性 的特点。
三、护理质量控制方法
（二）逐级控制： 为使宏观控制和微观控制有效的结合，健全护理质量控制体系，
形成院控，科控，自控，互控互相配合，达到逐级负责逐级控制的目 的。
护理部重点全院护理质量监督和指导，定期进行质量评价作为质 量决策，修订质量目标，解决质量问题，形成院控。院控的重点放在 管理质量上，科控的重点放在过程质量控制上，过程控制又称环节控 制。是护士行长经常使用的方法，是管理人员对正在进行的各种具体 工作方法和过程进行恰当的指导和纠正、过程控制的纠正措施作用于 正在进行的计划过程之中，是执行计划过程中对环节质量的控制，其 有效性很大程度取决于管理者的素质和能力，以及护士长的管理指标 的理解程度。
（1）控制是质量计划实施的保证，质量计划是控制的标准和依据。 （2）质量目标决定控制的内容，控制工作为实现目标服务。 （3）护理工作成效评价的有效性与控制工作为实现目标服务
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护理质量的范畴
• 结构质量
护理组织结构、各种护理设备 配备、人员素质和培养，任职 资格和标准
10/16/2024
（一）制定二标、准 护理质量控制
•
标准是质量管理的基础，也是质量控
制的依据。合理、科学、切实、可行的质
量标准，是护理质量控制成功的关键！
拟定标准的前提是不违法违规！
• 法规标准制度在工作中的地位
• 是拟定计划，确立工作目标，检验工作 效果，衡量工作业绩的依据；
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步骤
1、分析现状，找出问题来自2、分析各种影响因素或原因
以上各部分均有动态变化的特点。其中法律法规修 订周期较长，要求极高。流程修改较为频繁，有适宜性 的特点。
护理质量管理七大工具培训课件
当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些 问题的原因。根据不同问题征求大家的意见，总结出正确 的原因。
2、鱼骨图的常见错误和注意事项
脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限 于自己能完全掌控或正在执行的内容。同时要进行各要素的归 类、整理，明确其从属、层次因果关系。 至少要有4根大骨。 没有箭头或箭头的方向错误。 鱼骨图完成后，要再一次逐一检视从小骨中骨到大骨是否合乎 逻辑，之间要有直接的因果逻辑关系。 对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 如果某原因可同时归属于两种或两种以上因素，以关联性最强 者为准。 小骨与孙骨则一定为原因，小要因应分析至可以直接下对策。 只分析到中骨，未再深入到小骨。
例如：病人跌倒，分析原因： 1、为什么跌倒？ --- 因为地面滑 2、为什么地面滑？ ---因为地面有水 3、为什么有水？ --- 因为病人喝水水洒了 4、为什么水洒了？ -- 因为水杯掉地了 5、为什么水杯掉地了？--因为病人自己拿水杯，拿不住 6、为什么病人自己拿水杯？--因为护工休息了 7、为什么护工休息了？ --因为护工感冒了 8、为什么护工感冒了？ ……
6 5 4 3 2 1 0
类别1
图表标题
类别2
类别3
系列 1 系列 2 系列 3
类别4
直条图
优点
图表标题
（1）能够显示每组中的具体数据 6
5
4.4
（2）易于比较各组数据之间的差别！在工 作中主要用于不同类别的、比较简单的数
4
3
2.4
2
1
2.8 1.8
据分析。
0 类别1
类别2
类别3
类别4
04
趋势图
5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为 墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这 样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射 进来的强光作用下，形成了 刺激飞虫生长的温床。解决 问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
2、鱼骨图的常见错误和注意事项
脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限 于自己能完全掌控或正在执行的内容。同时要进行各要素的归 类、整理，明确其从属、层次因果关系。 至少要有4根大骨。 没有箭头或箭头的方向错误。 鱼骨图完成后，要再一次逐一检视从小骨中骨到大骨是否合乎 逻辑，之间要有直接的因果逻辑关系。 对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 如果某原因可同时归属于两种或两种以上因素，以关联性最强 者为准。 小骨与孙骨则一定为原因，小要因应分析至可以直接下对策。 只分析到中骨，未再深入到小骨。
例如：病人跌倒，分析原因： 1、为什么跌倒？ --- 因为地面滑 2、为什么地面滑？ ---因为地面有水 3、为什么有水？ --- 因为病人喝水水洒了 4、为什么水洒了？ -- 因为水杯掉地了 5、为什么水杯掉地了？--因为病人自己拿水杯，拿不住 6、为什么病人自己拿水杯？--因为护工休息了 7、为什么护工休息了？ --因为护工感冒了 8、为什么护工感冒了？ ……
6 5 4 3 2 1 0
类别1
图表标题
类别2
类别3
系列 1 系列 2 系列 3
类别4
直条图
优点
图表标题
（1）能够显示每组中的具体数据 6
5
4.4
（2）易于比较各组数据之间的差别！在工 作中主要用于不同类别的、比较简单的数
4
3
2.4
2
1
2.8 1.8
据分析。
0 类别1
类别2
类别3
类别4
04
趋势图
5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为 墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这 样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射 进来的强光作用下，形成了 刺激飞虫生长的温床。解决 问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
护理质量管理工具的应用与制作培训教材PPT(共 46张)
下次再用直接插入模板板就好啦
鱼骨图
何时使用鱼骨图？
考虑复杂的问题，并客观的找出可能的原因或对策
要因分析
为 何
发
药
(原因追求型特性要因图)
会 出
错
对策研拟
如
何
让
(对策追求型特性要因图)
发
药
不
出
错
制作鱼骨图注意事项
• 问题要尽量具体、明确、有针对性 • 充分发扬民主，集思广益 • 分析到能采取具体措施为止 • 主要原因的确定 • 对关键原因采取措施后，再用柏拉图法检验其效果
如 何 让 发 药
大不出 骨错
展
开
具 体
法
措 施
注意事项
• 1. 鱼头的方向 • 2. 大骨的数量及选择 • 3. 每一条大骨下面至少有2条中骨 • 4. 每一条鱼骨与上一级鱼骨的角度为45度 • 5. 鱼头、大骨的形状可以加以美化。
感谢聆听
柱子间距
更改图表右侧的百分比最大值
在图表下方快速添加表格
更改表头
80%
制作柏拉图注意事项
–项目确定应标明关键少数，否则应重新排列。 –取样数据不应太少，最好50个以上数据，数据必须按大小从左至 右的排列。 –分类项目不宜过多，5-7项较合适，最多不超过9项，分类项目超 过9项，可划入“其它”，分类项目少于4项，做的柏拉图无实际 意义。
决定中小要因（中鱼骨） 决定重要的原因（小鱼骨）
大骨
中骨
人
环
小骨
具体问题
机
料
法
角度：45度
(1)决定品质特性 (2)决定大要因
为
60 °~80°
何
发
护理质量管理工具的应用与制作培训教材精编PPT
诊断：__________________年龄:
护
理级别:□特级 □一级 □二级 □三级 诊断:
□一般病人 □病重 □病危 □抢救手术 □门诊 □急诊 □留观 □情况不明 □其它
二、事件基本信息
发生地点：□治疗室 □处置室 □病室 □手术室 □院区户外 □其它
当事人(1)： 姓名
职称
任职年限
年
当事人(2)： 姓名
累计百分比分类
• 通常把累计百分数分为三类：
• 0~80%为A类，是累计百分数在80%内发生的因素，是主要因素 ，即关键因素
• 累计百分数在80%~90%的为B类，是次要因素 • 累计百分数在90%~100%的为C类，为一般因素
护理质量管理工具的应用与制作培训 教材(PP T46页)
护理质量管理工具的应用与制作培训 教材(PP T46页)
柏拉图的理论基础
• 80%的错误后果会发生在20%的错误原因下（因此只要改善
20%的错误原因，就能改正80%的错误后果）
• 80%的销售额来自20%的顾客
• 80%的问题产生自20%的员工
• 80%的成果是由20%的工作所缔造出来的
柏拉图精神：
护理质量管理工具的应用与制作培训 教材(PP T46页)
四、不良后果：无□ 有□
死亡□ 病情加重□ 增加痛苦□
五、不良事件分类
投诉□
增加费用□
延迟出院□ 其他□
□1、导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、三通方向错误、未连接、异物、混入空气等。
□2、方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误等。
累积百分比=（累计数÷总和）×100%
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt课件
53
首先要看你做多大的？
我们还是利用word文档，画图的形式来做，如果做一个 大的，那就要先把纸张方向设置成横向：新建一个word 文档 → “页面设置” →“纸张方向” →“横向”
ppt课件
54
现在开始制作鱼骨图： “插入” →“形状” →“新建绘图画布”
ppt课件
55
先绘制鱼的主干骨：
在中间位置绘制一个竖立的三角形 → 利用旋转功能将三 角形顺时针旋转90° → 三角形内插入一个圆形 → 将三 角形的内填充为黑色（绘图工具 → “形状填充”）
平轴表示类别，沿竖直轴表示数值。优点（1）能够显投示入每使组中用的具体数据
（2）易于比较各组数据之间的差别！在工作中主要用于不同类别的、比较
简单的数据分析。
ppt课件
20
趋势图
ppt课件
21
趋势图
通过三乙评审
城南院区 趋势图又称“折线图”，运行图、链图、走势图,是一投种入在使时用间序列中表达数据变
城南院区 投入使用
ppt课件
29
鱼骨图
ppt课件
30
contents
ppt课件
31
鱼骨图分析法
ppt课件
32
鱼骨图分析法
万事皆有因:
问题无时无刻不在我们周围。 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。 鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。
城南院区 投入使用
ppt课件
5
1、层别法
contents
2、查检表 3、直条图
4、趋式图
5、管制图
6、柏拉图
7、鱼骨图
护理质量管理工具的应用-2022年学习资料
SAIL TOGETHER-一起远航-护理质量管理工具的应用-护理部-2016年10月25日
目录-01-护理质量管理概述-02-护理质量管理工具应用与注意事项
一、护理质量管理概述
护理质量管理概述-终末质量-结构质量-环节质量
护理质量管理概述-结构质量也叫要素质量，是构成护理工作质量的基本要-素。-1.机构和人员：-护理人员是医院 力资源的重要组成部分，护理人员编-配、各级护理人员资质等是保证护理质量的前提条件。-2知识与技术：-反映医 业务功能与水平，如优质护理病房达标率、护-理培训考试合格率等-3环境、仪器设备：-仪器、设备和抢救物品合格 等。结构指标.xsx
护理质量管理工具一柏拉图-柏拉图：将一定期间所收集的不良数、缺点数、-故障数-等数据，依项目别、原因别、位 别加以分类，按其出现-数据的大小顺序列出，同时表示积累的图形。-用途：从最关键的到较次要的项目进行排序而采 的-简单图示技术，它是通过区分最关键的与最次要的项目，-用最少的努力获取最佳的改进效果。分析和寻找影响质量 主要因素的一种工具。
护理质量管理工具一柱状图-柱状图：又称"长条图”，柱子长短表示数值的大小。通-常沿水平轴表示类别，沿竖直轴 示数值。-功能：1.通常用于显示某一项目在数据变化特征。-2.比较几个项目在一段时间内某几个特定的时间段的差异，显示各项之间的比较情况。-注意事项：-1.X轴与Y轴比例1：1-2为宜-2.列为（其他项目摆在最后 3.长柱宽度一致，间距为柱宽的1/2-4.将基数设于0点-5.以数值大小、重要程度、！-时间先后决定顺序
护理质量管理工具一饼图-输液工具固定不牢固发生率-输液工具固定不牢问题占比-钢针，2,17%-[4,33. %-留置针，6-50%-161,50%-PICC/CVC,4,-33%-[2,16.7%-■留置针·钢针1 PICOCVC-·留置针PICC/CC钢针
目录-01-护理质量管理概述-02-护理质量管理工具应用与注意事项
一、护理质量管理概述
护理质量管理概述-终末质量-结构质量-环节质量
护理质量管理概述-结构质量也叫要素质量，是构成护理工作质量的基本要-素。-1.机构和人员：-护理人员是医院 力资源的重要组成部分，护理人员编-配、各级护理人员资质等是保证护理质量的前提条件。-2知识与技术：-反映医 业务功能与水平，如优质护理病房达标率、护-理培训考试合格率等-3环境、仪器设备：-仪器、设备和抢救物品合格 等。结构指标.xsx
护理质量管理工具一柏拉图-柏拉图：将一定期间所收集的不良数、缺点数、-故障数-等数据，依项目别、原因别、位 别加以分类，按其出现-数据的大小顺序列出，同时表示积累的图形。-用途：从最关键的到较次要的项目进行排序而采 的-简单图示技术，它是通过区分最关键的与最次要的项目，-用最少的努力获取最佳的改进效果。分析和寻找影响质量 主要因素的一种工具。
护理质量管理工具一柱状图-柱状图：又称"长条图”，柱子长短表示数值的大小。通-常沿水平轴表示类别，沿竖直轴 示数值。-功能：1.通常用于显示某一项目在数据变化特征。-2.比较几个项目在一段时间内某几个特定的时间段的差异，显示各项之间的比较情况。-注意事项：-1.X轴与Y轴比例1：1-2为宜-2.列为（其他项目摆在最后 3.长柱宽度一致，间距为柱宽的1/2-4.将基数设于0点-5.以数值大小、重要程度、！-时间先后决定顺序
护理质量管理工具一饼图-输液工具固定不牢固发生率-输液工具固定不牢问题占比-钢针，2,17%-[4,33. %-留置针，6-50%-161,50%-PICC/CVC,4,-33%-[2,16.7%-■留置针·钢针1 PICOCVC-·留置针PICC/CC钢针
质量管理方法和工具在护理管理中应用医学知识培训课件
15
三、根本原因分析法
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。 1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实 验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核 工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经 过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用 在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证 明是非常实用有效的事故分析方法。
质量管理方法和工具在护理管理中应用 医学知识
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QCC小组活动的流程:
1、组圈 （1）根据同一部门或工作性质相关联、同一班次之原则，
组成品管圈。 （2）选出圈长。 （3）由圈长主持圈会，并确定一名记录员，担任圈会记录
工作。 （4）以民主方式决定圈名、圈徽。 （5）圈长填写“品管圈活动组圈登记表”，成立品管圈，
• 1.警讯事件（Sentinel Event） • 2.医院发生医疗不良事件（Medical
AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss） 或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院 部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋 求时。 • 3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。 • 4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。
收治科室: 急诊室, ICU
3.放射影像部门 患者身份核实
患者状况及危象
4. 检验部门 血液检查、检测资料收集、趋势
生化检查、档案 结果的报告
质量管理方法和工具在护理管理中应用 医学知识
7.物理及其它治疗室 交接程序
治疗评估、再评估 目标、设定-短、中长病人目标
疼痛评估与相关文件 出院准备、训练
6.药房 高风险药物，整个配药程序
•
PDCA循环，可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
如 何 让 发 药
大不出 骨错
展
开
具 体Βιβλιοθήκη 法措 施注意事项
• 1. 鱼头的方向 • 2. 大骨的数量及选择 • 3. 每一条大骨下面至少有2条中骨 • 4. 每一条鱼骨与上一级鱼骨的角度为45度 • 5. 鱼头、大骨的形状可以加以美化。
感谢聆听
• 应用数据的重点
收集正确可用的数据 避免个人主观的判断 掌握事实的真相
质量管理常用的工具
6S
查检表
柏拉图
鱼骨图
Quality Control
层别法
直方图
管制图
散点图
柏拉图
柏拉图
定义：柏拉图又叫排列图，它是将质量改进项目从最重要到 最次要顺序排列而采用的一种图表。
用途：柏拉图可以帮助我们找出关键的问题，抓住重要的少 数及有用的多数，适用于计数统计，也有人称其为ABC图。
鱼骨头（要因图）——根因分析法
至少大骨、中骨、小骨 每个骨至少要两根 中骨一般从人、机、料、法、环等方面进行分析 每相邻的大骨与中骨或中骨与小骨成45度角 鱼头向右是分析原因，鱼头向左是制定措施的
如何制作鱼骨图？
➢ 列出具体问题或具体措施 ➢ 决定大要因（大鱼骨）
✓ 常用4Ms：方法(Methods)、材料(Material)、人员(Man)、 机器设备(Machine)
• 80%的销售额来自20%的顾客 • 80%的问题产生自20%的员工 • 80%的成果是由20%的工作所缔造出来的
柏拉图精神：
找出造成最大错误（80%）的主要因素（20%）
柏拉图制作：建立Excel简表
2018年4月份护理不良事件分析表
事件名称
治疗错误事件
导管操作事件
患者约束事件
标本错误事件 职业暴露 输血反应
护理质量管理工具的应用与制作
护理部
主要内容
1
管理工具应用基础
2
柏拉图的制作
3
鱼骨图的制作
为什么要学习质量管理工具？
质量管理工具应用基础 -----数据
数据
• 整理数据的原则
发生问题采取对策前，必须有数据作为依据 对于数据使用目的要清楚了解 当数据收集完成后，要立即使用 数据的整理和应用，改善前、后所具备的条件要一致 数据不可造假，否则问题永远无法解决
柱子间距
更改图表右侧的百分比最大值
在图表下方快速添加表格
更改表头
80%
制作柏拉图注意事项
–项目确定应标明关键少数，否则应重新排列。 –取样数据不应太少，最好50个以上数据，数据必须按大小从左至 右的排列。 –分类项目不宜过多，5-7项较合适，最多不超过9项，分类项目超 过9项，可划入“其它”，分类项目少于4项，做的柏拉图无实际 意义。
累计百分比分类
•通常把累计百分数分为三类：
•0~80%为A类，是累计百分数在80%内发生的因素，是主要因素 ，即关键因素 •累计百分数在80%~90%的为B类，是次要因素 •累计百分数在90%~100%的为C类，为一般因素
柏拉图的理论基础
• 80%的错误后果会发生在20%的错误原因下（因此只要改善 20%的错误原因，就能改正80%的错误后果）
跌倒/坠床事件 其它
方法技术错误事件
总和
4月
2 3 0 1 1 0 0 1 1 9
80%
累积百分比=（累计数÷总和）×100%
插入柱状图后：选中所有黄色柱子
→
选中所有黄色柱子为次坐标轴，变为下方的图表
仍然选中黄色柱子：更改系列图标类型
将累计百分比设置为折线图
这是柏拉图吗？
更改图表中柱子的间距
➢ 决定中小要因（中鱼骨） ➢ 决定重要的原因（小鱼骨）
大骨
中骨
人
环
小骨
具体问题
机
料
法
角度：45度
(1)决定品质特性 (2)决定大要因
为
60 °~80°
何
发
具 体 问 题
具 体 问 题
药 会 出 错
(3)找出中要因
大
骨
展
开
具 体
具 体
法
问 题
问 题
(1)决定品质特性 (2)决定大要因
60 °~80°
制作柏拉图注意事项
–关键的少数一般以80%累计比为准，一般为1-2项为宜，最多不 超过3项，否则将失去“找出主要因素”的意义。
–每项目的发生频次一般大于3例要再次分析：鱼骨头逐条分析
亲：你觉得简单吗？
想到每个月都要做，心情是不是顿时不美丽了呢？
设置为模板，以后就不用这么伤神了呦！
给它起个好听的名字吧
下次再用直接插入模板板就好啦
鱼骨图
何时使用鱼骨图？
➢ 考虑复杂的问题，并客观的找出可能的原因或对策
➢ 要因分析
为 何
发
药
(原因追求型特性要因图)
会 出
错
➢ 对策研拟
如
何
让
(对策追求型特性要因图)
发
药
不
出
错
制作鱼骨图注意事项
• 问题要尽量具体、明确、有针对性 • 充分发扬民主，集思广益 • 分析到能采取具体措施为止 • 主要原因的确定 • 对关键原因采取措施后，再用柏拉图法检验其效果