家庭医生服务记录表
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家庭医生签约服务工作记录表全集文档
10、培训讲课以及总结
附件 1
八月份第三周周工作记录表
时间
工作记录
总结
计度地图
4、亚瑟网站处理
主要工作
5、银河中医网站处理 6、学习推送消息
7、修改客户管理系统重复和时间 8、平常维护的客户产品图片上传 9、正常的 回访 10、意特陶网站问题处理
（里面有 31 个重复的客户，B 类是有问题的 C 类是合作客户但是很不 满意的 D 类是到期的客户）
6过，因为没有权威性的网站
9. 回访加培训通知
9 人确定 18 人待定（最终 2 人来，其余未来）
时间
工作记录
针对性的完成情况
1、顺弋网站修改
13、金铃铛网站制作
3、修改完毕，网站后台有问题
4、金铃铛微信制作
4、微信制作完毕，内容有需要修改的，客户学习后台自己改
主要工作 5、 回访 20 个
5、回访效果不是特别好，80%是 C 类客户
3.
员工/作业人员是否接受来访者的 敬烟
4.
员工/作业人员是否告知就来访者 不能在场所内吸烟
5.
员工/作业人员是否掌握控烟的方 法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
6.
员工/作业人员是否能指导吸烟者 戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
7.
控烟不力的员工/作业人员是否参 加了各类先进的评比
8.
控烟不好的员工/作业人员是否参 加了先进评比
9.
办公室区域内是否实现了无摆放烟 具、无吸烟者、无烟头
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
10. 其他情况记录：
备注
巡查人： 签
备注：
署
6、天合悦达微信营销方案 6、制作完毕，没有问题
7、凤凰假日产品资料上传 7、上传完毕，还有问题亚如帮忙处理完毕
家庭医生签约服务绩效考核(督查)记录表
贫困 签约 户是 服务 否建 手册 立健 是否 康档 有健 案、 康指 电子 导、 档案 健康 和纸 评估 质档 和健 案是 康管 否规 理师 范完 签名 整（5 （5 分） 分）
群众对签
是否 有双 向转 诊服 务记
录 （5 分）
家庭 电话 医生 接通 APP 率达 使用 80% 情况 以上 （5 （5 分） 分）
贫困户 签约服 务协议 书和收 费票据 是否放 在贫困 户资料
袋中 （4 分）
、一体 机、履 约登记 表、签 约服务 对象家 中履约 服务记 录贴是 否“四 统一四 对应”
签约服 务手册 是否粘 贴一体 机检查 报告单 和乡镇 卫生院 检查报
告单 （5 分）
（和 记录 是否 完整 （5 分）
分）
乡镇 、村 是否 建立 签约 服务 团队 及团 队对 卫生 室督 查指 导记 录 （2.5 分）
村医 是否 知道 本村 贫困 人口 数、 贫困 户数 、因 病致 贫户
数 （2 .5 分 ）
村卫 生室 和居 民家 中有 无签 约服 务协 议书 （3 分）
签约服
务手册
村卫 生室 和居 民家 中有 无签 约服 务收 费票 据（3 分）
乡(镇)
村卫生室 月份家庭医生签约服务绩效考核（督查）记录表
组织管理 （10分）
签约服务资料收集 （10分）
履约真实性、履约到位率 （40分）
宣传效果 （30分）
资金管理 (10分)
合计
村医对 政策 签约服 文件 务政策 （查 知晓率 村卫生 看有 （100% 室 无签 ）、对 约服 健康脱 务文 贫政策 件、 知晓率 方案 （100% （2.5 ） 分 ） （2.5
册整 （5 （5 分） 分）
卫生院家庭医生式签约服务记录表
健康档案号:
XXXX卫生院家庭医生式签约服务记录表
身份证号码:
接受签约服务人 姓名
性别
年龄
所属村居
地址
联系电话
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □电话
签约服务记录:
□健康体检
□妇幼访视
□新建健康档案
□产后访视
ห้องสมุดไป่ตู้□健康教育
□新生儿访视
□发放健教资料
□儿童访视
□家庭护理指导
□中医药健康管理
□家庭康复指导
打造全网一站式需求
□老年人访视
□整理家庭药箱
□中老年人保健
□慢性病访视
□高血压
□糖尿病
□精神病
□结核病
□中老年人中医药健康管理
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
□其他:
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名:
服务医师签名:
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XXXX卫生院家庭医生式签约服务记录表
身份证号码:
接受签约服务人 姓名
性别
年龄
所属村居
地址
联系电话
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □电话
签约服务记录:
□健康体检
□妇幼访视
□新建健康档案
□产后访视
ห้องสมุดไป่ตู้□健康教育
□新生儿访视
□发放健教资料
□儿童访视
□家庭护理指导
□中医药健康管理
□家庭康复指导
打造全网一站式需求
□老年人访视
□整理家庭药箱
□中老年人保健
□慢性病访视
□高血压
□糖尿病
□精神病
□结核病
□中老年人中医药健康管理
（用药情况:
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（用药情况:
（用药情况:
□其他:
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家庭医生签约服务记录表
精品文档
XX卫生院家庭医生签约服务记录
健康档案号身份证号码
接受签 约服务 人姓名
性别
年龄
所属村 居
地址
联ห้องสมุดไป่ตู้电 话
签约服 务时间
访视形式：口上门口门诊口电话
签约服务记录
口健康体检 口新建健康档案 口健康教育 口发放健教资料 口家庭康复指导 口家庭护理指导 口整理家庭药箱 口慢性病访视
口咼血压(用药情况 口糖尿病(用药情况 口精神病(用药情况 口结核病(用药情况 口其他： 签约服务记录
口妇幼访视
口产后访视
口新生儿访视
口儿童访视
口中医药健康管理
口老年人访视
口中老年人保健
口中老年人中医药健康管理
)
)
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XX卫生院家庭医生签约服务记录
健康档案号身份证号码
接受签 约服务 人姓名
性别
年龄
所属村 居
地址
联ห้องสมุดไป่ตู้电 话
签约服 务时间
访视形式：口上门口门诊口电话
签约服务记录
口健康体检 口新建健康档案 口健康教育 口发放健教资料 口家庭康复指导 口家庭护理指导 口整理家庭药箱 口慢性病访视
口咼血压(用药情况 口糖尿病(用药情况 口精神病(用药情况 口结核病(用药情况 口其他： 签约服务记录
口妇幼访视
口产后访视
口新生儿访视
口儿童访视
口中医药健康管理
口老年人访视
口中老年人保健
口中老年人中医药健康管理
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篆角乡《家庭医生签约服务手册》服务内容记录表书写示例
附件6广南县《家庭医生签约服务手册》服务内容记录表书写示例示例1：在原有的手册上填写家庭医生团队签约服务记录示例2：使用新模板填写后粘贴到服务手册签约居民健康管理服务记录表注：本表卫健局不统一制作，大家在制作时控制好尺寸，确保与服务手册大小一致。
签约居民健康管理服务记录表签约居民健康管理服务记录表老年人服务记录填写示例签约居民健康管理服务记录表部分重点人群和重点病种健康指导填写参考（可根据服务对象实际情况提练一部分）1.高血压健康指导：立即戒烟，避免接触二手烟。
不饮酒。
超重或肥胖的患者要减轻体重少吃肥肉、动物内脏等高脂肪食物，炒菜少放油，多吃新鲜蔬菜、水果。
低盐饮食，健康成人每日食盐量不超过6克，患者不超过5克，少吃腌制食品、咸菜和高盐食品。
坚持步行、快步走、慢跑、骑车、爬楼、登山、球类、健身操、轻体力劳动等活动。
建议尽量保持每周3-5次，每次持续20-30分钟，推荐中等强度，即达到每次运动后微微出汗或气喘。
具体活动安排应根据自己身体情况而定。
保持心情舒畅、情绪稳定，避免情绪激动，学会放松心情。
避免过度劳累和从事剧烈的活动，保证充足睡眠。
遵医嘱坚持长期服药，不要随意自行停药和换药，如需调整药物，应先咨询医生。
不能用保健品来替代药物治疗。
随时了解血压控制情况，遇到血压难以控制时需要及时就医，配合医生调整治疗方案。
定期随访和检测血压、血脂和血糖，至少每3个月测量一次血压。
控制高血压患者血压水平，可减少心、脑、肾等器官损害。
出现病情加重，尤其是出现下列症状之一，应尽快联系医生或到附近医院就诊，严重者尽快拨打急救电话。
出现心前区疼痛、心慌、气促、胸闷。
突然出现神志不清、呼吸深沉不规则、大小便失禁等。
突然出现脸部左右不对称，口角歪斜。
言语不清，表达困难。
平行举起两只胳膊出现单侧无力。
2.糖尿病健康指导建议：.立即戒烟，避免接触二手烟。
.不饮酒。
.超重或肥胖的患者要减轻体重，体重指数应控制在24以下。
少吃肥肉、动物内脏等高脂肪食物，炒菜少放油，多吃新鲜蔬菜。
家庭医生签约服务履行情况记录表
第一次服务
第二次服务
履约情况（时间/服务内容）
第三次服务
第四次服务
第五次服务
第六次服务
第七次服务
序号
服务卡 序号
基本情况 姓名 性别
电话
身份证号
XX开发区
签约情况 签约时间 家医团队 人群类型
家庭医生签约及履约情况记录表
第一次服务
第二次服务
履约情况（时间/服务内容）
第三次服务
第四次服务
第五次服务
Байду номын сангаас
第六次服务
第四次服务
第五次服务
第六次服务
第七次服务
序号
服务卡 序号
基本情况 姓名 性别
电话
身份证号
XX开发区
签约情况 签约时间 家医团队 人群类型
家庭医生签约及履约情况记录表
第一次服务
第二次服务
履约情况（时间/服务内容）
第三次服务
第四次服务
第五次服务
第六次服务
第七次服务
序号
服务卡 序号
基本情况 姓名 性别
第七次服务
序号
服务卡 序号
基本情况 姓名 性别
电话
身份证号
XX开发区
签约情况 签约时间 家医团队 人群类型
家庭医生签约及履约情况记录表
第一次服务
第二次服务
履约情况（时间/服务内容）
第三次服务
第四次服务
第五次服务
第六次服务
第七次服务
序号
服务卡 序号
基本情况 姓名 性别
电话
身份证号
XX开发区
签约情况 签约时间 家医团队 人群类型
第七次服务
序号
家庭医生签约服务记录表
□其他确诊时间 年 月 日
居民健康状况描述
服务项目
健康指导意见
服务医生
居民满意度
□满意/□基本满意/□不满意
居民签名
家庭医生签约服务记录（续表）
姓 名
性 别
民 族
服务方式
地点：□机构 /□家庭 /□社区 形式：/□上门 /□电话 /□短信 /□门诊
居民健康状况描述
服务项目
健康指导意见
服务医生
居民满意度
家庭医生签约服务记录(首次)档案号 Nhomakorabea签约日期
签约医生
姓 名
性 别
民 族
出生日期
文化程度
婚姻状况
家庭住址
联 系 电 话
服务方式
地点：□机构 /□家庭/□社区
形式：/□上门 /□电话 /□短信 /□门诊
既往史
□高血压 确诊时间 年 月 日
□糖尿病 确诊时间 年 月 日
□冠心病 确诊时间 年 月 日
□脑卒中 确诊时间 年 月 日
□满意/□基本满意/□不满意
居民签名
居民健康状况描述
服务项目
健康指导意见
服务医生
居民满意度
□满意/□基本满意/□不满意
居民签名
家庭医生签约服务记录（续表）
姓 名
性 别
民 族
服务方式
地点：□机构 /□家庭 /□社区 形式：/□上门 /□电话 /□短信 /□门诊
居民健康状况描述
服务项目
健康指导意见
服务医生
居民满意度
家庭医生签约服务记录(首次)档案号 Nhomakorabea签约日期
签约医生
姓 名
性 别
民 族
出生日期
文化程度
婚姻状况
家庭住址
联 系 电 话
服务方式
地点：□机构 /□家庭/□社区
形式：/□上门 /□电话 /□短信 /□门诊
既往史
□高血压 确诊时间 年 月 日
□糖尿病 确诊时间 年 月 日
□冠心病 确诊时间 年 月 日
□脑卒中 确诊时间 年 月 日
□满意/□基本满意/□不满意
居民签名
家庭医生签约服务记录表精品word范本
**县***中心卫生院家庭医生签约服务记录表
服务户主：地点：村小组联系电话：
服务家庭成员：
服务对象：□1、健康人群□2、重点人群□3、贫困人群
服务内容：□公共卫生体检□重点人群随访□健康教育□健康咨询□
贫困人员走访□疾病诊治□医疗救助□其它______________
服务记录：
政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录
□1、辖区内常住人口（包括连续居住半年以上流动人口）免费享受基本公共卫生服务------建立健康档案、健康教育、健康咨询
□2、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者）进行免费健康检查一次
□3、实施重大疾片或其它资料）
服务团队签名：
记录人：服务对象签名：时间：年月日
服务户主：地点：村小组联系电话：
服务家庭成员：
服务对象：□1、健康人群□2、重点人群□3、贫困人群
服务内容：□公共卫生体检□重点人群随访□健康教育□健康咨询□
贫困人员走访□疾病诊治□医疗救助□其它______________
服务记录：
政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录
□1、辖区内常住人口（包括连续居住半年以上流动人口）免费享受基本公共卫生服务------建立健康档案、健康教育、健康咨询
□2、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者）进行免费健康检查一次
□3、实施重大疾片或其它资料）
服务团队签名：
记录人：服务对象签名：时间：年月日
家庭医生签约服务工作记录
阜平县医院家庭医生签约服务工作记录表源自服务对象姓名性别年龄
所患疾病
地址
联系电话
签约服务时限
访视形式：□上门□门诊□电话
签约服务记录：
□健康体检
□新建健康档案
□健康教育
□发放健教资料
□家庭护理指导
□家庭康复指导
□老年人保健
□产后访视
□残疾人管理
□中医药健康管理
□孕产妇、儿童保健
□健康讲座、政策宣传
□计划生育特殊家庭
慢性病访视：
□高血压（用药情况：）
□糖尿病（用药情况：）
□精神病（用药情况：）
□结核病（用药情况：）
□大病（用药情况：）
服务对象签名：签约医师签名：您对本次服务满意度：□满意
年月日年月日□不满意
所患疾病
地址
联系电话
签约服务时限
访视形式：□上门□门诊□电话
签约服务记录：
□健康体检
□新建健康档案
□健康教育
□发放健教资料
□家庭护理指导
□家庭康复指导
□老年人保健
□产后访视
□残疾人管理
□中医药健康管理
□孕产妇、儿童保健
□健康讲座、政策宣传
□计划生育特殊家庭
慢性病访视：
□高血压（用药情况：）
□糖尿病（用药情况：）
□精神病（用药情况：）
□结核病（用药情况：）
□大病（用药情况：）
服务对象签名：签约医师签名：您对本次服务满意度：□满意
年月日年月日□不满意
家庭医生签约工作记录本
服务内容简述
健 康 教 育
宣传资料发放份
健康咨询人
个体指导人
健康讲座：标题：人数：
其他：
医疗应急救助
效
果
评
价
存在问题
服务效果
村民反馈
医护人员签名
填表人： 团队负责人核实： 公卫科复核：
达川区草兴乡家庭医生签约
服务团队下村服务工作记录表月
日 期
年月日 □上午 □下午
地 点
服务
对象
□全体人群
□重点人群：1妇女 2儿童3老年人4慢性病人5身体残疾6精神病人7其他
工
作
开
展
内
容
服务形式
1、上门服务 2、集中点服务
3、门诊服务 4、预约服务
服务内容
1、建立档案；2、健康教育；3预防接种；4、孕产妇保健；5、儿童保健；6、高血压随访；7、糖尿病随访；8老年人管理；9、重精患者随访；10、结核病管理；11、卫生监督协管；12、突发公共卫生事件处理；13、医疗应急救助；14、贫困人口的公卫服务；
健 康 教 育
宣传资料发放份
健康咨询人
个体指导人
健康讲座：标题：人数：
其他：
医疗应急救助
效
果
评
价
存在问题
服务效果
村民反馈
医护人员签名
填表人： 团队负责人核实： 公卫科复核：
达川区草兴乡家庭医生签约
服务团队下村服务工作记录表月
日 期
年月日 □上午 □下午
地 点
服务
对象
□全体人群
□重点人群：1妇女 2儿童3老年人4慢性病人5身体残疾6精神病人7其他
工
作
开
展
内
容
服务形式
1、上门服务 2、集中点服务
3、门诊服务 4、预约服务
服务内容
1、建立档案；2、健康教育；3预防接种；4、孕产妇保健；5、儿童保健；6、高血压随访；7、糖尿病随访；8老年人管理；9、重精患者随访；10、结核病管理；11、卫生监督协管；12、突发公共卫生事件处理；13、医疗应急救助；14、贫困人口的公卫服务；