KTQ德国医院透明及质量管理
借鉴KTQ标准促进医疗质量管理建设
借鉴KTQ标准促进医疗质量管理建设医院质量评审制度作为一种非政府同行评议制度，已成为国际医院管理界评价医院质量的一种普遍方式。
德国医院透明管理制度与标准委员会（KTQ）是一个公益性的公共管理机构，由德国保险公司和行业协会组成，通过制定标准和制度对医疗机构进行检查和质量认证[1]。
2010年底，华中科技大学同济医学院附属同济医院向德国KTQ认证组织提出质量认证申请，经2年自我评估以及持续改进，于2012年12月10日通过KTQ认证；2015年10月8日，再次获得德国KTQ认证体系的复评认证。
1 KTQ认证标准简介德国KTQ认证标准于2004年起正式推行。
KTQ围绕以患者为中心，以PDCA循环为基本模式设置认证标准，包含6大方面：以患者为中心、以员工为导向、安全管理、信息与沟通、领导力、质量管理。
2015版和2009版标准对比，主要有以下区别：（1）2009版共有25个子目录内容，31条核心标准和32条非核心标准（共63条），而2015版在此基础上进行了修订，仍然分为6大类，将25个子目录调整为19个，标准调整为55条；（2）2015版取消了2009版的核心标准和非核心标准之分，每条标准权重相同、重要性相等，但在55条标准中设若干带“*”标准为必达成标准。
虽然不断改版，但KTQ标准宗旨未变，始终以患者为中心。
从结构上来看，2015版对某些标准做了适当的删减及合并，从而简化了规则条例，明确了目标要求，提高了医院质量管理效率。
从内容上来看，2015版弥补了2009版忽略的细节问题，更加强调以患者为中心，重视患者就医体验，满足患者合理需求，提供更加人性化服务，从而进一步提升了医疗服务质量。
此外，通过运用PDCA循环，将2009版KTQ认证中制定的计划更新为正式的工作内容，使医院质量管理持续改进达到新高度。
2 医院质量管理内涵医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗卫生事业改革的核心一环。
基于德国KTQ质量认证理念的医院安全管理研究及启示
年 开 展 了 “医 疗 安 全 百 日 专 项 检 国 的 医 院 管 理 专 家 也 对 医 院 安 全 者 安 全 。 员 工 安 全 主 要 从 职 业 防
查 ”以 及 “医 疗 质 量 万 里 行 ”活 动 管 理 投 入 了 大 量 的精 力 ， 通过 Ｋ Ｔ Ｑ 护 、 人 身 财 产 安 全 等 方 面 进 行 了 规 等 … 。２ ０ １ １年 出 台 的 三 级 综 合 医 质 量 认 证 标 准 我 们 可 以 窥 见 其 完 范 。职 业 防 护 从 职 业 防 护 相 关 法 院 评 审 标 准 更 是 将 医 院 安 全 管 理 整 的 医 院 安 全 管 理 体 系 。 律 、 定 期 职 业 安 全 培训 、 员 工 发 生 诸如针 刺伤 等意外 事 件时 的预 案 、
ｒ ｉ ｚ ｅ ｄ ｓ ｏ ｍｅ ｕ ｓ ｅ ｆ ｕ ｌ ｉ ｄ ｅ ａ ｓ ｆ ｏ ｒ Ｃｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｓ ｉ ｎ ｓ ｅ ｃ ｕ ｒ ｉ ｔ ｙ ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ， ｗｈ ｉ ｃ ｈ ｗ ｏ ｕ ｌ ｄ ｇ ｉ ｖ ｅ ｓ ｏ ｍｅ ｎ ｅ ｗ ｉ ｎ ｓ ｐ ｉ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏｒ ｆ ｔ ｈ ｅ ｅ ｓ ｔ ａ ｂ ｌ ｉ ｓ ｈ ｍｅ ｎ ｔ
安 全 试 点 工 作 。２ ０ ０ ８年 ， 卫 生 部 制 力 ， 如美国 Ｊ Ｃ Ｉ认 证 标 准 的 核 心 内 第 四版 Ｊ Ｃ １ 标 准 对 １ ． １ 人 员安 全 定 了 患 者 安 全 目标 并 将 其 纳 入 医 容 是 医 院 安 全 ， 疗机构评价体 系 ， ２ ０ ０ ９ 年 ～２ ０ １ ０ 患 者 安 全 提 出 了 更 高 的 要 求 。 德
德国KTQ质量认证体系在优质护理示范病房管理中的应用
量 与安 全体 系 建 设 。 内 部 自 审 阶 段 完 成 后 ， 按照 Ｋ ＴＱ 的 数 据
张， 护士 １ ３ １ 人， 床 护 比 为 １： ０ ． ７ 。护 士年 龄 ２ １岁 ～ ５ １岁 ， 平 均 ３ Ｏ ． ４岁 ； 学历 结构 ： 硕 士 研 究 生 １人 ， 本科 ８ ９人 ， 专科 ４ ０人 ， 中专 １ 人； 职称结构 ： 副主任护师 ２ 人， 主管护师 ３ ３人 ， 护师 ２ ８
摘要 ： ［ 目的］ 探 讨 德 国 ＫＴ Ｑ 质 量 认 证 体 系在 优 质 护 理 示 范病 房 的应 用 效 果 。［ 方＇ ａ － Ｊ 将 ２ ０ １ ２年 １月 一 ６月 按 常 规 护 理 管 理 制 度 实 施 病 房 管理 时 收 治 的 病 人 作 为对 照组 ， 将２ ０ １ ２年 ７月一 ｌ ２月按 照 德 国 Ｋ ＴＱ 质 量 认 证 体 系 实 施 病 房 管 理 时 收 治 的 病 人 作 为 观 察
组 。［ 结果］ 两组 住 院 病 人 满 意 度 、 护理人员满意度 、 护理 质 量 评 分 比 较 差 异 有 统 计 学 意义 （ Ｐ＜ ｏ ． ０ ５或 Ｐ＜ ０ ． ０ １ ） 。［ 结论］ 通 过 实施
德 国 ＫＴ Ｑ 质量认证体 系， 提 升 了 医院 的 核 心 竞 争 力和 品牌 影 响 力 。
ｍａ ｎ ａ ｇ ｅｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｑ ｕ ａｌ ｉ ｔ ｙ ｃ ａｒ ｅ ｄ ｅｍｏｎ ｓ ｔ ｒ ａｔ ｉ ｏｎ ｗａｒ ｄ 何华英， 孙 丽凯 ， 李婉 玲
Ｈｅ Ｈｕ ａ ｙ ｉ ｎ ｇ ， Ｓ ｕ ｎ Ｌｉ ｋ ａ ｉ ， Ｌｉ Ｗａ ｎ ｌ ｉ ｎ ｇ （ Ａｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｔｏ ｎ ｇ ｊ ｉ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｔｏ ｎ ｇ ｊ ｉ
KTQ医院认证一种德国医疗认证机制_医院评审评价PPT
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4
Q = Qualität / Quality Q = 质量
Based on a list of criteria, each organisation can check its current
status of quality management (self-assessment).
根据一系列的标准，每个组织都可以检查自己当前的质量管理状况 （自我评估）。
The self-assessment is peer-reviewed by external experts specially trained by the KTQ® (external evaluation by KTQ Visitors
2004 Doctor´s Practices and Medical
Centers 医生接诊与医疗中心
2005 Rehabilitation Clinics
康复诊所
2011 Emergency Rescue Services
急救服务
➢ Specific certification procedures for different healthcare practice ➢ 针对不同的医疗卫生工作，采取特定的认证程序 ➢ Certification of hospitals ➢ 医院认证
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KTQ Model KTQ 模式
Overview: KTQ Certificates 概述：KTQ 证书
2002 Hospitals
医院
2007 Ambulant Nursing Services Nursing Homes and Hospices 流动性护理服务 疗养院和济贫院
德国KTQ质量认证体系在武汉市某医院后勤精细化综合管理中的应用
德国KTQ质量认证体系在武汉市某医院后勤精细化综合管理中的应用第二届全国医院后勤精细化管理高峰论坛有奖征文参选文章2017年3月24日- 3月27日湖南长沙远大城摘要:武汉市某医院对照德国KTQ质量认证体系中关于医院后勤综合管理的各项标准进行自评，制定改进计划，逐条实施，通过定期满意度调查检查后勤综合管理工作中的不足，结合落实后勤信息反馈制度，继续按照PDCA循环4大步骤不断改善工作流程。
通过进行KTQ质量认证，后勤综合管理的各项工作制度和流程得到完善与更新，工作方法不断创新，持续提高医院后勤服务质量，班组员工的工作观念也发生转变，实现了医院后勤综合管理工作由粗放式到精细化的转变。
2004年，德国健康保险联盟、德国医学协会、德国医院协会、德国护理协会和德国医师协会联合成立了第三方医院评审机构德国医疗透明管理制度与标准委员会(Cooperationfor Transparency and Quality in HealthCare)[1]。
KTQ机构成立后，以PDCA（Plan，Do，Check，Act）循环模式来规范医疗机构各个部门的组织和管理，建立以患者为中心的医疗机构质量管理体系[2]。
KTQ质量标准是德国医院管理界在医院发展的经验教训中总结出来的，制定时已经考虑到不同国家医院的发展情况，关注的是医疗机构在日常运营过程中的流程设计和完善，更贴近于我国医院的发展现状[3]。
武汉市某医院由德国的宝隆医生1900年创立于上海，1955年支援中部医疗时整体搬迁至武汉。
引进德国KTQ质量认证体系是该医院延续德国严谨务实的传统和格物穷理的科学精神的体现，也是医院建立符合国际标准的质量与安全体系、创建国际一流医院的关键因素。
后勤作为医院医疗、科研、教学的保障部门，只有不断提升工作能力，才能确保提供更为先进、高效的保障服务。
该医院经过近2年时间的准备，于2012年5月正式启动德国KTQ质量认证，并成立了专门的KTQ认证办公室。
专家眼中的德国KTQ医院评审 让医院管理更透明
专家眼中的德国KTQ医院评审让医院管理更透明专家眼中的德国KTQ医院评审让医院管理更透明日期：2013-10-14来源：中国医院管理作者：冉利梅王华高欢欧阳波吕潇继美国医院评审JCI被我国医院广为熟知后并相继获评后，德国KTQ医院评审模式也在我国悄然登录。
华中科技大学附属同济医院于去年12月中旬成为我国乃至亚洲首个通过KTQ认证的医院。
国内学者、管理人员也纷纷开始研究这一评审模式。
本文从KTQ评审机构运行、评审内容、标准等角度全面阐述了该德国医院透明管理制度与标准委员会（简称KTQ），是由德国医院协会、医师协会、护理协会、全德医学会、联邦健康保险公司、德国医疗保险公司共同组建的公益性公共管理机构，主要承担制定科学合理的医院管理制度和标准，对各医疗机构的管理制度和标准进行检查和质量认证。
德国从2002年开始推行KTQ认证管理制度以来，全国1000多家综合医院都通过了KTQ认证。
从2005年起，KTQ认证又向康复医院、专科医院推广。
凡通过KTQ认证的医院，保险公司可对其免除许多医疗费支付的审查、审核程序。
KTQ医院评审制度由于其公开透明、精细划分、循环管理的理念，受到了德国医院的广泛好评，在推动医院质量和管理改进上起到了积极的作用。
1.KTQ评审机构及其运行解读KTQ是由行业协会和保险公司共同组建的非营利性机构，与德国政府及卫生行政管理部门没有直接联系。
旨在为医院、门诊、牙科治疗室、心理治疗中心、康复中心以及住院患者（包括部分住院患者）健康护理机构、门诊护理服务、收容所等机构提供自愿认证，其目的是为了促进管理，并促进以上机构员工实施和不断改善以患者为中心的内部质量管理系统。
该机构的组织体系见图1。
2.1.KTQ评审方法KTQ评审制度采用自愿评审的方法，有效期为三年，如果医疗机构希望继续使用KTQ认证，需要在认证失效期前完成新的认证。
评审主要分为两个阶段，一是自我评估阶段，二是现场调查阶段。
对于KTQ 评估来说，自我评估是非常重要的环节，这一阶段，严格按照KTQ标准进行的自查，能使医院在组织、管理、规范化、质量、安全等方面得到较大的改善。
应用德国医疗透明管理制度与标准加强病区药品管理
护
理
学
报
Ａｕ ｇ ｕ ｓ ｔ ， ２ ０ １ ４
Ｖ０ １ ． ２ｌ Ｎｏ ． １ ６
第２ ｌ 卷 第ｌ ６期
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ （ Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
【 护理 管理 】
应用德国医疗透明管理制度与标准加强病区药品管理
Ｔ ｒ ａ ｎ ｓ Ｄ ａ ｒ ｅ ｎ ｃ ｖ ｕ ｎ ｄＱ ｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｖｉ ｎ Ｇｅ ｓ ｕ ｎ ｄ ｈ ｅ ｉ ｔ ｓ ｗ ｅ ｓ ｅ ｎ ， Ｋ Ｔ Ｑ） 医 院 质量 认 证 标 准 ， 从 普 通 药 品基 数 管 理 、 药 品贮 存 与养 护 、 高危药品管理 、 麻 醉 药 品 和 一 类 精 神 药 品 以 及 急救 药 品管 理 等方 面 ， 进行行政管理和技术干预 ， 制 订 持 续 改进 的 方法 和 流程 。 １ ２个 月 后 评 价 干 预 效 果 。
质 量 认证 的医 院 。在认 证 过 程 中 ， Ｋ Ｔ Ｑ以 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ戴 明环为 基本 模式设 置 的 ６大认证 理念 ．指导 医 院进
一
措 施报 道如下 。 １ 一般 资料
综 合 医疗 科包 括 １个 门诊 和 ９个 专 科 病 区 ， 共
有床 位 １ ８ ７张 ， 护 理 人员 １ ３ １ 名， 平 均 年龄 ３ ０ ． ４岁 ；
龚 晓玲 ， 刘 梦涛
（ 华 中科 技 大 学 同济 医 学 院 附 属 同 济 医 院 综 合 医疗 科 ， 湖北 武汉 ４ ３ ０ ０ ３ ０ ）
【 摘 要 】 目 的 加强病区药品管理 ， 保证患者用药安全。方 法
应用德国医疗 透明管理制度与标准委员会（ Ｋ ｏ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｆ ｏ ｒ
德国KTQ质量认证体系申请与认证的介绍
德 国医疗透 明管理制度与标准委员会 （ Ｋ Ｔ Ｑ） 是 由德 国政府 委托 的第三方 医院评 审机构 ， Ｋ Ｔ Ｑ的实质就是以 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ戴 明环（ Ｐ 计划 ， Ｄ 实施 ， ｃ检查 ， Ａ反馈 ） 的理念 和方式规 范 医疗 机构 各个部 门的组 织
使命 ； 定期召开 职工代表 大会 ， 听取职 工意见和 建议 ， 建立信 任和加 强信任 ； 院领导 和各级人员共 同参与医院战略研讨 会 ， 研讨各科室 的 可持续持续 发展计划 ； 每周院领导接待 日， 由一 位院领导进行职工接 待， 随时听取职工 意见并及时反馈。 ２ ． ６ 质量管理 。使用成熟的质量管理体系 （ Ｋ Ｔ Ｑ） ， 组织进行学 习和 培训 ； 设计 和优化各项护 理服务流程 ； 与患者 、 员工 、 外部机 构 （ 康复 机构 、 社 区医院） 访谈 ， 将访谈 的结 果应用 到质量管理 目标 的处理和 制定改进措施 的过程 中； 为其设置流程化的投诉 管理 ， 设置投诉管理 的工具 ， 认 真倾 听记录投诉 内容 ， 予总结 处理和 反馈 ； 每月召 开护理 质量总结分析 大会 。
卫生 警曩 ・ 教囊敬 掌
２ ０ １ ５ 年 ４ 月 第 １ 卷 总 第 ７ 期
慝药卫
德 国 ＫＴ Ｑ质量认证休系 申请与认证的介绍
文
［ 中图分类号 ］Ｒ１ ９ ４； ［ 文献标识 码］ Ａ
莉
王芸 ຫໍສະໝຸດ 华中科技大学同济医学院附属同济医院综合医疗科 湖北 武汉 ４ ３ ０ ０ ３ ０
和管理 ， 实现 以患者为 中心 的医疗机构全面质量管理 （ Ｔ Ｑ Ｍ）， 保 证医 疗 护理质量 的持 续改进 。我院是 亚洲首 家通过 Ｋ Ｔ Ｑ质量认 证 的医 院， 笔 者作为参 与医 院 Ｋ Ｔ Ｑ质量认证 的评审科 室负责人 之一 ， 现将 德国Ｋ Ｔ Ｑ质量认证体系的 申请与认证介绍如下。 １ Ｋ Ｔ Ｑ 产 生 背 景 及 发 展 德 国医疗透 明管理制度与标准委员会 （ 以下称 Ｋ Ｔ Ｑ） 是由德国联 邦健康保 险公 司、 德 国医学协会 、 德 国医 院协会 、 德 国护理 协会 和德 国 医 师 协 会 联 合 成 立 的。 １ ９ ９ ７年 Ｈ ＿ Ｄ ． Ｓ ｏ ｈ ｅ ｉ ｎ ｅ ￣ 博 士 和 Ｆ ． Ｗ． Ｋ ｏ ｌ ｋ ｍａ ｎ ｎ教授 （ Ｋ Ｔ Ｑ现任名誉 主席 ） 在德 国联邦卫 生部资 助下 启动 了第一个评 审项 目。２ ０ ０ １ 年Ｋ Ｔ Ｑ有限责任公司 以“ 德 国医院评 审透 明及合作组织 ” 的名 义正式 实施 医院评 审。２ ０ ０ ４年 ， 在 经过 前 期测试 阶段之后 ， Ｋ Ｔ Ｑ认证委员会正式成立 ， 并更 名为德 国医疗 透明 管理制度与标准委员会 。 ２ Ｋ Ｔ Ｑ体 系的内容 Ｋ Ｔ Ｑ认证是围绕以病人 为中心 ， 以Ｐ Ｄ Ｃ Ａ德 明环为基 本模式 设 置认证标准 ， 包括 ６大方面的内容 ： 以病人为 中心 、 以员工为导 向、 安 全、 沟通与信息管理 、 医 院领导 、 质量管理 。 ２ ． １ 以病人为中心。搜集患者 就诊 时的一般 个人 信息与 体格检 查 资料 ； 告知患者入院治疗及入院后相关诊疗计划及 愈后 ； 人 院后据 病 情按照临床就 医指南为患 者提供相 应的护 理诊疗 和计划 ， 依据患 者 实 际情况协商制定合理 的治疗 和护理计 划 ， 执行 落实 ； 对 患者信 仰、 隐私予 以尊重保护和人文关 怀 ； 主 动告诉其病 区所 提供 的一切服 务 及规章制度 ； 住院医生根据 患者病情 变化主 动告知住 院患 者的诊 断 和治疗计划 ， 治疗过程及反 馈效果 ； 医护人员 除常 规进行查 房外 ， 还 与其他相关专家 进行 联合查 房 １次／ 周； 患 者 出院时 除常 规 出院 宣 教， 还与后续医疗机构 （ 如社区等） 进行后续治疗 的沟通 ； 患者 出院后 医护人员进行持续随访 ， 开 展延伸 服务 ； 临终 患者进 行 临终 关怀 ， 尽 量满足患者需求 ， 对死亡患者予 以尊重 ， 及时安抚家属。 ２ ． ２ 以员工为导向。进行职业生涯规划 ； 据不同年资 、 职称 的护士制
德国医院质量管理的新思维
１ 德 国 医院 质 量 管理 保 证 体 系
量 ． 同时 德 国 的法 律 也 要 求 医 院 建 立 质 量 保 证 体 系 ，并 参 与
的 领 导决 策 层 和 科 室 管 理 人 、专 职 的 质 量 管 理 专 员 、质 量 管 理 委 员 会 等 ，构 成 了 德 国 医院 的 质 量管 理 保 证 体 系 。信 息 化 建 设 是 提 高 质 量 管 理 水 平 的基 础 ，在信 息化 的平 台上 实践 Ｂ Ｓ Ｃ、Ｋ Ｖ Ｐ 、Ｃ Ｉ Ｒ Ｓ和 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ 等 管 理 新 思 维 ，才 能 真 正实 现 管 理 质 量的 持 续改进。 关键 词 医院管理 质量管理 平 衡计 分 卡 关 键 事 件 报 告 系统
一
ｔ ｏ
—
—
Ａ ｃ ｔ － Ｒｏ ｂ ｅ ｒ ｔＰ ｅ ｔ ｚ ｅ １ ． ｐ ｄ ｆ ＃ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ ＝％
— —
定 的竞 争 ．有 竞 争 公 立 医 院 才 有 提 高 质 量 和 效 率 的 压 力 ，
２ ２ ％２ ２ ｖ ｅ ｔ ｅ ｒ ａ ｎ ｓ ％２ ０ ％ｈ ｅ ａ ｈ ｈ ％２ ０ ａ ｄ ｍｉ ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ％２ ２ ％２ ０ ％２ ２ ｐ ｅ ｒ ％２ ０ ｅ ｎ — ｒ ｏ ｌ ｌ ｅ ｅ ％２ ２ ％２ ０ ％２ ２．２ ０ ｏ ７ —０ ４— ０ ５ ．
州 政 府 财 政 ． 凡 是 列 入 州 政 府 医 院 发 展 规 划 中 的 医 院 ．不 论 是 公 立 医 院 还 是 私 立 医 院 ．均 有 资 格 接 受 财 政 补 助 。 医 院 的
KTQ德国柏林
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KTQ研究院
KTQ研究院为相关参与者与感兴趣者提供有关评审实践的针对性培
训课程
KTQ认证人员以及陪团负责人必须通过一个星期的KTQ培训®，并
定期参加KTQ动态交流活动®
2019/1/17
25
KTQ工作模式介绍
1.
2. 3. 4.
为何要有KTQ®?
为了谁？——KTQ工作模式的服务对象 谁来办？—— KTQ工作模式的参与者 如何办？——KTQ工作模式的流程（第二课时详细介绍）
中心项目，在三年内建成华南地区技术与管理双领先的国际儿童康复中心
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内容提要
KTQ的基本理念
KTQ的发展
KTQ评审标准解读
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认证程序的流程
第一步： 参评机构 进行自评
• 参评机构通过KTQ软件来撰写KTQ自评报告 • 参评机构通过KTQ软件来撰写KTQ质量报告， 质量报告是简略化的自评，是提供给公众看的
外圈： Plan, do, check , act 中圈： 以患者为中心 以员工为导向 安全/风险管理 信息与交流 领导力 质量管理 内圈： 患者
Copyright: KTQ-GmbH
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第一模块 以患者为中心
患者是KTQ质量评估体系的中心 KTQ目录中关于“以患者为中心”的模块包含以下几个 强调患者安全的组成部分：
3.
4.
谁来办？—— KTQ工作模式的参与者
如何办？——KTQ工作模式的流程
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KTQ评审的历史
自2002起 为各级医院以及专科诊所提供评审 自2004起 为独立医生诊所及医疗站（MVZ）提供评审，含：全科 医生、专科医生、牙医、心理治疗、病理学细胞学机构等 自2005起 为康复机构提供评审（包括联邦康复协会BAR） 自2006起 为护理机构、登门护理服务机构、新式养老机构、临终关 怀机构提供评审 自2011起 为急救机构提供评审
KTQ促进医疗质量管理持续改进——借鉴KTQ认证新思路完善我国医院评审体系
特 邀 策 划 顾 问
Ｇ ｅ ｓ ｉ ｎ ｅ Ｄ ａ ｎ ｎ ｅ ｎ ｍ ＆ ｉ ｅ ｒ ， 中 文 名 ：戴 纳 美 ， 德 国Ｋ Ｔ Ｑ总 裁 ， 德 国 Ｋ Ｔ ｑ国 际 有 限 公 司 （ Ｋ Ｔ ｑ
Ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ， Ｉ Ｇ ｍ ｂ Ｈ ）总 裁。专 业 医院管理认证培 训
质 量 缺 陷 ， 及 时排 查 、 消 除 医疗 安 全 隐 患 ，领 导
力， 员工 发展 ，信 息与 交流 等方 面都 有相 当深刻
的 理 解 。２ ０ １ ０年 ，戴 纳 美 女 士 将 Ｋ Ｔ ｑ标 准 引 入
中国。Ｋ Ｔ ｑ标 准既 能进 一 步提 高 国 内医院质 量意
识 、 强 化 医 院 质 量 改 进 ， 又 能 强 化 掌握 质 量 管 理 工 具 、运 用质 量 管 理 方 法 ， 发现 管 理 中 的缺 陷和
ｗａ ｙ ｏ ｆ ｒ ｅ — ａ ｃ ｃ ｒ ｅ ｄ ｉ ｔ ｅ ｄ ｐ ｅ ｒ ｉ ｏ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｌ ｙ ． Ｔ ｈ ｉ ｓ ｐ ａ ｐ ｅ ｒ ｉ ｎ ｔ ｒ ｏ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ｔ ｈ ｅ ｐ ｒ ｏ ｇ ｒ ｅ ｓ ｓ ｏ ｆ ＫＴ Ｑ ｃ ｅ ｔｉ ｒ ｉｃ ｆ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， ａ ｎ ｄ ｉ ｔ ｓ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｏ ｎ ｐ ｒ ｏ ｍｏ ｔ ｉ ｎ ｇ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｑ ｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ｃ ｏ ｎ ｔ ｉ ｎ ｕ ｅ ｓ
杜 杏利 ① 陈安 民① 廖 家 医院认 证 还 是 国 内的 医 院评 审 ，其 目的都 是 通过 外部 评 价 来促 进 医院 内部 管理 水 平 的提高 。为 了 防止 医院
运 动 式 迎评 造 成 的评 审 或认 证 后 出现 质量 滑 坡 ， 医院评 审 机构 多 采用 定 期复 审 的方 式 。作者 介 绍 了德 国ＫＴ Ｑ 认 证方 式 新动 向及 其在 促 进 医 院管理 持 续改 进方 面 的作用 ，为完 善 国 内医院评 审 制度 的建设 提供 参考 。
KTQ评审标准在医院后勤工作中的运用
KTQ评审标准在医院后勤工作中的运用医院文化是医院创建初始本身存在的，不同的医院具有不同的文化模式，主导它的是一种精神价值观和经营理念，医院在发展的过程中，这种文化的核心价值观是在不断修正提炼的[1]。
利用KTQ评审标准把医院后勤日常的工作行为，管理活动标准化、规范化，加强各种应急预案汇编和演练工作，学会善于发现问题和虚心接受意见，加强后勤各科室之间的协调联系，增强每一名员工的执行力，持续改进医院服务质量和管理水平。
标签：KTQ评审标准；后勤；质量；管理水平随着医疗卫生体制改革的日趋完善，对当前医院管理提出了新的要求和挑战。
KTQ是2001年德国联邦健康保险公司、德国医学协会、德国医院协会、德国护理协会和德国医师协会联合成立的德国医疗透明管理制度与标准委员会；KTQ认证体系[2]的认证对象有医院、诊所、联合诊所、康复机构、收容所、养老机构以及护理机构，首先通过自我评估衡量质量达到水平并可量化评估，然后通过一次外部评审对自我的结果进行检验，使医院内外部的透明度均获得提高，通过KTQ认证的支持构建医院质量管理体系并使医院质量持续改进。
鄂东医疗集团成立于2015年1月，经过行管科全体职工近一年时间的共同努力，不断的进行制度完善和流程再造，持续改进医院服务质量，在集团KTQ 评审的工作中，后勤工作得到了一致好评和肯定。
在1年时间里，KTQ认证体系让我院的后勤工作得到一个质的飞跃，我们利用KTQ评审标准来改善、提高医院后勤整体的服务水平，按照KTQ的六大认证理念，坚持以患者为中心梳理工作流程，努力通过明确员工岗位职责，畅通信息沟通渠道，不断加强核心员工的领导力和执行力，有效完善提高医院后勤服务质量和安全体系，具体措施如下。
1 制定员工岗位职责、工作制度和工作流程根据实际情况制定员工岗位职责、工作制度和工作流程，建立一个标准化的质量管理体系，把日常的服务行为、管理活动标准化、规范化从传统的经验管理向现代化的科学管理转变[3]，利用KTQ评审标准为医院提供科学规范的管理模式和值得借鉴的成熟经验，实现服务质量的提高、高效安全的工作环境；标准化、规范化、流程化也使得员工清楚明白自己该干什么，不能干什么以及该怎么干，用制度和流程来约束员工，但是在制定过程中首先要充分考虑实际操作性方便日常执行，其次要标明修改完成日期以便以后再次更改有对照，作为持续改进的证明。
德国KTQ质量认证体系对我国医院管理的启示
德国KTQ质量认证体系对我国医院管理的启示王留明;曾正航;廖家智【摘要】Abstract The KTQ certification is now being developed and implemented by more and more hospitals in Germany. This paper wants to give a brief introduction of the system and make a comparative study with other hospital certification systems to generate some useful management ideas for Chinese hospitals which would give some new inspiration for the establishment and development of Chinese hospital's quality management and certification systems in the future.%KTQ质量认证体系是正在德国医院领域大力发展和推广的质量认证系统.本文通过对KTQ质量认证体系的介绍以及其与其他医院质量认证系统的比较研究,总结出KTQ认证中能对中国医院具有借鉴意义的管理理念,以期对我国医院质量认证系统的建设和发展带来新的启发.【期刊名称】《医学与社会》【年(卷),期】2012(025)007【总页数】3页(P72-74)【关键词】医院管理;认证体系;KTQ;德国【作者】王留明;曾正航;廖家智【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院国际交流部,武汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院国际交流部,武汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院国际交流部,武汉,430030【正文语种】中文【中图分类】R194;R197质量和安全是贯穿于医院所有工作的至高理念。
德国 KTQ 质量认证在病房储备药品规范化管理中的应用
德国 KTQ 质量认证在病房储备药品规范化管理中的应用孙蔚;孙丽凯【摘要】[目的]分析德国 KTQ 质量认证体系在病房储备药品规范化管理中的应用效果。
[方法]将德国 KTQ 质量认证前后的病房储备药品管理资料作为研究对象,比较认证前后药品管理缺陷发生情况和护士检查药品所需时间。
[结果]认证后药品管理缺陷发生率为5.56%,显著低于认证前的56.25%；认证后护士检查药品所需时间为6.12 min±3.39 min,明显低于认证前的46.61 min±5.26 min,两组比较均有统计学意义(P <0.01)。
[结论]通过实施德国 KTQ 质量认证体系,使病房储备药品管理更规范化,确保了病人的用药安全。
【期刊名称】《全科护理》【年(卷),期】2015(000)006【总页数】3页(P566-568)【关键词】德国 KTQ 质量认证;储备药品;规范;管理【作者】孙蔚;孙丽凯【作者单位】430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院;430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院【正文语种】中文【中图分类】R197.323药品管理工作是对药品的基数、储存、有效期及放置方法等的管理［1］，药品管理的好坏直接影响药品的质量和病人的用药安全。
本病区是老年综合病区，病种多、病情复杂，故临时急需用药的机会多，为了减少因临时医嘱过多导致护士频繁领药，提高工作效率，病区需临时储备较多种类的药品，设立临时“小药房”，由护士自行管理，而病房储备药品存在较大的安全隐患，是医院药品管理的一个薄弱环节。
德国医疗透明管理制度与标准委员会(KTQ)是由德国政府委托的第三方医院评审机构，其质量认证标准中将病人的安全作为一项重要的评估内容，对药品使用流程及药品质量管理有更加规范严格的要求。
为了确保病人用药安全，顺利通过KTQ质量认证，我科在原有药品管理的基础上，对病房储备药品管理进行了改革，使其更加规范化，我院也成了亚洲首家通过KTQ质量认证的医院。
德国KTQ质量认证体系在医院后勤规范化管理中的应用
德国KTQ质量认证体系在医院后勤规范化管理中的应用王道雄;邹佩琳;涂宣成;肖万超【摘要】通过KTQ质量认证对医院后勤管理进行持续质量改进,应用PDCA循环原理,强化了后勤制度体系建设,构建了后勤安全文化体系,注重员工发展和员工诉求,调动了工作主动性和积极性,对后勤管理的制度化、规范化、科学化具有重要意义.【期刊名称】《中国卫生质量管理》【年(卷),期】2015(022)006【总页数】4页(P74-77)【关键词】KTQ;质量认证;后勤管理【作者】王道雄;邹佩琳;涂宣成;肖万超【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院湖北武汉430030【正文语种】中文德国医疗透明管理制度与标准委员会(Cooperation for Transparency and Quality in Health Care，以下简称KTQ)是由德国健康保险联盟、德国医学协会、德国医院协会、德国护理协会和德国医师协会于2004年正式联合成立的第三方医院评审机构［1］。
KTQ 质量认证体系是以PDCA 循环的理念和方式规范医疗机构的组织和管理，建立以患者为中心的医疗机构质量管理体系，以促进医疗质量的持续改进。
1 基本情况华中科技大学同济医学院附属同济医院从2012年5月正式启动德国KTQ 质量认证。
首先，认真了解KTQ 评审体系，详细解读KTQ认证标准，63 条标准中涉及后勤管理的共有11 条，对照标准进行相关责任归属的划分。
其次，结合医院实际进行现状评级，详细见表1。
2012年9月份完成了自评报告与自查整改，10月与12月分别接受了德国KTQ 质量认证专家的现场初评与复评，于2012年12月10日成为亚洲首家家通过KTQ 质量认证的医院，医疗质量、病人安全与员工个体发展得到国际同行的高度认可［2］。
用PDCA循环法提高骨显像图像优片率2
代谢能力 差
合理增加示踪剂剂量 注射后嘱患者多饮水、排尿
肥胖、胸 腹水
合理增加示踪剂剂量 延长扫描时间
WHO 实施人 蒋莎莎 蒋莎莎 蒋莎莎 蒋莎莎 侯丽媛 蒋莎莎 侯丽媛 蒋莎莎 侯丽媛 蒋莎莎 侯丽媛
WHEN 实施时间 2018.8.16--2018.12.31 2018.8.16--2018.12.31 2018.8.16--2018.12.31 2018.8.16--2018.12.31 2018.8.16--2018.12.31 2018.8.16--2018.12.31 2018.8.16--2018.12.31 2018.8.16--2018.12.31 2018.8.16--2018.12.31 2018.8.16--2018.12.31 2018.8.16--2018.12.31
WHERE 地点 注射室 注射室 注射室 注射室 候诊室 注射室 检查室 注射室 候诊室 注射室 检查室
目前阶段——DO
Active期待中......
4
3
Check期待中......
Plan：通过讨论影响图像质
1 量的因素，拟定改进措施
D 2 o：明确责任，贯彻落实改 进措施，定期督促检查
对策可行性归纳
PDCA循环管理方法
PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即计划（Plan）、执 行（Do）、检查（Check）、处理（Active）。在质量管理活动中，要 求把各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果，然后将成功的 纳入标准，不成功的留待下一循环去解决。这一工作方法，这是质量管 理的基本方法，也是企业管理各项工作的一般规律。
骨显像CQI小组成立会议
遵循PDCA改进进程，确立改进项目后，小组人员分组进行改进工作 ，科主任是第一责任人，对小组改进工作进行统筹安排。各责任组员合 理分工、精诚协作，遵循PDCA规划流程，认真负责、严谨落实指定工 作。
德国医院质量管理的新思维
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ｏｎ
ｉｎｆＯｒｍａｔｉｏｎ ｔｅｃｈｎＯｌＯｇｙ ｐｌａｔｆＯｒｍ，
ｍａｋｅｓ ｔｈｅ
ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｑｕａ“ｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｈｏｓｐ．ｔａＩ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｑｕａＩＩｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｂａＩａｎｃｅｄ ｓｃｏｒｅｃａｒｄ，ｃｒ．ｔｉｃａ｜ｊｎｃｉｄｅｎｔ ｒｅｐｏ—ｎｇ ｓｙｓｔｅｍ Ｆｉｒｓｔ—ａｕｔｈｏｒ’ｓ ａｄｄｒｅｓｓ Ｓｈｅｎｇｊｉｎｇ ＨｏｓｐｉｔａＩ Ａ什ｉＩｉａｔｅｄ ｔｏ Ｃｈｉｎａ ＭｅｄｉｃａＩ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｓｈｅｎｙａｎｇ， １ １ ０００４， Ｌｉａｏｎｉｎｇ，
持续改进流程
（Ｋｏｎｔｉｎｕｉｅｒｌｉｃｈｅｒ Ｖｅｒｂｅｓｓｅｌｌｌｎｇｓｐｍｚｅｓｓ，
效管理的工具．它将企业战略目标逐层分解转化为各种具体的 相互平衡的绩效考核指标体系．并对这些指标的实现状况进行 不同时段的考核．从而为企业战略目标的完成建立起可靠的执 行基础。随着管理思维的改变和信息技术的发展，ＢＳＣ已不再 仅仅是企业的绩效管理工具．很多政府机构和公共卫生组织也 开始应用ＢＳＣ来进行绩效管理、质量控制和战略管理。 信息化管理是医院提高管理质量和效率的有效方法之一。 医院实现信息化管理之后．会伴随产生海量的数据，但并不 是所有的数据都对医院的管理质量有着重要的影响。管理者 没有精力．也不需要去关注所有的数据。如何在海量数据中 找到与医院目标的实现和管理质量的提高有重大关联的数据 信息．这是医院管理者们关心的问题。在德国汉堡的国防医 院．质量控制部门就是采用ＢＳＣ的方法来解决这个问题的。 根据每一年医院的目标和战略，医院的领导决策层和管 理层会在一起进行讨论．选取关键数据指标纳入到ＢＳＣ报表 中．并制定相应的数据评价标准进行全年监控。关键数据指 标主要包括４个方面：管理运行、财务情况、患者情况和人 力资源。最近医院也在考虑纳入持续改进项目的数据指标。 在ＢＳＣ报表中．每一项关键数据指标都有红、黄、绿３ 个数据标准区间。当实际数据落入红色区间，数据项单元格 显示红色．表示出现问题，需要针对该指标进行调查，查找 原因．制定改进方案，并迅速执行以解决问题；黄色表示一 般情况，待观察：绿色表示运行良好。加入有颜色区分的标 准．使ＢＳＣ报表看起来一目了然，这样管理者易于掌握实际 情况并发现问题。这比单纯的数据查看和比较更有助于管理， 而且这些关键数据指标都是与当年医院的目标和战略密切相 关的．因此对于关键数据指标的监控，实际上是对医院目标 和战略的监控．使医院保持向目标前进．并能及时发现并解
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KTQ-Krankenhaus Stand November 2013: 2013年11月通过KTQ认证的医院
Herzzentrum Dresden GmbH Universitätsklinik an der Technischen Universität Dresden
Kliniken Köln / Universität Witten Herdecke
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Praxisorientierung II以实践为导向II
Die Überprüfung der Selbstbewertung erfolgt anhand der Fremdbewertung durch Fachexperten aus dem jeweiligen Bereich, den KTQ-Visitoren 各个领域专家通过KTQ访问完成的外部评估是对内部评 估的检验 KTQ-Visitoren KTQ访问: • leitende Tätigkeit mit Personalverantwortung, 管理岗位人员职责 • QM-Fortbildung analog dem Curriculum der BÄK 质量管理进修类似于医师协会组织的进修课程 • KTQ-Training mit Abschluss Personenzertifikat. 通过KTQ培训毕业获得个人资格证书
Gesine Dannenmaier, Geschäftsführerin KTQ International GmbH
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1
KTQ-Philosophie: QM-Transparenz intern und extern! KTQ-理念:在内部外部实现透明质量管理 Informationen zum KTQ-Verfahren, Erläuterungen der Kategorien im KTQ-Modell 介绍KTQ认证流程，KTQ模型中类别说明 Erfahrungen in Deutschland 在德国实施的经验 Umsetzung in China: Zertifizierung der Universitätsklinik TongjiHospital in Wuhan, Provinz Hubei 在中国的运用：湖北武汉华中科技大学附属同济医院通过认证 Nutzen für die Patienten/Angehörige/Bevölkerung 患者/病人家属/民众从中获益
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13
Kategorie 5: Führung 类别5：管理
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Kategorie 6: Qualitätsmanagement 类别6：质量管理
Messgrößen 测量
Begehungen 检查
Befragungen 调查
QM-Kennzahlensystem 质量管理-参数系统 KTQ-Selbstbewertungsbericht KTQ-自我评估报告
27 Fachkliniken:27家专科医院 Psychiatrie, teilweise mit Forensik
19 Krankenhäuser in Österreich 奥地利的19家医院
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KTQ-Krankenhaus Stand November 2013: 2013年11月通过KTQ认证的医院
Von zur Zeit insgesamt ca. 2040 Krankenhäusern in Deutschland sind 513 Krankenhäuser nach KTQ zertifiziert, die Kliniken, die 2002 mit KTQ begonnen haben, sind weiterhin durch Re-Zertifizierungen dabei ! 目前全德国共2040家医院，其中513家医院通过了KTQ认证， 2002年第一批通过认证的医院继续申请了再次认证 Geplant für November und Dezember 2013: noch weitere 36 Verfahren…. 2013年11月及12月将对 36医疗机构进行认证 Bereits 37 angemeldete Zertifizierungen für 2014! 目前已经有37家机构申请在2014年接受认证检查
Apothekenbegehungen 配药室检查
Datenschutzbegehungen 隐私保护检查 Dokumentations-Check 档案检查
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Kategorie 4: Informations- und Kommunikationswesen 类别4：信息与交流
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KTQ-Training 培训
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KTQ-Modell KTQ 模式
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8
KTQ-Modell – weltweit! 全球适用
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9
Kategorie 1: Patientenorientierung 类别1：以患者为导向
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Kategorie 2: Mitarbeiterorientierung 类别2：以职工为导向
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ห้องสมุดไป่ตู้17
Zertifizierung Tongji Hospital 2012 2012年同济医院通过认证
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Visitation: Begehung 来访：检查
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Visitation: Kollegialer Dialog 来访: 同行交流
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Visitation: Sichtung der Dokumente 来访: 文件分类
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PLAN-DO-CHECK-ACT 四大环节
CHECK 检查:
Regelmäßige und nachvollziehbare Messung und Bewertung der Zielerreichung! Methoden der Überprüfung? Kommunikation der Ergebnisse und der Bewertung! 定期的和易行的对于目标实现的检测与评估! 评测的方法？ 交流评估结果!
KTQ: Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen 德国医疗透明管理制度与标准委员会
"Transparenz und Qualitätsmanagement
in Krankenhäusern„ “德国医院透明及质量管理”
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PLAN-DO-CHECK-ACT 四大环节
QM-Zyklus / KVP QM周期/ 持续改进过程
PLAN 计划: Beschreiben Sie die Planung der Prozesse, den Soll-Zustand, sowie die geregelten Verantwortlichkeiten in der Einrichtung - unter Berücksichtigung der am Prozess beteiligten Berufsgruppen. 描述进程计划、 理想状态、和规划的业务责任 – 考虑参与进程的专 业群组 DO 执行: Hohe Gewichtung! Praxisorientierung! 非常重要! 以实践为导向! Wie werden die geregelten Prozesse umgesetzt? 所规划的进程如何实施？
ACT 实施:
Ableitung von Verbesserungspotenzial mit entsprechender Planung, Kontinuierliche Verbesserung! 通过相应计划推导出改善可能性, 持续改进! Neue Ziele? 新的目标？
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Selbst-, Fremdbewertung 内部评估/外部评估
SELBST-Bewertung zum QM in der Einrichtung 机构内部就质量管理做自我评估
FREMD-Bewertung mit Visitation durch Fachexperten aus der Praxis 通过专家
调查接受外部评估
KTQ-ZERTIFIKAT-Transparenz
LWL-Universitätsklinik Bochum der RuhrUniversität Bochum LWL-Universitätsklinik Hamm Onkologische Patientenversorgung des Universitätsklinikums Mannheim Universitätsklinikum Freiburg Universitätsklinikum Knappschaftskrankenhaus Bochum Universitätsklinikum Münster Universitätsklinikum Tübingen
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Praxisorientierung 以实践为导向
Spezifisch für Einrichtungen im Gesundheitswesen/KH 专门针对医疗卫生领域机构/医院 Von der Praxis für die Praxis / KTQ-Arbeitsgruppen 从实践出发指导实践 / KTQ工作团队 Die individuelle Darstellung des Qualitätsmanagements erfolgt durch die Selbstbewertung der Einrichtung 质量管理的个体表现是通过 机构的自我评估而实现: • Berufsgruppenübergreifend 跨职业 • Hierarchieübergreifend 跨层次 • Interdisziplinär 跨学科