病案管理基础知识业务培训
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3、病历尚未完成申请人要求复制病历时，在医 务人员带领签字确认后可以对已完成病历先行复制 ，在诊疗活动结束后对新完成部分进行复制。
4、病案室复制病历资料，按照规定收取工本费 。
5、根据《渔渡中心卫生院病历借阅与复印工作 制度》，病案室可以为申请人复制门（急）诊病历 和住院病历中的住院首页、住院证、入院记录、出 院证、出院记录、医嘱单、检验报告单、医学影像 检查资料、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、 手术记录、病重（病危）患者护理记录、输血治疗 知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、护理 记录、体温单等病历资料。
※一份高质量的病案还应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识和该疾病检查及医疗措 施等内容。
渔渡中心卫生院
Yudu Center Health Center
对本院病历质量进行全流程监控（基础教育质量控 制——环节质量控制——终末质量控制），对病历 质量进行监督检查并提出改进意见。
病历质量控制标准：执行《病历书写基本规范》 （试行）中门（急）诊病历和住院病历质量评价标 准。
病历质量控制范围：门（急）诊病历、运行病历 、终末病历。
病案质量控制方法四步骤：制定标准、执行标准 、检查执行情况、反馈。
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03
病历保管保存相关规定
病历保管：门（急）病历原则上由患者负责保管，住院病历在患者住院时由临床科室和护理部统一保管 ，因医疗活动或者工作需要需将住院病历带离院区时，应当由医院临床大夫或护士负责携带和保管。
病历保存：住院病历原则上应当永久保存，根据医院病案管理硬件建设情况门诊病历至少保存15年，住 院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年，涉及患者个人隐私的内容应当予以保密。
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02
我院病案存放及日常管理
渔渡中心卫生院始建于1953年，1996年更名渔渡中心卫生院，承担渔渡镇辖区及周边四镇五万余人 的急诊急救、基本医疗和公共卫生健康服务。院内设有内、外、妇、儿、口腔、中西结合、中医理疗 等职能科室和检验、DR、彩超、心电图等辅助科室，开放床位50张。 病案管理科室设置标准：一级医院设病案室，50张以上病床位的医院设专职病案管理人员1人，不 足50张病床位的医院设病案管理人员1人，并兼统计和图书管理工作。 我院住院病案集中存放在医院门诊楼三楼病案室，室内放置2009年至今15000余份住院病历和报销 票据，实行冠年编号分年度架次上架管理。
病案的医院管理作用：病案中包含了大量人、财、病症、手术 操作信息，通过对病案资料的统计加工，便可以了解医疗水平 和管理水平，从而提高医院的医疗质量管理水平和医院管理水 平。近年来，病案首页信息已经全部被医院评审采纳，作为医 院评审的依据。
医疗付费的凭据作用：:医疗付款作用是应用病案的凭证功能。目前，随着新 农村合作医疗及商业保险的逐步开展，病案在医疗保险报销及付款中的凭证 作用日益显现。
病历书写质量得到持续改进。
6、组织病案质量有关知识的学习和培训，强化医护人员病历规范书写的质量意识，确保门、急
诊病历书写合格率90%以上，住院病历书写合格率95%以上，病案甲级率在90%以上，杜绝丙级病案。
7、委员会每个季度召开一次会议，分析、讨论、通报病案质量存在问题和改进措施，了解病案
质量整改措施落实情况，总结讲评有关病案质量与管理情况和经验交流等，可根据实际情况随时召开
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03
病历的借阅
医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的 病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。
除公、检、法、医保、卫健行政单位外，其他院 外单位一般不予外借。
院外单位持借阅人持介绍信，经医疗管理部门核 准，可以摘录病史。查阅后应当立即归还，借阅病 历应当在5个工作日内归还。
查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
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03
病历的复制
1、患者办理出院（结算）后，患者本人携带身 份证明原件到医院病案是进行病历资料复制。
2、病案室受理复制病历资料申请后，在申请人 在场的情况下进行复制；复制的病历资料经申请人 和病案室双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记 。
医 院 安 全 管 理 和 文 化 建 设 委 员 会
医院实行医院管理委员会统筹领导和各专业委员会分工协作的联动工作机制。病案管理委员会是专业委员会之一，是 对医院病案管理各项重要工作进行研究讨论并做出专门决定的专业技术组织。
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02
病案管理委员会
会议研究病案管理相关事宜。
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02
病案管理工作制度
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02
病案室内部物理环境日常管理
我院病案室存放住院病案基本上都属于纸质病案资料，保存纸质病案资料的适宜温度为14—22 ℃ ，适宜湿度为45—60% 。 渔渡镇地处北亚热带东南季风湿润区，年均降水1200毫米以上，气候湿润，空气湿度高，一般采取 禁闭窗户窗帘防晒防潮，晴天开窗通风除湿的简易措施维持温湿度均衡。
渔渡中心卫生院 病案管理基础知识业务培训
病案室 2019.12.24
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培训提纲
01 病案管理概念知识简介
病案概念及分类、病案信息作用、电子病历的概念及系 统建设
02 医院病案管理现状简介 病案存放地、专业委员会组织框架、内部物理环境管理
03 病案常规管理及质量控制
4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。每年至少1次举
办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提高病历书写质量。
5、不定期会同医务科业务查房，检查科室运行病历，发现问题，及时提出整改意见并落实。对
医院病历进行随机抽查并对病历存在的问题进行归纳、总结，并及时反馈，提出整改意见并落实，使
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03
病案质量控制
组织领导：医院成立病历质量控制管理领导小组 ，医务科科长任组长，聘任一至两名高年资主治及 以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控 护士，全面负责本院病历质量控制，任期一年。
主要职责为确立本院病历质量控制管理目标，
电子病案系统是支持电子病案的一套软件系统，实现以患者为中心的医疗信息的集成和管理。按其应用 水平共分8个等级：0级—未形成电子病历系统；1级—初步数据采集；2级—部门内数据交换；3级—流程 数据共享，初级医疗决策支持；4级—全院信息连通，中级医疗决策支持；5级—统一数据管理，病历书写 智能化；6级—全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持；7级—完整电子病系统，区域医疗信息共享 。
并不断完善医院病案质量评分标准以及评定细则并落实，经常进行督促检查。
2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各临床一线科室对病案管理工作的意见和
建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。
3、制定医院病案书写标准，根据国际疾病ICD编码确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进
本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化。
临床研究与流行病学研究作用：临床研究主要是对病例的研究， 即个案或多个病例的研究，临床流行病学研究则是对案例相关 性的研究，是对疾病在家族、在人群中流行和分布的研究。
病案的教学作用：在实际临床工作中，病案的多样性使病案被誉为活的教 材，病案作为教材的优点在于它的实践性，它记录对疾病的认识、辨析、 治疗的成功与失败的过程。
病案可分为纸质病案、医疗磁卡和电子病历三大类。 病案与病历的区别：病案是指完成或暂时完成医疗活动的医疗记录，经过收集整理加工 成册，病历是指尚在医疗过程中的医疗记录。
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01
病案信息的作用
病案的医疗作用：主要利用的是病案的备考功能。病案的备考功能使医务人 员在短时间内便可复习和掌握病人的健康史，对于病人的病情判断、诊疗计 划至关重要。
委员会组成
主 任 委 员：王明全
副主任委员：宋峰全
委
员：马 建 赵 凯 李美山 马维平 马 彬 蒋兴玲 游远芬 李 强 陈 敏
委员会下设办公室，办公室设在病案室，宋峰全兼任办公室主任，负责委员会日常工作的组织与
协调。
委员会职责
1、依据国家有关医疗卫生管理法律法规和规定，制定医院病历书写规范和病案管理制度，制定
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01
电子病历的概念及系统建设
电子病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，包括使用医疗信息系统 生成的文字、符号、表格、图形、数据、影像等数字化信息。
电子病案的优势优点有安全可靠、存储查阅方便、时效性强。 电子病案也称计算机化的病案系统，是基于计算机的患者健康信息记录，具有主动性、完整性、原始性 、知识关联和及时获取等特征，是医疗机构对门诊、住院患者临床诊疗和指导干预的数字化医疗服务的工 作记录。使用文字处理软件编辑、打印的病历不属于电子病历。
医疗纠纷和法律凭证：守信是医患之间建立的法律关系，病案 除守信功能外，医疗纠纷和法律依据的作用还涉及病案的备考 功能，它可以证实医疗活动的真实性。
病案的备忘和备考作用：病案的备忘和备考作用主要体现在其历史作用，主 要记录了人的健康史，也记录了人类对疾病的抗争史，同时病案记录也可以 反映某一历史时期的特殊历史事件。
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02
医院管理委员会与病案管理委员会
医院管理委员会
医 疗
药 事 管
质
理
量 管 理
与 药 物 治
委
疗
员 会
委 员 会
医 院 感 染 管 理 委 员 会
医
病
疗
案
技 术
管
管
理
理 委
委
员
员
会
会
护 理 质 量 管 理 委 员 会
公 共 卫 生 工 作 管 理 委 员 会
※近年来，病案首页信息已经全部被医院评审采纳 ，作为医院评审的依据。住院病案首页浓缩了整份 病案中最重要的内容，包括病人基本情况部分、医 疗情况部分和一些重要的统计数据或管理指标。
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Yudu Center Health CenterBaidu Nhomakorabea
03
一份合格病案标准
※一份好的、合格的病案标准是病案首页和病程记录应该能够支持医师诊断的内容，同时还应能够证实 医师所采取医疗行为的合理性。
病案保存相关规定、病历复印与借阅、病案质量控制、 一份合格病案标准
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01
病案的概念
病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述，医务人 员对病人的客观检查结果，以及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录， 还有与之相关的具有法律意义的文书、单据。
4、病案室复制病历资料，按照规定收取工本费 。
5、根据《渔渡中心卫生院病历借阅与复印工作 制度》，病案室可以为申请人复制门（急）诊病历 和住院病历中的住院首页、住院证、入院记录、出 院证、出院记录、医嘱单、检验报告单、医学影像 检查资料、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、 手术记录、病重（病危）患者护理记录、输血治疗 知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、护理 记录、体温单等病历资料。
※一份高质量的病案还应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识和该疾病检查及医疗措 施等内容。
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对本院病历质量进行全流程监控（基础教育质量控 制——环节质量控制——终末质量控制），对病历 质量进行监督检查并提出改进意见。
病历质量控制标准：执行《病历书写基本规范》 （试行）中门（急）诊病历和住院病历质量评价标 准。
病历质量控制范围：门（急）诊病历、运行病历 、终末病历。
病案质量控制方法四步骤：制定标准、执行标准 、检查执行情况、反馈。
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病历保管保存相关规定
病历保管：门（急）病历原则上由患者负责保管，住院病历在患者住院时由临床科室和护理部统一保管 ，因医疗活动或者工作需要需将住院病历带离院区时，应当由医院临床大夫或护士负责携带和保管。
病历保存：住院病历原则上应当永久保存，根据医院病案管理硬件建设情况门诊病历至少保存15年，住 院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年，涉及患者个人隐私的内容应当予以保密。
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02
我院病案存放及日常管理
渔渡中心卫生院始建于1953年，1996年更名渔渡中心卫生院，承担渔渡镇辖区及周边四镇五万余人 的急诊急救、基本医疗和公共卫生健康服务。院内设有内、外、妇、儿、口腔、中西结合、中医理疗 等职能科室和检验、DR、彩超、心电图等辅助科室，开放床位50张。 病案管理科室设置标准：一级医院设病案室，50张以上病床位的医院设专职病案管理人员1人，不 足50张病床位的医院设病案管理人员1人，并兼统计和图书管理工作。 我院住院病案集中存放在医院门诊楼三楼病案室，室内放置2009年至今15000余份住院病历和报销 票据，实行冠年编号分年度架次上架管理。
病案的医院管理作用：病案中包含了大量人、财、病症、手术 操作信息，通过对病案资料的统计加工，便可以了解医疗水平 和管理水平，从而提高医院的医疗质量管理水平和医院管理水 平。近年来，病案首页信息已经全部被医院评审采纳，作为医 院评审的依据。
医疗付费的凭据作用：:医疗付款作用是应用病案的凭证功能。目前，随着新 农村合作医疗及商业保险的逐步开展，病案在医疗保险报销及付款中的凭证 作用日益显现。
病历书写质量得到持续改进。
6、组织病案质量有关知识的学习和培训，强化医护人员病历规范书写的质量意识，确保门、急
诊病历书写合格率90%以上，住院病历书写合格率95%以上，病案甲级率在90%以上，杜绝丙级病案。
7、委员会每个季度召开一次会议，分析、讨论、通报病案质量存在问题和改进措施，了解病案
质量整改措施落实情况，总结讲评有关病案质量与管理情况和经验交流等，可根据实际情况随时召开
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03
病历的借阅
医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的 病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。
除公、检、法、医保、卫健行政单位外，其他院 外单位一般不予外借。
院外单位持借阅人持介绍信，经医疗管理部门核 准，可以摘录病史。查阅后应当立即归还，借阅病 历应当在5个工作日内归还。
查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
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03
病历的复制
1、患者办理出院（结算）后，患者本人携带身 份证明原件到医院病案是进行病历资料复制。
2、病案室受理复制病历资料申请后，在申请人 在场的情况下进行复制；复制的病历资料经申请人 和病案室双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记 。
医 院 安 全 管 理 和 文 化 建 设 委 员 会
医院实行医院管理委员会统筹领导和各专业委员会分工协作的联动工作机制。病案管理委员会是专业委员会之一，是 对医院病案管理各项重要工作进行研究讨论并做出专门决定的专业技术组织。
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02
病案管理委员会
会议研究病案管理相关事宜。
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02
病案管理工作制度
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02
病案室内部物理环境日常管理
我院病案室存放住院病案基本上都属于纸质病案资料，保存纸质病案资料的适宜温度为14—22 ℃ ，适宜湿度为45—60% 。 渔渡镇地处北亚热带东南季风湿润区，年均降水1200毫米以上，气候湿润，空气湿度高，一般采取 禁闭窗户窗帘防晒防潮，晴天开窗通风除湿的简易措施维持温湿度均衡。
渔渡中心卫生院 病案管理基础知识业务培训
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培训提纲
01 病案管理概念知识简介
病案概念及分类、病案信息作用、电子病历的概念及系 统建设
02 医院病案管理现状简介 病案存放地、专业委员会组织框架、内部物理环境管理
03 病案常规管理及质量控制
4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。每年至少1次举
办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提高病历书写质量。
5、不定期会同医务科业务查房，检查科室运行病历，发现问题，及时提出整改意见并落实。对
医院病历进行随机抽查并对病历存在的问题进行归纳、总结，并及时反馈，提出整改意见并落实，使
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病案质量控制
组织领导：医院成立病历质量控制管理领导小组 ，医务科科长任组长，聘任一至两名高年资主治及 以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控 护士，全面负责本院病历质量控制，任期一年。
主要职责为确立本院病历质量控制管理目标，
电子病案系统是支持电子病案的一套软件系统，实现以患者为中心的医疗信息的集成和管理。按其应用 水平共分8个等级：0级—未形成电子病历系统；1级—初步数据采集；2级—部门内数据交换；3级—流程 数据共享，初级医疗决策支持；4级—全院信息连通，中级医疗决策支持；5级—统一数据管理，病历书写 智能化；6级—全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持；7级—完整电子病系统，区域医疗信息共享 。
并不断完善医院病案质量评分标准以及评定细则并落实，经常进行督促检查。
2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各临床一线科室对病案管理工作的意见和
建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。
3、制定医院病案书写标准，根据国际疾病ICD编码确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进
本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化。
临床研究与流行病学研究作用：临床研究主要是对病例的研究， 即个案或多个病例的研究，临床流行病学研究则是对案例相关 性的研究，是对疾病在家族、在人群中流行和分布的研究。
病案的教学作用：在实际临床工作中，病案的多样性使病案被誉为活的教 材，病案作为教材的优点在于它的实践性，它记录对疾病的认识、辨析、 治疗的成功与失败的过程。
病案可分为纸质病案、医疗磁卡和电子病历三大类。 病案与病历的区别：病案是指完成或暂时完成医疗活动的医疗记录，经过收集整理加工 成册，病历是指尚在医疗过程中的医疗记录。
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病案信息的作用
病案的医疗作用：主要利用的是病案的备考功能。病案的备考功能使医务人 员在短时间内便可复习和掌握病人的健康史，对于病人的病情判断、诊疗计 划至关重要。
委员会组成
主 任 委 员：王明全
副主任委员：宋峰全
委
员：马 建 赵 凯 李美山 马维平 马 彬 蒋兴玲 游远芬 李 强 陈 敏
委员会下设办公室，办公室设在病案室，宋峰全兼任办公室主任，负责委员会日常工作的组织与
协调。
委员会职责
1、依据国家有关医疗卫生管理法律法规和规定，制定医院病历书写规范和病案管理制度，制定
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电子病历的概念及系统建设
电子病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，包括使用医疗信息系统 生成的文字、符号、表格、图形、数据、影像等数字化信息。
电子病案的优势优点有安全可靠、存储查阅方便、时效性强。 电子病案也称计算机化的病案系统，是基于计算机的患者健康信息记录，具有主动性、完整性、原始性 、知识关联和及时获取等特征，是医疗机构对门诊、住院患者临床诊疗和指导干预的数字化医疗服务的工 作记录。使用文字处理软件编辑、打印的病历不属于电子病历。
医疗纠纷和法律凭证：守信是医患之间建立的法律关系，病案 除守信功能外，医疗纠纷和法律依据的作用还涉及病案的备考 功能，它可以证实医疗活动的真实性。
病案的备忘和备考作用：病案的备忘和备考作用主要体现在其历史作用，主 要记录了人的健康史，也记录了人类对疾病的抗争史，同时病案记录也可以 反映某一历史时期的特殊历史事件。
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医院管理委员会与病案管理委员会
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医 疗
药 事 管
质
理
量 管 理
与 药 物 治
委
疗
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委 员 会
医 院 感 染 管 理 委 员 会
医
病
疗
案
技 术
管
管
理
理 委
委
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员
会
会
护 理 质 量 管 理 委 员 会
公 共 卫 生 工 作 管 理 委 员 会
※近年来，病案首页信息已经全部被医院评审采纳 ，作为医院评审的依据。住院病案首页浓缩了整份 病案中最重要的内容，包括病人基本情况部分、医 疗情况部分和一些重要的统计数据或管理指标。
渔渡中心卫生院
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03
一份合格病案标准
※一份好的、合格的病案标准是病案首页和病程记录应该能够支持医师诊断的内容，同时还应能够证实 医师所采取医疗行为的合理性。
病案保存相关规定、病历复印与借阅、病案质量控制、 一份合格病案标准
渔渡中心卫生院
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01
病案的概念
病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述，医务人 员对病人的客观检查结果，以及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录， 还有与之相关的具有法律意义的文书、单据。