2019高尿酸血症与痛风诊疗指南与2013版共识区别
2019高尿酸血症与痛风诊疗指南与2013版共识区别
2019高尿酸血症与痛风诊疗指南与2013版共识区别近年来，中国高尿酸血症与痛风患病率急剧增加，相关问题也受到广泛关注，近期《中国高尿酸与痛风诊疗指南（2019）》在中华内分泌代谢杂志上刊登，相比2013年发布的专家共识来说，本次指南为我们临床决策提供了更多信息和依据。
高尿酸血症定义不分性别之前对于高尿酸血症（HUA）诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性＞420umol/L，女性＞360umol/L。
最新指南中HUA不分性别，无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420umol/L为诊断标准。
HUA分型要结合两项指标传统的HUA分型多采用肾脏FE UA或24h尿尿酸排泄量（UUE）单一指标，会出现同一患者有不同的分型这样的结果，新指南建议根据FE UA和UUE两项指标综合判定，将HUA分为肾脏排泄不良型、肾脏负荷过多型、混合型和其他型，相比之前，增加了其他型。
2013年的共识提到，临床研究结果显示，90％的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。
表1 HUA不同分型要关注亚临床痛风亚临床痛风是处于高尿酸血症和痛风之间的一个阶段，亦是第一次被提出的概念。
➤无症状高尿酸血症和痛风是一连续的病理过程，部分无症状高尿酸血症患者关节内也存在尿酸盐晶体，甚至出现周围组织的损伤，如骨侵蚀，因此值得关注。
➤无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的依据，可启动相应的治疗。
➤亚临床痛风的治疗建议，当血尿酸水平≥480umol/L时，采用药物治疗，秋水仙碱连续使用3-6个月，同时碱化尿液3-6个月，建议这部分患者血尿酸水平控制在＜360umol/L的水平。
高尿酸血症的治疗时机高尿酸血症患者需要进行生活方式干预，给其进行相应的生活指导，那么是否需要进行降尿酸治疗？2019版指南给出的建议有所不同，主要体现在干预起始的数值上。
➤建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗（ULT）：没有合并症时血尿酸水平≥540µmol/L，或血尿酸水平≥480µmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)作者：中华医学会分泌学分会正文近年来，中国高尿酸血症与痛风患病率急剧增加，亟需制订基于国人研究证据的临床循证指南。
为此，中华医学会分泌学分会遵循国际通用GRADE分级方法，采用临床循证指南制订流程，由方法学家在的多学科专家参与制订了本指南。
本指南包含3条推荐总则和针对10个临床问题的推荐意见，涵盖了高尿酸血症与痛风的诊断、治疗和管理；首次提出了亚临床痛风、难治性痛风的概念和诊治意见；首次对碱化尿液相关问题进行了推荐；首次对痛风常见合并症药物选择进行了推荐。
本指南旨在为临床医生和相关从业者对高尿酸血症与痛风的诊疗决策提供最佳依据。
高尿酸血症是嘌呤代紊乱引起的代异常综合征。
无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420 μmol/L，称之为高尿酸血症。
血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即痛风；可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病。
许多证据表明，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子[1]。
高尿酸血症和痛风是多系统受累的全身性疾病，已受到多学科的高度关注，其诊治也需要多学科共同参与。
高尿酸血症与痛风是一个连续、慢性的病理生理过程，其临床表型具有显著的异质性。
随着新的更敏感、更特异的影像学检查方法的广泛应用，无症状高尿酸血症与痛风的界限渐趋模糊[2,3]。
因此，对其管理也应是一个连续的过程，需要长期、甚至是终生的病情监测与管理。
高尿酸血症在不同种族患病率为 2.6%～36%[4,5,6]，痛风为0.03%～15.3%[7]，近年呈现明显上升和年轻化趋势[4,8,9]。
Meta分析显示，中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%[10]，已成为继糖尿病之后又一常见代性疾病。
目前，我国广大医务工作者对高尿酸血症与痛风尚缺乏足够的重视，在对其诊断、治疗及预防等的认知方面存在许多盲区与误区，存在诊疗水平参差不齐、患者依从性差、转归不良等状况[11,12]。
高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读
《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》解读一汽总医院心内科戴玮鑫尿酸是鸟类、爬行类和包括人在内的灵长类动物体内嘌呤代谢的终产物，因为在这些动物体内缺乏尿酸酶，不能将尿酸进一步分解为更易溶解的尿囊素腺嘌呤嘧啶鸟嘌呤戊糖嘌呤碱基核苷和脱氧核苷核糖和脱氧核糖核酸（DNA、RNA）核苷酸磷酸嘌呤核苷酸的合成与分解代谢补救合成补救合成从头合成嘌呤核苷酸分解代谢简化图腺苷酸（AMP）鸟苷酸（GMP）次黄嘌呤鸟嘌呤黄嘌呤尿酸黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶别嘌呤醇高尿酸血症HUAMS的患病率随着血尿酸的升高而升高。
HUA可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。
HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。
HUA是T2DM发生发展的独立危险因素HUA者发生糖尿病的风险较SUA正常者增加95%。
血尿酸升高伴发的相关危害的广泛性使高尿酸血症被看成是继高血压、高血脂和糖尿病“三高”之后的第四个重要的危险因素。
我国高尿酸血症的流行病学1.HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势(5%～23.5%)2.男性高于女性（1.5~2.0:1）3.有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高4.患病率随着年龄增长而增高5.HUA的患病人群呈现越来越年轻化的趋势。
（2006宁波男、女性HUA患病年龄分别为43.6±12.9岁和55.7±12.4岁比1998年分别提前15岁和10岁）HUA 的诊断标准和分型国际上将HUA 的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA 水平：男性>420μmol/L ，女性>360μmol/L。
分型诊断所占比例尿酸排泄mg/(kg· h)尿酸清除率ml/min尿酸排泄不良90%＜0.48＜6.2尿酸生成过多5-10%＞0.51≥6.2混合型5%＞0.51＜0.62（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分钟尿量/SUA）HUA的高危人群与危险因素✞HUA的高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等。
《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》解读
ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎ
ｃｏｈｏｒｔ ｏｆ
ｓｕｂｊｅｃｔｓ．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ
ＨＥ，Ｄｉｎｃｅｒ
ｔｒｅａｔ
ｏｒ
Ｒｅｓ，２００１，２４：６９１—６９７．ｃｅｒ
ＡＰ，Ｌｅｖｉｎｓｏｎ
ｎｏｔ ｔｏ
ＤＪ．Ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ
ｈｙｐｅ—
ｒｕｒｉｅｅｍｉａ：ｔｏ
ｔｒｅａｔ．Ｃｌｅｖｅ Ｃｌｉｎ
Ｊ Ｍｅｄ，２００２。６９：
查的重要性。
５．２对于无症状ＨＵＡ，共识指出应该根据患者血 尿酸水平和是否合并心血管危险因素或心血管及 代谢性疾病的状态给予积极地分层治疗，将有效预 防和降低ＨＵＡ对机体各脏器的危害。 ５．３必须正确理解生活方式指导在ＨＵＡ和痛风 防治中的作用。共识指出健康饮食、限制烟酒、坚 持运动和控制体重等可预防ＨＵＡ，应加强对患者的 宣传教育。每日尿量１
１ １２ ｊ
Ｈｅｒｓｈｆｉｅｌｄ ＭＳ，Ｃａｌｌａｇｈａｎ
ＪＴ，Ｔａｓｓａｎｅｅｙａｋｕｌ Ｗ，ｅｔ
ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ
万方数据
・３７８・
旦堕内分泌代谢杂志２０１３年１ １月第３３卷第６期
Ｉｎｔ
Ｊ Ｅｎｄｏｅｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１３，Ｖ０１．３３，Ｎｏ．６
尿酸水平达标，并应定期检测［１５】。 鉴于中国ＨＵＡ呈现高流行、年轻化趋势，ＨＵＡ 同时也是多种心血管危险因素及其相关疾病的独 立危险因素，共识对ＨＵＡ的分型诊断、药物选择、 控制目标及预防的核心策略均给予明确阐述，相信 对中国ＨＵＡ和痛风的防治具有积极的意义。
３５５．
ｍｏｒｔａｌｉｔｙ．Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，２０１３，２２６：２２０—２２７．
１ ８Ｊ
Ａｋｐｅｋ
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2023年)
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)1000字
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）是由中国医学会代谢病学分会编写的疾病诊疗指南。
该指南主要介绍了高尿酸血症和痛风的临床表现、诊断、治疗和预防等方面的内容，为临床医师提供了参考。
一、高尿酸血症的诊断
高尿酸血症一般指血尿酸浓度在男性≥420μmol/L，女性≥360μmol/L，或在正常饮食和生活习惯下，血尿酸浓度较高。
高尿酸血症的诊断应当同时注意与痛风等疾病的鉴别。
二、痛风的诊断
痛风一般通过临床表现和尿酸水平的检测来诊断。
鉴别诊断中，应当注意与类风湿性关节炎和化脓性关节炎等疾病相鉴别。
三、高尿酸血症和痛风的治疗
高尿酸血症和痛风的治疗应当因人而异，根据患者的具体情况选择制定合适的治疗方案。
治疗原则应当包括缓解急性症状，防止病情加重，降低尿酸水平，促进尿酸排泄，预防并发症等。
四、高尿酸血症和痛风的预防
高尿酸血症和痛风的预防应当从生活方式和饮食等方面开始，控制和改善饮食结构，避免过多的肉类和海鲜等高嘌呤食品的摄入，保持适当的体重和运动，控制饮酒等有害的生活习惯。
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)作者：中华医学会内分泌学分会正文近年来，中国高尿酸血症与痛风患病率急剧增加，亟需制订基于国人研究证据的临床循证指南。
为此，中华医学会内分泌学分会遵循国际通用GRADE分级方法，采用临床循证指南制订流程，由方法学家在内的多学科专家参与制订了本指南。
本指南包含3条推荐总则和针对10个临床问题的推荐意见，涵盖了高尿酸血症与痛风的诊断、治疗和管理；首次提出了亚临床痛风、难治性痛风的概念和诊治意见；首次对碱化尿液相关问题进行了推荐；首次对痛风常见合并症药物选择进行了推荐。
本指南旨在为临床医生和相关从业者对高尿酸血症与痛风的诊疗决策提供最佳依据。
高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。
无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420 μmol/L，称之为高尿酸血症。
血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即痛风；可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病。
许多证据表明，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子[1]。
高尿酸血症和痛风是多系统受累的全身性疾病，已受到多学科的高度关注，其诊治也需要多学科共同参与。
高尿酸血症与痛风是一个连续、慢性的病理生理过程，其临床表型具有显著的异质性。
随着新的更敏感、更特异的影像学检查方法的广泛应用，无症状高尿酸血症与痛风的界限渐趋模糊[2,3]。
因此，对其管理也应是一个连续的过程，需要长期、甚至是终生的病情监测与管理。
高尿酸血症在不同种族患病率为2.6%～36%[4,5,6]，痛风为0.03%～15.3%[7]，近年呈现明显上升和年轻化趋势[4,8,9]。
Meta分析显示，中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%[10]，已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。
目前，我国广大医务工作者对高尿酸血症与痛风尚缺乏足够的重视，在对其诊断、治疗及预防等的认知方面存在许多盲区与误区，存在诊疗水平参差不齐、患者依从性差、转归不良等状况[11,12]。
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)
• 疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者，可考虑使用白细 胞介素1(IL-1)或肿瘤坏死因子α(TNF-α)拮抗剂(2C)；
• 如痛风石出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等)
或严重影响生活质量时，可考虑手术治疗(2C)。
推荐意见
问题９：高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择。 • 高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病患者推荐根据慢性肾脏疾病分期，
苯溴 马隆
主要经胆道排泄 eGFR＞30 不受影响 eGFR＜30 不推荐使用
脏
起始剂量50mg/d
最大剂量40mg/d
疾
最大剂量200mg/d
病
eGFR＜15禁用
肾结石，慢性肝病 慎用
时
推荐意见
问题10：高尿酸血症与痛风患者有合并症时相关药物的选择。 • 高尿酸血症与痛风患者合并高血压时，建议降压药物首选氯沙坦和(或)
个体化选择降尿酸药物及剂量(1C)； • 建议eGFR＜30时，降尿酸药物优先考虑非布司他(2C)。
当
别嘌 醇
非布 司他
合 并 慢
全部经肾脏代谢 eGFR≥60
起始剂量100mg/d
主要在肝脏代谢 降尿酸效果及肾脏 的保护作用更佳
性
最大剂量800mg/d
eGFR＜30
肾
eGFR15～59
起始剂量20mg/d
(1)单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥360umol/L； (2)规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年； (3)存在多发性和(或)进展性痛风石(2C)。
推荐意见
问题８：难治性痛风的定义和治疗原则。
• 治疗方面建议将聚乙二醇重组尿酸酶制剂 用于难治性痛风的降尿酸治疗(2B)；
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)作者：中华医学会内分泌学分会正文近年来，中国高尿酸血症与痛风患病率急剧增加，亟需制订基于国人研究证据的临床循证指南。
为此，中华医学会内分泌学分会遵循国际通用GRADE分级方法，采用临床循证指南制订流程，由方法学家在内的多学科专家参与制订了本指南。
本指南包含3条推荐总则和针对10个临床问题的推荐意见，涵盖了高尿酸血症与痛风的诊断、治疗和管理；首次提出了亚临床痛风、难治性痛风的概念和诊治意见；首次对碱化尿液相关问题进行了推荐；首次对痛风常见合并症药物选择进行了推荐。
本指南旨在为临床医生和相关从业者对高尿酸血症与痛风的诊疗决策提供最佳依据。
高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。
无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420 μmol/L，称之为高尿酸血症。
血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即痛风；可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病。
许多证据表明，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子[1]。
高尿酸血症和痛风是多系统受累的全身性疾病，已受到多学科的高度关注，其诊治也需要多学科共同参与。
高尿酸血症与痛风是一个连续、慢性的病理生理过程，其临床表型具有显著的异质性。
随着新的更敏感、更特异的影像学检查方法的广泛应用，无症状高尿酸血症与痛风的界限渐趋模糊[2,3]。
因此，对其管理也应是一个连续的过程，需要长期、甚至是终生的病情监测与管理。
高尿酸血症在不同种族患病率为 2.6%～36%[4,5,6]，痛风为0.03%～15.3%[7]，近年呈现明显上升和年轻化趋势[4,8,9]。
Meta分析显示，中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%[10]，已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。
目前，我国广大医务工作者对高尿酸血症与痛风尚缺乏足够的重视，在对其诊断、治疗及预防等的认知方面存在许多盲区与误区，存在诊疗水平参差不齐、患者依从性差、转归不良等状况[11,12]。
各国历次痛风和高尿酸血症指南的比较分析
多的文章证明血尿酸水平升高是高血压、冠心病死亡、急性心 肌梗死、脑卒中和所有心血管事件的独立危险因素１１６－１ｑ，与肾 脏疾病关系密切［１９－２２１，与糖耐量异常和糖尿病发病具有因果关 系吲，与甘油三酯有相关性，和代谢综合征密切相关幽。这些 证据不断地动摇着原先的概念，至少现在认为无症状高尿酸 血症是否需要治疗是一个需要进一步讨论的问题。
ｍｇ持续２４ ｈ，症状减轻后逐Ｅｔ减量［４】。 秋水仙碱：传统给药方法是首次口服１ ｍｇ，然后每２
ｈ
ｏ．５
ｍｇ，直至出现下列３个停药指标之一：①疼痛、炎症明显
缓解；②出现恶心、呕吐和腹泻等；③２４ ｈ总量达６ ｍ酽．１ｌＪ。然 而秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，大约８０％的患者 在尚未达到适当药效之前就已因不良反应而停药［４１。自２０１０ 年Ｔｅｒｋｅｈａｕｂ等［１２】证实低剂量秋水仙碱对早期痛风发作的疗 效与大剂量秋水仙碱相似，且更为安全之后，目前一般都推荐 用小剂量，如建议首次秋水仙碱１ ｈ后再用０．５
・３４６・
空堡凰望痘堂苤查２Ｑ１３堡５旦笙！！鲞筮§塑ｇｈ也』丛！Ⅱ燮丝：丛塑垫１３：ｙ！！．１２，堕Ｑ：５
・综述・
各国历次痛风和高尿酸血症指南的比较分析
吴东海
目前我们对高尿酸血症与痛风的认识和重视程度有待提 高，误诊、漏诊或不规范治疗时有发生。为了充实、更新有关 知识，找出目前悬而未决的问题，确定今后研究方向，特对历 高尿酸血症患者不出现痛风，也有的患者在痛风发作期血清 尿酸可在正常水平即，６－７１。还需要注意痛风石和肾结石可出现 在痛风之前，甚至出现在从未有过痛风的患者中［２１。 ２．２．２急性痛风的治疗 ２．２．２．１一般原则：非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）、秋水仙碱和糖皮 法 质激素都是合适的一线药物Ｂ－２＾，７－９１，选择何种药物依照患者病 情、既往对药物的反应、有无其他合并症、药物的疗效和安全 性而定。通常一般先选用ＮＳＡＩＤｓ，如对ＮＳＡＩＤｓ有禁忌，则选 用秋水仙碱。这种偏好完全基于习惯和经验，因为这２种药物 并未做过对比试验。应根据关节炎的严重程度和受累关节数 目选用治疗方案。对于轻中度发作，特别是累及１个或几个小 关节，或１～２个大关节的病例，推荐单药治疗。可口服 ＮＳＡＩＤｓ、秋水仙碱或糖皮质激素。对重度、多关节受累或ｌ～２ 个大关节受累的病例推荐联合治疗。联用的２个药物可均为 全量，或根据情况，一个药物全量，另～个药物用预防量。推荐 的联合方案有ＮＳＡＩＤｓ和秋水仙碱，口服糖皮质激素和秋水 仙碱，关节内注射糖皮质激素可以和ＮＳＡＩＤｓ、秋水仙碱、口服 糖皮质激素中的任一种药物相联合。考虑到不良反应，全身用 糖皮质激素不与ＮＳＡ！Ｄｓ相联合。如单药治疗反应不佳可转 换为另一种单药治疗，或变为联合治疗。也可用阿那白滞素 （ａｎａｋｉｎｒａ）１００ ｍｇ皮下注射，每日１次，连用３ ｄ［８】。 急性痛风发作后，治疗越早，疗效约好。有指南建议“早期 （起病后１２～２４ ｈ内）用药是获取良效的重要条件”Ｍ。更有指 南指出在痛风的萌芽期服１片（０．５ ｒａｇ）秋水仙碱可制止痛风 进一步发展【３１。 ２．２．２．２治疗药物：ＮＳＡＩＤｓ：所有指南都推荐ＮＳＡＩＤｓ为首选 药物，开始用最大量。但在疗程上意见并不完全一致。有的 建议“完全缓解后再维持２４ ｈ，然后逐渐减量”１２］。也有的建 议“治疗持续１。２周”【１。】，但没有明确说明最大量持续１～２周， 还是整个疗程持续ｌ～２周。有指南建议最大量ＮＳＡＩＤｓ一 般可用吲哚美辛，开始５０ ｍｇ立即口服，接着每６ ｈ服用２５～
中国高尿酸血症和痛风诊疗指南( 2019)解读
流行病学
• 高尿酸血症在不同种族患病率为 2.6%～36%，痛风为0.03%～ 15.3%，近年呈现明显上升和年轻化 趋势。
• Meta分析显示，中国高尿酸血症的 总体患病率为13.3%，痛风为1.1%。 已成为继糖尿病之后又一常见代谢性 疾病。
病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)。
*血尿酸每增加60 μmol/L，高血压发病相对危险增加1.4倍，新发糖尿病的风险增加17%，冠心病死 亡风险增加12%。
推荐意见
• 问题2：无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标 B.控制目标： a.无合并症者，建议血尿酸控制在<420 μmol/L； b.伴合并症时，建议控制在<360 μmol/L(2C)
*证据显示，患者血尿酸<360 μmol/L，1年内痛风复发率<14%，血尿酸>480 μmol/L，年复发率超 过50%。 *血尿酸长期控制在<360 μmol/L时，不仅可使尿酸盐结晶溶解，晶体数量减少、体积缩小，同时还可 避免新的结晶形成
推荐意见
• 问题4：高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择 选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。
碱化尿液药物
• 碳酸氢钠
a.碳酸氢钠适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者 b.剂量0.5～1.0 g口服，3次/d c.不良反应主要为胀气、胃肠道不适；长期应用需警惕血钠升高及高血压。 d.血中碳酸氢根浓度>26mmol/L，将增加心力衰竭的风险；血碳酸氢根浓度<22mmol/L， 则增加肾脏疾病的风险。 e.血中碳酸氢根浓度应该维持在22～26mmol/L。
高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识2013编辑版
高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识2013中华医学会内分泌学分会【共识要点】目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。
HUA是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。
HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。
生活方式指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。
痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制血尿酸在360μmol／L以下，最好达300μmol／L，并长期维持。
对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。
前言20世纪80年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）的患病率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5％～23.5％，接近西方发达国家水平。
HUA与痛风之间密不可分，并且是代谢性疾病[糖尿病、代谢综合征（metabolic syndrome，MS）、高脂血症等]、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。
近年来，国内外对于HUA与代谢性疾病及其他系统疾病的相关性有了更多新的研究和认识。
但对于无症状HUA是否有必要治疗及治疗标准等问题，尚未达成一致意见。
因此，中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》，为临床上有效控制HUA提供指导。
一、HUA的流行病学及其危害HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性，且有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高，可能与该地区人们摄人较多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类食品以及大量饮用啤酒等因素有关。
更重要的是，HUA的患病人群呈现年轻化的趋势。
据统计，20世纪80年代欧美国家HUA患病率为2％～18％。
1998年上海HUA患病率为10.1％：2003年南京HUA患病率为13.3％：2004年广州患病率高达21.8％：2009年山东HUA患病率为16.99％，较同地区2004年数据明显增加．而且随着年龄增长而增高。
中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读
推荐意见
• 问题2：无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标 A.时机： a.血尿酸水平≥540 μmol/L b.血尿酸水平≥480 μmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿
降尿酸药物
• 苯溴马隆
a.通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1 (URAT-1) ，抑制肾小管尿酸重吸收 b.适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者 c.对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用 d.服用苯溴马隆时应注意大量饮水及碱化尿液 e.一线用药，建议起始剂量为25mg/d，2～4周后血尿酸水平仍未达标，可增加25mg/d，最大剂量为 100mg/d。 f.建议在使用过程中密切监测肝功能，在合并慢性肝病患者中，应 谨慎使用苯溴马隆 *对于单药充分治疗血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，以提高尿酸达 标率
局部炎症反应和组织破坏，即痛风。 • 可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病。
流行病学
• 高尿酸血症在不同种族患病率为 2.6%～36%，痛风为0.03%～ 15.3%，近年呈现明显上升和年轻化 趋势。
• Meta分析显示，中国高尿酸血症的 总体患病率为13.3%，痛风为1.1%。 已成为继糖尿病之后又一常见代谢性 疾病。
病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)。
*血尿酸每增加60 μmol/L，高血压发病相对危险增加1.4倍，新发糖尿病的风险增加17%，冠心病死 亡风险增加12%。
高尿酸血症诊治各国指南对比
2017痛风治疗指南
简称
2011EULAR 2016EULAR 2012ACR
日本指南 多国
ACR/EULAR APLAR
中国台湾 风湿病学会 2016中国 心血管共识 中国内分泌 2017中国多学科
2017BSR
•5个分类条目可为0： ① 未发现痛风石；② 血尿酸： 4-6 mg/dl；③ 未做关节液分析 ④ 无或未做超声，双能CT；⑤ 无或未做X线检查
分类标准总分之和为23，评分≥8分可诊断痛风
Ann Rheum Dis. 2015 Oct;74(10):1789-98.
与其他已有标准相比，2015 ACR/EULAR痛风分类标 准敏感度、特异度均较高
面血管覆盖，位于典型的部位：关节、耳廓、鹰嘴黏液囊、
存在
4
指腹、肌腱(如跟腱)
2015 ACR/EULAR痛风分类标准
项目
分类
评分
实验室检查 血尿酸：通过尿酸酶方法测定
理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治疗的 时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期)，如 果可行，在这些条件下进行复测，并以最高的数 值为准
时间
2011 2016 2012
2012 2014
2015 2015
2013 2011 2016 2011 2013 2017
2017
指南或共识
痛风和高尿酸血症诊断和治疗的推荐意见 基于循证证据的痛风管理指南（更新） 2012 年痛风治疗指南： 第一部分：系统性非药物及药物治疗高尿酸血国内相关指南、推荐意见、专家共识之我见； 第二部分：急性痛风性关节炎的治疗和抗炎预防 2012 年高尿酸血症痛风治疗指南（第二版） 2014 年多国痛风诊断和治疗的循证推荐意见：基于3e（证据、专家、交换）的原则，结合系统文 献复习和广泛的风湿病学专家小组的意见 联合发布2015 年痛风分类标准 2015 年澳大利亚和新西兰关于痛风诊治的推荐意见：基于3e 原则，结合系统的文献回顾和专家意 见 2013 年台湾痛风与高尿酸血症诊治指引 2011 年原发性痛风诊断和治疗指南 中国痛风诊治指南 2011 年无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议（中国专家共识）
中国高尿酸血症及痛风诊疗指南(2019)解读
中国高尿酸血症及痛风诊疗指南（2019）解读高尿酸血症(Hyperuricemia, HUA)是一类嘌呤代谢性疾病。
既往定义为正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性>420 μmol/L,女性>360 μmol/L。
由于尿酸盐在血液中的饱和度为420 μmol/L,并不受性别影响，且超过此值尿酸盐可析出造成组织沉积。
因此《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》及《中国高尿酸血症及痛风诊疗指南(2019)》(本文将简称为“2019中国痛风指南”或“指南”)均把HUA定义为：无论男女性别，非同日2次血尿酸水平超过420 μmol/L。
HUA发病率高，除可引起痛风外，还与肾脏、心血管、脑卒中、代谢综合征等多系统疾病发生发展密切相关。
1 推荐总则强调终身管理、监控合并症的理念推荐总则强调了要让高尿酸血症及痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平，控制影响因素使血尿酸持续达标；患者也应了解疾病可能出现的靶器官损害，做好定期筛查与监测，以期早发现早治疗，才能改善整体预后。
除此之外，总则推荐中还存在以下两个特别之处。
1.1不推荐也不限制豆制品的摄入建议所有高尿酸血症及痛风患者保持健康的生活方式，要求控制饮食、体重及规律运动。
既往各指南对豆制品的推荐意见略有不同，2019中国痛风指南指出目前证据不够充分，且豆类食品的嘌呤含量因加工方式而异，因此不推荐也不限制豆制品的摄入。
1.2 停用降尿酸药物的建议总则首次给出了停药建议，指出大部分患者需要终生降尿酸治疗，部分患者若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石的证据，可尝试停用降尿酸药物，但仍需要定期检测血尿酸水平，维持血尿酸水平在目标范围。
2 新概念新定义1 亚临床痛风2019中国痛风指南首次提出了亚临床痛风概念，认为无症状高尿酸血症患者，如影像学检查发现尿酸盐结晶沉积和(或)痛风性骨侵蚀，定义为亚临床痛风，并应启动相应治疗。
2 难治性痛风难治性痛风并不是一个新概念，只是缺乏国内外共识,2019中国痛风指南结合现有文献与共识意见给出难治性痛风的定义，是指具备以下三条中至少一条：①单用或联用常规降尿酸药物足量足疗程，但血尿酸仍≥360 μmol/L。
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2019高尿酸血症与痛风诊疗指南与2013版共识区别
导读：近年来，中国高尿酸血症与痛风患病率急剧增加，相关问题也受到广泛关注，近期《中国高尿酸与痛风诊疗指南（2019）》在中华内分泌代谢杂志上刊登，相比2013年发布的专家共识来说，本次指南为我们临床决策提供了更多信息和依据。
高尿酸血症定义不分性别
之前对于高尿酸血症（HUA）诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性＞420umol/L，女性＞360umol/L。
最新指南中HUA不分性别，无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420umol/L为诊断标准。
HUA分型要结合两项指标
传统的HUA分型多采用肾脏FE UA或24h尿尿酸排泄量（UUE）单一指标，会出现同一患者有不同的分型这样的结果，新指南建议根据FE UA和UUE两项指标综合判定，将HUA分为肾脏排泄不良型、肾脏负荷过多型、混合型和其他型，相比之前，增加了其他型。
2013年的共识提到，临床研究结果显示，90％的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。
要关注亚临床痛风
亚临床痛风是处于高尿酸血症和痛风之间的一个阶段，亦是第一次被提出的概念。
➤无症状高尿酸血症和痛风是一连续的病理过程，部分无症状高尿酸血症患者关节内也存在尿酸盐晶体，甚至出现周围组织的损伤，如骨侵蚀，因此值得关注。
➤无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的依据，可启动相应的治疗。
➤亚临床痛风的治疗建议，当血尿酸水平≥480umol/L时，采用药物治疗，秋水仙碱连续使用3-6个月，同时碱化尿液3-6个月，建议这部分患者血尿酸水平控制在＜360umol/L的水平。
高尿酸血症的治疗时机
高尿酸血症患者需要进行生活方式干预，给其进行相应的生活指导，那么是否需要进行降尿酸治疗？2019版指南给出的建议有所不同，主要体现在干预起始的数值上。
➤建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗（ULT）：没有合并症时血尿酸水平≥540µmol/L，或血尿酸水平≥480µmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。
➤对于无症状的高尿酸血症患者，无合并症者，建议血尿酸控制在＜420µmol/L；伴合并症时，控制目标更严格，建议控制在＜360µmol/L。
➤对于痛风患者来说，也需要根据是否有合并症来确定启动ULT治疗的时机。
没有合并症时，血尿酸水平≥480µmol/L时起始ULT，血尿酸控制目标为＜360µmol/L。
有以下合并情况之一时（痛风发作次数每年≥2次、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁），血尿酸水平≥420µmol/L就需要起始ULT，血尿酸控制目标为＜300µmol/L。
➤不建议将血尿酸长期控制在＜180µmol/L的范围。
高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物的选择
➤推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆作为痛风患者降尿酸治疗的一线用药。
但别嘌醇的使用需要注意超敏反应，尽量进行基因检测（汉族人群携
带HLA-B*5801基因型频率为10%-20%），尤其是eGFR＜60ml·min-1·（1.73m2）-1的高尿酸血症和痛风患者。
➤推荐别嘌醇或苯溴马隆作为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。
➤单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用。
难治性痛风如何治疗
难治性痛风的定义及其治疗原则是目前广大临床医生普遍关注的重点，迄今国内外尚缺共识，指南基于现有文献及共识意见给出以下定义。
定义：难治性痛风是指具备以下三条中至少一条：（1）单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程但血尿酸仍≥360µmol/L；（2）接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；（3）存在多发性和（或）进展性痛风石。
➤难治性痛风的治疗原则包括降低血尿酸水平和改善临床症状。
指南提到聚乙二醇重组尿酸酶制剂（静脉注射使用）可用于难治性痛风的降尿酸治疗；在之前的共识中亦有相应内容，另外，上述药物属于尿酸氧化酶，不宜和其他降尿酸药物联用。
➤疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者可考虑使用白细胞介素-1（IL-1）或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂。
➤如痛风石出现局部并发症（感染、破溃、压迫神经等）或严重影响生活质量时可考虑手术治疗。
要不要碱化尿液
关于高尿酸血症和痛风患者要不要碱化尿液一直是一个争论的问题，本次指南对碱化尿液相关问题给予明确推荐。
因为低pH尿是尿酸性肾结石形成的重要原因，加上一些促进尿酸排泄的药物可导致尿酸浓度明显升高，增加尿酸性肾结石形成风险，因此这些患者进行晨尿监测，2019指南对监测和药物选择进行了详细推荐。
➤建议当高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值＜6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，定期监测晨尿pH值，可应用简易尿pH仪自行监测。
➤pH值＜6.0时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH 值维持在6.2-6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。
合并其他疾病时用药选择
2019指南首次对合并症的相关用药进行了推荐，并提出了多病并存时的“综合治疗”理念。
高尿酸血症与痛风常合并高血压、脂代谢紊乱和糖尿病等。
这些疾病相互影响、互为因果，因此坚持“综合治疗”的原则，选择兼有降尿酸作用的药物，避免升尿酸药物。
➤高尿酸血症和痛风患者合并高血压时，建议降压药物首选氯沙坦和/或钙通道阻滞剂，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等用于降压治疗。
➤高尿酸血症和痛风合并高甘油三酯血症时，调脂药物建议首选非诺贝特；合并高胆固醇血症患者，首选阿托伐他汀钙。
➤高尿酸血症和痛风合并糖尿病的患者，降糖药建议优选兼有降尿酸作用的药物，次选不升高血尿酸的药物。
在2013专家共识中提到，磺脲类药物可促进尿酸的排出，α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平影响，噻唑烷二酮类药物可能通过减轻胰岛素抵抗而降低血尿酸水平，达格列净、卡格列净等钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂能降低血尿酸水平。