育龄人员计划生育证明

育龄人员计划生育情况证明

女方姓名身份证号码户口住址

男方姓名户口住址

男方

户籍地居住地

女方

结婚时间婚姻状况：男女

现育子女人，其中：男人，女人，独生子女号码

一孩姓名性别出生年月生育指标

二孩姓名性别出生年月生育指标

避孕措施用于事项户口迁移领取准生证

用处状态未婚未育/ 初婚未育/ 初婚初育/ 初婚计划内二胎/ 再婚/ 离婚/

领养子女有/ 无领养证号（如有领养子女）

备

注

（若遇再婚情况，则注明再婚时间及子女归属情况，如有计划外，则注明详细情况）

本人郑重承诺，本表所填内容真实有效，如有虚假，

将由本人承担一切法律责任。

本人签名：

村（社区）意见————村社区（盖章）

经办人：

联系方式：

年月日

镇（街道)计生办

意见————镇/街道计生办（盖章）

经办人：

联系方式：

年月日

镇（街道）政府办事处意见————镇/街道政府办事处（盖章）

经办人：

联系方式：

年月日