跟骨骨折

(3)60岁以上老年人的严重压缩粉碎性：采 用功能疗法。
即休息3～5天后用弹性绷带包扎局部， 再作功能锻炼，同时辅以理疗按摩等。
手术治疗
(1)跟骨舌状骨折、跟骨体横形骨折波及关 节并有移位者：可在麻醉下用骨圆针撬拨 复位，再用小腿石膏固定于轻度跖屈位4～ 6周。
(2)有移位的跟骨横形骨折、舌状骨折以及 跟骨后结节骨折：应行切开复位，加压螺 丝钉内固定。术后石膏固定于功能位4～6 周。
2)肌力增强训练 a、等长运动：在要求保持术后体位的期间内需要
进行等长性运动。如图8所示等长肌力训练。 b、等张运动：随着关节活动度的扩大及主动运动
的增大，开始进行等张性运动。如图9所示髋关节 外展抗阻运动对抗弹性带拉力下髋外展以增强肌 力。
c、等速运动：动态性训练使肌力以迅速增加，等 速性运动可进一步强化肌力。常见的训练速度为 60°/s，120°/s和180°/s的收缩速率。如图10 所示等速运动强化训练。
6.由高处坠下足跟着地或继而臀部着地时， 除引起跟骨骨折外，尚可合并腰椎压缩骨 折，甚至颅底骨骨折和颅脑损伤，应注意 全面检查，以免漏诊。
1、跟骨骨折Sanders分型
SandHale Waihona Puke Baidurs根据CT30°半冠状位扫描，最大程度显 示距下关节后关节面，将跟骨平均分为3柱，跟骨 后关节面由平行于跟骨纵轴的A.B两线分为3 个等 大的区域，产生3种潜在的骨折块，外侧、中央、 内侧。 I型：所有无移位的关节内骨折 II型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的位 置分为A.B.C3个亚型 III型：后关节面3片段骨折，按照2个骨折线 的位置分为AB.AC或BC3个亚型 IV型：后关节面4片段骨折，为严重的粉碎性 关节内骨折，常不止4个骨块。
跟骨骨折治疗困难，预后差。
1963年专家通过对众多跟骨骨折手术效果 的评估，把跟骨骨折手术比喻为：把蛋糕 拼在墙上。没能解决的骨折。
我们能把打碎的鸡蛋拼起来吗？
跟骨是足部最大的一块跗骨，是由一薄层 骨皮质包绕丰富的松质骨组成不规则长方 形结构。
跟骨的形态不规则，有六面和四个关节面， 即前距、中距、后距关节面。三者分别与 距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关组成 距下关节。中与后距下关节之间有一向外 侧开口较宽的沟，成跗骨窦
概述及解剖 影像 骨折机制 分型 治疗 康复
定义：
以足跟部剧烈疼痛，肿胀和瘀斑明显，足跟不 能着地行走，跟骨压痛为主要表现的跟骨骨折。
跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗 骨骨折的60%，全身骨折的2%。
跟骨骨折后，形态发生复杂的变化包括G角、 B角、宽度、高度、后关节面（距下关节） 的对合情况。
影像学表现
临床表现
1.伤后足跟部疼痛，不能站立和负重。 2.足跟横径增宽，可有内翻或外翻畸形。并有
程度不等的肿胀和淤血斑。 3.可有前足增长和足纵弓低平，多有外踝下膨
出，甚至足呈舟状畸形。
4.足跟两侧挤压和足跟底部按压及沿跟骨纵 轴扣压均有明显疼痛。
5. 踝关节背伸、蹠屈及内翻外翻活动，均 有明显受限。
②红外线：骨折体表部位，弱红斑量或中红斑量， 每日或隔日1 次，6 ～8 次为1 疗程。如局部石膏 固定，可在健侧相应部位照射。
③磁疗：选用脉冲电磁疗法，患肢位于环状磁极 中，或采取患部对置法，2 0 分钟/ 次，1 次/ 天， 20次为1疗程。
④超声波、音频电或超声- 中频电疗均可应用。
⑤按摩：在骨折部位的近心端进行按摩，使用向 心性手法，1 5 分钟/ 次，1 ～2 次/ 天。
非手术治疗
(1)无移位的跟骨骨折：包括骨折线通向关节者，用小腿 石膏托制动4～6周。待临床愈合后即拆除石膏，用弹性绷 带包扎，促进肿胀消退。同时作功能锻炼。 但下地行走不宜过早，一般在伤后12周以后
。
(2)有移位的骨折：如跟骨纵行裂开， 跟骨结节撕脱骨折和跟骨载距突骨折等。 可在麻醉下行手法复位， 然后用小腿石膏固定于于功能位4～6周。 后结节骨折需固定于跖屈位。
饮食调摄：多吃蔬菜、蛋白质和富有维生 素的饮食，可防止骨质疏松的发生和发展。 骨折早期饮食宜清淡，以利于祛瘀消肿， 后期应偏味重，选择合适的饮食调补肝肾， 有利于骨折的愈合和功能的恢复。
3.日常生活活动能力下降：跟骨骨折造成足 后部疼痛及踝关节活动障碍，从而使日常 生活和工作受到不同程度的影响，甚至穿 衣、修饰、提物、个人卫生、站立行走及 二便控制等基本活动受到限制。
4.心理障碍：跟骨骨折后遗关节僵硬，症状 可能反复发作，时轻时重，部分患者可能 出现悲观、恐惧和焦虑的心理。
关节内骨折后的康复大致以时间划
④健肢和躯干部应尽可能维持其正常活动，以改 善全身状况，防止合并症（压疮、呼吸系统疾患 等）的发生。
骨折愈合期（后期）
（1）运动疗法[2] 1）关节活动度训练 a、助力主动运动 限制解除后肢体难以自主活动，可采用助力运动，以后随
着关节活动度的改善，可减少助力。 b、主动运动：受累关节进行各运动轴方向的主动活动，
（3）运动疗法：主动运动是预防和消除水肿的最有效、 最可行和花费最少的方法。主动运动有助于静脉和淋巴回 流。
①伤肢近端和远端未被固定关节的各个轴位上的主动运动， 必要时给予助力。每次1 0 分钟左右，每日数次。注意逐 渐增加活动强度，以免影响骨折端的稳定。上肢应注意肩 关节外展、外旋与手掌指关节屈伸运动及手的功能位；下 肢应注意踝关节背屈运动及背屈位。老年患者更应注意防 止肩关节粘连和僵硬发生。
包括摆动训练、牵张训练等。运动幅度应逐渐增大，在患 者耐受范围内进行，每次3 0 分钟左右，每日数次。有时 为提高治疗效果，宜每小时进行一次，每次5 ～1 0 分钟。 c、被动运动：对有组织挛缩及粘连严重，造成主动运动 及助力运动无效者，可采用被动牵拉或关节松动技术，来 松动僵硬的关节，但牵拉应平稳、轻柔，不应引起明显疼 痛和肿胀。切忌暴力，以免造成新的组织损伤。 方法有：关节连续性被动运动。手法治疗。牵引疗法。
及关节，在处理上应注意
（2）关节型骨折 视其形态及受损程度等又可分 为以下4型：
①舌型(tongue type)骨折：多系垂直暴力所致。
②压缩型(depression type)骨折：亦因纵向垂直 外力所引起。
③残株型(stump type)骨折：即波及距骰及跟距 关节的纵(斜)向骨折。
解剖
跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为 固定两组，即压力骨小梁和张力骨小梁。 两组骨小梁之间形成一骨质疏松区域，在 侧位x线片呈三角形，成为跟骨中央三角。
跟骨结节关节角（B角）为25-40度是跟骨 后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节 最高点连线所形成的夹角。
跟骨交叉角（G角）为120-145度为跟骨外 侧沟底向前结节最高点连线与后关节面之 间的夹角
④粉碎型(crush type)骨折：多由强烈的压缩暴力 所致。
跟骨结节纵行骨折多为高出跌坠伤
跟骨结节垂直骨折
跟骨舌壮骨折及后结节骨折
双跟骨骨折
跟骨粉碎性骨折
跟骨压缩性骨折
非手术治疗
跟骨骨折非手术方法的主要指证: 1·移位不 明显的跟骨骨折，骨折移位≤2mm。2·后关 节面仍然相连于粗隆骨折上的舌壮骨折。 3·骨折时间在损伤后5天内。 4·患有严重的 周围血管疾病;胰岛素依赖性糖尿病和患有 其它内科疾病而禁忌手术的各种类型骨折。 5·严重的开放性骨折;威胁生命的严重损伤， 软组织损伤严重，如张力性水泡的形成和 大面积、长时间的皮肤坏死等。
(3)青壮年的跟骨压缩骨折甚至粉碎性：有人主张 早期即行切开复位并植骨，以恢复跟骨的大体形 态及足纵弓。视情况用或不用内固定。术后用小 腿石膏固定6～8周。
(4)跟骨严重粉碎性骨折：有人主张早期行关节融 合术，包括跟距、跟骰（tou）关节。但多数人主 张先行功能疗法，以促进水肿消退，预防肌腱、 关节粘连。待后期出现并发症时，再行足三关节 融合术。
2、根据骨折线是否波及关节面一般分为以下2型： （1）关节外型 指不波及跟距关节的骨折，包括： ①跟骨后结节骨折：又有纵形骨折，横形骨折及
撕脱性骨折之分。 ②跟骨前结节骨折：如图所示，其骨折线穿过跟
骨前结节。 ③载距突骨折：表现为跟骨之载距突呈断裂状，
多伴有移位。 ④结节前方近跟距关节之骨折：实际上此处已波
分为骨折固定期（早期）和骨折愈
合期（后期）两个阶段。
1、骨折固定期（早期）[1]
（1）患肢抬高：有助于肿胀消退，患肢的远端必须高于 近端，近端要高于
心脏平面。
（2）物理疗法：作用为消炎，减轻肿胀，缓解疼痛，改 善血液循环，促进骨痂形成，促进骨折愈合，软化瘢痕， 松解粘连。
①超短波：患部对置，骨折1 周内，无热量， 10分钟/ 次， 1 周以后，微热量，10～15 分钟/ 次， 1次/ 天 ，20～30 次为1疗程。此法可在石膏外进行，但有金属内固定物时 禁用。
跟骨前方有一突起为跟骨前结节分歧韧带 起于该结节，止于骰（tou）骨和舟骨
跟骨关节面呈鞍状与骰骨相关节。
跟骨外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。前 面有一结节为腓骨滑车，其后下方和前上 方各有一斜沟分别为腓骨长短肌腱通过。
跟骨内侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹 陷，1／３有一扁平突起，为载距突。其骨 皮质厚而坚硬。载距突上有三角韧带、跟 舟足底韧带（弹簧韧带）等附着
②行固定部位肌肉有节奏的等长收缩训练，以预防废用性 肌萎缩，并使骨折端对合有利，促进骨愈合。每次训练1 0 分钟左右，每日数次。
③关节内（面）骨折，应尽早开始功能训练，既 可促进关节软骨面的修复塑形，亦可减轻关节内 粘连。一般在固定2 ～3 周后，每日短时取下外 固定装置，进行损伤关节不负重的主动运动或被 动运动，运动结束后，继续原位固定。若固定时 无特殊需要，关节应置于功能位。这样，既可促 进关节软骨的修复，利用相应关节面的研磨塑形， 并减少关节内的粘连。
康复
1、疼痛 跟骨骨折早期的炎症反应及晚期的创伤 性关节炎，均可出现疼痛、酸胀不适，程度及持 续时间不尽相同，并有可能引起其他许多问题， 因此解除疼痛是康复治疗的重要目的，也是患者 的迫切要求。
2、关节活动障碍 因肌肉不能有效的发挥收缩运 动，致使静脉及淋巴回流不畅，组织间隙中浆液 纤维性渗出物和纤维性粘连。由于关节囊、韧带、 肌肉、肌腱继发的挛缩，这些都是关节活动障碍 的常见重要原因。