农村留守儿童花名册
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五(2)留守儿童名册
班主任姓名： 雷宏伟 联系电话：15107245900
序号 儿童姓名
性 别
出生 年月
就读班级
现住Байду номын сангаас址
1 廖 纤 女 2008.2 五（2） 2 李思佳 女 2007.10 五（2） 3 何哲栖 男 2008.5 五（2） 4 赵钦彬 男 2008.6 五（2） 5 吴 静 女 2008.3 五（2） 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
同乐幼儿园 桃溪大道 二小 下台
东门菜市场
五（2） 班留守儿童登记名册
姓名 廖曙光
留守男生数： 父亲情况
现工作地及住所 联系方式 姓名
广州
廖文敏
留守女生数： 母亲情况
现工作地及住所
联系方式
留守儿童总数：
现有监护人情况
学校关
与孩
爱帮扶
姓名 子关 联系方式 人
系 王必凤 奶奶 15827910267
李铁卢
禹州
随成群
禹州
15271242390 黄月明 奶奶 18795613767
何进中
广州
15814191933 万红霞
广州
17771549952
赵佳
上海
15907242756 刘紫红
江西
吴小志
广州
丁华英
广州
13997503008
13508645384
序号 儿童姓名
性 别
出生 年月
就读班级
现住Байду номын сангаас址
1 廖 纤 女 2008.2 五（2） 2 李思佳 女 2007.10 五（2） 3 何哲栖 男 2008.5 五（2） 4 赵钦彬 男 2008.6 五（2） 5 吴 静 女 2008.3 五（2） 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
同乐幼儿园 桃溪大道 二小 下台
东门菜市场
五（2） 班留守儿童登记名册
姓名 廖曙光
留守男生数： 父亲情况
现工作地及住所 联系方式 姓名
广州
廖文敏
留守女生数： 母亲情况
现工作地及住所
联系方式
留守儿童总数：
现有监护人情况
学校关
与孩
爱帮扶
姓名 子关 联系方式 人
系 王必凤 奶奶 15827910267
李铁卢
禹州
随成群
禹州
15271242390 黄月明 奶奶 18795613767
何进中
广州
15814191933 万红霞
广州
17771549952
赵佳
上海
15907242756 刘紫红
江西
吴小志
广州
丁华英
广州
13997503008
13508645384
留守儿童花名册样表 空白
就读年级
填表人： 家庭详细地址
填表时间：
父母或监 护人姓名
家庭经济 年收入 （元）
每月父母 支持费用
（元）
父母打 工地名
父母打 工年限
双亲是否 都去打工
学校名称：
学生姓名 性别
民 族
出生年月
XXX州留守少年儿童登记表
就读年级
填表人： 家庭详细地址
填表时间：
父母或监 护人姓名
家庭经济 年收入 （元）
学校名称：
学生姓名 性别
民 族
出生年月
XXX州留守少年儿童登记表
就读年级
填表人： 家庭详细地址
填表时间：
父母或监 护人姓名
家庭经济 年收入 （元）
每月父母 支持费用
（元）
父母打 工地名
父母打 工年限
双亲是否 都去打工
学校名称：
学生姓名 性别
民 族
出生年月
XXX州留守少年儿童登记表
就读年级
填表人： 家庭详细地址
学生姓名 性别
民 族
出生年月
XXX州留守少年儿童登记表
就读年级
填表人： 家庭详细地址
填表时间：
父母或监 护人姓名
家庭经济 年收入 （元）
每月父母 支持费用
（元）
父母打 工地名
父母打 工年限
双亲是否 都去打工
学校名称：
学生姓名 性别
民 族
出生年月
XXX州留守少年儿童登记表
就读年级
填表人： 家庭详细地址
填表时间：
父母或监 护人姓名
家庭经济 年收入 （元）
每月父母 支持费用
（元）
父母打 工地名
父母打 工年限
留守儿童花名册样表(空白)
XXX州留守少年儿童登记表
学校名称： 学生姓名 性别 民 族 出生年月 就读年级 填表人： 家庭详细地址 父母或 监护人 姓名 填表时间： 家庭经济 每月父母 年收入 支持费用 （元） （元） 父母打 父母打 工地名 工年限 双亲是否 都去打工
XXX州留守少年儿童登记表
学校名称： 学生姓名 性别 民 族 出生年月 就读年级 填表人： 家庭详细地址 父母或 监护人 姓名 填表时间： 家庭经济 每月父母 年收入 支持费用 （元） （元） 父母打 父母打 工地名 工年限 双亲是否 都去打工
XXX州留守少年儿童登记表
学校名称： 学生姓名 性别 民 族 出生年月 就读年级 填表人： 家庭详细地址 父母或 监护人 姓名 填表时间： 家庭经济 每月父母 年收入 支持费用 （元） （元） 父母打 父母打 工地名 工年限 双亲是否 都去打工
XXX州留守少年儿童登记表
学校名称： 学生姓名 性别 民 族 出生年月 就读年级 填表人： 家庭详细地址 父母或 监护人 姓名 填表时间： 家庭经济 每月父母 年收入 支持费用 （元） （元） 父母打 父母打 工地名 工年限 双亲是否 都去打工
学生是否 在校食宿
学生是否 在校食宿
学生是否 在校食宿
学生是否 在校食宿
学生是否 在校食宿
学生是否 在校食宿
学生是否 在校食宿
学生是否 在校食宿
学生是否 在校食宿
学生是否 在校食宿
学生是否 在校食宿
学生是否 在校食宿
Байду номын сангаас
学生是否 在校食宿
学生是否 在校食宿
XXX州留守少年儿童登记表
学校名称： 学生姓名 性别 民 族 出生年月 就读年级 填表人： 家庭详细地址 父母或 监护人 姓名 填表时间： 家庭经济 每月父母 年收入 支持费用 （元） （元） 父母打 父母打 工地名 工年限 双亲是否 都去打工
留守儿童花名册
童 花 名 册
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
苴 力 镇 先 锋 完 小 留 守 儿 童 花 名 册
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
苴 力 镇 先 锋 完 小 留 守 儿 童 花 名 册
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
苴 力 镇 先 锋 完 小 留 守 儿 童 花 名 册
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
苴 力 镇 先 锋 完 小 留 守 儿 童 花 名 册
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
苴 力 镇 先 锋 完 小 留 守 儿 童 花 名 册
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
苴 力 镇 先 锋 完 小 留 守 儿 童 花 名 册
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
苴 力 镇 先 锋 完 小 留 守 儿 童 花 名 册
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
苴 力 镇 先 锋 完 小 留 守 儿 童 花 名 册
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
苴 力 镇 先 锋 完 小 留 守 儿 童 花 名 册
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
苴 力 镇 先 锋 完 小 留 守 儿 童 花 名 册
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
苴 力 镇 先 锋 完 小 留 守 儿 童 花 名 册
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
苴 力 镇 先 锋 完 小 留 守 儿 童 花 名 册
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
苴 力 镇 先 锋 完 小 留 守 儿 童 花 名 册
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
苴 力 镇 先 锋 完 小 留 守 儿 童 花 名 册
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
苴 力 镇 先 锋 完 小 留 守 儿 童 花 名 册
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
苴 力 镇 先 锋 完 小 留 守 儿 童 花 名 册
序号 姓名 性别 年级 出生年月 民族 家庭住址 外出务工亲属打“√” 父亲 母亲 务工地点 联系电话 现在监护人
农村留守儿童花名册
山东省济宁市 邹城市
四川省宜宾市 江安县
是否登 记户口
是 是 是 是 是 是
农村留守儿童花名册
父亲务 母亲务 就学 寄宿 健康 工地点 工地点 情况 情况 状况
பைடு நூலகம்
山东省 龙口市
山东省 龙口市
小学
否
健康
山东省 龙口市
山东省 龙口市
小学
否
健康
小学 否 健康
山东省 济宁市
山东省 济宁市
小学
否
健康
山东省 龙口市
山东省 龙口市
小学
否
健康
上海市 上海市 小学 否 健康
填报时间：
实际监护情况
村（居）委会联 系人
（外）祖 父母监护
亲朋 监护
无人 监护
父或母无 监护能力
姓名
联系电话
√
√
√
√
√
√
单位负责人（签字）：
复核人（签字）：
填表人（签字）：
注：1、就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2、健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3、监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在队形选项下打“√”； 4、父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
单位负责人（签字）:
复核人（签字）：
填表人（签字）：
备 注
单位负责人（签字）:
复核人（签字）：
填表人（签字）：
填报单位(盖章）：
序 号
姓名
性民 别族
出生日期
1
男 汉 2009/10/22
2
四川省宜宾市 江安县
是否登 记户口
是 是 是 是 是 是
农村留守儿童花名册
父亲务 母亲务 就学 寄宿 健康 工地点 工地点 情况 情况 状况
பைடு நூலகம்
山东省 龙口市
山东省 龙口市
小学
否
健康
山东省 龙口市
山东省 龙口市
小学
否
健康
小学 否 健康
山东省 济宁市
山东省 济宁市
小学
否
健康
山东省 龙口市
山东省 龙口市
小学
否
健康
上海市 上海市 小学 否 健康
填报时间：
实际监护情况
村（居）委会联 系人
（外）祖 父母监护
亲朋 监护
无人 监护
父或母无 监护能力
姓名
联系电话
√
√
√
√
√
√
单位负责人（签字）：
复核人（签字）：
填表人（签字）：
注：1、就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2、健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3、监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在队形选项下打“√”； 4、父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
单位负责人（签字）:
复核人（签字）：
填表人（签字）：
备 注
单位负责人（签字）:
复核人（签字）：
填表人（签字）：
填报单位(盖章）：
序 号
姓名
性民 别族
出生日期
1
男 汉 2009/10/22
2
留守儿童花名册
507075327
170151989
979731458
387868133
270689903
170723762
770730689
097316451
970747405
879437816
766362801
079732319
083946806
286335388
538790976
296738658
011781584
979728086
477078413
767739742
711862785
576795047
918482691
319182961
898411158
698072852
177762110
070741615 779759862 479776573 270013979 180212053 450789591 868638276 180291509
小学2012级1班 赣州市信丰县崇仙乡 钟东阳 陈明莲18720801878,13698072852 小学2012级1班 赣州市信丰县崇仙乡 钟立荣 张连珍13177762110,13177762110
32 33 34 35 36 37 38 39
钟妍媛 邱芳林 张国芳 钟润玫 赖俊豪 张晓杰 陈丽萍 钟小伟
崇仙乡
小学
年级
班留守儿童花名册
年 月
联系电话 留守情况 父亲 母亲
序号
姓名 1 张靖 2 张冉宝 3 叶振春 4 钟江盈 5 张祥鑫 6 张俊杰 7 张天民 8 张聪明 9 邱路珍 10 钟家美 11 刘定鹏 12 张忠涛 13 钟家瑛 14 刘明帅 15 邱靓颖 16 李学城 17 张俊财 18 张慧帆 19 钟泽阳 20 夏永达 21 赖圆圆 22 朱国杰 23 钟晓旭 24 曾丽雯 25 邱宇华 26 叶学文 27 张妍妍 28 朱锦鹏 29 钟飞英 30 钟林斌 31 钟晓婷
五年级、留守儿童花名册
大株九年制学校2013-2014学年第二学期留守儿童登记表
班级：五年级 37 唐学振 男
唐传万
大株村
ห้องสมุดไป่ตู้
是
大株九年制学校2013-2014学年第二学期留守儿童登记表
班级：五年级 序号 学生姓名 性别 家长姓名 家庭住址 是否为父母均外出打工学生 是否为父亲或母亲外出打工学生 备注 19 女 池源村 是 冯媛 黄长星 20 男 新淇村 否 父亲 唐由彬 唐传平 21 男 新民村 是 黄鑫 黄承辉 22 男 官庄村 是 姜建辉 姜武强 23 男 枧坑村 否 母亲 刘鑫 刘松标 24 男 大株村 否 母亲 徐克梁 徐小荣 25 男 张坊村 是 黄志涛 黄裕云 26 男 横山村 是 李杰 李天云 27 男 新淇村 是 谢伟泉 谢付勇 28 女 北坑村 是 陈广红 陈声华 29 男 枧坑村 是 骆京 余兰英 30 女 是 严小琴 严明贵 杨溪乡江背村 31 男 大株村 是 张军 张刚发 32 女 大株村 是 廖思思 廖应红 33 女 官庄村 是 姜小慧 唐传良 34 女 北坑平脑嵊 是 陈广金 陈声亮 35 男 官庄村 是 刘鹏 苏玫秀 36 男 官庄村 是 唐文成 唐邦兴
大株九年制学校2013-2014学年第二学期留守儿童登记表
班级：五年级 序号 学生姓名 性别 家长姓名 家庭住址 是否为父母均外出打工学生 是否为父亲或母亲外出打工学生 备注 1 女 新淇村 是 唐婷婷 唐梅连 2 女 官庄村 是 谢丽平 谢辅帮 3 女 北坑村 是 李真珍 李天余 4 男 大株村 否 母亲 刘志洋 刘时和 5 男 大株村 是 张运良 张荣宝 6 女 北坑村 是 王琴 王登风 7 女 官庄村 是 田满意 谢辅帮 8 女 廖家湾 是 骆美婷 黄秀兰 9 男 张坊村 是 唐仕阳 唐德金 10 男 廖家湾 是 谢富健 袁水英 11 男 赤水章甫村 是 严广辉 严芳木 12 男 大株村 是 张圣磊 马荣秀 13 女 北坑村 是 吴洋 沈玉群 14 女 枧坑村 是 袁全全 袁章福 15 女 新淇村 是 谢仪玲 谢国忠 16 女 官庄村 是 苏婷 苏帮友 17 男 新民村 否 父亲 谢勇 谢良明 18 男 大株村 是 唐斌 唐家庆
二(1)班秋季留守儿童花名册
天柱县2014年秋季留守儿童花名册
乡镇：坪地镇 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 学校 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 姓名 姜爱清 杨婷婷 杨忠海 杨通湖 代正和 杨 渟 性别 女 女 男 男 男 女 男 女 女 男 女 女 男 男 女 女 年龄 8 8 7 8 7 7 7 8 8 7 7 8 8 7 7 7 民族 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 所在年级 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 家庭住址 坪地镇开发村八二组 坪地镇麦溪村第一组 坪地镇开发村下寨组 坪地镇云洞村号一组 坪地镇八界村豪决组 坪地镇牛头山村第二组 坪地镇便桃村新建组 坪地镇便桃村沙坪组 坪地镇平么村亚约组 坪地镇兆寨村高寨组 坪地镇兆寨村屯上组 坪地镇开发村下寨组 坪地镇开发八二组 坪地镇暗沟村高峰组 坪地镇便桃村便二组 坪地镇牛头山第二组 家长姓名 姜先发 杨凤先 杨志兴 杨政德 代天富 杨光辉 龙运波 龙家宽 邹文森 姜先枫 杨通永 姜绍海 田兴勇 谌洪炳 郑泽友 杨顺林 外出务工亲属（画√） 父亲 姜先发 杨凤先 杨志兴 杨政德 代天富 杨光辉 龙运波 龙家宽 邹文森 姜先枫 杨通永 姜绍海 田兴勇 谌洪炳 郑泽友 杨顺林 母亲 浙江 广东 浙江 福建 广东 广东 浙江 浙江 浙江 浙江 浙江 广东 福建 福建 浙江 浙江 务工地点
8 8 8 8 8 8 7 7
侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗
乡镇：坪地镇 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 学校 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 坪地镇小学 姓名 姜爱清 杨婷婷 杨忠海 杨通湖 代正和 杨 渟 性别 女 女 男 男 男 女 男 女 女 男 女 女 男 男 女 女 年龄 8 8 7 8 7 7 7 8 8 7 7 8 8 7 7 7 民族 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 所在年级 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 二（1） 家庭住址 坪地镇开发村八二组 坪地镇麦溪村第一组 坪地镇开发村下寨组 坪地镇云洞村号一组 坪地镇八界村豪决组 坪地镇牛头山村第二组 坪地镇便桃村新建组 坪地镇便桃村沙坪组 坪地镇平么村亚约组 坪地镇兆寨村高寨组 坪地镇兆寨村屯上组 坪地镇开发村下寨组 坪地镇开发八二组 坪地镇暗沟村高峰组 坪地镇便桃村便二组 坪地镇牛头山第二组 家长姓名 姜先发 杨凤先 杨志兴 杨政德 代天富 杨光辉 龙运波 龙家宽 邹文森 姜先枫 杨通永 姜绍海 田兴勇 谌洪炳 郑泽友 杨顺林 外出务工亲属（画√） 父亲 姜先发 杨凤先 杨志兴 杨政德 代天富 杨光辉 龙运波 龙家宽 邹文森 姜先枫 杨通永 姜绍海 田兴勇 谌洪炳 郑泽友 杨顺林 母亲 浙江 广东 浙江 福建 广东 广东 浙江 浙江 浙江 浙江 浙江 广东 福建 福建 浙江 浙江 务工地点
8 8 8 8 8 8 7 7
侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗 侗
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附件2
农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章）填报时间：
序号
姓名
性别
民族
出生日期
户籍地
是否登记户口
父亲务工地点
母亲务工地点
就学情况
寄宿情况
健康状况
实际监护情况
村（居）委会联系人
备注
（外）祖父母监护
亲朋监护
无人监护
父或母无监护能力
姓名
联系电话
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
…
单位负责人学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学；
2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）；
3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”。
4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章）填报时间：
序号
姓名
性别
民族
出生日期
户籍地
是否登记户口
父亲务工地点
母亲务工地点
就学情况
寄宿情况
健康状况
实际监护情况
村（居）委会联系人
备注
（外）祖父母监护
亲朋监护
无人监护
父或母无监护能力
姓名
联系电话
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
…
单位负责人学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学；
2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）；
3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”。
4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。