新技术项目申报表 20151230 技术

新技术项目申报表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
填表说明
凡拟开展新技术的科室，均应填报本表。

1、技术的基本情况：
1）技术原理：包括技术方法、所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等；2）技术在国内外的应用和准入情况，包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况等；
3）技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较（需有相关的
指标说明，提供国内外应用实践的数据支撑）。

2、申请科室开展该项技术的必要性与可行性：
1)开展该项技术的必要性：包括科室的总体业务量、此项技术相关医疗需求、应用前景、经济效益和社会效益估算（如所需投入经费、每年可开展多少例、收入多少、几年收回成本等），应根据所掌握情况如实填写。

2) 新技术应用方案：包括技术的适应证、禁忌证、技术操作规范及对可能出
现的并发症等不良反应的防范措施等。

3）开展该技术项目具备的条件：包括开展该项技术的相关仪器设备、试剂和
药品、学科和人员资质条件、与该项技术有关人员的学习、培训情况，是否
需聘请院外专家、聘请次数等。

4）需院方协助解决的事项：是否需要设备投入、科室间协调、人员进修培训
安排等。

3、技术临床应用效果评价：
临床应用效果评价的方法与指标
4、不够可另附页。

1
一、技术的基本情况
1、技术原理：
2.技术在国内外的应用和准入情况：
3.技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较：
二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
1.开展该项技术的必要性：
2
2.新技术应用方案：
（包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范
措施）
3.开展该技术项目具备的条件：
3
4. 需院方协助解决的事项：
三、技术临床应用效果评价4
四、审批意见
5。