危重患者营养支持

危重病人的营养支持一、概述在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。

在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身, 而是死于营养障碍。

营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭.一、概述1968年先后由Dudrick.Randel等首创的PN及EN至今已逾30年，当时他们所显示的主要是其临床应用的可喜效果，而关于机体在应激状态下的各种代谢变化，了解的程度还比较肤浅。

当时能用于临床的PN及EN制剂也寥寥无几。

对PN 及EN可能发生的并发症的预防及治疗也还缺乏足够认识和有效的措施。

数十年来，经过深入细致的研究，在许多方面有了更深的认识（特别是应激状态下机体的代谢变化），制药工业为营养治疗又提供大量的制剂。

输注系统及监测手段也有了更新的装备，使临床实施更方便、更安全。

二、危重患者的代谢和营养变化：创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加５０－１５０％。

由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。

当病人的体重急速下降达到３５－４０％时，病死率可近于１００％。

创伤感染（细菌，内毒素）——细胞因子产生增加——交感神经高度兴奋——促分解代谢激素>合成激素——（IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF）-（儿茶酚胺大量释放）-（糖皮质激素胰高血糖素甲状腺素）——高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢）——糖原分解加速——谷氨胺作为能源——脂肪动员加速，游离——糖异生增强，糖利用减少——被内脏器官优先利用脂肪酸氧化，周转增加——胰岛素阻抗现象——肌肉蛋白质及细胞——胰岛素对脂肪细胞仍有血糖升高结构蛋白分解加速反应，抑制脂肪分解——强制性高代谢状态（自噬现象）——营养不良病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解代谢激素。

胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。

胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。

而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。

组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质，各种细胞因子( Cytokines, CK )、前列腺素 ( PG )、白稀酸、白介素 ( IL )、肿瘤坏死因子(TNF )及一氧化氮( NO )等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。

合并感染时，各种炎症反应加剧，严重创伤、烧伤和大手术可使中性粒细胞、巨噬细胞功能下降。

免疫球蛋白、纤维结合素的改变使抗感染力低下而易于感染。

危重病人的分解代谢明显高于合成代谢是伤后神经内分泌反应的结果，与CK如TNF、IL等的产生密切相关，是机体自身的改变，非外源性营养所能纠正，Cerra等称之为“自身相食”，缺乏大胆的对因治疗（抗感染、纠酸）、恢复血液循环及营养支持，持续高分解代谢会导致蛋白质能量营养不良，最终发展为多脏器衰竭。

严重创伤后主要营养底物的改变为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血症。

这为危重病人的营养支持提供了基础条件。

三、重症营养支持的目的：1、供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能2、调理代谢紊乱，增强危重症患者抗病能力是实现危重症患者营养支持总目标。

3、通过营养素的药理作用影响疾病的发展与转归。

4、研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症病人，如不给予有效的PN治疗，将死亡的危险增加3倍。

四、营养状态的评估营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良（一）营养评价的方法1. 体重：如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下：实际体重/既往体重：无营养不良 >90% 轻度营养不良 80-90% 中度营养不良 60-80% 重度营养不良 <60%2.机体脂肪储存的测定：测定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF)TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。

方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次,取其平均值。

3、氮平衡试验：常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。

氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。

氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮，每排便一次加1g。

4、机体免疫状态的测定：(1)淋巴细胞计数：正常2000/mm3，营养不良时减少。

(2)细胞免疫皮肤试验：常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察24小时，红肿区>5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应（二）营养不良的分级：营养状况体重血浆白蛋白全淋巴细胞，计数TLC正常>标重的90% 40-55g/l >2000mm3；轻度营养不良80-90% 30-35g/l 1200-2000mm3；中度营养不良60-80% 21-30g/l 800-1200mm3；重度营养不良<标重的60% <21g/l <800mm3（三）能量需要量的确定以往观点：⑴应激病人按40～50kcal/kg/d给予。

⑵依Harris-benedict(HB)公式计算BEE TEE =BEE×应激系数（1.3～2.0）（三）能量需要量的确定，现认为：多数危重病人的代谢率虽有增加，但较以往估计的为低----床边代谢车，能量需要量的计算：⑴ 25 ～30kcal/kg/d ⑵ BEE ×1.2 ～1.5， BEE(男)=66.4320+13.7516W+5.0033H－6.7750A， BEE(女)=655.0955+9.6534W+1.8496H－4.6756A，BEE：kcal W：kg H：cm A：age 应激系数按轻、中、重定为1.3、1.5和2.0五、危重病人的营养支持适应证1.高代谢的病人：严重创伤、严重烧伤、脓毒血症。

2.胃肠道不能进食超过5天以上的病人，急性胰腺炎，肠瘘病人。

3.肺部疾病应用机械辅助呼吸的病人。

4.胃肠道功能减退、食欲差、进食量不足超过1周。

六、危重病人营养支持时间对危重症来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。

在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。

当上述情况得到初步纠正后，即应开始营养支持，一般在24∽48小时进行。

七、危重病人营养支持的原则1、给予的营养量应计算，常规给予的能量是105 ∽ 125kj/ kg.d（4.18 kj＝1Kcal.）2、肠内营养应是首选，在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。

3、当胃肠道功能紊乱或进食量不足，应及早应用肠外营养。

八、营养支持途径：1.循症医学表明：外科重症病人中80%的可以耐受（TEN）；10%可接受PN+EN混合形式；10％TPN的绝对适应症；2.肠外营养支持途径：经中心静脉和经外周静脉营养支持，ICU病人多选择经中心静脉途径。

锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径。

3.肠内营养（TEN）：方法有口服、鼻饲、胃造瘘、肠造瘘管灌入。

PN 胃肠道营养（胃，空肠）九、 TPNTPN(Total Parenteral Nutretion)即"完全胃肠外营养"，亦称为"人工胃肠"(Artificial Gut)，所谓的"静脉高营养"一词已不用。

因强调过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系列的不良反应。

（一）TPN的适应症凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为 TPN的适应症。

具体情况如下：1、肠瘘2、肠梗阻3、短肠综合症：手术切除70%以上小肠的病人在术后均使用TPN, 如果切除达到80%以上者,则要终生应用TPN技术维持生命.4、腹腔及腹膜后的化脓感染5、炎性肠道疾病：口炎性腹泻,广泛的克隆氏病,严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病.各种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐.6、严重外伤，复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤7、营养不良病人的术前准备及术后支持8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁10、肝、肾功能衰竭11、应用呼吸机的病人12、中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎.13、不能进食同时伴有MOF的病人.（二）PN中各种营养素的作用氨基酸：合成蛋白质(包括酶和激素)；合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等〕单糖：提供能量，4Kcal/g。

脂肪乳剂：提供能量 9Kcal/g，提供必需脂肪酸。

脂肪族激素的前体物质优点：较高的热量密度；满足必需脂肪酸的需求；等渗性电解质微量元素维生素水（三） TPN的成份及需要量近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低。

即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d.各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.一个需要TPN支持的普通外科病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：50% Glucose 500ml（1000kcal）20% 脂肪乳剂 500ml（1000kcal）或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)15%绿化钾20-30ml 10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他1支维他利匹特1支肝素10-20mg（四）营养液的输入方式Y型管输入方式脂肪乳、葡萄糖、简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低、病人三升袋的输入：配制：在洁净台中完成。