肠外营养药物临床使用规范
医院肠外营养药物应用管理制度
医院肠外营养药物应用管理制度
1.肠外营养药物的使用
1.1营养支持应有适宜的适应证。
1.2应针对患者的疾病与营养状态，选择合适的营养治疗方案。
1.3根据肠外营养药物的临床治疗效果调整治疗方案，同时及时发现、预防和处理可能的并发症，根据不同的原因，采取相应的措施。
2.肠外营养药物的配制
肠外营养药物应按照规范的操作规程配制，保障静脉用药安全。
3.肠外营养药物的管理
3.1定期对胃肠外营养药物合理应用规范的培训和学习。
3.2药事管理与药物治疗学委员会组织专家定期对各临床科室的胃肠外营养药物使用情况进行专项点评，并通报检查结果。
3.3定期对临床科室上报的关于胃肠外营养药物的不良反应进行分析，提出改进措施，定期向医院通报有关情况。
4.肠外营养疗法分级管理制度。肠外营养支持是纠正和救治营养不良的有力措施，但使用和管理不当可引起较多且严重并发症。为实现住院患者营养支持治疗的合理、安全的目标，制定本规定。
4.1.对于大手术、创伤的围手术期患者，肠外瘘患者，炎性肠道疾病患者、严重营养不良的患者的肠外营养支持需主治或主治以上医师实施。
4.2.对于合并有重要脏器功能不全如肝功能不全、肾功能不全、心功能不全、肺功能不全；炎性粘连性肠梗阻；重症急性胰腺炎患者的肠外营养支持；应用特殊肠外营养制剂：丙胺酰谷氨酰胺、脂肪乳注射液(C14-24)、结构脂肪乳注射液(C6-24)等需副主任或副主任以上医师实施。
4.3.医务科定期对全院医师进行肠外营养支持疗法进行培训和指导。
4.4.医务科、护理部、药学科对全院肠外营养的处方及合理性应用，定期进行督导检查，对违规行为予以通报，按照有关规定处罚。
肠外营养临床实施细则
肠外营养临床实施细则
1、营养的评估
（1）计划进行肠外营养的患者，应先进行三级营养诊断，即营养筛查、营养评估、综合评价。
（2）可根据患者病情、疾病种类，选择使用验证合格有效的筛查及评估工具，如营养风险筛查2002（NRS 2002）、微型营养评价（MNA）、营养不良通用筛查工具（MUST）、营养不良筛查工具（MST）、主观整体评估（SGA）、患者主观整体评估（PG⁃SGA）、全球领导人营养不良倡议（GLIM）等。
（3）对营养评估为重度营养不良的患者要实施第三级营养诊断，综合评价膳食调查、临床体格检查、人体成分分析、营养代谢检测、营养生化检验指标、重要生命器官功能。
2、肠外营养的适应证
（1）肠外营养的适应证包括不能通过肠内途径提供营养素者，或肠内营养无法满足能量与蛋白质目标需要量者。
（2）临床常见需应用肠外营养的疾病有：胃肠道梗阻、难治性呕吐和腹泻、胃肠道消化与吸收功能障碍（包括肠缺血、炎性肠病、短肠综合征、高排量性肠瘘、严重放射性肠炎等）、重度胰腺炎、腹膜炎、腹腔间隔室综合征、胃肠道出血、肿瘤恶液质、高度应激或严重分解代谢等。
（3）如果通过肠内营养无法满足50%-60% 目标需要量时，应在3-7 d内启动肠外营养。中度或重度营养不良患者，不能经肠内营
养达到预期效果时，根据病情和营养评估，应尽早启动肠外营养。所有患者开始肠外营养时，应恢复循环稳定，视代谢紊乱程度予以先期或同步纠正代谢紊乱。
3、肠外营养处方
（1）肠外营养处方应包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、矿物质和维生素等成分；处方成分和剂量应考虑混合液的稳定性与相容性。
肠道外营养管理规范
肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为彻底肠外营养和部份补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或者衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。
1．胃肠道梗阻
2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽强性呕吐>7 天。
3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或者MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、
无法彻底耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。
4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。
5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持 7-10 天；估计大手术后 5-7 天胃肠功能不能恢复者，应于术后 48h 内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或者进食量。
2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。
肠外营养药物使用规范
**县医院
肠外营养药物使用指南
全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。
营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。
一、肠外营养的适应证
（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。
（二）胃肠功能障碍。
（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。
（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。
（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。
（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（七）放射性肠炎。
二、肠外营养的禁忌证
（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。
（二）休克、器官功能衰竭终末期。
（三）下列情况慎用肠外营养：
1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。
2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。
3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。
肠道外营养用药临床使用规范
肠道外营养用药临床使用规范
1.0目的为进一步加强肠道外营养用药规范使用，保障患者用药安全，参考中国营养学会相关要求和《肠外肠内营养临床指南》等规定，结合医院实际情况，制定本规范。
2.0适用范围各临床科室
3.0注意事项
3.1适应证：肠道外营养用药适用于不能进食、不应进食或进食量严重不足患者。疗效显著的强适应证、胃肠道梗阻。胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征； ,小肠疾病，如免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎；严重腹、顽固性呕吐7天以上。重症胰腺炎。高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。
严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养者。3.2有效适应证：大手术、创伤的围手术期：严重营养不良者需在术前进行营养支持7 〜10天；预计大手术后5〜7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48小时内开始肠外营养支持，直至患者能有充足的肠内营养或进食量。营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良患者可减少术后并发症。
肠外痿。炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等患者处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等。严重营养不良的肿瘤患者：对于体重丢失不低于10% (平时体重）的患者，应于术前7〜10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。重要脏器功能不全：肝功能不全：肝硬化患者因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1〜2周，不能进食或接受肠内营养者；肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭、慢性肾衰透析患者合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持，慢性肾衰透析期间可由静脉输血时输注肠外营养混合液；
肠外营养注射剂配置与合理使用
肠外营养注射剂的临床应用
营养不良是临床国内普住遍院问患题者营养风险情况
国家 病人组临床发专科生率NRS(2%00)2适用率 营养不良
USA USA USA
普外科
65(%)
内科
普外 胸外
48
99.7 98.6
内科 呼吸 32~45 95.0
(%) 12.4 15.1 20.5
UK 矫形外科消化 18 95.8
肠外营养禁忌症
①肠道功能正常，能获得足量营养的; ②计需PN支持少于5d的; ③心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期; ④预计发生 PN并发症的风险大于其可能带来的益处的; ⑤需急诊手术者，术前不宜强求PN; ⑥临终或不可逆昏迷患者。
肠外营养注射剂的组成
葡萄糖
氨基酸
脂肪乳
电解质
多种微量元素
影响脂肪乳稳定性的因素及应对措施
影响Leabharlann Baidu素
特点
应对措施
溶液 pH 值
溶液 pH 值影响脂肪乳油水界面双电层 间的电位差，随pH 值降低，电位差逐
渐缩小，乳剂趋于不稳定，脂肪乳的储 存时间延长和TNA 中的酸性物质可致 体系pH值降低
pH值:<5时脂肪乳剂会破乳， 勿将脂肪乳与酸性的葡萄糖溶液直接混合， TNA的储存时间不宜过长。
肠外营养注射剂配置与 合理使用
某医院肠外营养药物管理制度
某医院肠外营养药物管理制度
为加强我院肠外营养药物管理，规范肠外营养药物使用，保障医疗质量和医疗安全，降低医药费用，特制定本制度。
一、基本原则
1、严格按照《处方管理办法》、《国家处方集》等法规和文件要求，加强对肠外营养药物采购、处方、调剂、配置、临床应用和药物评价的管理。
2、肠外营养药物由药学部统一采购供应，任何其他科室或部门不得从事肠外营养药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的肠外营养药物。
3、按照规定条件贮存肠外营养药物，配制时严格按照标准操作规程进行配制，保障静脉用药安全。
二、使用细则
1、肠外营养药物临床应用参照国家级学协会发布的经国家卫健委认可的诊疗规范、指南，营养支持要有适宜的适应证。临床医师应对患者进行营养支持前风险筛查。
2、制定营养支持计划时应注意：当患者存在营养风险时，应结合临床，制定营养支持方案，给患者肠外或肠内营养支持。有营养不良风险的患者且可经口进食首选肠内营养；有营养不良风险的患者存在肠内营养禁忌症，如完全性肠梗阻、血液动力学不稳定、肠缺血，选择肠外营养（PN）支持。
3、肠外营养液的组成和特殊营养素的摄入必须根据病人实际需要、
代谢情况准确的给予，全肠外营养（TPN）支持治疗时，营养素必须
完整，即必须满足给予所有必须的营养物质。肠外营养的必须营养素包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素等。
三、监督管理
1、药事管理与药物治疗学委员会负责我院肠外营养药物临床应用管
理的领导工作；医务处、药学部对肠外营养药物合理使用管理进行监督检查。
肠外营养药物临床使用规范
x x x x x x x x x肠外营养药物临床使用规范
一、总则
1、肠外营养药物使用科室较多、临床应用较广。为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。
2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、
B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。
二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下：
1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B）
肠外营养疗法规范
肠外营养疗法规范
全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TNP)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。肠外营养疗法的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。(2)各种营养成分同时均匀输入,有利于机体代谢、利用,避免过度营养。节约营养液,减少了费用。(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。无需空气进入袋中,可降低气栓发生。(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。
【适应证】
全营养混合液主要适用于:
1胃肠道梗阻
2胃肠道吸收功能障碍
3胰腺炎
4高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。
5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
6大手术、创伤的围术期
7肠外瘘
8炎性肠道疾病
9严重营养不良的肿瘤病人
10重要器官功能不全
1
【禁忌症】
1、
2、
3、
4、
胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【并发症】
1、高糖血症和低糖血症：
(1)高糖血症：肠外营养时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步
表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。
肠道外营养疗法指南
肠道外营养疗法指南
肠道外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给人所需要的营养要素，作为手术前后及危重患者营养支持治疗的手段之一，肠道外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一、适应证
（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；
（二）重症胰腺炎；
（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；
（四）严重营养不足肿瘤患者；
（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；
（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证
（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；
（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；
（三）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；
（四）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症
（一）导管相关并发症
1．机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2．感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
肠外营养药物临床使用管理制度
肠外营养药物临床使用管理制度
肠外营养药物临床使用管理制度
一、肠外营养药物的使用
（1）营养支持应有适宜的适应症。
（2）应针对患者的疾病与营养状态，选择合适的营养治疗方案。
（3）根据肠外营养药物的临床治疗效果调整治疗方案，同时及时发现、预防和处理可能的并发症，根据不同的原因，采取相应的措施。
二、肠外营养药物的配制
肠外营养药物的配制的操作规程应按照规范的操作规程配制，保障静脉用药安全。
三、肠外营养药物的管理
（1）定期组织对胃肠外营养药物合理应用规范的培训和学习。
（2）药事管理与药物治疗学委员会会同医务部每年组织1～2次对各临床科室的胃肠外营养药物使用情况进行专项点评，并在院内网上通报检查结果。
（3）定期对临床科室上报的关于胃肠外营养药物的不良反应进行分析，提出改进措施，并在院内网上公示。
肠外营养治疗的规范及管理规定
肠外营养治疗的规范及配制管理规定
肠外营养治疗的规范
为了规范肠外营养药物在临床上使用合理,控制医保费用的支出,减少药品不良反应的发生,特制定本规定.
一、全胃肠外营养治疗简称TPN是指用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中,起到营养支持作用.TPN必须包括所有必需营养素氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素.
二、严格掌握肠外营养治疗的适应症：
凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人,都是胃肠外营养的适应症.
一消化系统疾病：
1、消化道瘘、气管食管瘘,高位小肠瘘等.
2、炎症性肠病：,如溃疡性结肠炎、克隆氏病.
3、广泛小肠切除后的短肠综合征.
4、急性胰腺炎的非手术治疗或手术前后的营养支持.
5、胃肠梗阻,如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠闭锁等.
6、严重营养不良伴胃肠功能障碍者.
二、严重创伤、大面积烧伤、破伤风、大范围的手术等患者处于强烈的应激状态,存在严重的分解代谢状态5-7天内胃肠道无法利用者.
三、严重感染与败血症.
四、中度以上营养不良患者必须进行重大手术时,尤其是消化道重建手术的病人,应给予手术前后的营养支持.建议术前营养治疗7～10d.
五、急性肾功能衰竭.
六、妊娠剧吐与神经性厌食.早孕反应所致的严重恶心、妊娠呕吐超过5～7天.
七昏迷病人.
八晚期肿瘤病人化疗和放疗引起的胃肠管反应等短期内不能由肠内获得营养的患者.
九其他无肠外营养的禁忌症的：如严重循环、呼吸功能衰竭,严重水、电解质平衡紊乱,肝、肾功能衰竭等；需急诊手术、术前不可能实施营养支持者.
三、肠外营养药及配合肠外营养药包括：
肠外营养输注技术操作规程
肠外营养输注技术操作规程
肠外营养输注技术操作规程（经中心静脉）
一、操作目的
通过静脉途径输注各种营养素，补充和维持患者的营养。
二、评估要点
1、评估患者病情、意识、合作程度、营养状况。
2、评估输液通路情况、穿刺点及其周围皮肤情况。
三、用物准备
治疗盘、碘伏、棉签、生理盐水、输液器、营养液、输液泵、弯盘。
四、操作要点
1、核对，评估患者营养需要、意识状态以及合作程度。
2、评估患者中心静脉通道情况，导管有否裂损、是否通畅、固定是否牢固，局部皮肤有无红肿等。观察导管的外露刻度并做好记录。
3、告知患者及家属进行肠外营养的目的，指导其配合方法。
4、核对营养液处方，按要求备好，检查营养液的质量。
5、消毒中心静脉导管，用心理盐水50~100ml冲管。
6、备好输液泵，连接营养液，按要求调节泵速，营养液应该24小时内输注完毕。
7、输注完毕，用生理盐水50~100ml冲管再用肝素钠稀释液10ml进行脉冲式正压封管。
8、输注过程中密切监测患者的病情变化：意识状态、生命体征、尿量、血糖、电解质等，及时发现有无相关不适症状：恶心、出汗、胸闷、寒战、高热等。同时警惕高渗性非酮性昏迷。
9、准确记录24小时出入液量，记录输注的开始时间、速度、结束时间以及输注过程中患者的反应。
10、给予相关知识宣教。
五、指导要点
1、告知患者及家属输注的速度不要自行调节，以免引起不适。
2、告知患者输注的过程中可能出现的不适，如有不适请及时通知护士。
3、告知患者及家属在输注的过程中，患者翻身、活动时应妥善保护管路和保持穿刺点局部清洁干燥。
4、告知患者穿刺部位如有红肿、疼痛、发痒等情况出现，应及时通知护士。
全肠外营养药物使用指南
**市人民医院
肠外营养药物使用指南
全肠外营养（TPN药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。
营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。
一、肠外营养的适应证
（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足, 且短期内（10~14天）无法恢复正常进食者。
（二）胃肠功能障碍。
（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。
（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。
（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。
（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（七）放射性肠炎。
二、肠外营养的禁忌证
（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。
（二）休克、器官功能衰竭终末期。
（三）下列情况慎用肠外营养：
1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性
肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。
2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。
3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。
肠外营养临床药学共识
肠外营养临床药学共识｜第二版
临床营养支持疗法有肠内和肠外两大途径，当胃肠功能严重障碍时，肠外营养可以提供机体所需的营养物质，促进患者康复，改善患者结局，有些患者甚至可以赖以生存。自20世纪70年代以来，随着营养支持疗法领域新理念的不断完善与更新，全国各地医疗机构对肠外营养的规范化管理日渐重视。由医师、药师、营养师、护师及其他相关医疗工作者等跨学科专业技术人员组成营养支持团队（NST），以标准化流程指导营养支持疗法的各个环节，优化营养相关综合管理成为临床营养支持疗法的新方向。
为推进肠外营养的规范化管理，本共识专家组通过分析肠外营养制剂的药学特点，结合肠外营养的临床应用，总结广东省各医疗机构临床药学实践经验，详细介绍营养支持药师（NSP）的职能与工作要求。
1 肠外营养概述与肠外营养液的理化性质
肠外营养是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养物质的一种方式。当患者必需的所有营养物质均从胃肠外途径供给时，称为全肠外营养（TPN）。从制剂角度，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为“全合一”（AIO）系统，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）称之为全营养混合液（TNA）。
1.1 肠外营养混合液的组成
肠外营养配方TNA包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素。为了维持血浆中有效药物浓度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些药理营养素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等）或药物（如胰岛素、H2受体阻滞剂等）也可加入混合液中。所有这些添加物和添加顺序以及添加方式均可能影响TNA的稳定性和相容性。
肠外营养临床合理使用与医嘱审核
我们工作中常用基本计算
1g 葡萄糖产热 4kcal ，例如： 10% 葡萄糖注射液 500ml 产热 200kcal 1g 脂肪产热约 9kcal ，因此 20% 脂肪乳 1ml 产热 1.8kcal ， 30% 脂肪乳1ml产热2.7kcal
6.25g 氨基酸含 1g 氮，例如复方氨基酸 18AA12.5g ： 250ml ， 只含有12.5/6.25=2g氮。
机体所需的各种营养物质，以达到
预防或纠正营养不良的目的，同时 起到增强病人对严重创伤的耐受力， 促进病人康复的作用。
一、临床营养支持的认识与发展
欧洲肠外肠内营养学会（ ESPEN ）分析了近 20 年来发表 的128个随机对照研究（RCT）, 结果表明，营养支持用于有 营养风险（NRS评分≥3分）的患者，可以改善患者的临床结 局（并发症的发生率降低、住院时间减少等），因此现代营 养学认为，对于有营养风险的患者，应该给予其安全、有效、 合理的营养支持，使患者受益。
高能磷酸键的成分之一，参与氧 化磷酸化过程。在能量代谢中有 重要作用。
内
容
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2 3 4 肠外营养的认识与发展 肠外营养医嘱的审核
我院肠外营养医嘱出现的问题
医嘱举例与分析
医嘱分析（一）
药名 10%葡萄糖注射液 50%葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 20%中/长链脂肪乳注射液 复方氨基酸注射液18AA 丙氨酰谷氨酰胺注射液 10%氯化钾注射液 注射用脂溶性维生素 10%葡萄糖酸钙注射液 25%硫酸镁注射液 多种微量元素注射液 注射用二丁酰环磷腺苷钙 剂量 1000ml 200ml 500ml 250ml 12.5g :250ml 10g :50ml 40ml 2支 20ml 10ml 10ml 40mg
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肠外营养药物临床使用规范
一、总则
1、肠外营养药物ICU临床应用较广。为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。
2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。
二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下：
1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B）
2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D）
3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C）
4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）
5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A）
6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A）
7、重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可参照美国FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D）
三、对于住院患者可行营养风险筛查（NRS 2002，2002年欧洲肠外肠内营养学会大会推出，营养风险筛查评分简表见附表二）。
对于总评分大于等于3分的住院患者结合临床要求制定营养支持计划；对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查。推荐意见如下：
1、NRS 2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床随机对照的支持。（A）
2、在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。（A）
四、常用肠外营养药物推荐使用意见
（一）氨基酸
1、对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。（C）
2、对于需要肠外营养支持的外科术后患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。（A）
3、接受肠外营养支持的重症患者，肠外营养配方中也应包括谷氨酰胺双肽。（A）
（二）脂肪乳
1、应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）。
2、但对于有高脂血症（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益。（D）
3、重度高甘油三酯血症（＞4～5mmol/L）应避免使用脂肪乳。（D）
4、脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的20%～50%。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳。（D）
5、鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术患者的感染并发症，缩短住院时间。（C）
五、肠外营养输注途径
用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。中心静脉置管又可分为经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC），直接经皮穿刺中心静脉置管、隧道式中心静脉导管（CVTP），输液港（port）。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计肠外营养持续时间，护理环境，潜在疾病等。推荐意见如下：
1、经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10～4天。（C）
2、如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采用CVC或PICC 置管。（D）
3、肠外营养支持时间预计>10～14天，建议采用CVC或PICC置管。（B）
4、成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定置管方式。（C）
5、若静脉置管单纯为输注肠外营养，通常不推荐采用输液港。（D）
6、成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。（C）
7、PICC穿刺常规首选肘窝区，应尽可能避免选择接受乳房切除术和/或掖窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢。（C）
8、CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。（B）
9、超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法，而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。（A）
10、中心静脉置管后（包括PICC）应常规行影象学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外。（A）
11、PICC导管尖端必须位于腔静脉内。（A）
12、中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。（B）
13、穿刺局部消毒2%洗必泰优于10%聚维酮碘。（A）
14、纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）
15、如果穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。（C）
16、敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时更换。（C）
17、不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏亚聚氨酯敷料。（B）
18、小剂量肝素可能有效预防导管堵塞。（A）
19、头端剪口与侧向瓣膜PICC导管相比，对预防血栓发生无影响。（A）
20、PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行。（B）
21、长期肠外营养建议选用硅胶、亚聚氨酯材料。（C）
22、CVC和PICC的体内最长保留时间尚无明确报道。美国AVA曾建议不超过1年，但未成文件。但应当经常对穿刺部位进行监测，怀疑导管感染或其他相关并发症时，应立即拔除导管。（C）
六、常见疾病营养支持推荐意见
（一）围手术期肠外营养
1、围手术期有营养不良或有营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续5～10天无法经口摄食达到营养需要量的患者，给予肠外营养支持。（A）
2、围手术期需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（Gln）。（A）
3、围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，尤其是危重症患者可添加特殊营养素：ω-3脂肪酸。（C）
（二）危重病
1、对于危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定——包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。（A）
2、危重病患者既往健康评分-Ⅱ（APACHE II）>10存在重度营养不良风险，需要营养支持。（A）
3、早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。（A）