2016 ESC房颤指南解读
2016ESC急慢性心力衰竭诊治指南
推荐 类别
证据 水平
Ⅰ Ⅰ
C B
心衰合并房颤患者快速心室率处理推荐
房颤导致血流动力学不稳定情况下，推荐紧急电复律 纽约心功能Ⅳ级合并急性心衰发作患者，应考虑静脉推注胺碘酮或西地兰以减慢心室 率。 推荐口服β受体阻滞剂作为纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级患者心室率控制一线用药。 纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级，经β受体阻滞剂治疗后心室率仍快或β受体阻滞剂不耐受或存在 禁忌症的患者应考虑使用地高辛。 药物治疗无效或不耐受的患者，可考虑行房室结射频消融术。 不推荐使用决奈达隆 纽约心功能Ⅱ—Ⅳ级伴左心收缩功能障碍且无急性失代偿心衰患者房颤节律控制推荐 经优化药物治疗和充分控制心室率治疗，心衰症状和/或体征仍持续存在的患者，可考 虑电复律或药物复律。 经优化药物治疗和充分控制心室率治疗，心衰症状和/或体征仍持续存在的患者，可考 虑行房颤消融 电复律前后可考虑使用胺碘酮维持窦性心律 不推荐纽约心功能Ⅲ—Ⅳ级患者使用决奈达隆 不推荐使用Ⅰ类抗心律失常药物
推荐 类别
证据 水平
Ⅱa Ⅰ Ⅰ Ⅲ
C A
A
A
心衰合并心动过缓治疗推荐
推荐 类别
证据 水平
当心电图提示停搏>3s，或窦性心率<50次/分或房颤心率<60 次/分，且存在症状性心动过缓，应考虑是否需要继续使用 Ⅱa 心率控制药物；对于窦性心律患者，β受体阻滞剂应减量。
最新房颤指南解读ppt课件
导管或外科消融治疗房颤对于女性和
男性患者应该视为同等有效
IIa B
5
推荐内容（2012）
在≥65岁的患者中，推荐通 过触脉搏及随后的心电图 检查进行机会性筛查，以 及时发现房颤
推荐 级别
I
证据 水平
B
推荐内容（2016）
在>65岁的患者中，推荐通过触脉 搏或心电图进行房颤的机会性筛查
I
A
IIa B
IIb B
出血风险因素
风险因素
高血压（尤其当收缩压>160 mmHg）
口服维生素K拮抗剂（VKA）的患者其INR值 不稳定或治疗窗内时间（TTR）< 60%
应用增加出血风险的治疗，如抗血小板和非甾 体类抗炎药物
大量饮酒
高龄
肝硬化
贫血
主要出血史 恶性肿瘤
肝肾功能异常 卒中史
遗传因素
血小板计数减 透析或肾移 高敏肌钙蛋白T
证据 水平
C
C
推荐内容（肥胖）
对于肥胖的房颤患者，应考虑 减轻体重以及联合其他危险因 素管理来减少房颤负荷和症状
推荐 证据 级别 水平
IIa B
8
房颤合并呼吸系统疾病
房颤合并肾病
推荐内容
急性呼吸系统疾病或慢性病恶 化的患者发生房颤初始治疗应 校正低氧血症和酸中毒
最新房颤治疗指南PPT演示课件
临床评价
基本评价
病史和体检 ——房颤的症状 ——房颤的临床类型（首次，阵发，持续， 永久） ——首次有症状的发作和首次证实的时间 ——发作频率，持续时间，诱发因素，终止 方式 ——药物疗效 ——有无基础心脏病和可逆因素
16
临床评价
基本评价
心电图： ——心律（证实房颤） ——有无左室肥厚，既往心梗 ——有无预激，束支阻滞 ——测量各心电图参数，判断有无药物作用 ——有无其他心律失常
当打算转复时，如果房颤已经超过48小时或是未知，短 期抗凝会使病人受益。
如果心率控制不能完全缓解症状，恢复窦律则成为明确 的长期目标。
房颤导致的低血压或心力衰竭加重，需要早期复律治疗。 对老年患者通过心率控制使症状明显改善，提示不需要
恢复窦性心律。 房颤病因已经去除者，不需要长期维持治疗。
Holter： ——诊断未明确的心律失常 ——评价心室率控制情况
食管超声： ——检测有无左房附壁血栓 ——指导转复
电生理检查： ——了解宽QRS心动过速的机制 ——了解起始心律失常 ——是否可进行消融治疗
19
房颤的治疗目标
预防栓塞； 百度文库心率控制； 心律控制。
药物及非药物治疗的选择
21
房颤的治疗—策略
▼ 纠正病因和诱因 ▼ 复律并维持窦律
（药物及非药物治疗） ▼ 不能转律者
ESC房颤指南解读
ESC房颤指南解读
什么是房颤？
房颤（AF）是指心房肌肉因为某种因素引起搏动节律的紊乱，经常产生出现心
脏搏动失常的一种心律失常。房颤可分为阵发性房颤（paroxysmal atrial fibrillation）、持续房颤（persistent atrial fibrillation）和长期持续房颤（long-standing persistent atrial fibrillation）3种类型。
ESC房颤指南概述
欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）于2016年发布了关于
房颤的最新诊疗指南。这份指南对房颤的诊断和治疗提出了很多建议和指导，帮助医生更好地了解和应对房颤。
ESC房颤指南的重要内容
1. 防止脑卒中
房颤是导致脑卒中的一个重要原因，因此专家们建议：
•对于房颤患者，应根据患者的年龄、健康状况和是否存在其他脑卒中风险因素来决定是否需要口服抗凝药物预防脑卒中。
•对于不能口服抗凝药物的患者，应考虑使用机械性心房颤动屏障（让血液在心脏内部流动更为平稳，减少形成血栓的风险）或者直接行左心耳封堵手术（简单来说就是堵住心脏中的一个部分，以减少血栓形成的风险）。
2. 控制心率和复流
房颤患者常常存在心律失常和心房的电信号异常，从而导致心率失常和心房收
缩功能下降。治疗房颤主要包括两个方面：
•控制心率：即采用药物或其他方法降低心率，使心脏不会因为过快的心率而过度消耗能量和氧气。
•控制复流：即采用药物或手术等手段尽可能恢复正常的心房节律，避免房颤反复发作，进而减少患者心房的扩大和心室的负荷。
_2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南_解读
《2016 年指南》建议根据 CHA2 DS2 -VASc 评分 对房颤患者进行卒中风险评估。未出现卒中风险因 素的患者不进行抗凝治疗。OAC 治疗房颤患者可 以预防缺血性卒中，并可以延长寿命； 有较强证据表 明，CHA2 DS2 -VASc 评分男性≥2 分、女性≥3 分的 患者可从 OAC 治疗中获益。越来越多的证据显示， 有 1 个 卒 中 危 险 因 素 的 房 颤 患 者 （ 即 CHA2 DS2 VASc 评分男性≥1 分，女性≥2 分的患者） ，与未接 受 OAC 治疗的患者相比，患者从抗凝治疗中是获益 的（ Ⅱa，B） 。在不同的患者人群（ 除卒中风险较低 的人群外） ，OAC 预防卒中是优于未给予抗凝治疗
3 房颤患者左心耳结扎或切除的建议
《2016 年指南》对左心耳封堵仅作为有长期抗
中国介入心脏病学杂志 2016 年 11 月第 24 卷第 11 期 Chin J Intervent Cardiol，November 2016，Vol 24，No. 11
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表 2 《2016 年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》对房颤患者预防卒中建议
注： a，基于 HAS-BLED 评分； b，基于 HEMOＲＲ2HAGES 评分； c，
基于 ATＲIA 评分； d，基于 OＲBIT 评分； e，基于 ABC 出血评分； INＲ， 国际标准化比值； TTＲ，治疗范围时间； 房颤，心房颤动，1 mmHg =
心房颤动的导管消融治疗指南解读
心房颤动的导管消融治疗指南解读
房颤“率与律”控制的循证医学包括多个著名的临床研究。多中心随机临床试验：PIAF、RACE 、STAF 、HOT CAFE 、AFFIRM 研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。即节律控制并不优于室率控制。但是，上述的临床试验入选标准受条件制约：年龄、心功能、房颤的类型等。而且，上述的临床试验随访时间均小于5年。此外，抗心律失常药物长期治疗，不能忽视的是抗心律失常药物的致心律失常作用。目前，我们缺乏理想的抗心律失常药物。2012年Raluca 房颤节律和室率控制的长期随访观察研究发现，从第5年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第8年节律组死亡率下降达28％。提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。
房颤导管消融恢复窦律的几率要远高于药物治疗。有效避免因服用抗心律失常药物带来的致心律失常作用与副作用。对有适应证的患者导管消融治疗已经成为房颤节律控制的最佳治疗选择。房颤节律控制中，导管消融对比药物治疗RAAFT－1 研究（Wazni，2005），MANTRA －PAF 研究（Cosedis－Nielsen，2012），RAAFT－2 研究（Mo rillo，2014），三个大规模随机试验（研究关于房颤消融VS 药物治疗作为一线选择），房颤复发率的Meta 分析指出，消融手术相对于药物治疗减少37％的复发率。鉴于此，2012 HRS/EHRA/ECAS 专家共识，
2014 ACC/AHA/HRS 指南、2016ESC 指南把房颤射频治疗作为一线选择分别写入指南。
ESC房颤治疗指南
概况
指南更新聚焦于：
1）心房颤动的筛出 2）抗凝治疗 3）左心耳封堵 4）房颤药物复律（急诊药物转律） 5）房颤口服抗心律失常药物（长期节律控制） 6）房颤的导管消融
1）心房颤动的筛出
早期确诊房颤对预防卒中尤为重要，从Holter及植入器械的数据 表明：即使短阵的“无症状”房颤也增加脑卒中的风险。
基于以上研究，指南更新中，对于使用过AAD的有症状 的阵发性房颤患者，愿意接受节律控制治疗，在有经验的 中心，推荐导管消融治疗（ Ⅰ类推荐）。
导管消融的推荐
虽接受抗心律失常药物治疗（胺碘酮/决 奈达隆/氟卡胺/普罗帕酮/索他洛尔）仍反复发 作的伴明显症状的阵法性房颤患者，及这些 患者有意愿接受进一步节律控制，在有经验 的中心由接受正规培训的术者施行手术时， 推荐导管消融治疗。
2）抗凝治疗
2）抗凝治疗
2）抗凝治疗-房颤抗凝药物的选择
心房颤动 瓣膜病房颤
小于65岁，孤立性房颤（包括女性）
脑卒中风险评估 CHAD2DS2-VASC评分
口 服 抗 凝 治 疗
出血风险评估（HAS-BLED评分） ，结合患者风险与意愿
无抗栓治疗
2）抗凝治疗-NOAC出血的管理
指南更新对非瓣性房颤的 血栓栓塞预防的建议（1）
CHA2DS2-VASc评分
危险因素
充血性心衰/左室功能不全
评分 1
2016 ESC心衰指南CRT建议解读
新: 以前是 IIa
心衰患者，EF降低，预计高心室起搏%，为了降低心衰恶化风险应该考
虑CRT
新: BLOCK HF
类别 I IIa
证据水平 B B
2016年ESC心衰指南
推荐级别降为IIb
升级为I类，A级
升的依据--BLOCK-HF
• 前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床研究 • 目的：评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心
全因死亡/心衰住院事件的QRS截点：132ms
2021/5/13
Cleland JG, et al. Eur Heart J. 2013 Dec;34(46):3547-56.
要2点0146E有S关C升, 级心为衰三腔分，类推荐明级确别有定升义有降
射血分数降低
射血分数中度
射血分数保留
要点4 有关升级为三腔，推荐级别有升有降
结果 •成功随机入组691例 •BiV组349 ，RV组342例 •NYHA I 级（16%）, II 级（57%） 和 III级（27%） •平均随访36个月
植入 CRT-P或CRT-D
优化的药物治疗 (RV起搏30-60天后）
691位 1:1随机分组
治疗组349位 双室起搏
对照组342位 右室起搏
研究结果
一年期随访超声检查显示： 升级前起搏比例高者具有更好的CRT反应，EF提高也更明显
ESC 2020年心房颤动管理指南解读(全文)
ESC 2020年心房颤动管理指南解读（全文）
2020年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）协作共同发布了《2020 ESC/EACTS心房颤动诊断与管理指南》（以下简称“新版指南”），新指南在2016年ESC心房颤动（房颤）管理指南的基础上进行了更新，整合了房颤的最新证据，解答了部分长期存在的临床问题，首次提出了重要的综合管理路径。
“ABC”房颤整合管理的诞生
2016年ESC指南提出了房颤“整合管理”的思路，而“ABC”房颤整合管理由2020年ESC房颤管理指南正式提出，这一管理思路的提出，标志着房颤管理正式进入以患者为中心、以改善临床预后为目的的结构化管理，是房颤管理上的“里程碑”事件。
The Atrial Fibrillation Better Care（ABC）分为三个部分：
“A”：即抗凝与避免卒中（Anticoagulation/Avoid stroke）；
“B”：即更好的症状管理（Better symptom management）；
“C”：即心血管和危险因素与合并症控制（Cardiovascular and
Comorbidity optimization）。
该房颤整合管理方案目前已被证实，能够为房颤患者带来更多效益。mAFA-Ⅱrial研究是由北京301医院郭豫涛教授牵头，国内11家机构参与的一项大型随机对照试验，旨在比较使用ABC管理策略与传统管理方式，对房颤患者全因死亡率、卒中发生率、心血管再住院率的影响。研究共纳入1646名患者接受ABC管理策略，1678名患者接受传统管理，分别随访了262天和291天，主要终点为卒中、全因死亡率、心血管再住院率组成的复合终点，次要终点为再住院率。研究结果显示ABC管理组的主要终点事件发生率下降61%（1.9% vs. 6.0%，HR 0.39，P＜0.001），再住院率下降68%（1.2% vs. 4.5%，HR 0.32，P＜0.001），与传统管理组相比显著改善临床预后（图1）。
最新心房颤动抗凝治疗中国专家共识(2016)
凝血过程
华法林禁忌
围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病
心房颤动抗凝治疗 中国专家共识 (2012)
主要内容
前言 分类 房颤的抗凝治疗
前
＞80岁 7.5%
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中 非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约5%） 是非房颤患者的2-7倍
房颤分类
初发 AF
计分 1 1或2 1 1 1 1 1 或2 最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查
积分0-2分，出血低风险
抗凝药种类
凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素
凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌 沙班 ）
影响INR的因素
因素 升高INR 降低INR
疾病
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、 亢等 甲低等
(参考课件) 房颤管理指南基层版
既往心肌梗死，周围动脉疾病，主动脉斑块
年龄 65–74 岁
积分 +1
+1 +2 +1 +2 +1 +1
性别 (如：女性)
+1
20 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
新指南不再强调HAS-BLED评分， 而是注重全面评估出血危险因素
2016 ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容
房颤的流行病学、病理生理学 房颤的筛查、诊断和分类 房颤的危险因素和心血管合并症管理 房颤的综合管理 房颤的卒中预防 房颤的心室率和节律控制
3
地区 全世界 欧洲和美国 欧盟
房颤流行病学
房颤流行病学
2010年房颤患者，男性：2.09千万；女性：1.26千万 平均每4个成年人中就有1个房颤患者 到2030年，预计14-17百万患者，并每年新诊12-21.5万
不可纠正的出血危险因素
• 年龄(＞65岁)(＞75岁)
房颤的流行病学、病理生理学 房颤的筛查、诊断和分类 房颤的危险因素和心血管合并症管理 房颤的综合管理 房颤的卒中预防 房颤的心室率和节律控制
6
如何进行房颤筛查
激进做法：75岁以上 或伴有卒中高风险的 患者，都要系统的 ECG检测以筛查AF
ESC心房颤动管理指南更新解读
ESC心房颤动管理指南更新解读
欧洲心脏病学会（ESC ）于2006年联合美国心脏病协会（AHA ）制定了《房颤治疗指南》，随后欧美分别对该指南进行了更新［1-3］。随着近几年多个多中心大型临床研究结果的公布，今年ESC将这些硏究结果纳入其中，在原指南基础上更新了该指南，并于近期发表［4］。该指南虽然针对欧洲人群所制定，但对我国仍有很大启示与借鉴价值。本文将重点解读今年更新的房颤治疗指南中与临床实践密切相关的部分内容。
心房颤动是目前临床上最常见的心律失常之一，超过600万欧洲人患有这种心律失常，全球患病率估计为1%~2%，随着社会不断老龄化的发展，其患病率在未来还会进一步成倍增长。我国发病率目前约为0.77% , 房颤患者的平均年龄也呈上升趋势，男性高于女性，也是我国临床上最常见的心律失常。房颤患者发生卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人群的5倍与3倍，同时其所导致的住院率和病死率也在逐步上升，房颤已日益成为当今世界心血管领域的巨大挑战。以下列举的五条为该指南的重点和更新的要点，与临床实践密切相关，值得我们学习和借鉴。
1・房颤的筛查和分类
1.1房颤的筛查
我国是卒中大国,除高血压外,房颤是导致缺血性卒中高发的另一个重要危险因素。因此,在高危人群中积极筛查房颤对于制定正确的卒中预防策略至关重要。这一问题在我国一直未受到应有重视。2016年欧洲指南较以
往更加注重房颤患者的筛查，强调在并发症出现之前早期诊断房颤比预防卒中更为重要。指南建议对于65岁以上的老年人，在常规体检行脉搏或心电图检查的同时，应观察有无房颤发作（I , B）;在不明原因的缺血性卒中或TIA
2016年esc房颤指南卒中防治
估计的AF患病数 （百万）
16 美国流调数据
14
15.9%
13
基于1980-2000年房颤的
10
持续增长率进行的估计
8
6
4 5.1%
2
0
2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
年
1. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. 2013; 26(9): 709-716 2. Miyasaka Y, et al. Circulation. 2006; 114(2): 119-125
卒中 出血
L（Labile INRs）
异常INR值
E（Elderly） D（Drugs or alcohol）
年龄＞65岁 药物或饮酒
08
评分
1分 各1分 1分 1分 1分 1分 各1分
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
围2为0 2.0－3.0
卒中 治疗窗
华法林的治疗窗
15
比值比
10 颅内出血
5
1
0
1
2
3
4
5
6
7
国际标准化比值（INR）
ESC心房颤动指南解读
ESC心房颤动指南解读
心房颤动（AF）是最常见的心律失常之一，是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，可见于所有的器质性心脏病患者，在非器质性心脏病患者也可发生房颤，发病率高持续时间长，还可引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞。导致病人残疾或病死率增加。有文献报道，房颤患者脑梗塞发生率约是正常人的6倍，且诱发的脑梗塞具有突发性、高致残率等，维持窦律及抗凝治疗是永恒的主题。
继2012年欧洲心脏病学会（ESC）更新房颤管理指南之后，房颤诊治领域有着大量的重要进展，在此背景下，令人期待已久的2016年欧洲房颤管理指南于8月27号发布，指南全文同时在《欧洲心脏杂志》在线发表。纵观新版指南，可以看出指南内容较前更为详尽，数据更为详实。整个指南架构更是体现了房颤治疗理念的变化，具有极强的临床指导价值。
2016ESC新版房颤预防卒中指南，更新一些新的观点。特别是在房颤的筛查、抗凝与出血的评估、导管消融、左心耳的封堵以及外科房颤相关研究等方面。
一、房颤患者筛查
未病先防，应重视房颤患者的筛查，尽早发现房颤患者。2016ESC房颤管理指南中建议在年龄＞65岁的患者中，推荐通过触脉搏或心电图进行房颤的机会性筛查；TIA或缺血性卒中患者，推荐短程心电图及随后连续心电监测至少72h进行房颤筛查；推荐定期进行起搏器或ICD程控探测
心房高频事，具有心房高频事件的患者在启动房颤治疗前，应行进一步筛查，为I 类推荐。卒中患者应考虑长程非侵入性心电监测仪或植入式事件记录仪以识别无症状房颤；在＞75岁或卒中高危的患者中，可考虑进行系统的心电图检查以探测房颤；为II类推荐。
以患者为中心的综合房颤管理模式——2016年ESC心房颤动管理指南解读
5 室率控制 新指南未对房颤患者的最佳心室率控制目标作 出规定，仅指出除非因房颤症状需要更严格的心室 率控制，初始治疗时宽松的心室率控制（静息心率 小于 110 次 / 分 ） 是可以接受的 （Ⅱ a，B） 。 房颤患者急性期或长期心室率控制的常用药物 包括： β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和强 心苷类药物。如单一用药不能有效控制心室率，可 考虑联合应用不同药物 （Ⅱ a，C） 。对于左心室射血 分数≥ 40% 的房颤患者，推荐选用 β 受体阻滞剂、 地高辛或维拉帕米控制心室率（Ⅰ，B） ； 对于左心 室射血分数＜ 40% 的患者，推荐使用 β 受体阻滞 剂或地高辛控制心率（Ⅰ，B） 。尽管在合并射血分 数降低心力衰竭的房颤患者中，β 受体阻滞剂并不 能改善预后，但它仍然是控制心室率的首选药物。 有限的证据表明强心苷类药物，如地高辛和洋地黄 可以控制心室率，且对病死率无明显影响。在危重 患者和左心室收缩功能严重受损的患者中，可以选 择静脉注射胺碘酮，病情不稳定的患者需要紧急复 律。当使用药物无效时，房室结 / 希氏束消融可以 有效地控制心室率，但需要植入永久性起搏器。 总之，2016 年 ESC/EACTS 房颤管理指南较上 一版指南内容更为详尽，数据更为详实，指南架构 反映了房颤治疗理念的更新，具有较强的临床指导 意义。值得一提的是，新指南引用了 20 余项来自中 国大陆的临床研究数据，这标志着我国的房颤临床 诊疗和科研技术实现了新的突破，也为亚洲地区房 颤患者的个体化管理提供了新的证据。
2016ESC房颤指南解读
抗凝（抗栓）治疗 • 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。 • 在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的5.6倍； • 瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。
2010年ESC《心房颤动治疗指南》卒中风险评估 CHADS2评分
危险因素
充血性心衰/左室功能 不全（C）
主要内容
• 房颤的定义和分类 • 房颤的流行病学 • 房颤的病因和发病机制 • 房颤的临床评估 • 房颤的治疗目标及策略 • 房颤的抗凝治疗 • 房颤的率律治疗 • 房颤的上游治疗
心房颤动的定义 • 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。 • 心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则 (房室传导存在时)。
2016ESC房颤指南解读
最新房颤管理指南
✓ 2012 欧洲ESC心房颤动指南 ✓ 2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南 ✓ 2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议 ✓ 2015 中国心房颤动患者卒中预防规范 ✓ 2016年7月7～10日，第十四届心最房新颤房动颤国指际南论解坛读（CAFS 2016）
房颤特殊人群的抗凝治疗
• 稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。
房颤特殊人群的抗凝治疗
• 房颤合并急性冠状动脉综合症和/或冠脉介入术： 1、急性期需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗 2、置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（建
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Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.
患者获益
提高预期寿命
提高生活质量， 生理和社会功能
AF患者的综合管理的四大组成部分
患者参与
• 治疗过程中的核心作用 • 患者教育 • 鼓励和增强自我管理能
力 • 生活方式和风险因素管
• 将患者放在制定决策的核心位置，以便根据患者的意愿量身定制个体 化治疗方法，并提高长期治疗的依从性 (IIaC)
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.
目录
1 房颤的综合管理
2 房颤的筛查
3 房颤的卒中预防
• 卒中和出血风险评估 • 房颤患者卒中预防抗凝药物 • 卒中患者/ACS/PCI的二级预防 • 高出血风险、活动性出血管理
目录
1 房颤的综合管理
2 房颤的筛查
3 房颤的卒中预防
• 卒中和出血风险评估 • 房颤患者卒中预防抗凝药物 • 卒中患者/ACS/PCI的二级预防 • 高出血风险、活动性出血管理
4 心室率和节律控制
新指南仍推荐CHA2DS2-VASc 评分用于AF患者卒中风险评估
• CHA2DS2-VASc 评分=1的男性和评 分=2的女性患者，应平衡预期卒中ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 险降低程度、出血风险和患者意愿， 考虑口服抗凝药物(OAC)治疗
4 心室率和节律控制
新指南强调＞65岁的患者，应进行房颤筛查
推荐 对于＞65岁的患者，脉搏和心电图检测时，应注意检查患者是否伴有AF
类别 I
等级 B
伴有TIA或缺血性卒中的患者，推荐普通ECG检测后，再进行持续心电图监测≥72h，以筛查AF
I
B
建议定期程控起搏器或ICD，以检测是否伴有AHRE；AHRE患者需进一步ECG监测以筛查AF，然
支持延迟起始OAC的因素： • 高NIHSS(≥8) • 影像学显示大面积/中度脑梗塞 • 需要需要胃造瘘或大手术 • 需要颈动脉手术 • 出血性转化 • 神经系统稳定 • 老年患者 • 血压不可控
起始 OAC
急性事件 1天后
急性事件 3天后
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.
考虑OAC(IIaB)
口服抗凝药物治疗
评估禁忌征 纠正可逆性出血风险险因素
有明确的OAC禁忌征的患 者，考虑使用LAA封堵装
置(IIbC)
NOAC(IA)b
VKA(IA)b,c
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.
新指南推荐有口服抗凝药指征的AF患者， NOAC优于维生素K拮抗剂
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.
III
B
III
A
III
B/C
新指南推荐：根据卒中的严重程度，缺血性卒中 的后1-12天起始抗凝治疗
急性TIA或缺血性卒中的AF患者 CT或MRI排除颅内出血
TIA
NIHSS 美国国立卫 生研究院卒中量表
III
B
AF患者并发颅内出血后，若出血原因或相对出血风险已被治疗或控制，4-8周后可重启口服抗凝
药物治疗
IIb
中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣换瓣术后的AF患者，推荐使用维生素K拮抗剂(INR 2.0-3.0或更高)预防卒中
类别
I I
IIa
等级
A A
B
IIa
B
I
B
适用口服抗凝药物的AF患者，若无NOAC(阿哌沙班、达比加群、艾多沙班、利伐沙班)禁忌征，推荐NOAC优于维生素K拮抗剂
I
A
服用维生素K拮抗剂的患者，应密切监测INR，并确保尽可能高的治疗窗内时间(TTR)
轻度卒中 (NIHSS＜8)
中度卒中 (NIHSS 8-15)
重度卒中 (NIHSS≥16)
考虑其他支持早期/延迟起始OAC的临床因素
支持早期起始OAC的因素： • 低NIHSS(＜8) • 影像学显示小面积/无脑梗塞 • 高复发风险，如：彩超显示心脏血栓 • 无需经皮内镜胃造瘘 • 无需颈动脉手术 • 无出血性转化 • 临床特征稳定 • 年轻患者 • 血压可控
I
A
服用维生素K拮抗剂的AF患者，即使依从性良好，但TTR仍不满意或患者自身意愿换用NOAC，且无NOAC禁忌征(如人工瓣膜)，建
议换用NOAC
IIb
A
抗凝+抗血小板的双联治疗会明显增加AF患者出血风险，若无明确使用抗血小板药物的指征，应避免合用抗血小板药物
III
B
无论是男性或女性AF患者，若无卒中风险因素，暂不使用口服抗凝药物或抗血小板药物 无论卒中风险的高低，均不推荐抗血小板药物单药治疗用于AF卒中的预防 暂不推荐机械瓣(B)或中-重度二尖瓣狭窄(C)的AF患者使用NOACs
2016 ESC最新房颤指南解读
聚焦卒中预防和抗凝治疗
2016年指南由多个协会共同制定
• 本次指南由欧洲心脏病学会(ESC)选择欧洲心胸外 科协会(EACTS)、欧洲心脏节律协会(EHRA)和欧洲 卒中组织(ESO)成员共同制定
• 指南不仅涵盖最新研究数据，并制定具体的推荐内 容，提供了教育工具和参考实施策略
yes
no 评估卒中风险：伴CHA2DS2-VASc风险因素的数量
0a
1
≥2
无需抗血小板或抗 凝治疗(IIIB)
OAC：口服抗凝药物 VKA：维生素K拮抗剂 LAA：左心耳 a：包括不伴有其他卒中风险因素的女性 b：对于只伴有1个其他风险因素的女性，推荐等级是IIaB c：对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者，推荐等级是IB
目录
1 房颤的综合管理
2 房颤的筛查
3 房颤的卒中预防
• 卒中和出血风险评估 • 房颤患者卒中预防抗凝药物 • 卒中患者/ACS/PCI的二级预防 • 高出血风险、活动性出血管理
4 心室率和节律控制
新指南推荐对房颤(AF)患者进行综合管理
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.
• 综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化 管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提 出的创新型慢性病管理框架一致
• 综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足， 如未充分抗凝，心室率率和节律控制治疗方法和降低心血管疾 病风险的方法不一致
• AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的 治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外 科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定
推荐
CHA2DS2-VASc评分≥2的男性AF患者，均建议使用口服抗凝药物 CHA2DS2-VASc评分≥3的女性AF患者，均建议使用口服抗凝药物 CHA2DS2-VASc评分=1的男性AF患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的意愿，给予口服抗凝药物
CHA2DS2-VASc评分=2的女性AF患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的意愿，给予口服抗凝药物
• 脑卒中与出血危险因素重叠，如老年患者；高 出血风险评分一般不应中断OAC治疗，相反， 应确定出血的风险因素，治疗可纠正因素
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.
风险因素 可纠正的出血风险因素 • 高血压(尤其是当收缩压>160 mmHg) • 接受维生素K拮抗剂治疗的患者，INR不稳定或在治疗范围内的时间＜60%
目录
1 房颤的综合管理
2 房颤的筛查
3 房颤的卒中预防
• 卒中和出血风险评估 • 房颤患者卒中预防抗凝药物 • 卒中患者/ACS/PCI的二级预防 • 高出血风险、活动性出血管理
4 心室率和节律控制
新指南推荐：除卒中风险低的患者外，大多数AF 患者接受OAC治疗的临床净获益良好
机械心脏瓣膜或中度或重度是二尖瓣狭窄
• 心率和需要心率控制；
• 症状评估和节律控制的决策
治疗
理想结果
急性心率和 节律控制
管理诱发因素
改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病
血流动力学稳定 降低心血管风险
评估卒中风险
有卒中风险的患者口服抗凝药治疗
评估心率 评估症状
心率控制治疗
抗心律失常药物，复律， 导管消融，AF手术
预防卒中 症状改善，保留左室功能
血管疾病 既往心肌梗死，周围动脉疾病，主动脉斑块
年龄 65–74 岁
性别(如：女性)
积分 +1
+1 +2 +1 +2 +1 +1 +1
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.
最新指南注重全面评估出血风险因素
• 高出血风险常常导致OAC治疗中断，现行的出 血风险评分包括HAS-BLED评分、ORBIT评分、 ABC出血评分，主要针对VKAs治疗的患者
第6天CT或MRI评估 出血性转化
第12天CT或MRI评估 出血性转化
急性事件 6天后
急性事件 12天后
NIHSS： 国立卫生研究院卒中量表；TIA：短暂性脑缺血发作
既往卒中的AF患者，NOACs优于VKAs或阿司匹林
推荐 不推荐AF患者并发缺血性卒中后立即使用肝素或LMWH抗凝治疗 已接受抗凝治疗的患者， 若并发TIA或卒中，应评估和优化治疗方案 已接受抗凝治疗的患者，并发中-重度缺血性卒中，需要根据多学科评估急性脑卒中和出血风险， 中断抗凝治疗3-12天
• AF的综合管理的组成部分包括： 患者参与 多学科房颤团队 技术工具 进入所有房颤治疗流程
AF患者应从5大领域进行评估
从5个领域评估新诊断的AF患者：
• 血流动力学不稳定或受限，症状严重；
• 存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病；
• 卒中风险和需要抗凝治疗；
理的建议和教育 • 共同参与决策
AF患者的综合管理
多学科治疗团队
技术工具
• 医生(全科医生，心脏病 • 提供AF信息
和AF卒中专家、外科医 • 支持临床决策
生)和医疗人员合作治疗 模式
•
检查和书面工具
• 高效的技能、教育和经 验交流
• 医疗专业人员和患者使 用
• 监测治疗依从性和有效
性
治疗选择
• 生活方式改变 • 抗凝治疗 • 心室率控制 • 抗心律失常药物 • 导管和外科手术(消融，
• 药物诱导出血，如抗血小板药和非甾体类抗炎药 • 酗酒(≥8次饮酒/周) 潜在地可纠正的出血风险因素 • 贫血 • 肾功能不全 • 肝功能不全 • 血小板数量或功能降低 非可纠正的出血风险因素 • 年龄(＞65岁)(＞75岁) • 大出血史 • 既往卒中 • 因肾脏疾病或肾移植依赖透析 • 肝硬化疾病 • 恶性肿瘤 • 遗传因素 出血风险因素的生物标志物 • 高敏肌钙蛋白 • 因子15生长分化 • 血清肌酐/CrCl估测值
AF患者并发卒中，阿司匹林应考虑用于预防二次卒中，直到起始或重启口服抗凝治疗
类别 III IIa IIa
IIa
等级 A C C
B
INR＞1.7(或服用达比加群的患者，aPTT不在正常范围内)，不推荐使用rtPA进行全身性溶栓
III
C
既往卒中的AF患者，推荐NOACs优于VKAs或阿司匹林
I
B
并发TIA或卒中后，暂不推荐OAC和抗血小板药物联合使用
危险因素
CHA2DS2-VASc 评分 （10分）
充血性心力衰竭 心脏衰竭的症状/体征或左室射血分数降低的客观证据
高血压 ≥2次静息血压＞140/90 mmHg或正在接受抗高血压药物治疗
年龄 ≥75岁
糖尿病 空腹血糖＞125 mg/dL(7 mmol/L)或口服降糖药和/或注射胰岛素
既往卒中/TIA/血栓栓塞
左心耳封堵器，AF手术 等)
患者知情、参与和授权
多学科的慢性AF医护 团队共同合作
支持治疗团队决策 的导航系统
由房颤治疗团队支撑 的复合处理决定
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.
综合管理提高医生和患者的依从性
• 所有AF患者均应考虑结构化治疗和随访，以提高指南依从性和降低住 院率和死亡率 (IIaB)
后再起始AF治疗
I
B
对于卒中患者，可考虑使用额外的心电监测，如长期无创ECG监测或植入式心电记录仪，以筛查无
症状AF
IIa
B
＞75岁或伴有卒中高风险的患者，可考虑系统的ECG检测以筛查AF
IIb
B
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.