保险案例分析有答案修订稿
工伤保险案例
工伤保险案例
小明是一名建筑工人，工作时不慎从楼上摔下来，导致右腿骨折。他被立即送往医院接受治疗，并被证实需要进行手术才能康复。小明因此无法继续工作，产生了一系列的经济问题。然而，幸运的是，他购买了工伤保险，这为他提供了帮助。
根据工伤保险的规定，小明首先需要向保险公司报案，并提供与事故相关的详细信息和证据。小明在医院的急诊部拍了X
光片，将这些资料一并提交给保险公司。接下来，保险公司派遣了一名定损员前往医院，在了解小明的情况后，与医生进行交流并获得手术的费用估计。
根据定损员的估算，保险公司向小明支付了手术费用的80%，金额为6000元。小明接受了手术，术后随即开始康复训练。
工伤保险还为他提供了康复费用的报销，每月最高可报销
1000元。小明每个月定期提交康复费用的发票和收据，保险
公司根据这些材料为他提供报销。
经过几个月的康复训练，小明逐渐康复并可以开始寻找新的工作机会。在此期间，由于无法工作，小明无法维持原来的生活水平。他向保险公司提供了失业激励金的申请，并提交了在找工作的过程中遇到的困难，比如面试费用、交通费用等。保险公司核实了这些信息后，为小明支付了一定的失业激励金，以帮助他渡过难关。
一年后，小明成功找到了一份办公室工作，虽然工资不高，但至少可以维持基本生活。由于他仍然需要进行康复训练，工伤
保险仍然对他起到了一定的帮助。小明可以选择每月继续报销康复费用，或者选择一次性结算康复费用的剩余部分。
通过这个案例，我们可以看到工伤保险的重要性和帮助性。对于像小明这样的工人来说，工伤保险提供了一定的经济支持，帮助他们承担医疗和康复费用，并在失业期间提供失业激励金。这样，即使在遭受工伤后，他们也能够渡过难关，并逐渐恢复工作和生活。工伤保险的存在给工人们提供了一种安全感，同时也推动了社会的稳定和发展。
保险理赔案例分析与技巧分享
保险理赔案例分析与技巧分享
一、引言
保险理赔是保险公司最重要的服务之一，对于保险公司来说，理赔案例的分析
和技巧的分享具有重要的意义。本次早会将围绕保险理赔案例展开，分享一些案例分析的方法和技巧，帮助大家更好地处理理赔事务，提升服务质量。
二、案例分析的重要性
1. 了解保险责任范围：通过案例分析可以更加深入地了解不同险种的保险责任
范围，帮助理赔人员更准确地判断案件的可赔性。
2. 发现理赔漏洞：通过案例分析可以发现保险合同中的漏洞，及时进行修订，
避免类似案例再次发生，提高公司的风险管理能力。
3. 提升理赔效率：通过案例分析可以总结出一些常见的理赔问题和解决方法，
帮助理赔人员更高效地处理理赔事务，提升公司的服务效率。
三、案例分析的方法
1. 案例收集：理赔部门应建立完善的案例数据库，收集各类案例并进行分类整理，以便后续的案例分析和技巧分享。
2. 案例分析：对于每个案例，理赔人员应从保险责任、保险金额、索赔材料等
方面进行全面分析，找出案件的关键问题和争议点。
3. 参考判例：在案例分析过程中，理赔人员可以参考相关的判例，了解法院对
类似案件的判决结果，帮助判断案件的可赔性。
4. 经验分享：在案例分析的基础上，理赔人员应将自己的经验和技巧进行分享，帮助团队成员更好地处理类似案件。
四、案例分析的技巧
1. 仔细阅读保险合同：理赔人员在进行案例分析时，首先要仔细阅读保险合同，了解保险责任和索赔条件，避免出现理解偏差。
2. 多角度思考问题：理赔人员在分析案例时，应从不同的角度思考问题，避免
片面的判断，确保处理结果的公正和合理。
平安险介绍及案例分析
姓名陈佑生
班级物流管理（2）学号150312081
平安险介绍及案例分析
（1）平安险介绍
平安险（FreefromPerticularAverage简称F.P.A.）
海洋运输货物保险的主要险别之一。平安险原来的含义是只保全损，即承保自然灾害和意外事故造成货物的全部损失。自然灾害系指恶劣气候、雷电、海啸、地震、洪水等。后来又加上了运输工具遭受搁浅、触礁、沉没、互撞、与流冰或其他物体碰撞以及失火、爆炸造成货物的部分损失。对装卸、转运时的货物落海损失，避难港的卸货损失，避难港、中途港的特别费用，共同海损的牺牲和分摊，救助费用，以及运输契约订有“船舶互撞责任”条款应由货方偿还船方的损失，也包括在平安险的责任范围内。此外，在货物遭受保险责任内的危险时，被保险人采取抢救、防损措施以减少货物的损失，因而支付合理的施救费用，保险公司也负责赔偿。这种施救费用可以在赔付货损保险金额以外的另一个保险金额限度内偿还给被保险人，英国1982年新修订的伦敦协会货物保险条款，用“C…险代替了原来的“平安险”。
.平安险，平安险的英文意思为“单独海损不赔”。
责任范围：
A.被保险货物在运输途中由于恶劣气候、雷电、海啸、地震、洪水等自然灾害造成的整批货物的全部损失或推定全损。
B.由于运输工具遭受搁浅、触礁、沉没、互撞、与流冰或其他物体碰撞以及失火、爆炸等意外事故造成货物的全部或部分损失。
C.在运输工具已经发生搁浅、触礁、沉没、焚毁等意外事故的情况
下，货物在此前后又在海上遭受恶劣气候、雷电、海啸等自然灾害所造成的部分损失。
D.在装卸或转运时由于一件或数件整件货物落海造成的全部或部分损失。
保险行业中的保险与条款争议案例分析
保险行业中的保险与条款争议案例分析
保险是一种通过与保险公司签订保险合同来获得经济保障的方式。
保险合同中的保险条款是双方约定的重要内容，但在实际操作中，保
险与条款之间难免会出现争议。本文将通过分析保险行业中的案例，
探讨保险与条款之间的争议，并寻求解决方案。
案例一：车辆保险中的争议
在车辆保险中，被保险人与保险公司之间的争议较为普遍。例如，
某车主在投保车辆保险时，未仔细阅读保险条款，结果在事故发生后
发现自己并没有获得应有的赔偿。此时，保险公司会以条款约定为由，拒绝支付相应的赔偿金额。
为了解决这类争议，保险公司应当加强对投保人的宣传教育，提醒
其仔细阅读保险条款，并提供专业的解读及咨询服务。另外，保险公
司还可以考虑修订保险条款，增加对投保人的权益保障，减少争议的
发生。
案例二：健康保险中的争议
健康保险是一种重要的保险类型，在保障人们身体健康方面发挥着
重要的作用。然而，健康保险中的保险与条款争议同样普遍存在。例如，某被保险人在投保健康保险时，未充分了解保险条款中关于赔偿
范围的规定，导致在就医时无法获得应有的保险赔付。
为了解决这类争议，保险公司应当加强对健康保险的宣传，让投保人充分了解保险的赔偿范围及条款约定。同时，保险公司也可以提供更加详细的条款解释，帮助被保险人更好地理解保险合同内容。
案例三：财产保险中的争议
财产保险是一种保障个人或企业财产安全的重要手段。然而，在财产保险中，保险与条款之间的争议同样存在。例如，某个企业在遭受自然灾害时，要求保险公司进行赔偿，但保险公司以保险条款中关于承保范围的规定为由，拒绝了赔偿请求。
《中国人民保险公司海上货物保险条款》与案例分析
《海洋运输货物保险条款》
《中国人民保险公司海上货物保险条款》与案例分析
编辑：国际贸易律师来源：国际贸易法律点击次数：更新日期：2007-8-19
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一、《海洋运输货物保险条款》简介
《海洋运输货物保险条款》是中国人民保险公司于1985年 1月 1日修订的，共分为五节，除第一节为责任范围外，其余四节依次为：除外责任、责任起讫、被保险人义务及索赔期限。后四节的内容是三种基本险的共同内容，适用于平安险、水渍险及一切险，兹将基本险的上述各节的内容分述于后：
（一）责任范围
1、平安险简称FPA的责任范围。平安险原文的含义是单独海损不赔。平安险一词是我国保险业的习惯叫法，沿用已久。平安险的承保责任范围是：
（1）被保险货物在运输途中由于恶劣气候、雷电、海风、地震、洪水等自然灾害造成整批货物的全部损失或推定全损。
（2）由于运输工具遭遇搁浅、触礁、沉没、互撞、与流水或其他物体碰撞以及失火、爆炸等意外事故造成的被保险货物的全部或部分损失。
（3）运输工具已经发生搁浅、触礁、沉没、焚毁等意外事故的情况下，货物在此前后又在海上遭受恶劣气候、雷电、海风等自然灾害所造成的部分损失。
（4）在装卸或转运时由于一件或数件整件货物落海造成的全部或部分损失。
（5）被保险人对遭受承保责任内危险的货物采取抢救、防止或减少货损的措施而支付的合理费用，但以不超过该批货物的保险金额为限。
（6）运输工具遭遇海难后，在避难港由于卸货所引起的损失，以及在中途港、避难港由于卸货、存仓以
及运送货物所产生的特别费用。
（7）共同海损的牺牲、分摊和救助费用。
保险学案例分析
中国地质大学（武汉）经济管理学院
《保险学》
课
程
论
文
******
学号：***********
班级：081142
任课老师：张老师
二零一七年四月二十五日
案例一
一、案情介绍
在1999年5月，邱某向M保险公司投保了家庭财产保险，保险金额4万元。同年10月，邱某的母亲从乡下看望儿子，第一次用高压锅煮绿豆，由于高压锅的排气孔被绿豆粒堵塞，至使锅内气压急剧上升造成爆炸，高压锅及煤气灶被炸毁，损失900元，邱母右手被炸伤，花去医疗费300元。案发后，邱某向M保险公司索赔，要求赔偿其财产损失及其母医疗费。
二、理论分析
这个案件涉及的理论知识有：家庭财产保险的保险标的，以及家庭财产保险涉及的保险范围是什么？什么是保险事故的近因原则？以及本案例中家庭财产保险的免责条款有哪些？
家庭财产保险的保险标的是被保险人的家庭财产，其目的是使广大居民的家庭财产在遭受保险责任范围内的自然灾害或意外事故造成的损失后得到经济补偿。家庭财产保险的保险标的包括有：房屋及其室内附属设备（如固定的水暖气暖、卫生、供水、管道煤气及供电设备、厨房配套的设备）、家用电器和文体娱乐用品。
近因原则是指是判断风险事故与保险标的的损失直接的因果关系，从而确定保险赔偿责任的一项基本原则。近因是指在风险和损失之间，导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最接近的原因。按照近因原则，当保险人承保的风险事故是引起保险标的损失的近因时，保险人应负赔偿或给付责任。
保险责任免除与保险责任相对，又称为“除外责任”，是指保险人依法或依据合同约定，不承担保险金赔偿或给付责任的风险范围或种类，其目的在于适当限制保险人的责任范围。
保险格式条款解释经典案例
保险格式条款解释经典案例
案情简介
2008年9月,甲公司为乙公司等被保险人签发了保险单,在承保内容中明确“偷盗、提货不全、提货不着”属承保风险,但“被保险人或操作人员的故意行为”属免责风险。
2008年9月至10月,乙公司在承运案外人丙公司货物时因乙公司工作人员偷盗,货物多次发生短缺。同年10月29日,乙公司向甲公司发出出险通知书,请求其启动理赔程序,甲公司认为乙公司所受损失系因该公司员工职务侵占所致,属于双方约定的“被保险人或操作人员的故意行为”免赔的范围,拒绝理赔。
2008年11月,乙公司向丙公司作出赔偿。2009年3月,乙公司提起诉讼,要求甲公司赔偿保险事故损失二十二万余元。
案例选送:上海市第一中级人民法院
诉争焦点
一、系争保险单中免责条款是否属格式条款;二、免责风险“被保险人或操作人员的故意行为”应作何解释?
法院判决
一审判决:甲公司支付乙公司保险金人民币二十万余元。
二审判决:驳回甲公司的上诉,维持原判。
再审判决:撤销原一、二审判决,驳回乙公司的诉讼请求。
判案分析
一、关于保险合同中格式条款的判断。通常情况下,保险合同是一种格式合同,合同的基本条款及投保单和保险单的主要文字均由保险人事先拟制。但无法据此认定,保险合同内的所有条款都是格式条款。一般来说,格式条款是指合同一方为了重复使用而预先拟定的,且在订立合同时未与对方协商的定型化合同条款。格式条款具有以下特征:文本由一方当事人预先提供;内容具有不可协商性;条款提供人在订约时处于优势地位;条款具有重复使用性。
本案中,系争免责条款出现于甲公司出具的保险单中,乙公司在该保单上加盖了公章,在明细表中“国内货物承运人责任综合保险+国内水路、陆路货物运输综合协议”的“同意方案”前打钩,且在庭审中表示“这只是双方在进行保险合同商洽的往来过程”,表明其协商后认可了该综合保险协议的条款。而且,甲公司备案标准合同的免责条款为“被保险人、投保人、索赔人、分包承运人及其代理人的故意行为或重大过失”,系争免责条款则表述为“被保险人或操作人员的故意行为”,两者所涉及的行为主体与过错责任性质均不同,这进一步说明系争免责条款是双方协商的结果,并非格式条款。
海运保险案例分析篇分解
• 在这起事故纠纷中，平安保险公司承保的是 海洋运输货物保险，而事故的发生是在陆上 运输过程中，那为什么平安保险公司还要承 担赔偿责任呢？这就涉及到如何正确理解海 洋运输保险条款的相关规定。
• 海洋运输保险是指经海上用轮船运输于各国港口之 间的货物保险，从定义上很容易理解为保险公司只 对海洋运输过程中的出险负责，但事实不尽如此， 海洋运输的保险范围并不局限在海上运输这一段距 离内。中国人民保险公司于1981年作出的海洋货物 保险条款，对此作出了相当具体的规定：“保险从 保险货物离开保险单指定的仓库或存放地点开始， 在正常的运输过程中（包括海上、陆上以及内水运 输和用轮船运输）持续有效，一直到保险货物运送 到保险单指定的目的地－托运人的最终仓库或存放 地点，或者送到通常运输过程以外的投保人用于分 配货物或用于存放的其他任何地点。但是本保险限 于保险货物在最终港口从远洋货轮上全部卸完之后 算起到货物到达止而提到的仓库或存放的地点前的 60天以内。如果在上述60天到期前，保险货物提前 到达非保险单指定的一个目的地，本保险应在运输 开始前终止”。
• 思考：进出口企业如何巧妙利用“仓至仓 条款”，才能做到既节省费用又使自己的 利益得到充分保障呢？ 第一、在出口公司投保海洋运输货物保险时， 应将自己作为被保险人，然后将保险单背 书转让给国外进口商。这亲可以利用外商 付来的保险费，充分运用“仓至仓条款” 的承保范围，在不另付保险费、不须另外 办保险的情况下，使自己的装船前阶段的 风险得到保障
摆摊卖保险修订稿
摆摊卖保险
集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
摆摊卖保险今天上午去拜访一个朋友，走到他所住小区，看到某保险公司两位同行在小区的小广场上摆摊卖保险，两人看起来很年轻，坐在一张桌子前，桌上摆了几份资料，桌旁放了一个易拉宝。我有意停下，观察了他们几分钟。小区居民们从他们桌前来来往往，很少有人主动询问，而他们也只是傻傻的坐在桌前，既没有和居民们眼神的交流，更没有言语主动的沟通。我猜测这是两位新人。摆摊卖保险曾流行一时，但近两年很少见了，很多业务员认为摆摊已经没效果了。有没有效果？看怎么做了。如果都像这两位同行一样抱着“姜太公钓鱼，愿者上钩”的态度，当然没有效果。其实，摆摊卖保险依然是一个好的行销办法，尤其对于新人而言，但内有技巧。摆摊卖保险必须围绕一个中心，就是打造根据地。同时做到四个必须：一必须踩好点，二必须找搭档，三必须发传单，四必须大声说。
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一个中心，打造根据地
根据地是什么就是衣食之地，私人地盘。想想我军在解放前的根据地就明白了。
再举个现代商业例子，房产中介比如我爱我家、21世纪不动产、满堂红.......,店铺直接开到小区旁，每家店十几人、二十人，只负责一两个小区，垄断这一两个小区内的二手房交易，绝不跨区，死守”根据地“。结果怎么样呢小区内的居民都熟悉了旁边的房产中介店，只要有出售的、或者出租的房子，都会直接上门登记。一年的交易额几千万。
上海大不大北京大不大每天的二手房交易海量的，但房产中介行业为什么不跨区经营因为他们领略到根据地策略的巨大利益。
2.保险法(案例分析)
投保人
第十条 保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义 务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保 险金责任的保险公司。 保险合同的主体：投保人和保险人； 投保人：自然人、法人； 投保人=被保险人的情况（为自己投保）： 多数情况下投保人与被保险人是同一个人，投保人在不同阶段具有两个身份； 投保人、被保险人不是同一人的情况（为他人投保）；
违如实告知案例分析
黄刚连续多次向数家保险公司投保人身保险，保险金额累计达到150万，国 寿：定期寿险30万，意外伤害20万。黄刚年收入3万元，但还向其他家保险 公司购买了11份保险，保险金额合计100万，受益人为妻子何菁。 国寿的定期寿险投保单询问部分：如目前是否有意参加的保险？如有请告知 承保公司、险种、金额、保单生效日期。黄某填写了“否”。 国寿的意外伤害保险单的询问部分没有进行填写。此前，黄某在保险代理公 司工作过。 2005年7月7日，黄某因交通事故身亡。 2005年何某向国寿提出索赔申请，保险公司是否该赔？
一场罕见的特大洪灾冲垮了该乡的防洪大堤，除108户
没有受损外，6549户的家庭财产都受到了不同程度的损 害，乡镇府向保险公司索赔，保险公司以未交保费为由 拒赔。
保险公司认为，交保 费是承担保险责任的 前提条件，虽然签发 了保单，担保费未交 付，因此保险人不应
工伤保险待遇及案例分析
谢谢大家！
2013年7月16日
安装辅助器具费用 住院伙食补助费 每人每天15元 交通费实报销；伙食费 每人每天50元；住宿费 限额200元/天按实报销
生活完全不能自理50%
职工住院治疗的实际天数
外地就医交通、 食宿费
医疗机构出具证明
按月支付生 活护理费
生活大部分不能自理40%
受伤时统筹地区上年度职 工月平均工资
生活部分不能处理30%
员工社险缴纳
1、缴纳医疗保险个人部分2、个别 地区缴纳养老保险个人部分3、不 缴纳个人失业保险
保留劳动关系、用人 单位安排适当工作
难以安排工作的 五级六级 工伤职工本人提出解 除或终止劳动关系 停工留薪期满回到工 作岗位 七级八级 九级十级
一次性伤残补助 金
按月领取伤残津 贴 一次性医疗补助 金 一次性伤残就业 补助金 一次性伤残补助 金 一次性医疗补助 金 一次性伤残就业 补助金
按月支付伤残津 贴
5级70%、6级60%
职工工伤前12个月平均 月缴费工资
一次性伤残就业 补助金
五级至十级（解除劳动 关系）
由省、自治区、直辖市 人பைடு நூலகம்政府规定
5.4.4工伤基金支付的项目及标准—一次性工亡补助金
项目
支付标准 基数范围
一次性工亡补助金
20倍
职工工亡时上一年度全国城 镇居民人均可支配收入
海运保险案例分析篇
• 对于“仓至仓”条款的规定，目前世界各国在本国 法规中均有所阐述。比较典型的是伦敦保险协会于 1982年修订的保险条款。它十分明确地规定：“本 保险责任自货物运离保险单所载明的启运地仓库或 储存处所开始运输时生效，包括正常运输过程直至 运到下述地点时终止：①保险单所载明的目的地收 货人或者其他最后仓库或储存处所；②在保险单所 载明的目的地之前或目的地仓库或储存处所，由被 保险人选择用作在正常运输过程之外储存货物或分 配或分派货物或被保险物在最后卸载港全部卸离海 轮后满60天为止。以上各项以先发生为准”。由此 可见，世界各地对保险人责任区间的界定都有着相 同的认识，立法观点都是一致的。所以在海洋货物 运输保险中，保险人的责任区间不仅仅局限于海上 运输，只要在卸离海轮后60天的期限内运输，就有 可能受到“仓至仓”条款的约束。
• 就案件讲，江西赣南卷烟厂的进口设备于9 月17日全部卸离海轮，11月4日在陆上运输 出了险，期限未超出60天之限，因此平安保 险公司的保险责任应延展至最后目地赣南卷 烟厂仓库，平安保险公司无法以自己承保的 是海洋运输险来推卸责任，赣南卷烟厂有权 从平安保险公司获得赔偿。 • 综上所述，被保险人在国内或国际上办理 海洋运输货物保险时，应准确理解海洋运输 保险的“仓至仓”条款的规定，把握实质， 以便充分有效地维护自身的合法权益。
分析：本案造成货损的原因是因为船舶老化、船速慢、 导致运输延迟，以致洋葱腐烂变质根据中国人民保 险公司保险单上关于保险人除外责任的规定，运输 延迟属于明文规定的保险人的除外责任，我方保险 公司拒赔有理有据。 本案中买方的做法也欠妥当，在国际货物买卖中 发生货损后，确定索赔对象是十分重要的，弄错索 赔对象，往往徒劳而返，耗费大量的人力和财力， 买方应当根据提单向承运人索赔或依据买卖合同规 定向卖方即我方进出口公司索赔，因为本案货损属 于保险单中规定的除外责任，所以他向保险公司提 起索赔当然会遭到拒绝。
人身保险行政处罚案例分析2019-文档资料
案例的选取
结合当前监管重点和检查重点
一、2019年人身保险监管重点和检查重点
突出重点，加大力度规范市场秩序。 一是突出整治销售误导。突出销售误导检查重点，扩大检查范围。强化法 人责任和内控监管，从根源上整顿销售误导行为。二是整治账外支付手续费 问题。选择两个重点地区，集中力量对当地主要保险机构进行现场检查，对 违规支付手续费等问题进行重点整治和规范。加强与银行监管部门的沟通， 争取银保手续费检查取得突破。 下半年人身保险继续以银行保险为重点，突出整治账外暗中支付手续费和 销售误导问题，同时对电话销售业务和团体年金业务开展集中治理。 二、2019年保险中介监管重点和检查重点 进一步强化保险公司中介业务查处力度 重点查处保险公司利用中介业务和中介渠道弄虚作假、虚增成本、非法套 取资金等突出问题，主要包括：将直接业务转挂保险中介机构套取资金；将 直接业务转挂保险营销员名下套取资金；虚增保险营销员人头套取资金；通 过中介机构虚开发票及虚增业务管理费方式套取资金；串通中介机构虚假退 保、虚假理赔套取资金；通过中介机构向利益关联单位和个人非法输送利益 ；将套取资金建立小金库、私分、贪污、职务侵占等；利用中介业务和中介 渠道违法违规的其他相关问题。
一、数据不真实类案例分析
（二）查处依据
《保险法》（2019年修正）第一百二十二条、第一百四十七条 《保险法》（2009年修订）第八十六条、第一百七十二条 《保险法》（2009年修订）第一百一十六条、第一百六十二条 《保险公司中介业务违法行为处罚办法》第十条、第十二条、第十三条、第 二十条 《保险公司中介业务违法行为处罚办法》第十八条、第二十一条
《保险基础与实务》补充案例 第四章 财产保险案例
【以案说法】财产保险赔付应掌握这些要点
保险是现代经济的重要产业和风险管理的基本手段，随着保险业的不断发展，由于保险合同双方之间的信息不对称、格式合同、条款专业性强等特征，导致矛盾纠纷也日趋增多，尤其是大额财产保险赔付纠纷，涉及知识面广、专业性强。笔者以太仓市XX纺织公司诉XX财险保险合同纠纷案为例，粗浅谈谈财产保险赔付要点。
房屋的折旧与残值的归宿是争议的焦点
2015年2月，太仓市XX纺织公司向XX财险苏州中心支公司投保了房屋、机器设备、存货等财产保险，合计保额1015万元，其中房屋315万元，并约定保险价值以出险时的市场价值确定。同年5月1日，该纺织公司发生火灾，厂房内部设备、原料、成品、半成品全部烧毁。纺织公司向人民法院提起诉讼，请求判令XX财险赔偿865万元。一审中，原告对双方原委托的M公估公司所作的公估报告不认可，申请重新评估；J保险公估公司重新评估并出具了公估报告。两份报告的区别在于：M公估报告含理算结果，即计算了房屋的折旧；J公估报告只有估损金额，未进行理算，且其说明折旧34.77%不属于估损范围而应属于核赔范围。一审法院基于J公估报告判决保险公司赔偿4597088.87元，房屋残值归于XX财险。
XX财险不服，向苏州中院提起上诉，请求减少赔款金额1155016.20元（其中厂房772163.48元，机器设备162852.72元，公估费22万元）。二审维持原判，对公估费用改判由XX纺织公司承担7.7万元。二审判决后XX财险仍不服，提请再审，称涉案标的厂房出险时的市场价格应当在重置价基础上扣除折旧34.77%,法院将重置价值作为厂房市场价值系判决错误；J公估与M公估定损方法一致，认定厂房重置价格为3209054.4元，即按照建安成本每平方米1268元，建造面积2530.8平方米计算，但未进行折旧，导致被保险人额外获利。江苏省高院未采纳上述意见，于2023年6月18日驳回XX财险的再审申请。
医疗保险欺诈案例分析
医疗保险欺诈案例分析
摘要：本文以某医疗保险欺诈案例为例，深入分析了案件的背景、欺诈手段、
欺诈行为的影响和法律责任。通过这个案例，探讨了医疗保险欺诈的现状和对策，并提出了加强监管、完善法律法规以及加强公众宣传等建议，以减少医疗保险欺诈行为对社会的不良影响。
1. 案件背景
某医疗保险欺诈案件主要涉及A公司和B医院之间的合作关系。A公司是一家医疗保险公司，提供医疗保险服务；B医院是一家大型医疗机构，为患者提供医疗
服务。
2. 欺诈手段
A公司与B医院相互勾结，通过虚构患者、虚假报销等手段进行医疗保险欺诈。具体手段包括：
（1）虚构患者：A公司与B医院合谋虚构患者的身份，并为其开立假医保卡
和医保账户，以获得医疗保险金；
（2）虚假报销：A公司与B医院合谋，提交虚假的医疗费用报销单据，通过
虚报费用、重复报销、非必要医疗等手段获取非法利益。
3. 欺诈行为的影响
（1）对医疗保险公司的影响：医疗保险欺诈行为导致医疗保险公司支付不必
要的费用，增加了公司的经济负担，影响其经营健康；
（2）对医疗机构的影响：医疗机构参与医疗保险欺诈行为损害了其声誉和诚
信度，对患者造成了不良影响；
（3）对患者的影响：医疗保险欺诈降低了医疗服务的质量，加大了患者的经
济负担，影响了患者的健康权益。
4. 法律责任
医疗保险欺诈行为违反了《中华人民共和国刑法》第二百八十七条之规定，属
于以非法占有为目的的欺诈行为，构成刑事犯罪。根据该法律条款，对于参与医疗保险欺诈的个人和单位，应依法追究刑事责任，并承担相应的刑事处罚。
5. 对策与建议
（1）加强监管：政府和监管机构应加强对医疗保险行业的监管，加大对医疗
保险学-案例
2021/3/18
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2、保险受益人的变更【案情介绍】
2009年7月11日，王某到保险公司投保了保额为 10万元的人寿保险，指定其妻子李某为受益人。后 来，王某与李某离婚。不久，王某又与张某结婚。 婚后，王某与张某办理了一份写有“自本日起受益 人由王某的前妻李某变更为张某”的公证书。但是 王某并未将公证书变更受益人一事通知保险公司。 1998年9月12日，王某遭遇车祸身亡。张某以受益人 的身份向保险公司提出领取保险金的要求。保险公 司确认了张某与王某结婚后确实办理了变更受益人 的公证书但未将变更受益人的情况以书面形式通知 保险公司的情况，认定该变更无效。保险公司按原 合同的规定将保险金付给原受益人即王某的前妻李 某。
2021/3/18
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分析：能否得到理赔，这取决于保险事故是否发生在 “宽限期”内，赵先生与保险公司签订的保险合同 的宽限期为60天，该事故发生在第二年应缴保费日 （1月2日）起的60天（宽限期）内，所以保险公司 在扣回其欠缴保费的前提下，仍会承担相应的赔偿 责任。宽限期条款的目的是对保单所有人非故意拖 欠保费提供一定保护，给经济困难的保单所有人提 供较为宽裕的筹款时间。
2021/3/18
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5、案情介绍
2010年上半年，某新华书店发生水患，数千 册图书遭水浸泡，造成直接经济损失5万余元。 该新华书店2009年底曾向某保险公司投保了财产 保险综合险，事后即向保险公司索赔。保险公司 经现场查勘，发现水患系水管爆裂引起，于是以 因水管爆裂属于除外责任为由而拒绝赔偿。新华 书店声称保险公司代理人在承保时未向其说明水 管爆裂属于除外责任，并向法院提出诉讼。
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保险案例分析有答案内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）
案例分析：
1、刘某为其妻魏某投保了一份人寿保险，保险金额为8万元，由魏某指定刘某为受益人。(1)半年后刘某与妻子离婚，离婚次日魏某意外死亡。对保险公司给付的8万元，若：a魏某生前欠其好友刘某5万元，因此刘某要求从保险金中支取5万元，你认为这说法正确吗为什么 b魏某的父母提出，刘某已与王某离婚而不具有保险利益，因此保险金应由他们以继承人的身份作为遗产领取。你认为这种说法正确吗为什么（2）刘某与魏某因车祸同时死亡、分不清先后顺序，针对万某的身故保险金，刘某的父母和魏某的父母分别向保险人索赔，问保险人应如何处理
答：
（1）a不正确。因为在指定了受益人的情况下，保险金受益人所得，不是被保险人的遗产，不能用来返还被保险人生前的债务。b不正确，保险金应当给刘某。因人身保险的保险利益只要求在保险合同订立时存在，而不要求在保险事故发生时存在。在本案中，刘某在投保时与受益人（妻子）存在保险利益关系，虽然在被保险人因保险事故死亡时已与妻子不存在保险利益，保险合同仍然有效。同时，保险利益原则只是对投保人的要求，并不要求受益人。
（2）刘某与魏某因车祸同时死亡、分不清先后顺序，依据“共同灾难”条款规定，推定受益人刘某先于被保险人魏某死亡，针对魏某的身故保险金，由被保险人魏某的父母以其继承人身份领取保险金。
2.胡某为其妻汪某投保一份人身意外伤害保险合同，约定保险金额为10万元，汪某指定胡某为受益人。半年后胡某与其妻汪某离婚。离婚次日，汪某因发生意外导致其终身全部残疾，对于汪某该合同项下的10万元伤残保险金，汪某和胡某分别向保险人提出索赔，问保险人应如何处理为什么
答：本案伤残金应由被保险人汪某领取。因被保险人汪某是受保险合同保障的对象、享有生存保险金请求权，受益人胡某则仅享有身故保险金请求权。
人身保险合同对于保险利益只要求投保人在投保时对于保险标的具有保险利益，索赔时不具有保险利益并不影响被保险人得索赔权。故本案10万元伤残金应由汪某领取。
3、某企业为职工投保团体人身保险，保费由企业支付。职工老余指定妻子为受益人，半年后老余与妻子离婚，离婚次日，老余意外死亡。对保险公司给付的5 万元保险金，企业以老余生前欠单位借款为由留下一半，另一半则以余妻与老余离婚为由交给老余父母。（1）此企业如此处理是否正确（2）保险金按理应当给谁为什么
（1）不正确。
（2）保险金应当给老余的妻子。因人身保险的保险利益只要求在保险合同订立时存在，而不要求在保险事故发生时存在。在本案中，老余在其企业投保时与受益人（妻子）存在保险利益关系，虽然在被保险人因保险事故死亡时已与妻子不存在保险利益，但不影响其获得保险金给付。企业不可以留下一半。在指定了受益人，且指定的受益人有效的情况下，保险金不能作为遗产，因此不能用来偿还被保险人生前的债务。
4、1996年上海郊县有一农村妇女因患高血压休息在家，8月投保保险金额为20万元、期限20年的人寿保险，投保时隐瞒了病情。1997年2月该妇女高血压病情发作，不幸去世。被保险人的丈夫作为家属请求保险公司给付保险金。问保险公司是否履行给付责任？
分析：因为投保人在投保时隐瞒了病情，违反了如实告知义务。
因此，保险人有权解除保险合同，不承担给付保险金的责任，并且不退还保险费。
5、某珠宝公司向保险公司投保火险附加盗窃险，在投保单上写明24小时有警卫值班，保险公司予以承保并以此作为减费的条件。后珠宝公司被窃，经调查某日24小时内有半小时警卫不在岗。问保险公司是否承担赔偿责任？
分析：因为违反保证的后果是严格的，只要违反保证条款，不论这种违反行为是否给保险人造成损害，也不管是否与保险事故的发生有因果关系，保险人均可解除合同，并不承担赔偿或给付保险金责任。
在本案例中，珠宝公司在投保时保证24小时都有警卫值班，但某日有半小时警卫不在岗。不论警卫不在岗与珠宝公司被窃是否有因果关系，保险公司都不承担赔偿责任。
6.余某将其所拥有的房屋以定值保险方式，向C保险公司投保房屋火灾保险，保险金额20万元。一日附近建筑工地施工期间发生意外火灾导致房屋全部受损。假设被保险人余某首先向该起事故的责任方施工单位提出索赔时， C保险公司如何处理为什么
答：（1）如果该起事故的责任方施工单位如果已经充分补偿被保险人，则C 保险公司不赔。
（2）如果补偿不足，则C保险公司在保险金额范围内按照差额补偿被保险人，然后C保险公司在赔偿范围内向该起事故的责任方施工单位代位追偿。
7、被保险人甲参加人身意外伤害保险，未参加医疗保险。保险期间内某日，甲因狩猎摔下马骨折，由于该处潮湿阴冷，甲在获救前感染肺炎，后医治无效去世。请问保险公司是否应该赔偿？并给出理由。
答案：保险公司应该赔偿。两个或两个以上原因连续发生，各原因之间的因果关系系未被中断，最先发生并造成一连串后因的原因为损失的近因。被保险人死亡的原因包括摔下马骨折以及感染肺炎，两原因间有明显的因果关系，因此死亡的近因为摔下马骨折，而该原因属于保险责任，依据近因原则，保险公司应该赔偿。
8、1918年，一战期间，被保险人莱兰船舶公司的一艘轮船被德国潜艇用鱼雷击中，但仍然拼力驶向哈佛港。由于哈佛港务当局担心该船会在码头泊位上沉没而堵塞港口，因此拒绝其靠岸。该船只好驶离港口，在航行途中，船底触礁而沉没。
保险公司处理意见：由于该船只投保了一般的船舶保险（未附加战争险），保险公司拒赔。
法庭的判决：这起事故中，战争为近因，而该船只未投保战争险，保险公司胜诉。
分析：从时间上看，致损的最近原因为触礁，但要注意的是船只在中了鱼雷之后始终未脱离险情，触礁也很有可能是由于险情未解除而致。被保险船只被鱼雷击中为战争所致，不属于一般船舶保险的保险责任，因此保险人不负保险赔偿责任。
9、王某因父母病故，妻子与其相处不和，带着儿子另住别处。后王某投保管道煤气保险，并指定其妹妹为受益人。不久王某不幸煤气中毒死亡，王妹也在其中毒死亡前半月病故。现王妻与王妹的儿子都向保险公司请求给付保险金。问保险公司应如何处理？
分析：保险金应作为被保险人王某的遗产，由其法定继承人继承。