困难气道的麻醉处理-精简版
困难气道麻醉处理
2. 未预料的困难气道 未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性。 1)预防急症气道的发生，可以将快速诱导分成两步给药，首先 是试验量的全麻药使患者意识消失，但保留自主呼吸。 2)常规行通气试验，在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前， 测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，应唤醒病人， 行清醒插管，防止发生急症气道。 3)对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的 工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则 上不大于一分钟，或 SpO2 不低于 92％，不成功时要再次通 气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或变更人员后再次插管。
3)麻醉前确定建立首选方案和至少一个备选方案，尽量采用操 作者本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。 4)在气道处理开始前充分面罩吸氧。 5)尽量选择清醒以免变成急症气道。 6)在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气 管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露。 7)能看到声门的，可以气管插管，保留自主呼吸，防止可预料 的困难气直接插管，或快诱导插管。
6）喉镜显露分级 见下表 。
评估
喉镜观察Cormack 分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
完全暴露声门
部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌
可见后联合 不见声门裂
精选2021版课件
14
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工具
困难气道工具 用于困难气道的器具有百余种之多，最常用的和被公认
困难气道气道管理指南
2.非紧急有创工具与方法 ☻ 逆行气管插管：适用于普通喉镜、喉罩、可视
插管软镜等插管失败，颈椎不稳、颌面外伤或 解剖异常者可根据情况选择使用。 ☻ 气管切开术：使用气管切开术专用工具套装， 创伤虽比手术切开小，但仍大于其他建立气道 的方法且并发症较多，用时较长，只用于特定 的患者，如喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管 食管上段破裂或穿孔以及其他建立气道方法失 败又必须手术的病例。 3.紧急无创工具与方法 ☻ 双人加压辅助通气 ；再试一次气管插管 ；喉 罩 ；喉管 ；食管-气管联合导管
☻ 反复尝试喉镜置入和气管插管与不良结局和发展为CICO的 风险相关。不论麻醉科医师的经验水平如何，如遇困难， 均应立即尽快寻求帮助。
☻ 喉镜插管尝试的次数应限定在3次以内，第4次尝试（即： 3+1次）只能在更换为另一位经验丰富的高年资麻醉科医 师的情况下才可进行。应尽早使用可视喉镜。
☻ 目前认为呼气末二氧化碳浓度监测是判断气管插管成功最 可靠的方法。尽管有学者质疑双肺听诊的准确性，但此方 法依然是我国目前最为普遍使用的判断方法，且可以通过 此方法判断导管是否置入过深。
次数不超过3次。一项观察性研究显示喉罩可以在94.1% 既不能插管也不能面罩通气的患者中恢复通气。 ☻ 成功置入SAD ，应该停下来思考：①是否可以使用SAD通 气，保障患者整个手术过程中的氧合并完成手术？②是否 可通过SAD完成气管插管？③是否需要唤醒患者？④是否 需要患者恢复自主呼吸后建立外科气道？ ☻ 如果为非紧急手术，唤醒患者是第一选择。 ☻ 在困难气道的患者中，通过插管型喉罩进行插管的成功率 达74.1%~100%。 ☻ 越来越多的手术可直接在喉罩全麻下完成 ，但在特殊或 紧急危及生命的情况下，用SAD维持麻醉被认为是一个高 风险的选择。气道已经被多次不成功的插管损伤，且在手 术的过程中可能因为气道工具的移位进一步恶化，胃反流， 气道肿胀或手术因素也造成危险。 ☻ 如果置入SAD已3次仍不能进行通气，维持患者氧合，则 立即宣布SAD通气失败，患者处于既不能插管也不能氧合 （CICO）状态，迅速建立紧急有创气道，
精美简洁！值得mark的困难气道处理流程
精美简洁！值得mark的困难气道处理流程
困难气道
一个心脏骤停的患者现在需要进行气管插管，可是很不幸，插了三次还没成功，你遇到了一例困难气道，这个可该如何是好呢？来看看奥利宝为大家整理的这套处理流程，本流程根据麻省总医院临床麻醉手册8ed、2003/2013ASA困难气道处理指南、国际急诊医学联盟（IFEM）指南而制定，供急诊、麻醉、重症医师参考，欢迎提出建议。
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注意：图中气管插管箭头指向失败指三次插管尝试均失败时。缩写：BVM，球囊通气；SGA，声门上气道；LMA，喉罩
作图：奥利宝，急诊医学资讯版权所有
实施麻醉对困难气道的处理知识分享
药物
01
ห้องสมุดไป่ตู้
02
03
04
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镇静、镇痛药物是缓解 患者痛苦的有效手段， 但用药原则需遵循小剂 量、短效、不抑制自主 呼吸、减少或消除患者 痛苦和顺行性遗忘等。
咪达唑仑、氟哌利多、 芬太尼、舒芬太尼等都 是常用的镇静、镇痛药 物。
肌松剂的应用原则：在 熟练掌握了一定困难插 管方法后，对于预计无 面罩通气困难、喉头显 露为Ⅱ级或Ⅲ级的患者 ，可以选用短效肌松剂 。
氯琥珀胆碱（司可林） 、米库氯铵（美维松） 等都是常用的肌松剂。
停止麻醉后患者可很快 清醒，对于未完全掌握 困难插管技巧的医师以 及预测重度插管困难的 患者，麻醉诱导时需保 留自主呼吸，不宜用肌 松剂。
02 非急症困难气道技术和工 具
直接喉镜
标准弯喉镜在暴露声门不佳时，可由助手协助压迫环甲软骨使视野得到一定程度的 改善。
经鼻气管盲探插管
选择患者通气较好的一侧鼻孔，用沾有麻黄碱、液状石蜡和 丁卡因的棉签准备鼻道，气管导管尖端涂上润滑油或利多卡 因凝胶。
插管前先给予一定的镇静、镇痛药物，但必须保留患者的自 主呼吸，以呼吸气流经过气管导管作为导管接近声门的引导 标志。
光杖
实质上是一根可发光、可弯曲的 管芯，前端装有灯泡，后端连接
纤维支气管镜引导下行气管插管具有迅速、可视、对鼻黏 膜损伤小、插管过程平稳等优点。
困难气道的处理预案
困难气道的处理预案
目的：加强麻醉质量管理提高麻醉医疗安全
适应范围：全体医务人员
制定依据：《中华医学会临床麻醉指南》、《四川省综合医院临床麻醉管理规范》、《四川省临床麻醉质量控制标准》
措施：
一、困难气道的定义和分类
（一）困难气道的定义
1、困难气道：是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。
2、困难气管插管：即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完成为插管困难。
3、面罩通气困难：即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和（或）合适的通气。
（二）根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难
1、急诊气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。
2、非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧合，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。根据术前估计分为：
①、已经确定或者预料的困难气道。
②、未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。
二、困难气道的评估
1、术前访视：术前访视需要点了解患者既往有无困难气管插管等情况。如患者曾有过困难气管插管病史，应特别注意以下四个重要问题；
①气管插管的困难程度及所采用的解决办法；
②直接喉镜操作期间患者的体位；
③气管插管所用的器械；
④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。
胸科手术“下气道困难”的麻醉管理
▪ 胃镜病理检查示：（距门齿27 cm）慢性 活动性炎，局部鳞状上皮增生。
食管上段巨大充盈缺损
典型案例分享
▪ 气管镜检查示：气管中下段管腔呈外压性狭窄（狭窄段长约8 cm），狭窄为60%~80%，镜身挤压过后可见隆突变钝。右主支 气管、右中间支气管呈外压性狭窄，狭窄为20%~30%，黏膜充血 肿胀。左主支气管通畅。
小结
▪ 下气道困难主要包括外压、瘘道、内阻塞三种类型，具有一定的 特殊性。
▪ 在下气道困难处理过程中，首要任务是确保有效通气；其次由于 靠近隆突附近的压迫以及TEF和BPF，有正压通气无效的风险， 采用双腔管插管、快速肺隔离是第一要务；最后气道管理方式取 决于气管肿瘤的位置和压迫程度，大多数采用的气管插管方式为 单腔管+台上支气管插管。
助CT评估，同时询问患者平卧下有无呼吸困难，如果有呼吸困难，则是高风险下 气道困难患者。
“下气道”困难的常见处理原则
▪ 纵隔肿瘤患者要如何插管？（自主呼吸VS快速序贯肌松插管） ▪ 2022年1月Anesthesiology发表了一项前瞻性、单中心、观察性研
究，测量了17例巨大纵隔肿块的成年患者在麻醉诱导期间受中央 气道压迫的节段前后径的动态变化。 ▪ 研究结果显示，与清醒、自主呼吸时相比，使用肌松剂及正压通 气后，半坐位时中央气道的压迫没有恶化。由此可见，纵隔肿瘤 患者可采用半卧位+肌松+快速序贯诱导的麻醉方式。
困难气道的处理流程
如无法面罩通气，充分肌松 作最后的面罩通气尝试 作双人面罩通气
呼气末CO2证实插管成功
停下来，想一想
权衡利弊，分析进退 1.唤醒病人 2.经SAD气管插管 3.使用SAD继续手术 4.气管切开或环甲膜切开
唤醒病人
宣布CICO
PlanD：颈前紧急 气道
手术刀环甲膜切开术
CICO：无法插管、无法氧合；SAD：声门上气道工具
喉镜试显露
直接插管或 全麻诱导
看不见声门 插管失败
插管成功
其他无创方 法
取消手术
有创方法
纤支镜 视可尼 可视喉镜 Airtraq 喉罩
未预期困难气道处理流程？
采纳2015年英国DAS未预料的成人困难气管插管指南？
全麻诱导
面罩通气成功，直接喉 镜插管失败（3次？）
求助上级或二线
其他非紧急气道 工具：可视喉镜、 Airtraq、视可尼、 纤支镜、喉罩
预充氧方法
100%氧气，12L/min 呼吸球囊充盈 APL阀处于开放位 面罩紧贴患者面部 较深的呼吸（肺活量法）＞1.5min或者潮气量呼吸
＞3min FEO2 ＞90%
ASA困难气道处理流程图（2013）
SGA
如果面罩和 SAD均不能 提供满意的 通气
wenku.baidu.com
SAD SGA
英国DAS未预料的成人困难气管插管指南（2015）
困难气道处理流程
（一）已预料的困难气道（2）
4) 在气道处理开始前进行充分面罩吸氧；
5) 尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可 预料的困难气道变成急症气道；
6) 在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括 环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试 喉镜显露；
7) 能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管；
10）反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全， 推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结 经验并充分准备后再次处理。
（二）未预料的困难气道 （非急症或急症气道 ）（1）
1) 主张快速诱导时分两步给药，首先是试验量的全 麻药使患者意识消失；
2) 在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，应常 规行通气试验，测试是否能够实施控制性通气，不能 控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物， 防止发生急症气道。
其它提示困难气道的因素：
• 上门齿过长、 • 小下颌、 • 上颚高度拱起变窄 ?、 • 下颚空间顺应性降低 ?、 • 颈短粗、 • 肥胖、 • 肢端肥大症
困难气道工具
✓非急症气道工具：目标是微创 ✓急症气道工具：目标是救命
非急症气道工具
✓ 常规直接喉镜 ✓ 可视喉镜：Glidescope,Truview等，声门易显露、
插管时要借助管芯 ✓ 管芯类：硬质管芯、 可调节弯曲度的管芯，插管
探条。 ✓ 光棒 ✓ 可视硬质管芯：视可尼 ✓ 喉罩：声门上气道工具：经典喉罩、双管喉罩、
困难气道的麻醉——【病例讨论总结】
困难气道的麻醉——【病例讨论总结】
困难气道的麻醉
1、困难气道的分类：
1)困难通气，即一个有经验的、经过正规训练的麻醉医师在无他人帮助的情
况下不能维持正常的氧和或正常的通气。
2）困难插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时经三次尝试仍不能完成。
2、困难通气解决方案：
1)口咽、鼻咽通气道
2)两人合作通气
3)喉罩
4)气管食管联合导管
5)硬质支气管镜
6)有创气道
7)环甲膜穿刺高频通气
3、困难插管解决方案：
1)气管导管引导器（Bougie）
2)可视喉镜
3)灯杖
4)纤支镜引导插管
1
5)清醒插管（可视喉镜或纤维支气管镜）
6)逆行气管插管
7)不同型号的喉镜片
8)经鼻或经口盲插
9)有创气道
4、清醒插管施行气道麻醉的准备工作：
1)止涎：阿托品0.5-1mg，iv/im
2)镇静：避免过度镇静，右美托咪定，瑞芬太尼，芬太尼，咪唑安定
3)局麻药：可卡因，丁卡因，利多卡因（浓度2-4%，2-5min达作用高峰，
维持30-45min，安全剂量3-4mg/kg体重）
4、气道神经支配：
1)鼻腔：腭神经（来源翼腭神经），前筛状神经（来源嗅神经）
2)咽侧壁、扁桃体、舌后1/3、会厌舌面：舌咽神经
3)会厌及远端气道：迷走神经
5、气道反射：
1)咽反射、呕吐反射：传入舌咽神经，传出迷走神经
2)声门关闭反射：传入喉上神经，传出迷走神经
3)咳嗽反射：感受器位于咽部和气管，传入迷走神经，传出迷走神经。
1
6、气道麻醉的方法
1)鼻腔：缩血管药和局麻药棉条填塞
2)雾化吸入
3)喷雾装置
4)Spray-as-You-Go 技术（随动随喷技术）
困难气道处理流程
困难气道处理流程
1.困难气道评估
在评估困难气道时，需要考虑病史和面罩通气困难危险因素。病史包括困难气道史、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史、气道手术史和头颈部放疗史等。危险因素包括年龄大于55岁、
蓄络腮胡、无牙、小下颌和肥胖（BMI＞26kg/m2）等。评估时，病人需要坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度，根据看到的咽部结构进行分级。评估指标包括最大张口时上下门齿间距、Mallampati分级、张口度（Interincisor Distance）、甲颏距离（Thyromental Distance）、颞颌关节活
动度、头颈部活动度和喉镜显露分级（Cormack-Lehane分级）等。
2.处理困难气道的常用工具
处理困难气道时，常用的工具包括口/鼻咽通气道、困难
喉镜、可视喉镜、纤维支气管镜和喉罩等。口/鼻咽通气道可
以提高通气质量，困难喉镜比普通喉镜提供更容易显露声门，可视喉镜可以提供宽广的视角，有效改善声门显露，纤维支气
管镜适合多种困难气道，而喉罩可以置入成功率高，可以引流胃内液体，既可改善通气，必要时也可代替气管插管维持气道。
气管内插管困难的处理
气管内插管困难的处理
重庆黔江中心医院麻醉科马福荣
气管内插管是保持上呼吸道通气的最可靠手段，也便于全麻术中呼吸管理，是全麻的安全保证。是麻醉医生必须熟练掌握的基本技能之一。麻醉者在充分理解气管内插管的解剖、生理反应和并发症后，还必须知道气管内插管可能出现的困难。
气管内插管必须全麻，但是全麻不一定都要行气管内插管，气管插管也可以通过多种方法完成；所以在应用中一定要注意适应症，要选择适当的方法，做好必要的准备。
气管插管困难是指直视视喉镜下完成插管操作需4次或10分钟以上。困难气道指在一般临床条件下，一个训练有素的麻醉医师行面罩通气或直视下气管插管困难，或两者同时存在。面罩通气困难指面罩加压纯氧通气无法维持SPO2＞90%，或不能防止改善通气不足的临床征象。
一、气管内插管困难的原因及困难气道的预测
（一）气管内插管困难的原因：
1、头后仰受限：颈椎关节炎、颌胸疤痕挛缩，各轴线不能重叠（口、咽、喉三轴线）；
2、张口困难：颞颌关节强直、口周疤痕，各轴线不能重叠；
3、小颌畸形： Pierre robin综合征、小颌畸形，舌相对过大、喉头靠上；
4、上呼吸道肿物：口腔肿物、喉头肿物，呼吸道变小。
（二）困难气道的原因及预测：
解剖因素
1、舌咽相对大小
Mallampatis试验：直视喉镜下暴露部位。
Ⅰ类软腭，咽腭弓，悬雍垂
Ⅱ类软腭，咽腭弓
Ⅲ类软腭
Ⅳ类 0（以上部位均不能暴露）
Cormack-Lehame法
Ⅰ类声门完全暴露
Ⅱ类仅能看见后联合
Ⅲ类仅能看见会厌顶端
Ⅲ类看不到声门结构
Ⅰ—Ⅱ类病人气管插管多无困难，Ⅲ—Ⅳ类病人气管插管可能有困难
困难气道的管理
气管拔管过程的管理
☆ 严格气管拔管适应证 ▲ 病人应完全清醒，呼之能应； ▲ 咽喉反射、吞咽咳嗽反射己完全恢复； ▲ 潮气量和每分钟通气且恢复正常； ▲ 必要时，让病人呼吸空气20min后，
测定血 气指标达正常值；
▲ 估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素
气管拔管过程的管理
☆理想的拨管方法应当是逐步、渐进和可控 的， 在任何时候都可以恢复对气道的控制
（3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气 管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。 操作时应轻柔，避免组织损伤。
几种困难气管内插管的方法
☆清醒气管内插管 常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的
阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼 气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判 断声门的方向进行试插。严重时需作好气 管切开的准备。
正常值应大于或等于3cm(二指)；小于3cm， 有插管困难的可能。不能张口或张口受限 的患者，置人喉镜困难，即使能够置人喉 镜，声门暴露也不佳，因此可造成插管困 难。
正常值>=3厘米 （二指）
<3厘米,有插 管困难可能
困难气道的评估
☆甲颏间距 ▲ 是指患者头部后仰至最大限度时，甲状软骨切迹至下颌
困难气道的管理
慨述
☆困难气道定义（difficult airway） 困难气道是指在经过常规训练的麻醉
医师的管理下患者发生面罩通气和(或)气管 插管困难。
麻醉困难气道管理术
面罩通气的分级
通气 通气 困难 通气 失败
通气 顺畅 仰卧嗅物位 时，单手扣 面罩即可获 得良好通气 。
受阻 置入口咽或鼻 咽通气道单手 扣面罩；或单 人双手托下颌 扣紧面罩同时 打开麻醉呼吸 机即可获得良 好通气。
以上方法无 法获得良好 通气，需要 双人加压辅 助通气，能 够维持 SpO2>90%.
二、困难气道的预测与评估
大约90%以上的困难气道患者可以通过麻醉前 的评估发现。对于困难气道的预测与评估有 以下方面：
病史
• 详细询问病
影像学资料
• 有助于评估困
困难面罩通气 危险因素
•年龄>55岁、 打鼾病史、无 牙、肥胖、小 下颌等。
体格检查
• 鼻、咽的结 构，张口度， 甲颏距离，头 颈部活动度等。
4.甲颏距离 即头在完全伸展位时甲状软骨切迹上 缘至下克尖端的距离，成人正常值在6.5cm 以上，小于6cm或小于检查者三横指，提示 气管内插管可能困难； 5.胸颏距离 ntent 01 Content 02 Content 03 即胸骨上窝至颏突间距，正常值 >12.5cm,小于此值可能有气管插管困难。 6.下颌骨水平长度 即下颌角至颏的距离，小于9cm气管 内插管可能存在困难。
10.喉镜显露分级 作为判断是否插管困难的指标，III级以上提示 插管困难
喉镜显露分级
Hale Waihona Puke Baidu
麻醉科困难气道处理应急预案
1目的
建立困难气道抢救治疗标准操作规程，确保困难气道的抢救治疗的正确性和规范性。
2适用范围
适用于临床中所有出现困难气道的患者的抢救治疗。
3应急预案内容
麻醉前访视需认真细致，根据病情判断插管困难程度，初步决定麻醉及插管方式，向患者及家属做好解释及告知，麻醉前准备好困难气道插管包。处理：
3.1面罩通气有效
3.1.1估计插管难度很大的，患者其他情况良好，采用普通喉镜清醒或半清醒插管；
3.1.2估计插管难度较大的，可实行短效肌松剂下快诱导直视下气管插管；
3.1.3估计插管难度不大，常规诱导下普通喉镜直视下气管插管， 3.1.4上述情况插管失败后，请示高年麻醉医师试插（包括盲探法,可视喉镜、光杖或纤支镜引导下）。
3.1.5以上方法均告失败后，在有效面罩给氧下，等待患者苏醒，做好心跳骤停、心肺脑复苏的准备，待患者苏醒后转上级医院。
3.2面罩通气困难
3.2.1快速判断原因，调整托下颌方法，置入口咽及鼻咽通气道；若患者
缺氧得以纠正，处理遵3.1；
3.2.2若无改善，立即行气管插管；
3.2.3若插管失败，立即行环甲膜粗针头穿刺，已暂时保证氧合；
3.2.4做紧急气管切开，等待患者苏醒，做好后续工作。
3.3及时汇报科主任，必要时向医务科及院长汇报，并做好相应记录。
病例分享 困难气道的麻醉处理
遇困难：第一时间请求帮助
必须牢记：
1.患者会死于通气或氧合障碍。 2.麻醉科医师的主要任务是保证患者的安全和避免并发症的发生，
而不是完成气管插管。 3.如果需要反复进行试操作，必须注意维持呼吸道通畅和满意的
氧合。 4.处理此类患者的最大误区是：逞能和逞强。 5.任何操作都要动作轻柔，减少口咽部粘膜损伤。 6.建议所有病人进行气管插管前，常规采用面罩通气预氧合，
原定清醒诱导下行气管插管，在插管时因 表面麻醉不充分，患者抵抗，给予右美和丙泊酚 镇静，导致患者意识朦胧，抵抗加剧，使用多 种插管工具，均告失败。放弃插管。
第四次麻醉经过
患者于4月3日第四次安排手术。 和患者充分沟通，完全清醒插管，患者非常配 合，喉镜配合光棒引导下插管成功。
重点介绍一下第三次麻醉经过。
✓ 患者清醒后主诉咽痛。面罩吸氧，间断清理咽部分泌 物。
✓ 静注甲强龙40mg。 ✓ 在手术室观察，15分钟后病人呼吸平稳，语言清晰、
面罩吸氧SPO2>97%，考虑到患者气道问题，放弃 插管。 ✓ 继续观察15分钟后送回病房，面罩吸氧，生命体征 平稳。
分析总结
✓ 第一次麻醉插管失败，主要在于术前评估不足，没有 认识到存在的困难气道。
患者
4
第一次麻醉经过
患者于2017年1月14日行第一次麻醉。 芬太尼0.3mg,丙泊酚150mg,罗库溴铵50mg静脉
困难气道处理操作技术规范
困难气道处理操作技术规范
【定义和分类】
(一) 困难气道的定义
1、困难气道，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和(或)气道插管时遇到了困难。
2、困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完成为插管困难。
3、面罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和(或)合适的通气。
(二)根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难
1、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。
2、非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。根据术前估计分为：
①已经确定或者预料的困难气道。
②未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问
题和未作术前检查而常归诱导，诱导后发生了困难气道，这
是产生急症气道的常见原因。
【评估】
1、术前访视：术前访视需重点了解患者既往有无困难气管
插管等情况。如患者曾有过困难气管插管病史，应特别注意以下四个重要问题：①气管插管的困难程度及所采用的解决办法。②直接喉镜操作期间患者的体位。③气管插管所用的器械。④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。
2、体格检查：良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的
困难气管插管。短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。下颌短小、门齿前突，颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。下颌骨在颞下颌关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径和肌肉发达的程度；腭的大小和形状；下颌骨与面部大小的比例；上颌牙与下颌牙的咬合情况等，并目测其至颏凸和下颌角的大致距离。体检指标包括：
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4)对于全麻诱导后遇到的困难通气，应立即寻求帮助。 5)同时努力在最短时间内解决通气问题：首先是改善面罩通气， 有喉罩的立即置入喉罩； 6)没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再次 尝试插管（不可反复试），不成功的继续采用急症气道的工具
急症/非急症气道
非急症气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气，有充
分的时间考虑其他建立气道的方法。
急症气道：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处于 紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道。不能面罩通气又不 能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。
二、评 估
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大约 90％以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。
8)显露不佳者，可调换合适的喉镜片；纤维气管镜辅助（经口或
经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露， 或试用插管喉罩。 9) 整个过程中要密切监测病人的 SpO2 变化，当其降至 92％时
要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标。
10) 反复三次以上未能插管成功时，为确保安全，推迟或放弃麻 醉和手术也是必要的。
困难气道的麻醉处理
提
纲
一 、定义和概述
二 、评估
三 、工具 四 、处理流程※ 五 、小结
一、定义和概述
定义 具有五年以上临床麻醉经验的医师在面罩通气时遇
到困难（上呼吸道梗阻），或气管插管遇到困难或兼而有
之。
有报道：气管插管病人1-18%不能一次成功，1-4%病人需 多次尝试并更换各种喉镜或者镜片才能完成插管。 而0.05-0.35%无论如何努力都不能完成气管插管，如果不 能给予足够的通气会造成脑损害，甚至死亡。
特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并签字。 2）确保至少有一个对困难气道有经验的高年资麻醉医师主持气
道管理，并有一名助手参予。
3)麻醉前确定建立首选方案和至少一个备选方案，尽量采用操
作者本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。
4)在气道处理开始前充分面罩吸氧。 5)尽量选择清醒插管，避免转变为急症气道。 6)在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气 管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露。 7)能看到声门的，可保留自主呼吸直接气管插管。
近端-舌根下
密封声门周围， 形成有效通气。
远端食管上括约肌
两侧-梨状窝
可插管喉罩
四、处理流程
对于每个需要麻醉的病人，至少在实施麻醉前要对是否存 在困难气道进行评估。根据是否预料为困难气道，将处理流程 分为两类，以便明确目标，区别对待。 1.已预料的困难气道
1）对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：告知患方这一
2. 未预料的困难气道
未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性。
1)预防急症气道的发生，首先是试验量的全麻药使患者意识消
失，但保留自主呼吸。 2)常规行通气试验，在给药之前，测试是否能够实施控制性通 气，不能控制通气者，应唤醒病人，行清醒插管，防止发生急 症气道。
3)对能通气但显露和插管困难的患者。充分通气并达到最佳氧
三、工 具
用于困难气道的器具有许多种，处理非急症气道的目标是微 创，而处理急症气道的目的是救命。 1. 非急症气道工具 应当选择相对微创和自己熟悉的方法建立气道。有以下七类 工具： 1）常规直接喉镜 2）可视喉镜 3）管芯类 4）光棒
5）可视硬质管芯类 6）喉罩 7）纤维气管镜辅助插管
2. 急症气道工具
4）下颚前伸幅度：如果下门齿前伸能超出上门齿，通常气管
插管是容易的。反之可能有困难喉镜显露。
5）头颈运动幅度：用以测试寰椎关节的伸展运动。 寰椎关节
伸展运动的减少与困难插管有关。
6）喉镜显露分级 Ⅰ级：可见大部分声门，Ⅱ级：仅可见声
门后缘， Ⅲ级：仅可见会厌，Ⅳ：会厌也不可见。其中Ⅲ、 Ⅳ级可能发生困难气管插管。
发生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气道，
以尽快解决通气问题，保证病人的生命安全，为进一步建立
稳定的气道和后续治疗创造条件。 推荐以下四种工具： 1) 面罩正压通气 2) 喉罩 3) 食管－气管联合导管 4) 环甲膜穿刺置管通气装置
气管食管联合导管
放置到位的LMA™喉罩
喉 罩 最 终 位 于 喉 咽 部
1．了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工 作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征等。必要时还应查阅相关 的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。 2．体检评估气道：术前气道评估的方法很多，推荐以下六种
最常用的方法。
1）Mallampati分级：可预计经口插管困难为III级和IV级。 2）张口度：张口度小于 3cm，可导致喉镜显露困难。 3）甲颏距离 ：成人正常值在 6.5 cm 以上，如果小于 6cm 或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能遇到困难。
和方法。
7)考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。随手可得 的急症气道工具和训练有素的方法是成功的基础。
小
结
一、恰当的术前评估，准备充分。 二、选择适合自己的工具和最熟练的技术。
三、喉罩有时能四两拨千斤。
四、避免同一个人同一种方法反复操作，学会放弃。
五、生命第一，微创第二。