临床营养支持治疗 ppt课件

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能量和代谢底物需要的评估： 建议：
总热量 ·中—重度伤病人——25-30kcal/kg.d. ·严重头部伤病人——非药理性瘫痪者30kcal/kg.d.
瘫痪者 25 kcal/kg.d. ·脊髓损伤最初2周内病人——四肢瘫痪者20-22 kcal/kg.d.
瘫痪者 22-24 kcal/kg.d. ·烧伤面积＜总面积20-30%的病人——其热卡量不超过非烧伤病人所需 热卡量。
·严重上病人——第7天不能成功行EN支持， 则行PN；能耐受EN支持时须停用PN。
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早期或延期EN支持：
建议：
·严重钝器伤/穿透伤病人——入院24h内开
始EN支持，其转归优于72h内EN支持者。
·烧伤病人——尽早开始胃内营养支持，延
期＞18hEN支持，胃轻瘫发生率生高，需PN支
持。
·严重头部伤病人——48h内不耐受胃内营养
·患者过去3个月体重下降吗？ ·患者过去1周内有摄食减少吗？ ·患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？
以上任一问题回答“是”则直接进入营
养状态评分。
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B.营养状态评分（见表）：
表
营养状态受 营养状态
损评分
营养状态评分
疾病严重程 度评分
没有
正常营养状态
（0分）
没有 （0分）
轻度 （1分）
3个月体重丢失＞5%，或 摄食量比正常低
25%~50%
轻度 （1分）
中度 （2分）
一般情况差，或2月体重 丢失＞5%，或摄食量 比正常低50%~75%
中度 （2分）
重度 （3分）
一般情况差，BMI＜18.5， 或1个月体重丢失5%， （或3个月内体重下降 15%）或前1周摄食量 比正常低75%~100%
重度 （3分）
年龄
＞70岁者，加1分
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2003年欧洲报告，有营养风险的患者给予适 合的PN、EN支持后能从中获益，表现在感染并 发症减少，住院时间缩短，生活质量提高，死亡 率下降。
判断营养支持的效果或患者是否受益，应使
用与转归有关的终点指标，如并发症发生、住院 时间、生活质量、死亡率等。
欧洲制定了营养风险筛查（Nutrition Risk Screen，NRS2002）方法。NRS2002评分≥3的 患者，营养支持所得有效结果明显多于不用者。 目前明确推荐应用《NRS2002》来判断患者是否 需要接受PN、EN支持。
临床营养支持治疗（综述）
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迄今，大量证据表明，营养 与健康、疾病密切相关。疾病治 疗中，患者的营养问题倍受临床 医师重视。但临床实践中仍存在 营养支持不足及应用上的误区。 为进一步认识临床营养支持，综 合了相关文献有关介绍营养支持 的临床实践。
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循证应用肠外肠内营养支持
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支持，须改为最好是Treitz韧带后EN支持。
·不完全复苏病人——不能直接小肠内营养
支持，因不耐受可发生肠坏死。
·腹部钝器伤/穿透伤病人接受剖腹术病人—
—应建立鼻空肠饲管或胃空肠饲管或喂养用空肠
造口术，待休克复苏后尽早行肠道喂养。
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肠内营养支持的部位： 建议： ·病情危重受伤者——胃内营养支持值得最 初首先尝试的方式。 ·胃潴留/胃食管反流发生误吸高危病人—— 必须接受进入空肠的EN支持。鼻空肠营养支持 可较早成功实现营养目标。 ·中—重度脑外伤病人——胃内营养须谨慎， 因其胃排空延迟和食管括约肌功能障碍。
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营养风险筛查
《NRS2002》方案采用评分，对NR 加以量度，其总分≥3分者，应立即行营 养支持，＜3分者，暂不行营养支持， 但需每周复查NR。
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营养风险筛查方案
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A.初步评定：通过4个问题来评估有否 NR、程度、营养支持否及预后如何。
即：·BMI〈20.5kg/m2?
蛋白质 ·摄入量——多数创伤病人1.25g/d.严重烧伤病人2.0g/d.
脂肪 ·摄入量——维持在总热量＜30%，烧伤/创伤病人急性期脂肪应0摄入或 尽量少摄入，可最大限度降低感染的易感性，缩短住院日。
碳水化合物 ·烧伤病人——≤5mg/min。kg(大约25kcal/kg.d.) ·非烧伤病人——需要量更少。如超过此范围则易发生与过度营养支持 相关的代谢性并发症。
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强化营养支持: 严重创伤病人中，采用“足够”剂量精氨
酸（Arg）和谷氨酰胺（Gln）强化的EN配方 似乎可减少脓毒症并发症和缩短住院日。其确 切剂量和治疗持续时间尚未确定 （CMT2005.1.6.P5-7）。
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பைடு நூலகம்
传统观念认为所有患者应用肠外肠内营 养（PN、EN）支持总是有益的。近15年多 来，随机对照临床研究新发现，手术前后采 用PN支持，对营养不良患者不仅没有任何益 处，还会增加感染性并发症发生率。
有营养风险（nutrition risk）的患者，包 括消化系统疾病、脑卒中、肾病、烧伤、手 术前后和接受化疗的癌症等患者。
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创伤病人的营养支持
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美国东部创伤外科学会（EAST）2004.9发布 的创伤病人营养支持治疗指南，可供临床医师借 鉴。
途径：
建议：
·腹部钝器伤/穿透伤病人——如可行须经肠道 营养支持，其脓毒症并发症发生率低于PN支持者。
·严重头部伤病人——早期首选EN支持，其转 归与PN支持相似，而费用、并发症发生率低于PN 支持者。不行或不耐受，则PN支持。
患者营养需求
正常营养需要量
患者不需卧床，其蛋白质需 要量略有增加，但可经 口服和补充来满足。
患者需卧床，其蛋白质需要 相应增加，但大多数人 可经人工营养得以恢复。
患者需在ICU机械通气支持， 其蛋白质需要增加，不 能人工营养支持满足， 但通过人工营养可使蛋 白质分解和氮丢失明显 减少。
营养状态总分=营养状态受损评分+疾病p严pt课重件程度评分+年龄评分
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我国肠外肠内营养中心首席专家蒋朱明教授 指出，现在国内医师，不论何种疾病的患者一律 用PN方式给予营养支持，认为PN应用比EN“简 单”。这个观念需要纠正。临床研究证明，胃肠 功能基本存在的患者采用EN支持获得的效果好 于PN支持，并发症发生率和死亡率都比较低。 如果我们都能够恰当地把“营养支持”融入到 “治疗”中来，就可以为需要营养支持的患者带 来更多的获益。