结核性脑膜炎

结核性脑膜炎

发表时间：2013-04-09T11:33:51.750Z 来源：《中外健康文摘》2013年第2期供稿作者：陈东娇

[导读] 典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。

陈东娇（海南省人民医院重症医学科 570311）

【中图分类号】R529.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）02-0138-02

【关键词】结核性脑膜炎不典型病例

近些年来，结核菌复燃，传染性极强的结核病人分布各行业，尤其是人员密集的市场经营者、餐饮茶座服务员等，传染率极高，病情凶险，症状及体征极其不典型，预后极差。现将我们收治的1例结核性脑膜炎报告如下。

1 病例简介

患者、男性、36岁。因入院前15天出现发热、体温最高达40℃，头痛，3天后出现意识障碍，行脑脊液检查提示为压力300毫米水柱，白细胞计数高达65×106,糖及氯化物轻度降低，按“病毒性脑膜脑炎”治疗效果不理想，意识障碍加重，间断有抽搐,自主呼吸减弱，出现肺部感染，II型呼吸衰竭于2012年8月21日转入我科，复查脑脊液常规+生化：无色清亮，潘氏试验阳性，蛋白定量1.08g/L，RBC200×106/L、WBC160×106/L，多个核细胞2%，单个核细胞98%，GLU3.29mmol/L、CL-116.3mmol/L，隐球菌及抗酸杆菌阴性。查头颅+胸部CT示双侧丘脑异常信号影，结合病史考虑感染性病变；右肺尖后段及双肺下叶背侧渗出性病变；双侧胸膜稍增厚，双侧胸腔少量积液。肺部CT提示存在继发性肺结核，故颅内感染考虑为结核性脑膜炎可能性大。治疗上予：①中枢神经系统支持：脱水降颅内压：甘露醇125ml ivdrip

Q6h、甘油果糖250ml ivdrip Q12h；持续泵入地西泮10mg/h，丙戊酸钠0.2tid抗癫痫对症治疗；予冰帽降温对症治疗。②呼吸系统：行气管切开术，予呼吸机辅助呼吸，勤翻身拍背、振动排痰，加强气道护理，保持呼吸道通畅。③循环系统：监测CVP，补液，予血管活性药物维持血压，监测心功能指标。④镇静镇痛治疗：地西泮止痉同时联合芬太尼镇静治疗。⑤抗痨及抗感染治疗：1）预防措施有：洗手、消除院内感染的因素、遵循无菌操作等；2）抗痨治疗：利福平0.45qd、异烟肼0.9/d、乙胺丁醇0.75qd、吡嗪酰胺0.5tid、泼尼松龙片30mg qd；3）抗感染治疗：利奈唑胺注射液0.6q12h、哌拉西林他唑巴坦 4.5q6h、卡泊芬净50mgqd。⑥营养支持及免疫支持：予肠内营养支持治疗、白蛋白10gq12h，胸腺肽1.6皮下注射qd、免疫球蛋白10gqd。⑦加强皮肤、管道护理，防治褥疮、管道脱落等。经上述积极综合治疗1个月，患者神志转清，成功脱离呼吸机，循环系统稳定，无发热，复查头颅CT示病灶明显吸收，成功转出ICU。

2 讨论

结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其病因不明，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。结核性脑膜炎的发生，一般与患原发结核时机体的高度过敏性有关。从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶。根据病理改变，结核性脑膜炎可以分为四型：①浆液型：其特点是浆液渗出物只限于颅底，脑膜刺激征及脑神经障碍不明显，脑脊液改变轻微。此型属早期病例。②脑底脑膜炎型：炎性病变主要位于脑底。但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫。其临床特点是明显的脑膜刺激征及颅神经障碍，有不同程度的脑压增高及脑积水症状。但无脑实质局灶性症状，脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变。此型临床上最为常见。③脑膜脑炎型：炎症病变从脑膜蔓延到脑实质。可见脑实质炎性充血，多数可见点状出血、少数呈弥漫性或大片状出血，有闭寒性脉管炎时，可见脑软化及坏死。部分病例可见单发或多发结核瘤。可引起局灶性症状。除脑膜刺激征、颅神经受损及脑实质损害症状不相平行。本型以3岁以下小儿多见，远较前两型严重，病程长、迁延反复，预后恶劣，常留有严重后遗症。④结核性脊髓型：（脊髓型）炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓，除脑和脑膜症状外。有脊髓及其神经根的损害症状。此型多见于年长儿，病程长、恢复慢，如未合并脑积水，死亡率不高。但常遗留截瘫等后遗症。我科此例患者为行病理检查，故无法分型，依据头颅CT及脑脊液结果诊断考虑为结核性脑膜炎，且经抗痨治疗有效，证实诊断明确。

参考文献

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