结核性脑膜炎

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结核性脑膜炎

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结核性脑膜炎（tuberculous meningitis. TBM）

是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。

1疾病分类

2病原学

3发病机制及病理生理

4临床表现

4.1 结核中毒症状

4.2 脑膜刺激症状和颅内压增高

4.3 脑实质损害

4.4 脑神经损害

4.5 老年人TBM的特点

5诊断及鉴别诊断

5.1 诊断依据

5.2 鉴别诊断

1疾病分类

据英国医学研究委员会的分类方法，结脑可分为以下3 期：

1期：无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损；

2期：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损( 如脑神经麻痹) 、运动功能异常；

3期：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损( 如瘫痪或全身麻痹)。

2病原学

结核病的病原菌为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌在分类上属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类。人感染结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌。结核分枝杆菌具有多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂等生物学特性。

3发病机制及病理生理

疾病早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压轻、中度增高。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，引起颅内压明显增高。

结核性脑膜炎CT征象分析

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女 20Ｙ
ＣＴ增强扫描延迟期
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女 40Y
增强扫描动脉期
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延迟5分钟扫描
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间接征象
• 脑积水。为最常见的CT征象。早期脑底部
渗出物积聚和脑脊液吸收障碍导致交通性脑积水，而晚期脑膜粘连则引起更为严重的梗阻性脑积水。主要表现为脑室的扩大，多数为对称性扩大。
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间接征象
• 脑梗塞。乃脑基底池与脑沟裂内血管狭窄
或阻塞所致。最常见于大脑中动脉供血区。表现为相应部位小灶性低密度影。
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结核性脑膜炎病理改变主要是血脑屏障受到破坏，结核杆菌经血液循环侵入脑膜引起脑膜反应性炎性渗出，脑实质、脑室内干酪性结核灶形成。
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由于重力的作用渗出物多积聚在
颅底各脑池内。
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病变早期脑底部渗出物积聚和脑脊液吸收

结核性脑膜炎

结核性肉芽肿

［预后］与下列因素有关：

⑴治疗早晚早期无死亡

中期病死率3.3%

晚期病死率24.9%

⑵结脑病期和病型早期,浆液型预后好

晚期，脑膜脑炎型预后差

⑶年龄

⑷结核菌株的耐药性

⑸治疗方法

剂量不足或方法不当时可使病程迁延，易出现并发症。

结核性脑膜炎诊治指南

1、临床

（1）病史：①针对儿童、青少年询问结核病接触史和卡介苗接种史有意义；②部分病人有新近初染或者其他脏器结核病史；③注意询问既往结核病治疗史。

（2）症状及体征：有脑膜炎的临床表现和体征；

2、影像学：头颅CT或MRI:脑水肿、脑室扩张、脑梗塞、脑基地池渗出物或脑实质结核灶；

（

•

CSF

•

2.初治：强化期：3个月HREZS（A）,继续期9个月以上的HREZ;异烟肼早

期可增加至0.6-1.2g/次，1次/日；泼尼松30-40mg/天，总使用时间3个月为宜。复治:根据用药史、药敏，选择敏感药物。

3.对症治疗：（1）高颅内压者：给予20%甘露醇125-250ml，每6-8小时一次，必要时可给予甘油果糖、高渗糖、利尿剂等交替使用，同时可口服醋氮酰胺0.25-0.5,3

次/日，以减少脑脊液生成。持续高颅内压不能缓解时，可静脉注射地塞米松10-20mg/天，及腰大池定压引流术，或者每周2-3次椎管内注药（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1，地塞米松3-5mg）。（2）给予高热量、高蛋白饮食。（3）给予抑酸、保护胃黏膜等治疗，保护胃肠道。

4.鞘内注药指征

（

?(五)

结核性脑膜炎护理常规及健康教育

【护理常规】

1.体位护理：卧床休息，限制活动量。昏迷的患者，取平卧位，头偏向一侧，防止误吸。

2.饮食护理：保证营养充足，少量多餐，鼓励患者多饮水，昏迷者行鼻饲或遵医嘱静脉补充液体。

3.病情观察：严密观察患者生命体征及意识的变化，如发现体温突然升高或骤降不升时，要随时记录并给予处理。体温超过38.5℃，予以物理降温。注意观察有无头痛、恶心等颅内高压症状。

4.用药护理：高热的患者，遵医嘱给予药物降温及静脉补液，30min后观察降温效果并记录。按医嘱给予抗结核和抗感染治疗，并观察药物的疗效和不良反应。

5.基础护理：保持室内空气清新，注意通风。注意指导和协助完成生活护理，确保患者清洁、舒适，生活需要得到满足。

6.专科护理：评估患者的专科情况，根据评估结果实施专科护理。

7.安全护理：出现抽搐时将包裹纱布的压舌板置于磨牙间，防止舌咬伤；不能强力按压肢体，防止患者肢体受伤。教会患者及家属使用床挡，防坠床。

8.心理护理：应及时给予解释、宽慰，做好心理护理，以消除紧张情绪，促进病情缓解。

【健康教育】

1.向患者及家属介绍本病的相关知识，病区环境、探视及陪护制度和主管医师、责任护士等，以消除患者的紧张情绪。指导患者的休息与活动，使其心情愉悦，以最佳心态接受治疗。

2.嘱患者加强营养，进食高能量、高蛋白及富含维生素的食物，增强机体抵抗力。

3.提供药物治疗相关知识，说明用药过程中可能出现的不良反应，讲解用药的注意事项，强调坚持规律、全程、合理用药的重要性。

4.指导或协助患者完成生活护理，确保其舒适，满足其基本生活需要。

结核性脑膜炎的护理措施和出院指导

姓名性别年龄科室住院号

结核性脑膜炎

【护理措施】

1.保持床单清洁干燥，每2小时翻身1次，预防褥疮发生。

2.鼓励患者勤漱口，对有意识障碍者每日用盐水棉签擦洗口腔，早晚各1次。并给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。呕吐者注意胃肠道营养治疗，昏迷患者留置胃管鼻饲。

3.患者意识状态及变化同结核性脑膜炎的轻重密切相关，在护理中可利用问答、呼吸及压眶反射、瞳孔角膜、吞咽咳嗽等反应来判断患者的意识程度。

4.瞳孔是否等大等圆，对光反应是否灵敏，如发现患者出现瞳孔不等大、肢体瘫痪、抽搐等，应立即报告医师，及时抢救。

5.体温、脉搏、呼吸、血压等变化也能反映结核性脑膜炎的病情变化，如出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深快，提示有颅压升高，为脑疝早期表现，应报告医师, 采取措施。

6.密切观察患者头痛的剧烈程度、呕吐性质、有无抽搐及抽搐的次数、部位、间隔时间等，以了解颅凹内压的变化。

7.保持病房安静、抬高患者头部、避免使颅内压升高的动作（如保持大便通畅）、控制输液速度、吸氧改善脑供氧等。

8.加强对药物毒副反应的观察。注意观察抗痨药物治疗中出现的不良反应，抗结核药物对肝、肾功能及周围神经有损害，对出现黄疸、耳鸣、视力下降等不良反应时应立即告之医师，及时作出处理。

9.结核性脑膜炎患者长期应用激素,要注意用药量准确，严格按医嘱用药，了解有无腹痛、黑便现象，同时按医嘱给予胃黏膜保护剂。

10．护理工作中必须严格按医嘱定时定量应用脱水剂，同时注意应用后颅凹内压的变化情况，在输入脱水剂时防止药液外漏。

11.患者不同程度的存在着紧张、焦虑不安甚至恐惧心理，对疾病的转归、预后过分担忧。对此类患者，除了向其讲解、介绍结核病的基本知识外，应根据不同个性的患者进行相应的心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。

结核性脑膜炎

天津医科大学第二医院神经科王纪佐

只要临床表现和脑脊液化验检查符合结核性脑膜炎的诊断，就应立即开始抗结核治疗，而不要等待培养结果，治疗一般是不会影响其后脑脊液标本检出结核杆菌，从而使确诊困难的。

概述

结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis，TBM）的绝大多数病例是由人结核分枝杆菌（Mycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感染所致。少数病例是由牛型结核分枝杆菌（Mycobactrium Bovis）感染所致；艾滋病患者易合并鸟胞内分枝杆菌（Mycobactrium Avium Intracellulare）感染。

结核性脑膜炎的发病率高低和结核病的总发病率成正比。这必然取决于一定地区和社会的、经济和卫生情况。营养不良、酒精中毒、糖尿病和细胞介导免疫机制缺陷等宿主因素是结核病的危险因素。

结核性脑膜炎一般是原发结核感染的并发症，经血流播散到中枢神经系统，它也可在其他形式的慢性结核病过程中发生，前者多见于儿童，后者是成年人的主要感染形式。结核性脑膜炎也可作为结核感染的惟一临床表现。

结核性脑膜炎表现为脑和脊髓表面的脑膜混浊，增厚，以脑基底处受累最重，脚间池、桥脑池、外侧裂池、环池、枕大池和视交叉池皆充满浓稠的渗出物，并有纤维化形成。渗出物包绕脑基底部的颅神经和大血管，并覆盖脑室内的脉胳丛，侵及室管膜造成颗粒性室管膜炎。无数白色小结核结节满布脑膜，脉络丛和其下脑实质。脑凸面受累相对较轻。

结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际

结核性脑膜炎

（2）鞘内所用药物：
一般INH50-100mg+氟美松3 -5mg
2-3次/周，缓慢注射。病情稳定后，逐渐减少给药次数，直至减完。如CSF蛋白很高，并有椎管梗阻者为新近发生，可鞘内同时给予654-Ⅱ 2.5mg/每次。疗程36个月。
4. 脑血管
早期急性动脉炎中晚期动脉内膜炎
出血
管腔闭塞
脑软化灶
5. 脑积水
脉络膜充血脑脊液生成增加（早期）脑脊液回吸收减少
脑膜炎症粘连
大脑导水管及第四脑室以上阻塞
交通性脑积水
阻塞性脑积水
脑萎缩
脑脊液循环
脑室系统内部的脉络从脑脊液室间孔第三脑室
经导水管入
第四脑室
小脑延髓池和桥池
3. 顽固性高颅压治疗
①上述降颅压治疗无效时，颅压估计大于 400mmH2O柱，可短期加氟美松5mg-10 mg 静点1/日连续5天。或同时采取椎管给药 INH0.1+氟美松 3-5mg，每周2-3次。
②可用减少脑脊液生成药物：醋氮酰胺0.5 3/日和/或地高辛0.25mg1/日口服。
③必要时，可在每两部静点甘露醇之间，静点50%GS60ml或甘油果糖250ml以加强降颅压效果及防止颅压反跳。
3. 脑实质
有结核结节、结核瘤、干酪样坏死。
In tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain, particularly over the ventral surface of the brain stem

结核性脑膜炎诊断评分与标准解读

◆ Andronikou(2006，Pediatr Radiol） ◆ Saitoh(2005，Pediatr Infect Dis J） Adults and Children ◆ Nagesh Babu(2008，Neurosci Lett） ◆ Rafi(2007，Int J Tuberc Lung Dis）
过去1年内肺结核接触史或PPD试验阳性或γ-干扰素试验阳 2 性（仅<10岁儿童）
局灶性神经功能缺损（不包括脑神经麻痹）
1
脑神经麻痹
1
意识障碍
1
结核性脑膜炎2009年诊断评分
临床评分
1. 多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎
2. 新近（12个月内）接触结核感染患者是TBM重要线索，尤其是儿童，感染机会超过50%
2009专家共识—诊断评分
结核性脑膜炎2009年诊断评分
● 临床标准 ● 脑脊液标准 ● 脑影像学标准 ● 其他部位结核的证据
结核性脑膜炎2009年诊断评分
结核性脑膜炎2009年诊断评分临床评分
（最大分=6分）
症状持续5天
4
结核全身症状（至少1项）：体重下降（儿童生长缓慢）， 2 盗汗，持续咳嗽>2周
◆ 很可能的TBM：临床脑膜炎证据及以下3条中至少1条 i） CSF以外标本结核杆菌培养阳性 ii）胸部放射资料提示活动性肺结核 iii) 其他肺外结核的临床证据

结核性脑膜炎的诊治及护理

病理学检查：脑组织活检等
影像学检查：CT、 MRI等
结核性脑膜炎的治疗
抗结核药物治疗
1. 抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等
2. 治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程
3. 治疗方案：根据病情和药物敏感性选择合适的治疗方案
4. 药物副作用：注意药物的副作用，定期监测肝肾功能
脑部PET扫描：观察脑部病变情况，如脑膜增厚、脑积水等
脑部血管造影：观察脑部血管情况，如血管炎等
脑部超声检查：观察脑部病变情况，如脑膜增厚、脑积水等
实验室检查
脑脊液检查：脑脊液细胞计数、蛋白质含
量、葡萄糖含量等
血清学检查：结核抗体、结核菌素试验等
病原学检查：结核菌培养、PCR检测等
02
糖皮质激素：如地塞米松、泼尼松等
03
抗癫痫药物：如苯妥英钠、卡马西平等
04
镇静药物：如苯巴比妥、地西泮等
05
营养支持：如高热量、高蛋白、高维生素饮食
06
心理治疗：如心理疏导、支持性心理治疗等
结核性脑膜炎的护理
病情观察
观察患者生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血
压等
观察患者意识状态，如清醒、嗜睡、昏迷等
5 . 治疗效果：治疗后症状缓解，脑脊液检查正常，影像学检查显示病灶吸收
糖皮质激素治疗

结核性脑膜炎治疗与护理进展

结核性脑膜炎能够累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的一种常见的肺外结核病之一。死亡率和致残率高。治疗和优质的护理是结核性脑膜炎能否改善的重要因素。本文对结核性脑膜炎治疗与护理进展作一综述。

标签：结核性脑膜炎；治疗；护理

结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌感染人体所致，可引起人体脑组织中脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的一种最常见的肺外结核疾病。因其病情急，进展快，合并症多，导致死亡率高，致残率高。据报道，成人病死率可达15～20%[1]。因此，早期和彻底治疗是挽救患者生命，争取良好预后的关键[2]，周密细致的护理是关系结核性脑膜炎治疗结果及成败的重要环节之一。

1 结脑的治疗进展

1.1抗结核治疗抗结核治疗对结核性脑膜炎患者至关重要。结核治疗应及时，一旦有明显的脑膜刺激征等结脑潜在症状，应尽早治疗[3]。治疗原则要遵循早期、联合、适量、规律、的原则。目前WHO推荐的标准化疗方案为2EHRZ/4HR，治疗总疗程12～18个月。

1.1.1异烟肼（H）抗菌能力强，易于通过血脑屏障，是首选药。以往应用INH成人每日0.6，但疗效欠佳，为提高脑脊液中的药物浓度需增加至0.9/d[2]。

1.1.2利福平（R）为较强的抗结核药，但不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障。成人0.45～0.6mg/d，空腹顿服，与INH联合应用。

1.1.3吡嗪酰胺（Z）能自由通过正常或炎性脑膜渗透到脑脊液中，成人1500mg/d。有学者[2]提出应全程应用Z，可明显提高疗效。

1.1.4乙胺丁醇（E）与其它抗结核药物并用治疗结脑，剂量：0.75～1.0g，顿服。

结核性脑膜炎的护理

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密切观察病情变化

1、意识的观察意识是人体生命活动的外在表现，它能准确反映大脑的功能状态。如出现烦躁不安、嗜睡、双目凝视、感觉过敏、脑膜刺激征等，应及时通知医生做相应处理。

2、瞳孔的观察主要观察瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏等。如瞳孔出现忽大忽小且对光反射迟钝或消失，并伴有意识障碍加深等，则提示有脑疝形成，应通知医生积极抢救治疗。
结核性脑膜炎的护理
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一、定义：结核性脑膜炎简称结脑是由结核杆菌引起的脑膜的非化脓性炎症。约6%的结核病侵及神经系统，其中以结核性脑膜炎最为常见，由于结核性脑膜炎病程长，病情重，变化快，易反复，病人心理负担重。在对此类病人的治疗过程中护理工作很重要。

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对症护理

（1）对呼吸困难、紫绀者给氧气吸入，以改善脑组织缺氧。（2）尿潴留时，给与保留导尿时应严格无菌操作，以防止尿路感染。（3）肢体瘫痪的要加强皮肤护理，预防压疮，定时翻身拍背，预防坠积性肺炎。瘫痪肢体的按摩，被动功能锻炼（4）发热的护理:监测体温变化，体温过高时给与物理、药物降温，出汗多的及时更换衣物，发热病人热量消耗大，水份丧失多，鼓励病人多饮水，给以营养丰富易消化的流质或半流质。

怎样诊断和治疗结核性脑膜炎

……

发现了患儿有类似以上症状时，首先应当严密隔离，把病儿放在安静的房间里，并应即时送医院。一般说来，此病的诊断并不十分困难，最重要的是早期发现和早期进行治疗。这对父母、保育工作者以及医务人员等，都应该特别注意。?

预后的认识小儿罹患此病后，以往主观上认为是预后不良的，治疗过程中死亡率高，亦易产生治愈后的智力障碍、肢体瘫痪、癫痫、脑积水等后遗症及并发症。追查治疗效果不佳的原因，可有下述各点：（1）患儿早期症状被忽视，明确诊断较晚，迟迟得不到有效的治疗；（2）年龄小及营养极差的患儿，在治疗中方式方法欠适当，如对改善全身情况，补充营养不够，不能得到适当有效的治疗；（3）治疗好转或暂时治愈后的观察及继续治疗不够，致使患儿复发，而造成再行治疗上的困难；（4）在治疗患儿结核性脑膜炎过程中，未能对愈后可能发生的后遗症进行预防。因此在使患儿预后佳良方面我们应该打破迷信，总结以往治疗预防上的缺点，予以改正，这样定可以大大减少或消灭此病愈后的后遗症。结核性脑膜炎在预防措施上，我们可以作到以下数点：? （一）接种卡介苗：每个婴儿都应尽早接种卡介苗，尤其对尚未感染过结核菌的儿童们，更应得到接种的机会。?

（二）加强儿童的卫生教育，保证儿童身体健康、按期健康检查，

以增加儿童对疾病的抵抗力及预防结核病的发生。

（三）防止儿童结核病的传染，如果父母或家属中有人患肺结核病，对儿童应特别注意隔离及预防感染。托儿所、幼儿园及小学校中，对患有肺结核的患儿应给予隔防并加强治疗和护理。? （四）特别注意肺结核患儿的病情变化，在其他传染病流行期尤应注意，一旦有可疑的早期症状，应立即送医院检查。

结核性脑膜炎的护理

• 结脑患者由于颅压高导致频繁呕吐，食欲因抗结核药物对胃肠道刺激而降低，持续发热及大量脱水剂应用导致水、电解质及酸碱平衡紊乱。因此，患者清醒后应鼓励其多饮水，少量多餐，给予高热量、高蛋白、高维生素及高钙饮食，昏迷患者采用鼻饲流质饮食，合并胃出血及病情危重者增加胃肠外营养。
谢谢
病情观察
• 密切观察患者生命体征的变化，如体温、呼吸、脉搏、血压，密切观察瞳孔大小、对光反射，发现头痛呕吐加剧、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔大小不等、呼吸不规则、脉搏变慢及血压升高等，提示颅内压增高和脑疝形成，应及时报告医生进行处理，做好抢救工作。
百度文库
用药护理
• 脱水剂的应用与护理：结脑常用的脱水剂为高渗脱水剂和利尿药，故首先要保持静脉通道的通畅，准确记录24h 出入量。目前，常用的脱水剂为20%甘露醇对血管刺激性很大，护士应保护好患者血管，如发生渗液、漏液，可立即用50%硫酸镁溶液湿敷以减少对皮肤黏膜的刺激
结核性脑膜炎的护理
结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。
临床症状
• 结核中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。 • 脑膜刺激症状：早期表现为发热头痛、呕吐及脑膜刺激征。
• 降颅压:颅内压增高者可选用渗透性利尿剂，如 20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等。 • 皮质类固醇：用于脑水肿引起颅内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者，可减轻中毒症状，抑制炎症反应及减轻脑水肿。成人常选用泼尼松60mg口服，3～4周后逐渐减量， 2～3周内停药。

结核性脑膜炎

恢复到原来水平时再缓慢减量。 4.鞘内治疗
（1）指征：1）顽固性高颅压者。2）脑脊液蛋白定量明显增高者。3）脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者。4）较重病例，伴昏迷者。5）肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者。6）慢性、复发或有耐药者。
（2）治疗药物及疗程：1）高颅压者，可缓慢、适量放脑脊液降颅压。2）一般椎管注入异烟肼 0.1g 加地塞米松 3～5mg、玻璃酸酶 1500u 混合鞘内缓慢注入（注射过程中，患者有不良反应时停止注射），每周 2～3 次。3）总疗程根据患者病情，好转后逐渐减少每周给药次数，直至逐渐减完。
⒌ 脑积水治疗 (1)脑压持续增高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术。 (2)慢性脑积水经长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。 6.试验性治疗当患者病情较重，伴有意识障碍，未确诊为结脑，但根据临床经验及患者症状和体征，怀疑有结脑的可能性时，可尽早给予抗结核试验性治疗，同时进一步检查以明确诊断。
正常
稍有增多有蛋白细胞分离现象
正常－－
－
抗结核治疗加激素
有效
无效或加
重
无效
无效
无效
【治疗原则及方案】 ⒈ 一般治疗 (1)护理：根据病情给予相应的护理级别，应安静卧床休息，意识清楚者在床上平卧时可适当活动双下肢，防止血栓形成。昏迷、尿失禁或潴留患者可导尿，鼻饲，定时翻身，防止褥疮。 (2)支持疗法：给予高营养、易消化饮食，纠正水、电解质失衡，代谢紊乱等。每日输液量不宜过多，出入量保持基本平衡。 (3)降颅压治疗：高颅压者［颅压大于 200mmH2O（1.96kPa）以上］可给予 20%甘露醇 125l～250ml，每 6 或 8 小时快速静点。速尿：20～40mg，每 6 或 8 小时静脉注射。必要时可配合使用甘油果糖降颅压治疗。可同时给予醋氮酰胺 0.25g～0.5g, 3 次/日，以减少脑脊液的生成。 ⒉ 抗结核治疗（1）初治者：给予强化期 3 个月 HRZE（S），继续期 9 个月以上 HRE，异烟肼可增加到 0.5～0.6g，1 次/日。抗结核治疗总疗程 12～18 月（抗结核药物应用的原则和方案见第三章“结核病的化学治疗”）。 (2)复治、复发患者：根据既往用药史和药敏试验，选择敏感药物。估计一线药物耐药者，一般可选异烟肼、丙硫异烟胺、左氧氟沙星、莫西沙星、对氨基水杨酸钠或吡嗪酰胺、阿米卡星方案，必要时加鞘内注药。总疗程 18 个月以上。应用以上方案治疗时应注意监测肝肾功能，血尿酸，血、尿常规等。 3.激素治疗（1）激素品种及剂量：泼尼松 30～40mg，1 次/日或地塞米松 10～20mg, 1～ 2 次/日；重症患者可以采用甲基强的松龙 40 ～80mg/次, 每 12 小时 1 次(病情稳定后可逐渐减量，总疗程以 3 个月为宜)。（2）激素减量的时间:应根据具体病情而定。在激素减量过程中，有时因减量过快脑膜炎症尚未得到控制，或由于患者对激素产生了依赖，可重新出现脑膜刺激或高颅压症状，脑脊液检查也可出现“反跳现象”。观察数日后，如此种情况仍未改善，应增加激素用量至最低有效量，待上述症状完全消失，脑脊液基本

结核性脑膜炎治疗方案

结核性脑膜炎

是小儿结核病最严重的一种病情，常在原发感染6－12月内发生，最常见于6月－4岁小儿。

1、病史结核病接触史，过去结核病史，近期患急性传染病史和BCG接种史。

2、临床表现

（1）典型结脑发病缓慢，病程分三期：

1、早期约为1－2周，常有性情改变，精神淡漠，嗜睡，凝视，食欲减退，消瘦，便秘或腹泻，无热或低热。

2．中期 1－2周。主要表现为颅高压症状，脑膜刺激症明显阳性，此期病变常侵犯脑神经如：动眼神经，面神经，外展神经，并出现相应麻痹症状；脑实质受累时，可出现偏瘫，失语，失明，手足震颤，精神行为异常等；自主神经功能障碍时，可见面色易变、皮肤华痕征阳性，多汗，盗汗，大便秘结而腹呈舟状；脊髓受累时，出现截瘫，尿储留。

3、晚期 1－3周，以上症状逐渐加重，患儿由昏迷进入半昏迷或由频繁惊厥后转入昏迷。可出现去大脑强直。

（2）不典型结脑表现：

1、婴幼儿急性发病，迅速出现脑征或以惊厥首发

2、前驱期长，可单纯表现为发热，持续数余月，

3、以舞蹈样多动症状或精神障碍起病

4、突然偏瘫起病。

3、实验室检查：

（1）、脑脊液外观无色透明或毛玻璃样。细胞数和蛋白增高，糖和氯化物降低。脑脊液找到或培养出结核杆菌最有诊断意义，

Tb－PCR阳性率高。抗TB抗体检测有参考价值。此外，脑脊液荧光素钠，乳酸盐，腺苷脱氢酶活性等测定可助诊与鉴诊。

（2）、X线检查 80％结脑病儿的胸片有结核病的改变，其中90％为活动性病变。

（3）、结核菌素实验阳性率95.6％而假阴性率仅为4.4％。

（4）、皮肤粟粒疹涂片找菌取水疱或脓庖涂涂片可找到结核杆菌。