广元市异地居住(退休)人员选择定点医院登记表

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四川省异地就医即时结算定点医院名单

医院等级
三级乙等三级甲等三级甲等三级甲等三级甲等二级乙等二级甲等三级乙等二级甲等三级甲等三级甲等三级甲等三级甲等二级甲等二级乙等一级甲等二级甲等二级甲等二级甲等二级乙等无等级无等级二级甲等三级甲等三级甲等三级甲等二级甲等二级甲等三级乙等二级甲等三级乙等三级乙等三级乙等三级甲等三级甲等三级甲等三级乙等二级甲等三通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院普通住院
四川省异地就医即时结算定点医院名单
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 自贡市第三人民医院自贡市第一人民医院自贡市妇幼保健院自贡市第四人民医院自贡市精神卫生中心荣县中医院富顺县人民医院攀枝花市第二人民医院攀枝花第四人民医院攀枝花市妇幼保健院攀枝花市中西医结合医院攀枝花市第三人民医院攀枝花市中心医院中国十九冶集团有限公司职工医院攀枝花市仁和区人民医院攀枝花市铁路医院米易县人民医院米易县中医医院盐边县中医院盐边县人民医院米易县攀莲镇城北社区卫生服务中心(米易县妇幼保健院) 攀枝花市仁和区仁和社区卫生服务中心攀钢集团总医院密地院区攀钢集团总医院长寿路院区泸州医学院附属中医医院德阳市人民医院德阳市旌阳区中医院罗江县人民医院绵竹市人民医院中江县人民医院什邡市人民医院广汉市人民医院德阳市第二人民医院四川绵阳四0四医院绵阳市中心医院绵阳市第三人民医院三台县人民医院盐亭县人民医院安县人民医院梓潼县人民医院

甘肃异地就医登记备案表(样表2020版)

4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。Leabharlann □本人□被委托人签名
填表日期
经办机构：联系电话:经办人: 经办日期：
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。
备案编号：
表12：异地就医登记备案表（样表）
姓名
性别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
□其他：
登记类别
□新增
□变更
身份证件号码
社会保障卡
卡号
参保地联系地址
就医地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）

四川省异地就医外伤入院登记表

四川省异地就医外伤入院登记表
备注：
1.此表应逐一、认真填写,必须实事求是,不得编造、隐瞒；此表由就医医疗机构提供并留存原件,扫描件或传真件由参保地经办机构留存备查；
2.由就医科室提供病历首页、相关专科检查报告资料,如有120接诊记录,提供120接诊记录,同此表一起扫描或传真至参保地医保经办机构审批备案；
3.陈旧性外伤入院所发生的医疗费用需报销时,须提供首次入院记录和出院结算单,无法提供报销凭据的,其医疗费用不予联网即时结算；
4、承诺人必须具有民事行为能力;如陈诉人、承诺人非患者本人,须提供身份证复印件及联系电话,并注明与患者关系；
5、如填写内容超出表格,增加附页填写;
四川省异地就医外伤入院登记表反面。

工伤异地居住就医申请确认表

经办人：年月日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：年月日
2.转诊转院确认信息表
xx市工伤职工转诊转院申请表
单位名称：
姓名
公民身份号码
性别
年龄
工伤时间
伤残部位
工伤认定书编号
联系电话
转入医院
用人单位意见
用人单位（章）
经办人：年月日
协议医疗机构意见
医疗机构（章）
医师：年月日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：
年月日
备注
本表一式二联，经办机构和用人单位留存
3.辅助器具配置申请表
xx市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表
单位名称：
姓名
公民身份号码
性别
年龄
工伤时间
伤残部位
联系电话
联系地址
配置辅助器具项目
使用年限
配置机构名称
上次配置时间
工伤职工申请
本人签字：
年月日
用人单位意见
用人单位（章）
协议医疗机构意见任：
年月日
用人单位意见
用人单位（章）
经办人：
年月日
劳动能力鉴定委员会意见
劳动能力鉴定委员会（章）
经办人：年月日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：
年月日
经办人：
年月日
劳动能力鉴定委员会意见
劳动能力鉴定委员会（章）
经办人：
年月日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：
年月日
4.工伤职工旧伤复发治疗申请表
xx市工伤职工旧伤复发治疗申请表

广水市异地就医登记备案表

□社会保障卡□其它开户银名称卡号转往省
(市、区)
地区
(市、州)
县（区）
温馨提示
1.参保人异地就医信息以我市社保系统记录的数据为准。
2.当参保人转往的省/地区发生变化时，应及时办理该次异地就医备案注销手续并重新申请办理。原异地就医备案失效时间以社保部门核准该次异地就医备案注销手续之日为准，异地就医备案及注销手续次月生效。
代办人签名
代办人身份证号
以下内容仅限申报常驻异地工作人员时由本地参保单位填写
本单位员工姓名，身份证号码，因需常驻异地工作连续达个月或以上，情况属实，请予批准。
单位经办人签名：联系电话：盖章：年月日
备注
5．办理异地就医备案时备案信息直接备案至就医地市或省份。参保人可根据病情、居住地、交通等情况自主选择到已开通省内（跨省）联网的医疗机构住院就医。
6．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医的，异地就医备案信息直接备案至就医省份。
7．未按规定办理异地就医备案手续以及在就医地非省内（跨省）联网医疗机构发生医疗费用的，按我市现行的有关规定执行。
8．咨询电话：（0769）12333或12345。
参保人签名确认栏
申请
原因
本人从年月日起，因需长期异地□居住/□工作，连续达个月或以上，情况属实，请予批准。
本人已阅读并理解异地就医须知及温馨提示的内容，保证所填写信息及提供的申报材料真实无误，并亲笔签名确认。 □是/□否委托他人代办。
参保人签名盖指模：年月日
3.为确保待遇不受影响，参保人应及时到我市社保经办部门更新异地联络地址、联系电话等信息。当参保人提供的银行信息有变动时，应及时到我市社保经办部门办理变更手续，避免影响参保人门诊医疗费的正常划拨。

医疗机构医保定点申请表(2021年参考新格式)

医疗机构医保定点申请表（2021年参考新格式）
申请时间：
单位名称
机构代码法人代表
所有制形式机构类别
医院等级邮政编码
单位地址营业面积基本医疗保险管理部门
联系人营业时间联系电话
执业许可证号
单位开户银行记账号
卫生技术人员构成
总人数高级职称中级职称初级职称医生
护士
医技人员
其他人员
合计
科
室
设
置
及
病
床
数
科室床位数科室床位数科室床位数
医疗机构申请内容（单位印章）法人代表签字：年月日
医疗保障服
务中心意见
（印章）
年月日
-1-。

特殊群体人员异地居住就医登记表

本人（代办人）签字：
年月日
参保地医疗保险经办机构意见
（盖章）
年月日
备注：本表一式两份，本地医疗保险经办机构、个人各执一份。
特殊群体人员异地居住就医登记表
姓名
性别
身份证号
驻异地原因
驻异地地址
省市区（县）街道（乡、镇）
参保地联系人
联系电话
异地联系人
与本人关系
联系电话
应阅知的重要事项：
1.特殊群体人员选择1－3家居住地医疗保险协议管理的医院，作为异地就医定点医院。
2.异地就医定点医院自本地医疗保险经办机构审批之日起，一年内不得变更。一年后异地居住就医登记信息需变更的，应重新填报《特殊群体人员异地居住就医登记表》。
异地就医定点医院：
医院全称：级别；
医院全称：级别；
医院全称：级别。
3.住院报销需提供加盖医院业务专章的住院病历复印件、原始票据、费用明细单；门诊报销需提供门诊病历、原始票据、处方、检查检验报告单等对弄虚作假、骗取医保基金行为的，将依据法律法规追究涉事人相关责任，情节严重的移交司法部门处理。

异地就医各种申请表

1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》；3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》；4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》;5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》；6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。

2014年5月13日备案编号：绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医办理注意事项一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。

并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。

二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。

三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。

生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。

具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站bbb://bbb/、市医保局网站：bbb://bbb/的绵阳市人民政府2014年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、2014年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。

四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。

五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。

居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。

在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。

六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。

南充市城镇医疗保险参保人员异地居住就诊定点医疗机构选择备案表

南充市城镇医疗保险参保人员异地居住就诊定点医疗机构选择备案表编号
注：1、本表一式三份，单位、参保地医保局、本人各一份。

2、异地就医理由：在退休回老家、随子女居住、投靠亲友、其他情况（异地购房或租
房居住）选项后打“√”,并附情况说明及有关复印件。

3、本人可根据居住地就近选择1-3所定点医院，其中一级医院1所，二级医院1所，
三级医院1所，就医时必须遵循逐级转院的原则，且加盖医院医保办或医务科公章。

4、如在定点年限内居住地有变化，请及时与参保地医保局联系并重新申报定点医院。

5、此表由参保人员填写，本人或单位持表到参保地医保局办理备案手续。

6、异地住院医疗费凭此表选择的定点医疗机构的凭据按规定报销。

左礼善医疗保险异地就医自助备案表

就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团异地备案，备案地请填写相应省级
统筹区。
4．在备案地非异地定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
5.如已办理入院登记，为实现异地就医直接结算，备案开始日期需在入院日期之前。
6.办理异地长期居住人员备案后，原则上非客观原因6个月内不能取消或变更备案地。
时间
年月日-- 年月日
门诊慢特病定点医疗机构
（请按参保地规定填写）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结
算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地ห้องสมุดไป่ตู้交通等情况，自主选择
左礼善医疗保险异地就医自助备案表
姓名
性别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地长期居住人员
登记类别
□新增
□变更
□临时外出就医人员
急诊： □是 □否
办理转诊转院手续： □是（转出医疗机构）
□否
□取消
身份证
参保地
联系地址
就医地联系地址
联系方式1
联系方式2
备案地
省（市、自治区）市（州、盟）
备案起止
7.在备案地的医保就医购药行为需遵守就医地和参保地的有关医疗保险规章制度。
申请人
承诺
本人所申请异地就医备案信息均正确、真实、有效，并愿意接受信息共享查询核验。如
因信息有误所产生的法律责任和经济损失均由本人承担。
申请人签名：年月日

异地定点医疗机构申请书模板

尊敬的医疗保险经办机构：您好！我是xxxxx，特此向贵机构提交关于申请成为异地定点医疗机构的申请。

以下是关于本医疗机构的详细情况：一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：xxxxx2. 医疗机构类型：医院/卫生院/诊所等3. 医疗机构地址：xxxxx4. 医疗机构联系电话：xxxxx5. 医疗机构负责人姓名：xxxxx6. 医疗机构法人代表姓名：xxxxx二、医疗机构资质及荣誉1. 医疗机构执业许可证编号：xxxxx2. 医疗机构执业许可证有效期限：xxxxx3. 医疗机构评级情况：如一级甲等、二级乙等等4. 医疗机构所获荣誉：如先进集体、优秀医疗机构等三、医疗服务能力1. 医疗设施：医疗机构拥有的医疗设备及设施，如CT、MRI等2. 医疗技术：医疗机构拥有的专业技术，如心电图、超声等3. 医疗团队：医疗机构的医生、护士、技师等专业技术人员名单及资质4. 医疗服务范围：医疗机构提供的医疗服务类型，如内科、外科、妇产科等四、异地医疗服务优势1. 地理位置：医疗机构所在地的地理位置及交通便利程度2. 医疗服务质量：医疗机构的服务质量及患者满意度3. 医疗技术水平：医疗机构的医疗技术水平及专业技术人员的能力4. 合作经验：医疗机构与其他异地定点医疗机构的合作经验及效果五、申请异地定点医疗机构的理由1. 满足患者需求：为方便患者就医，降低患者就医成本，提高医疗服务效率2. 拓展医疗服务范围：通过成为异地定点医疗机构，提高医疗机构的知名度和影响力3. 促进医疗资源优化配置：通过与其他医疗机构的合作，实现医疗资源的共享和优化配置六、申请材料1. 医疗机构执业许可证副本及复印件2. 医疗机构评级证明文件3. 医疗机构所获荣誉证书及复印件4. 医疗服务能力相关材料：包括医疗设施清单、医疗技术介绍、医疗团队名单及资质等5. 异地医疗服务优势相关材料：包括地理位置描述、医疗服务质量证明、医疗技术水平证明等6. 合作经验相关材料：包括与其他异地定点医疗机构的合作协议、合作效果评估等敬请医疗保险经办机构审阅，希望能够获得批准，成为异地定点医疗机构。

XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表

XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表
注意事项：
1、异地定居人员办理对象：外地居住一年以上参保的城镇居民、在职或退休干
部职工。

当此表手续全部合格回执到参保地医保局后方为正式生效。

取消异地备案需异地居住一年以上才能办理。

2、报销住院费用时，请提供以下资料：参保人员就诊定点医疗机构备案表（复
印件）、住院发票、住院费用总清单、出院记录、疾病诊断证明书、患者本人身份证复印件、患者本人存折或银行卡账号复印件（透支卡不能办理），委托他人办理还需提供代办人身份证复印件。

3、参保人员异地住院需入院3日内电话通报参保地医保局，电话：XXXXXX
4、本表一式两份，参保人员、医保局各一份。

基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表

表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。

4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。

5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。

6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。

7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。

表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。

异地就医人员登记表

附件
徐州市基本医疗保险异地就医人员登记表
注意事项：
1 、此表由申请异地就医人员本人或委托人填写（一式两份），住地定点医疗机构、医疗保险经办机构签章，寄回原单位，由申请人所在单位医保专管员（没有单位的由个人或其代理人）报送徐州市医保中心医管科办理登记审批备案手续。

经核实发现提供材料不真实且情节严重的，发生的费用不予报销，并追究相关单位和有关人员的责任。

本登记表自批准之日起满6 个月后方可申请注销。

2 、选择当地两所定点医疗机构就医，居住偏远地区的参保人员，可选择一家乡镇卫生院，注明定点医疗机构级别，并加盖定点医院、住地医保经办机构印章。

3 、需转往所选择两家以外的定点医疗机构治疗的，本人或代理人须在转诊转院后20 日内到市医保中心办理相关手续否则发生的费用不予报销。

4 、需更改定点医疗机构或定点医疗机构更名的，需及时到市医保中心办理相关手续。

否则发生的费用不予报销。

5 、返回本市后后要填写《徐州市基本医疗保险异地人员就医登记注销申请表（个人）》办理原登记注销。

广元市退休人员员体检规定

广元市退休人员员体检规定各城市管理办事处，各定点体检医疗机构：为进一步做好社会化管理服务工作，提高退休人员生活质量，根据《广元市纳入社会化管理退休人员健康体检分类实施方案》精神，开展2021年度纳入社会化管理65周岁以下退休人员健康体检工作。

现将有关事宜通知如下：一、体检对象以年内年满65周岁为划分标准，65周岁以下纳入社会化管理的退休人员体检由人社部门负责实施，即：2021年3月31日前已完成档案移交纳入社会化管理的享受退休养老保险待遇且2020年度未安排健康体检的退休人员。

二、体检时间健康体检时间为2021年4月10日—6月30日，未在规定时间内参加体检的，作自动放弃处理。

具体时间由各城市管理办事处、区镇人社部门与当地定点体检医疗机构安排确定。

三、定点体检医疗机构根椐体检要求及体检机构分布、工作量等情况，今年定点体检医疗机构确定为27家。

四、体检项目和费用标准体检项目和费用标准根据《广元市纳入社会化管理退休人员健康体检分类实施方案》确定，个人自选的体检项目，费用自理。

符合体检条件长期居住在外地的本市退休人员（居外人员），收到体检通知后，可回广元参加体检，也可在当地医院就近体检（因异地体检，费用可能不足，可酌情选择规定检查项目中若干项进行体检），并在规定时间内（10月底前）将体检发票寄回市退管中心，经审核后体检费用按不超过体检标准按实报销，逾期或未体检的作自动放弃处理。

五、体检流程健康体检的具体组织工作分别由其所在城市管理办事处、区镇人社部门负责，具体实施工作由各体检医疗机构负责。

1.确定退休人员名册。

以退休人员社会化管理信息系统中导出人员名单为准。

2.确定体检医疗机构。

根据属地、就近、方便、出行安全的原则，以及各体检医疗机构的每天就检容量，合理确定退休人员体检医院和体检日期。

3.送达体检通知。

参加体检的人员名单及《免费体检通知卡》，由各社区（村）劳动保障协管员向退休人员上门发放和签字、确认，并告知体检有关事宜和注意事项。

异地就医安置办理注意事项

异地就医安置办理注意事项一、长期驻外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。

并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期驻外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住的医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。

二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期驻外）申请表》、暂住证复印件或长期居住异地的证明材料原件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。

三、长期驻外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机受理申请后核准登记当日。

生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。

具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站/、市医保局网站：/ 的绵阳市人民政府2014年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、2014年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。

四、长期驻外参保人员返回本市长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在本市就医。

五、长期驻外人员自核准登记生效之日起一年内不得注销登记。

居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。

在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。

六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构按照相关规定办理费用结算。

在已实行四川省异地就医时结算的定点医疗机构就医，在定点医疗机构进行即时结算，无需现金垫付、七、参保人出院后持以下资料到参保地医疗保险经办机构报销医疗费：（一）出院证明或死亡证明原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件；（二）住院费用明细汇总清单原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件；（三）病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）；（四）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）；（五）银行存折（或卡）复印件。

广元市异地居住(退休)人员选择定点医院和医疗费代发申请表

附件：
广元市异地居住（退休）人员
选择定点医院和医疗费代发申请表
盖章后，交原单位和广元市医疗保险管理中心各存一份备查；2、本人可选择1-3个不同等级的医院作为基本医疗定点医院，非当地医保机构确认的定点医院，不予选择；3、患病住院需在选择的定点医院治疗，在非选择的定点医院治疗，费用自理；
4、不标注或无养老金代发帐户的人员，需重新开户，将在其个人账户余额中代邮局收取25元（开户费5元，邮寄开户证件20元）；
5、医疗费报销、个人账户一并代发；
6、异地居住退休人员回广元居住时，应于每年1月份到医保中心办理居住地转移相关事宜。

广元市医疗保险管理中心制。

异地居住人员医疗保险定点医院登记表

5、不再在异地居住时，携带居住地居委会
年月日
居住地社会保险经办机构意见：
（盖章）
经办人
联系电话：
年月日
注：1、参保人必须在异地居住一年以上，方可申请办理异地居住医疗手续。
2、在异地发生疾病须在选定的上述医疗机构就诊，居住在乡镇的参保人必须选择一级以上的非营利性公立医院。
3、此表一式二份，必须完整填写，不得缺项。
4、此表写完后交回保亭县社会保险事业局进行登记。
海南省保亭县
异地居住参保人员选择定点医疗机构登记表
姓名
性别
年龄
工作单位
身份证号
退休时间
原住址
联系电话
异地住址
联系电话
异地居住原因
居住地医疗保险定点医疗机构
一
二
三
定点医疗机构盖章：
年Байду номын сангаас月日
定点医疗机构盖章：
年月日
定点医疗机构盖章：
年月日
居住地社区（居、村委会）意见：
（盖章）
经办人
联系电话：

异地就医审批表(新)-1

吉林市基本医疗保险异地居住就医申请表
姓名
性别
年龄
医疗保险
编号
1寸彩色
免冠
照片
身份证号
异地
地址
省市区街（路）号
异地
联系
电话
（本地）
（异地）
单位名称
（公章）
年月日
（异地居住地）
定点医疗机构
三级医院:
（盖章）
二级医院:
（盖章）
一级医院:
（盖章）
专科医院:
（盖章）
确认情况
异地居住地医疗保险管理机构
上述医疗机构的类型和级别是否属实
是□否□
其他需要说明的情况:
（盖章）
年月日
社会医疗保险管理局审核情况
门诊生效日期:年月日
住院生效日期:年月日
审核人：
（盖章）
年月日
2
名称
（盖章）
备注：此表到吉林市社会医疗保险管理局