现场调查表单

中山市企业职业卫生管理基础建设检查评分表
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检查情况汇总
职业病危害风险等级：
职业卫生管理现状评级：
整改要求：
一、你单位以下打×项存在不符合情况，须在年月日前完成整改：
□第2.1项、□第2.3项，□第3.1项
二、其余在上述《中山市企业职业卫生管理基础建设检查评分表》中存在不符合项（打×项）的，须在年月日前完成整改。

逾期不改的，我局将在下一阶段检查中开展执法行动。

评定人员（签字）安监监管人员（签字）企业陪同人（签字）：
年月日年月日年月日
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表格说明
一、带“*”为关键项，△项目为重点检查项，检查人员在评分过程中会有所侧重。

二、现场检查时存在问题无法在检查情况和结果项清晰表述的（如重点档案制度的实际情况、岗位的警示标识操作规程缺失情况、体检覆盖情况等），检查人员会在备注项说明。

三、职业病危害风险分3级，分别为
1.高风险类用人单位
①《建设项目职业病危害风险分类管理目录（2012年版）》列为“严重”，且实际生产状况与该目录基本一致的用人单位。

②生产和大量使用《高毒物品目录（2003）版》所列毒物的用人单位。

③大量存在职业病危害的岗位，调查人员根据现场实际情况认为职业病危害风险严重的企业。

④近一年以内发生职业病的用人单位。

2.较高风险类用人单位
按《建设项目职业病危害风险分类管理目录（2012年版）》列为“较重”的用人单位，且实际生产状况与该目录基本一致的用人单位。

3.一般风险类用人单位
①按《建设项目职业病危害风险分类管理目录（2012
年版）》列为“一般”的用人单位。

②不属于“高风险”和“较高风险”类用人单位的其他
单位。

四、根据评分表得分，企业职业卫生管理现状等级分为
A、B、C、D四级，其等级从高到低依次递减，规则见
下表：
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XXX记录公司名称：
记录人：
记录时间：年月日～年月日
9。