2013年压疮汇总分析及原因分析

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压疮事件原因分析及整改措施

疼痛科对压疮事件原因分析及整改措施

原因分析：

1、疾病原因（患者年龄大，极度消瘦，小便失禁，腰痛而采用平卧位强迫体位，不能主动翻身）

2、患者家属主动帮扶患者翻身的主动性差

3、患者皮肤长时间处于潮湿状态，护理垫不平整，造成剪切力

4、护士为患者翻身不到位整改措施：

1、值班护士勤为患者翻身，且一定保证翻身到位，每次翻身都认真检查皮肤，保证不让任何一处皮肤处于长期受压的状态，发现有发红处立即给予按摩护理。

2、对于大小便失禁的患者，一定保持皮肤及床单元的干燥，避免排泄物的刺激

3、保持床单元的平整，避免摩擦力和剪切力，在为患者翻身时，避免拖拉患者，翻身后进行一定的固定，防止患者滑动。

4、增进局部血液循环，对高危压疮患者，于下午给予温水擦洗，全身及局部按摩。

5、加强健康教育，嘱患者进食高蛋白，高维生素，高热量饮食。

压疮事件原因分析

管理因素

薄弱环节督

导不到位

其他因素

认知因素

行为因素对皮肤检查不到位

风险意识差

翻身不到位

防压疮工具不全

未严格保证患

者皮肤的干燥

患者自身病情因素

未严格为患者进行按摩

警示教育不够

未严格保证床单元干燥

压疮预防观念差评估不到位

患者思想不重视

护士思想不重视

患者床位的因素

疼痛科 2016年3月11日

压疮事件原因分析及整改措施

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疼痛科对压疮事件原因分析及整改措施

原因分析：

1、疾病原因（患者年龄大，极度消瘦，小便失禁，腰痛而采用平卧位强迫体位，不能主动翻身）

2、患者家属主动帮扶患者翻身的主动性差

3、患者皮肤长时间处于潮湿状态，护理垫不平整，造成剪切力

4、护士为患者翻身不到位

整改措施：

2、对于大小便失禁的患者，一定保持皮肤及床单元的干燥，避免排泄物的刺激

3、保持床单元的平整，避免摩擦力和剪切力，在为患者翻身时，避免拖拉患者，翻身后进行一定的固定，防止患者滑动。

4、增进局部血液循环，对高危压疮患者，于下午给予温水擦洗，全身及局部按摩。

5、加强健康教育，嘱患者进食高蛋白，高维生素，高热量饮食。

疼痛科

20__年3月11日

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压疮原因分析及改进措施

压疮原因分析及改进措施（1425850）

一、原因分析

1、患者是“脑出血”病人，呈浅昏迷状态，长期卧床不能活动。

2、患者不能经口进食，营养不良，体质消瘦。

3、该患者为压疮评分高危患者，护士没能引起重视，压疮的预防措施不到位。

4、患者大小便失禁，皮肤潮湿，家属护理不到位。

5、护士责任心不强，未能引起高度重视，对压疮防护宣教不到位。

二、改进措施

1、加强护士责任心，认真执行床旁交接。

2、护士长、高年资护士加强监管力度。

3、加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。

4、责任护士对压疮高危患者引起高度重视。

5、对压疮高危患者的防护措施到位，如气垫床的使用，定时翻身等

压疮原因分析及改进措施（1419260）

一、原因分析

1、患者是“脑梗塞”患者，呈嗜睡状态，四肢活动受限。

2、患者禁食，营养状态欠佳。

3、患者大小便失禁，皮肤潮湿。

4、患者为压疮评分高危患者，未能引起护士高度重视，预防压疮护理措施不到位、不完善。

二、改进措施

1、护士长、高年资护士加强监管力度。

2、加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。

3、责任护士对压疮高危患者引起高度重视。

4、对压疮高危患者的防护措施到位，如气垫床的使用，定时翻身等。

压疮原因分析及改进措施（1426215）

一、原因分析

1、患者骨折患者，强迫体位。

2、患者右胫腓骨中断粉碎性骨折，胸椎L1，L2椎体骨折，胸椎L3椎体左侧横突骨折，右侧趾骨、坐骨、骶骨骨折，禁止翻身。

3、护士护理措施不完善。

二、改进措施

1、告知病人及家属有关注意事项。

2、保持皮肤及床单位整洁、干燥。

压疮不良事件原因分析及整改措施

压疮不良事件原因分析及整改措

施

压疮是指因长时间压迫某一部位而导致皮肤组织缺血、缺氧、坏死的一种疾病。在医疗保健机构中，压疮是常见的不良事件之一。本文将对压疮不良事件进行原因分析，并提出相应的整改措施。

一、原因分析

1. 人机环境因素

（1）床位设置不合理：医疗保健机构床位不足或床位布局不合理，导致部分患者长时间卧床，增加了压疮的发生风险。

（2）医护人员疏忽：医护人员对于压疮的风险从认识到应对措施的落实存在问题，没有将压疮预防纳入到日常工作中的重要内容。

2. 患者自身因素

（1）疾病状态：患者的日常生活活动能力降低，

长时间卧床或不能正常移动，导致易于发生压疮。

（2）营养不良：部分患者由于疾病或摄入不足而

导致营养不良，使皮肤组织抵抗力下降，易于发生压疮。

（3）感觉障碍：部分患者由于神经功能障碍或麻木，对于压力或疼痛的感觉降低，容易出现长时间的一些部位压迫，也易于发生压疮。

3. 护理措施

（1）压力分散措施不合理：患者在卧床状态下，

医护人员未采取有效的压力分散措施，导致某些部位压力过大，易于发生压疮。

（2）皮肤护理不到位：医护人员未及时检查患者

的皮肤状态，未对于有红肿、出血、破损等情况进行及时处理，使皮肤受到更多损害。

二、整改措施

1. 完善床位设置

（1）增加床位数量：医疗保健机构应根据实际需

要增加床位数量，避免因床位不足而导致患者长时间卧床。

（2）合理布局：医护人员应合理安排床位布局，

避免相邻患者压力集中在某一部位。

2. 落实压疮预防措施

（1）加强培训：医护人员应接受相关的压疮预防

培训，提高对于压疮风险的认识和掌握预防技巧。

2013年压疮总结分析及原因分析

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

2013年压疮汇总分析及原因分析

我院于2012.8在临床科室启用入院评估表，要求每一位新入院病人都要进行入院评估，对压疮高危患者要及时采取预防措施，避免压疮的的发生。经一年多的规范，护士对压疮高危患者能及时评估，及时采取措施，有效避免了院内压疮的发生。我院2013年1-3季度共发生压疮21例，其中14例为院外带入。（附2013年1-3季度压疮汇总分析图表）。

一、2013年1-3季度压疮汇总（表格）

科室姓名诊断上报时间皮肤发生异

常来源地

压疮分期

共发

生例

数

住院期

间压疮

发生率

（%）院外

带入

院内

发生

ⅠⅡⅢⅣ

神经内科储成新

脑出血

后遗症

2013.1.16 √√

15 0.4 周锦昆脑出血2013.1.27 √√

叶友旺脑出血2013.2.26 √√

吴思问脑梗塞2013.5.12 √√

方淑霞脑出血2013.6.23 √√

张润英脑积水2013.6.10 √√

王翠英脑出血2013.6.29 √√

高荣泰脑出血2013.7.1 √√√

徐金贵脑出血2013.7.8 √√

徐银炉脑出血2013.7.15 √√

2013年度压疮汇总（柱状图）

方淑霞脑梗死 2013.7.21 √

√

吕孝伢脑出血 2013.8.18 √ √ 唐治付脑出血 2013.8.26

√

郑普送脑出血

2013.8.31 √ √

储昭映脑梗塞 2013.9.7 √

√

内一科

余春明心功能不全 2013.4.29 √

19例难免压疮发生原因分析及管理对策

19例难免压疮发生原因分析及管理对策压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织缺血缺氧，营养缺乏，致使皮

肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死[1]。2007年美国国家压疮协会将压疮的定义更新为“压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处”。绝大多数压疮是可以预防的，但有些疾病需要限制翻身，用现有的手段难以预防压疮的发生，造成难免压疮[2]。现将我院2012至2013年发生的19例难免

压疮分析总结如下：

1、临床资料

1.1符合难免压疮申报条件149例，发生难免压疮19例，占总数的13%；发生难免压疮

中住院天数最长为155天，最短的为2天。

1.2科室分布：神经外科5例，泌尿外科4例，骨科4例，消化内科2例，呼吸内科、

感染科、神经内科、心内科各1例。

1.3压疮部位：臀部11例（处），骶尾部8例（处），肩背部3例（处），髋部、其它

部位各1例。

1.4患者年龄情况：发生年龄为37-90岁，其中37-49岁4例，占21%，≥50岁15例，

占79%。

1.5患者疾病统计：多处严重骨折4例、重型颅脑损伤伴意识障碍4例、脑卒中4例、

恶性肿瘤晚期3例、脏器衰竭3例。

2、原因分析

2.1患者基础疾病复杂，病情危重：发生的19例压疮病例中，多处严重骨折、重型颅脑

损伤伴严重意识障碍、脑出血脑梗死以及恶性肿瘤等患者病情复杂，病情变化快，长期卧床，存在发生压疮的高危风险。

2.2年龄因素：发生的19例难免压疮中，50岁以上的患者有15例。因为老年人的皮下

压疮原因分析及改进措施

压疮原因分析及改进措施1425850

一、原因分析

1、患者是“脑出血”病人,呈浅昏迷状态,长期卧床不能活动;

2、患者不能经口进食,营养不良,体质消瘦;

3、该患者为压疮评分高危患者,护士没能引起重视,压疮的预防措施不到位;

4、患者大小便失禁,皮肤潮湿,家属护理不到位;

5、护士责任心不强,未能引起高度重视,对压疮防护宣教不到位;

二、改进措施

1、加强护士责任心,认真执行床旁交接;

2、护士长、高年资护士加强监管力度;

3、加强宣教,让患者家属了解如何避免压疮的发生;

4、责任护士对压疮高危患者引起高度重视;

5、对压疮高危患者的防护措施到位,如气垫床的使用,定时翻身等

压疮原因分析及改进措施1419260

一、原因分析

1、患者是“脑梗塞”患者,呈嗜睡状态,四肢活动受限;

2、患者禁食,营养状态欠佳;

3、患者大小便失禁,皮肤潮湿;

4、患者为压疮评分高危患者,未能引起护士高度重视,预防压疮护理措施不到位、不完善;

二、改进措施

1、护士长、高年资护士加强监管力度;

2、加强宣教,让患者家属了解如何避免压疮的发生;

3、责任护士对压疮高危患者引起高度重视;

4、对压疮高危患者的防护措施到位,如气垫床的使用,定时翻身等;

压疮原因分析及改进措施1426215

一、原因分析

1、患者骨折患者,强迫体位;

2、患者右胫腓骨中断粉碎性骨折,胸椎L1,L2椎体骨折,胸椎L3椎体左侧横突骨折,右侧趾骨、坐骨、骶骨骨折,禁止翻身;

3、护士护理措施不完善;

二、改进措施

1、告知病人及家属有关注意事项;

2、保持皮肤及床单位整洁、干燥;

3、使用气垫床;

压疮原因分析及改进措施

压疮发生原因分析及改进措施

一原因分析：

带入压疮、预报压疮难免发生原因分析：

1患者及家属因素：部分病情危重、晚期肿瘤患者因为疼痛、气喘等原因,主观上不愿更换体位,或其家属依从性差,不配合置气垫床、定时翻身等防范措施,对压疮防范宣教内容的主动接受意愿差;

2病情因素：昏迷、急症、恶液质、持续增高的血糖、水肿、高热多汗、石膏固定患者、瘫痪、自主活动丧失、二便失禁、长期卧床等;

3营养因素：绝大多数患者压疮带入者和压疮高危者都有不同程度的全身营养障碍、营养

摄入不足,肌肉萎缩,低蛋白等状况;

4护士因素：部分护士对压疮高危患者的主观预防意识不强,评估不足,防范措施落实不

到位、不稳妥、不及时;

5陪护因素：陪护人员未定时为患者翻身或翻身不及时、翻身时动作粗暴、幅度大,未

及时为病人解除潮湿环境;

二改进措施：

1、避免局部组织长期受压,经常更换卧位,建立床头翻身卡,2~3h小

时翻身一次操作者独自翻身困难者,应寻求帮助协助翻身,切记粗暴操作,仰卧位时一般床头角度不大于30度,防止身体下滑,引起

剪切力增加;采用软枕、气垫,垫圈充气应1/2—2/3满,不可充气过足水肿明显、重度肥胖患者禁用,置气垫床;

2、对昏迷、使用镇静剂后、肢体运动障碍、石膏固定、牵引等特殊

病人,按常规认真落实各项预防措施,并加强床旁交班、加强巡视;

3、保护病人皮肤根据需要每日用温水清洁皮肤,大小便失禁者及时

擦洗和更换,床铺保持清洁干燥、平整、无碎屑;

4、长期卧床的老年患者,每日进行全范围关节运动,维持关节活动性

和肌肉张力,促进血液循环,预防足下垂等并发症;

压疮整改措施

篇一：压疮原因分析及改进措施

压疮发生原因分析及改进措施

（一）原因分析：

带入压疮、预报压疮难免发生原因分析：

1）患者及家属因素：部分病情危重、晚期肿瘤患者因为疼痛、气喘等原因，主观上不愿更换体位，或其家属依从性差，不配合置气垫床、定时翻身等防范措施，对压疮防范宣教内容的主动接受意愿差。

2）病情因素：昏迷、急症、恶液质、持续增高的血糖、水肿、高热多汗、石膏固定患者、瘫痪、自主活动丧失、二便失禁、长期卧床等。3）营养因素：绝大多数患者压疮带入者和压疮高危者都有不同程度的全身营养障碍、营养摄入不足，肌肉萎缩，低蛋白等状况。

4）护士因素：部分护士对压疮高危患者的主观预防意识不强，评估不足，防范措施落实不到位、不稳妥、不及时。

5）陪护因素：陪护人员未定时为患者翻身或翻身不及时、翻身时动作粗暴、幅度大，未及时为病人解除潮湿环境。

（二）改进措施：

1、避免局部组织长期受压，经常更换卧位，建立床头翻身卡，2~3h 小时翻身一次（操作者独自翻身困难者，应寻求帮助协助翻身，切记粗暴操作），仰卧位时一般床头角度不大于30度，防止身体下滑，引

起剪切力增加。采用软枕、气垫，垫圈充气应1/2—2/3满，不可充气过足（水肿明显、重度肥胖患者禁用），置气垫床。

2、对昏迷、使用镇静剂后、肢体运动障碍、石膏固定、牵引等特殊病人，按常规认真落实各项预防措施，并加强床旁交班、加强巡视。

3、保护病人皮肤根据需要每日用温水清洁皮肤，大小便失禁者及时擦洗和更换，床铺保持清洁干燥、平整、无碎屑。

4、长期卧床的老年患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环，预防足下垂等并发症。

压疮事件原因分析及整改措施

精品文档

疼痛科对压疮事件原因分析及整改措施

原因分析：

1、疾病原因（患者年龄大，极度消瘦，小便失禁，腰痛而采用平卧位强迫体位，不能主动翻身）

2、患者家属主动帮扶患者翻身的主动性差

3、患者皮肤长时间处于潮湿状态，护理垫不平整，造成剪切力

4、护士为患者翻身不到位

整改措施：

2、对于大小便失禁的患者，一定保持皮肤及床单元的干燥，避免排泄物的刺激

3、保持床单元的平整，避免摩擦力和剪切力，在为患者翻身时，避免拖拉患者，翻身后进行一定的固定，防止患者滑动。

4、增进局部血液循环，对高危压疮患者，于下午给予温水擦洗，全身及局部按摩。

5、加强健康教育，嘱患者进食高蛋白，高维生素，高热量饮食。

疼痛科

20__年3月11日

1欢血下载

压疮原因分析及改进措施

压疮原因分析及改进措施（1425850）

一、原因分析

1、患者是“脑出血”病人，呈浅昏迷状态，长期卧床不能活动。

2、患者不能经口进食，营养不良，体质消瘦。

3、该患者为压疮评分高危患者，护士没能引起重视，压疮的预防措施不到位。

4、患者大小便失禁，皮肤潮湿，家属护理不到位。

5、护士责任心不强，未能引起高度重视，对压疮防护宣教不到位。

二、改进措施

1、加强护士责任心，认真执行床旁交接。

2、护士长、高年资护士加强监管力度。

3、加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。

4、责任护士对压疮高危患者引起高度重视。

5、对压疮高危患者的防护措施到位，如气垫床的使用，定时翻身等

压疮原因分析及改进措施（1419260）

一、原因分析

1、患者是“脑梗塞”患者，呈嗜睡状态，四肢活动受限。

2、患者禁食，营养状态欠佳。

3、患者大小便失禁，皮肤潮湿。

4、患者为压疮评分高危患者，未能引起护士高度重视，预防压疮护理措施不到位、不完善。

二、改进措施

1、护士长、高年资护士加强监管力度。

2、加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。

3、责任护士对压疮高危患者引起高度重视。

4、对压疮高危患者的防护措施到位，如气垫床的使用，定时翻身等。

压疮原因分析及改进措施（1418033）

一、原因分析

1、患者“胃癌”，体质消瘦，营养状况欠佳。

2、患者是压疮评分高危患者，未能引起护士的重视，预防措施不到位。

3、患者四肢活动受限，不能自主更换体位。

4、护士责任心不强，向家属宣教不到位。

二、护理措施

1、告知病人及家属有关注意事项。

压疮总结分析及原因分析

2012年压疮汇总分析及原因分析

8月份护理部在全院临床科室启用入院评估表，要求每一位新入院病人都要进行入院评估，对压疮高危患者要及时采取预防措施，避免压疮的的发生。经过4个月的规范，护士对压疮高危患者能及时评估，及时采取措施，有效避免了院内压疮的发生。我院2012年共发生压疮21例，其中5例为院外带入。（附2012年压疮汇总分析图表）。

一、2012年压疮汇总（表格）

科室姓名诊断上报时间皮肤发生异

常来源地

压疮分期共发

生例

数

住院期间压

疮发生率

（%）

院外

带入

院内

发生ⅠI

神经内科叶梅华脑梗死2012.1.31

√

19 0.8 肖燕席脑出血2012.6.11 √√

方施志脑梗死2012.6.20 √√

方施永脑梗塞2012.6.26 √√

周小兰脑梗死2012.7.1 √√

李安明脑梗死2012.7.17 √√

李神保脑梗死2012.7.27 √√

刘杏兰脑出血2012.8.26 √√

储成新脑出血2012.9.10 √√

2013年度压疮汇总（柱状图）

102030405060708090神经内科

妇产科内一科

压疮例数高危例数

黄满枝脑出血 2012.9.16 √

王长流脑出血 2012.9.23 √ √ 林月兰脑出血 2012.10.6 √ √ 王礼宝

脑出血 2012.10.9 √ √

朱超群脑出血 2012.10.23 √ √

储翠娥蛛网膜下腔出血 2012.10.30 √

压疮原因分析及改进措施

压疮产生原因剖析及改良措施

（一）原因剖析：

带入压疮.预告压疮不免产生原因剖析：

1）患者及家眷身分：部分病情危重.晚期肿瘤患者因为痛苦悲伤.

气喘等原因,主不雅上不肯改换体位,或其家眷依从性差,不合营置气垫床.准时翻身等防备措施,对压疮防备宣教内容的自动接收意愿差.

2）病情身分：晕厥.急症.恶液质.中断增高的血糖.水肿.高热多汗.石膏固定患者.瘫痪.自立活动损掉.二便掉禁.长期卧床等. 3）养分身分：绝大多半患者压疮带入者和压疮高危者都有不合程度的全身养分障碍.养分

摄入缺少,肌肉萎缩,低蛋白等状态.

4）护士身分：部分护士对压疮高危患者的主不雅预防意识不强,评估缺少,防备措施落实不

到位.不稳妥.不实时.

5）陪护身分：陪护人员未准时为患者翻身或翻身不实时.翻身时动作粗暴.幅度大,未

实时为病人解除潮湿情形.

（二）改良措施：

1.防止局部组织长期受压,经常改换卧位,树立床头翻身卡,2~3h

小时翻身一次（操纵者独自翻身艰苦者,应追求帮忙协助翻身,切记粗暴操纵）,仰卧位时一般床头角度不大于30度,防止身

材下滑,引起剪切力增长.采取软枕.气垫,垫圈充气应1/2—2/3满,不成充气过足（水肿显著.重度肥胖患者禁用）,置气垫床.

2.对晕厥.应用沉着剂后.肢体活动障碍.石膏固定.牵引等特别病

人,按通例卖力落实各项预防措施,并加强床旁接班.加强巡查.

3.呵护病人皮肤依据须要每日用温水干净皮肤,大小便掉禁者实时

擦洗和改换,床铺保持干净湿润.平整.无碎屑.

4.长期卧床的老年患者,每日进行全规模关节活动,保持关节活动

不良事件压疮原因分析及整改措施怎么写

一、引言

压疮是指因长时间压迫导致局部皮肤和组织缺血缺氧而引起的损伤，是医疗机

构中常见的不良事件之一。压疮的发生严重影响患者的生活质量，增加了医疗机构的治疗负担。因此，分析不良事件压疮的原因，并采取相应的整改措施，对于提高患者护理质量和预防不良事件的发生具有重要意义。

二、压疮的定义和分类

压疮是因长时间的压迫导致皮肤和组织的损伤。根据损伤的程度，压疮可分为

四个不同的阶段：

1.第一阶段：表现为皮肤红斑，但未破裂；

2.第二阶段：表现为浅表性溃疡，伤口仅限于表皮和真皮层；

3.第三阶段：伤口进一步加深，伤及皮下组织；

4.第四阶段：伤口深达肌肉和骨骼。

三、压疮发生的原因分析

不良事件压疮的发生原因有多个方面，下面将逐一进行分析。

1. 压力过大、过久

压疮主要是由于长时间的压迫导致局部皮肤和组织的缺血缺氧，从而造成损伤。在长时间卧床或坐位的情况下，压力会集中于特定部位，使血液供应减少，最终导致不可逆的皮肤与组织损害。

2. 摩擦力和剪切力

摩擦力和剪切力是导致压疮发生的重要因素。当患者移动或翻身时，在皮肤表

面产生的摩擦力和皮肤与床单之间的摩擦力都会导致皮肤的损伤。同时，床垫的软硬度、摩擦系数以及病人的体重等因素也会对剪切力的产生产生影响。

3. 体内因素

患者的体内因素也是导致不良事件压疮的原因之一。例如，营养不良、血液循

环障碍、感染等都会增加患者发生压疮的风险。

4. 护理不当

护理不当也是导致不良事件压疮发生的重要原因。不合理的护理措施、不规范

的操作、护理人员缺乏专业知识等都会增加患者发生压疮的风险。此外，对患者的风险评估和监测不到位也可能导致不良事件的发生。