第十五章 甲状腺疾病

诊查提要： 望：颈部对称否，有无静脉曲 张、肿块，肿块是否随吞咽 上下活动。 触：站在病人身后，有无肿块， 活动度、硬度、压痛、光滑 及大小等。 听：血管杂音。
二、单纯性甲状腺肿
有地方性和散发性，女性多见。散发性多发生于需 甲状腺素增加的人。
病因
⒈缺碘→TSH分泌增加→甲状腺增生和代偿性肿大 →弥漫性或结节性甲状腺肿。 ⒉需要量增高（青春期、妊娠期、授乳期），可恢 复正常，有称生理性甲状腺肿。 ⒊合成和分泌障碍：对氨水杨酸，硫脲嘧啶（大头 菜类）影响甲状腺素的合成。
治疗
1.非手术治疗： ①20岁以下服用干甲状腺制剂，每日 60~120mg，3个月。抑制TSH分泌。 ②生理性多食含碘食物。 2.手术治疗 ①影响生活和工作；②有压 迫症状；③胸骨后甲状腺肿；④继发 甲亢；⑤疑有恶变。
三、甲状腺功能亢进的外科治疗
各种原因导致正常甲状腺素分泌的 反馈机制丧失，引起循环中甲状腺素 异常增多而出现全身代谢亢进为主要 特征的疾病。分为原发、继发、高功 能腺瘤三类。 病因：迄今未明。
诊断
病史+临床表现+辅助检查
①T3T4的测定：T3可高出4倍，T4，仅为2.5 倍。 ②131I的测定：正常24小时摄入总量为 30%~40%，如2小时＞25%，或24小时＞ 50%均表示有甲亢。
外科治疗
⒈指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤；
②中度以上的原发性甲亢；③伴有压 迫症状，或胸骨后甲状腺肿并甲亢； ④药物治疗复发或困难的；⑤妊娠早、 中期具有上述情况者（甲亢可造成流 产、早产）。 ⒉禁忌证：①青少年病人；②病情较轻 的；③老年或有严重器质性疾病不能 耐受手术的；④高度突眼；
七、甲状腺结节的诊断和处理原则
诊断 病史：结节的时间、症状、增长速度、疼痛 等。注意年轻男性。 查体： 辅助检查：超声： 细胞学：7号针头，多方向穿刺，至少6次。 治疗：经保守试验治疗无效，手术。 （第二节原发性甲状旁腺功能亢进 略）
第三节 颈部淋巴结结核
临床表现 诊断 治疗：全身治疗 局部治疗
附：其他疗法：
⒈放射治疗 适应证：抗甲状腺药物过敏或疗效不佳 者；手术后复发或有禁忌证者； 禁忌证：妊娠、哺乳及需生育者；胸骨后 甲状腺肿者；甲状腺危象先兆者等。 ⒉药物治疗 甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲 亢平。 E
四、甲状腺炎
1.急性化脓性甲状腺炎 2.亚急性甲状腺炎 病毒感染可能使部分甲状腺滤泡破坏和上皮细胞脱落、
五、甲状腺腺瘤
多发生于40岁以下女性，约占甲状腺疾病的60%，恶变率约10%，引 发甲亢约20%。 病因病理 病因不明，可能为胚胎残留。滤泡状腺瘤约占90%，可合并出血；囊性乳 头状腺瘤少见，瘤体小约1~2cm有恶变可能。均有完整包膜。 临床表现 颈前无痛性肿物、多为圆形和单发、光滑、有弹性、无压痛、随吞咽上下 移动。 核素扫描为温结节，B-US可鉴别是否是实质性，必要时细针穿刺。
术前准备
⒈条件：情绪稳定，睡眠好转，食量减少， 体重增加，心率＜90次/分，BMR正常。 ⒉辅助检查：ECG、胸透（有无胸骨后甲状 腺肿及气管移位）、声带功能。 ⒊药物准备： ①抗甲状腺药物（硫氧嘧碇类、他巴唑、甲 亢平）+碘剂； ②碘剂（2周后，继续用）+硫氧嘧碇类（控 制后停用）碘剂1~2周。 ③普萘洛尔（心得安，不引起腺体充血）或 与碘剂合用。半衰期8小时。
第十五章 颈部疾病
第一节 甲状腺疾病 单纯甲状腺肿、甲状腺肿瘤、甲状腺炎、甲亢
部位： 动脉：上动脉来自颈外动脉分支。下动脉来自锁骨下动脉。部分有最下动脉。 静脉：上、中静脉回流到颈内静脉，下静脉回流到无名静脉。 喉返神经走行于气管、食管沟内，支配声带，单侧损伤音嘶，双侧可窒息。喉 上神经分为内支（感觉支），若损伤易发生呛咳；外支（运动支）损伤声带 松弛、音调变低。
第四节 颈部肿块
1. 肿瘤：原发良性甲状腺瘤、舌下囊肿等； 恶性淋巴瘤等。 2.继发 转移癌。 3.炎性：淋巴结炎 4.先天畸形 甲状舌管囊肿、囊状淋巴管瘤等。
临床表现：
⒈突眼：双眼突出，与甲亢的严重程度无关。手术后 不减轻。 ⒉甲状腺肿大：一般无压迫症状，可有震颤及杂音。 ⒊心率加快：心悸、心率失常、房颤、心衰，称甲亢 性心脏病。脉压大。 ⒋交感神经过度兴奋症状：性急、易激动、失眠、怕 热、多汗、多言，腹泻。 ⒌BMR增高：与症状平行，食欲亢进，但消瘦。 概测公式=（脉率+脉压）-111 10%±正常 20%~30%为轻度 ＞30%~60%为重度。
诊断临床表现+查体+辅助ห้องสมุดไป่ตู้查
鉴别诊断 ①结节性甲状腺肿 多为地方性，双侧肿大，可触及结节。 ②甲状腺癌 病史短，进展快，结节 硬，不光滑，扫描为冷结 节。 手术治疗
六、甲状腺癌
约占恶性肿瘤的1.3%占癌症死亡率的0.4%。 病因病理 不明，与放射性损害有关。TSH→甲状腺弥漫性肿大→结节形成→癌变。 ⑴乳头状癌：占成人甲状腺癌的60%和儿童的全部。多见于30~45岁的女性， 恶性程度低，1/3累及对侧。 ⑵滤泡状腺癌：约占20%，多见于50岁的人，中度恶性，33%血行转移到肺、 肝等颈部侵犯占10%。瘤体剖面呈鱼肉样。 ⑶未分化癌：约占15%，多见于70岁老人，高度恶性，50%早有颈部淋巴结转 移，局部浸润和远处转移，预后差，平均生存3~6个月，一年存活率 5%~15% ⑷髓样癌：占7%瘤内有淀粉样沉积物，预后差于乳头状癌，好于未分化。 临床表现 甲状腺结节多为单发，也可累及双侧，质硬、不规则、不光滑、边界不清、活 动度差。 压迫症状：音哑、霍纳（Homer）综合症（上眼睑下垂、睑裂变小、瞳孔变小 颜面无汗）。 辅助检查： ①同位素扫描：多为冷结节。 ②B-US：形态、大小、数目、囊性或实质性。 ③细针穿刺。
手术和注意事项
麻醉选择 应选局麻。 手术要求 操作轻柔，严格止血，保 护神经，勿伤旁腺。 体位 手术时仰卧位，肩部垫高。 术后半卧位，备好气管切开物 品，注意生命体征，仍服碘 剂。
手术后的主要并发症:
1.呼吸困难和窒息 原因：血肿压迫气管；喉头水肿；气管塌陷；双侧 喉返神经损伤。 处置：解除压迫，脱水治疗，气管插管或切开。 2.喉返神经损伤：一侧损伤声音嘶哑，双侧失音甚至 窒息。 原因：牵拉、捻挫、切断、结扎立即出现症状， 前两者可恢复，后两者永久损伤。 处置：术中操作轻柔，准确。尽量离开腺体背 面，近颈总动脉结扎甲状腺下动脉主干。 3.喉上神经损伤：损伤外支→环甲肌瘫痪→声带松弛→ 音调低。 损伤内支→黏膜感觉丧失→误咽或呛咳。可恢复。
诊断 病史+临床表现+辅助检查 鉴别诊断 甲状腺腺瘤：尤其男性单发甲状腺结节。 慢性淋巴性甲状腺炎：一般不压迫喉返神经。可行 细针穿刺。 治疗 ⑴手术治疗 ①甲状腺大部切除术：患侧全部+对侧腺体大 部。恶性程度低的乳头状癌。 ②甲状腺切除+颈部淋巴结切除术 髓样癌 ⑵放疗：未分化癌、鳞状细胞癌恶性程度高，浸润 广泛。术后补充治疗。 ⑶化疗：阿霉素为好。
病理
早期弥漫性滤泡增生，弥漫性肿大；中期呈弥漫性胶性肿又 称单纯性甲状腺肿；晚期呈结节性甲状腺肿。结节大小不 一，数量不一。 临床表现 甲状腺肿大 随吞咽上下移动。可有 结节，迅速增大可能有 内出血。 压迫症状 压迫气管 气管移位、软化、狭窄、呼吸困难。 诊断 病史+临床表现+辅助检查 ①B-US：肿物的数目、实质性或囊性。 ②X线：气管有无移位、有无胸骨后甲状 腺肿。 ③喉镜检查：声带运动状态，喉返神经 有无受压。 ④131I分布不均，温结节。 ⑤细针穿刺：
4.手足抽搐：血钙＜2.0mml/L~1.5mmol/L（正常 2.25~2.75mmol/L）多在24小时发生后。 原因：损伤甲状腺旁腺（可能血运不佳或被切除） 处置：限制肉食、乳品和蛋类（含磷较高）；静注钙剂； 口服双氢速变固醇；移植甲状腺-旁腺。 5.甲状腺危象：高热、大汗、脉快、高血压、兴奋、昏迷、 休克等。 原因：不清。与术前准备不充分有关。认为应激状态超符 合有关。 处置：对症，碘口服3~5ml，必要时10%碘化钠5~10ml静 点；肾上腺皮质激素；利血平1mg肌注，心得安5mg 静点，镇静剂，降温，吸氧，强心。 6.甲状腺功能减退：切除的腺体过多或残留的腺体血运不佳。 皮肤及皮下粘液性水肿、干燥，乏力、食欲减退、淡漠、 BMR降低等。
胶体外溢引起异物反应。多见30~40岁女性。 临床表现 甲状腺突然肿胀、变硬、吞咽困难及疼痛。可由一侧向对侧扩展。 有发热、ESR快。病程约3~4个月，预后功能可不减退。 诊断 病前有1~2周上感史，病后1周BMR略增高，131I吸碘率明显降低，用波 尼松治疗有效，利于诊断。 治疗 泼尼松5mg 6/q ,2周后减量，全程1~2个月；同时加用甲状腺干制剂。 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎自身免疫性疾病。 病因病理 病变组织被大量淋巴细胞和纤维化取代。血清检出抗甲状腺球蛋 白抗体等。组织学显示甲状腺滤泡被大量淋巴细胞和浆细胞浸润。多见 于30~40岁女性。 临床表现甲状腺肿和功能减退常见无痛性弥漫性甲状腺肿、对称、质硬、表 面光滑，甲低。 诊断 甲状腺肿大，BMR低，131I吸碘率低，血清含多种甲状腺抗体，必要时 穿刺。 治疗 长期应用甲状腺干制剂。有压迫症状可考虑手术。
甲状旁腺：位于甲状腺背面，调节血 钙。 甲状腺素：
无机碘离子在过氧化酶的催化下→活化碘，活化碘+ 酪氨酸→T1+T2， TI+T2→T3 、T2+T2→T4，T3占10%，T4占90%。 作用：①促进组织耗氧提高BMR； ②促进糖、脂肪、蛋白质的分解； ③促进长发育，年龄越小越明显。 调节：下丘脑—垂体—甲状腺轴调节甲状腺素的合 成与分泌。