创伤性血气胸的急救与护理

血气胸合并肋骨骨折处理
• 应行胸带固定胸廓，减少胸式呼吸，使肋骨断端相对稳定， 可起到止痛和促进肋骨愈合的作用 • 应行胸腔穿刺或或直接行胸腔闭式引流术 • 疼痛厉害者可使用止痛药物或肋间神经阻滞封闭 • 局部胸壁软化、凹陷出现反常呼吸运动 ： 1.包扎固定法：适用于较小范围的胸壁软化。用厚的敷 料或沙袋压盖于胸壁软化区，再用胶布或多头胸带固定加 压包扎，控制反常呼吸。 2.牵引固定法：适用于大块胸壁软化，或包扎固定不能 奏效。局麻下，消毒胸壁软化区，用无菌巾钳经胸壁夹住 中央处游离段肋骨，通过滑轮作重力牵引，使活动胸壁复 位，牵引重力2~3Kg，时间1~2周。也可用胸壁外支架固定。
• 临床表现 (与出血量、出血速度和个人体质有关) • 少量血胸 (0.5L以下 ) 可无明显症状，胸部X线检查仅示 肋膈窦消失。 • 中量血胸积血量500～1500毫升，病人可有内出血的症状， 如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。处理： 胸腔闭式引流。 • 大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼 吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口 渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。 • 处理：胸腔闭式引流，必要时开胸止血
急救处理
立即排气,降低胸腔内压力，紧急情况下可 用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入 胸膜腔，并外接单向活瓣装置：病人转送 过程中插入针的接头处缚扎一橡胶手指套， 将指套顶端剪一小孔，可起到活瓣作用。 或用一长的橡胶管或塑料管一端连接插入 的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下， 以保持持续排气。
闭合性气胸
（ 1 ）小量气胸 ( 压缩 <30%) ，勿需特殊处理，胸 内积气一般可在1~2W内自行吸收。 （ 2 ）中量气胸 ( 压缩 30%~50%), 胸穿抽气，复查 胸片。 （ 3 ）大量气胸需行胸穿抽气或胸腔闭式引流术， 促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。
开发性气胸
病理生理 • 伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷，纵隔移位， 健侧肺扩张受限 • 纵隔扑动能影响静脉回流，引起循环障碍 • 反常呼吸 : 含氧低气体在两侧肺内重复交 换将造成严重缺氧由火器伤或锐器伤造成 胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交 通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成 开放性气胸。
• 病人送至医院后进一步处理:
–给氧，补充血容量，纠正休克 –清创，缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流 –应用抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染 –疑胸腔内脏器损伤或活动性出血者，行剖胸探查
张力性气胸
病理生理
– 多由胸膜下肺大疱破裂形成的自发性气胸所致 – 当肺的裂伤较大或支气管破裂，其裂口与胸膜 腔相通，且形成活瓣时，易产生张力性气胸 – 伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧 肺受压，腔静脉回流障碍 – 可形成皮下气肿
• 体查发现胸壁有创口与胸膜腔相通 处理：应用无菌敷料如凡士林纱布加棉 垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定， 闭合胸壁。然后胸穿抽气减压，可暂时解 除呼吸困难。 进一步处理是给氧和输液，纠正休克， 清创、缝闭胸壁伤口，行胸腔闭式引流术。
多根多处肋骨骨折（连枷胸）
当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷； 呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出， 这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运 动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡， 纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆 动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导 致和加重休克的重要因素之一。
创伤性血气胸的急救与护理措 施
概念
• 胸膜腔内积气称之为气胸；胸腔膜积血称 为血胸；血胸常与气胸同时存在，所以称 为血气胸。气胸的形成多由于肺组织、气 管、支气管、食管破裂、空气逸进胸膜腔， 或因胸壁伤口穿破壁胸膜，外界空气进入 胸膜腔所致。
分类
• • • • 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 血胸
治疗 • 非进行性血胸可根据出血量多少，采用胸腔穿刺 或闭式胸腔引流术治疗，并使用抗生素预防感染。 • 进行性血胸应及时剖胸探查 • 凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除 血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜 • 感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积 血或积脓，若效果不佳或肺复张不良，应尽早手 术清除感染性积血，剥除脓性纤维膜
胸部外伤的现场急救原则
1.病情严重威协生命，现场呼吸道插管，胸腔闭式引流 2.胸部开放伤，无菌敷料急救包封闭伤口，包扎固定 3.严重呼吸困难，气管移位，伤侧叩呈鼓音，呼吸音消失， 多为张力性气胸，立即在伤侧锁骨中线二肋间插针排气 4.局部胸壁软化、凹陷、反常呼吸、立即用敷料、沙袋、或 衣物置于软化区、加压包扎、控制反常呼吸 5.胸骨骨折伤员，应过伸仰卧搬运，防继发性损伤 6.前胸壁心前区的穿透伤，伤口鲜血外溢，不应包扎伤口 7.伤情未明之前，均应禁食 8.肋骨骨折疼痛剧烈，可断端封闭，或肋间神经阻滞
（ 1 ）快速补充血容量，建立两条静脉 通路，必要时加压输血输液。若静脉 穿刺有困难，立即报告医师，做大隐 静脉切开或锁骨下静脉穿刺。如果条 件允许可做中心静脉压测定，作为输 液的客观指标。
（2）严密观察病情变化，根据病情，每15～30分 钟测 P 、 R 、 BP 一次，并详细记录。如患者输液 输血后血压仍不回升，反而下降，应考虑胸腔内 有活动性出血或合并其他脏器破裂的可能。应及 时报告医师迅速查明原因，对症处理。 • （3）对严重休克患者应平卧位，收缩压 • 稳定在90mmHg以上时，应予半卧位，以利胸腔 引流，减少血液对肺脏的压迫促使肺扩张
（ 4 ）保持呼吸道通畅，改善通气功能。首先清除 口腔及呼吸道的分泌物，给予 O2 吸入，供 O2 应 湿化，以50～70℃温水为宜，否则导致分泌物干 燥，不易咳出，加重呼吸道阻塞。为保持呼吸道 通畅，常规给病人做超声雾化吸入：用生理盐水 100ml+庆大霉素16万u、地塞米松5mg、α-糜蛋 白酶4000u，每日2次。
（5）密切观察尿量、尿色，给患者留置导尿管， 每小时测量尿量，观察尿色，如尿量每小时少于 25lm，尿色变深呈酱油色，说明有效循环血量仍 不足，需加速输血输液，并报告医师处理。
3.迅速排出胸腔积血积气：当患者胸腔内大量积血、 积气，使气管移位，肺脏被压缩30%以上，引起 呼吸、循环衰竭，应在抢救休克同时立即给胸腔 闭式引流并加强引流管的护理。保持引流管通畅， 每2小时挤管一次，以防血凝块阻塞。观察引流液 的性质、量及颜色，并正确记录。如每小时引流 量超过300ml，持续3小时以上或引流的血液很快 凝固，应考虑有活动性出血的可能，应及时报告 医师，采取相应措施，每次引流量不得超过 800ml，以免纵膈移位。
胸部创伤的急诊室急救
1.创伤急救的准备工作：护理人员应立即准备好抢 救器械，包括胸部固定带、胸腔穿刺包、胸腔引 流瓶、吸氧管、吸痰器、气管切开包、静脉切开 包、输血器、输液器及各种抢救药品等。搬动创 伤性血气胸的患者时，应双手平托患者的躯干部， 保护患者的受伤部位。抬搬放等动作要轻柔，勿 牵拉、扭曲，避免再损伤。立即去掉污染衣裤， 暴露受伤部位，用胸带包扎固定胸部，以减轻疼 痛和控制反常呼吸，避免加重胸部损伤。
病因 • 外伤气胸：
因胸部外伤造成胸膜腔内 积气，称为外伤性气胸。多由于严重的胸 部外伤引起胸膜、肺或支气管的损伤而发 生。多因胸部挤压伤、肋骨骨折、胸部锐
器伤所致。 外伤性气胸的发生率
在胸部外伤中仅次于肋骨骨折。 肋骨骨折时常发生气胸
闭合性气胸
（1）小量气胸：肺萎陷在 30% 以下者，对呼吸 和循环功能影响较小，多无明显症状。 （2）大量气胸：（压缩50%以上)，病人出现胸 闷、胸痛和气促，气管向健侧移位，伤侧胸部 叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。 （ 3） 胸部X线检查有助于诊断。
具备以下征象则提示存在进行性血胸 • 持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血 容量血压仍不稳定 • 闭式胸腔引流量每小时超过 200ml ，持续 3 小时 • Hb、RBC计数和Ht进行性降低 • 引流胸腔积血的Hb和RBC计数与周围血相接 近，且迅速凝固
具备以下情况应考虑感染性血胸 • 有畏寒、发热 • 抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感 染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示 感染 • 胸腔积血RBC/WBC达100:1可确定为感染性 血胸 • 积血细菌培养发现致病菌有助于诊断
血气胸合并创伤性湿肺
• 病理生理：临床上血气胸合并创伤性湿肺常引起 低氧血症，由于肺组织的挫伤水肿，肺的交换功 能和通气功能均有障碍。 • 治疗上除伤侧的胸腔闭式引流外，应积极抗炎， 预防肺组织感染，早期应用止血药和糖皮质激素， 减轻出血和肺组织水肿，应用白蛋白提高胶体渗 透压，减轻肺间质水肿。如低氧血症严重，应气 管插管行正压机械通气。未经胸腔闭式引流的气 胸采用气管插管行正压机械通气可使病情恶化。
闭合性血气胸
• 胸部X片示胸腔少量积血积气 处理：可暂时观察，不需胸腔穿刺，但须 观察病情，3~5天后复查胸片。 • 胸片示中量以上的积血积气 处理：须行胸腔穿刺，抽尽积血积气，或 直接行胸腔闭式引流术，一方面解除胸腔 内气、血对肺组织的压迫，另外可观察胸 膜腔有无活动性出血，及肺组织持续漏气。
开放性血气胸
4.观察胸腔内气体排出情况：如24小时以后的时间 内，平静呼吸时，引流管内仍有大量气体逸出， 则考虑有支气管断裂或肺组织破裂的可能，如咳 嗽或深呼吸时有大量气泡逸出，且水柱波动大， 应考虑有肺泡破裂或胸腔内有大量残留气体的可 能，如咳嗽时无气泡逸出，水柱波动不明显，听 诊伤侧呼吸音清，表明伤侧肺组织膨胀良好，可 考虑拔管。
• 肋骨内固定术：对错位较大，病情严重的 病人，应转至有条件的医院行肋骨内固定。 可采用钢丝、肋骨接骨板、可吸收髓内钉 固定肋骨。可迅速减轻病人疼痛，改善病 人呼吸。
血气胸合并肺挫伤的处理
• 轻型肺挫伤无需特殊治疗 • 重型肺挫伤常引起急性呼吸衰竭,治疗在于维护呼 吸和循环功能以及适当处理合并伤。当出现急性 呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗 • 目前已不像以往那样强调皮质激素的应用，对伴 有低血容量休克者，仍要及时补充血容量，合理 搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压 和总渗透压，以后则保持液体负平衡，每日量 1600～1800毫升