腹壁切口疝外科治疗新进展

整压处叠盘盍！Ｑ！Ｑ生！旦笠！！鲞筮！翅』￡墅墨！焦，』塑塑翌垫！Ｑ：Ｙ型：！§：盟！：！腹壁切口疝外科治疗新进展李基业［关键词】切口疝；腹壁；修补手术［中图分类号］Ｒ６５６．２［文献标识码】Ｃ［ＤＯＩ］１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－６４８３．２０１０．０１．００６腹壁切口疝修补是普外科常见手术之一，近三十年来，由于修补技术的创新和材料学的发展，切口疝外科治疗已发生了革命性变化，而其中最令人瞩目的变化是合成材料补片和生物补片修补技术的广泛应用，已欢显降低了腹壁切口疝的术后复发率，两近年来腹腔镜在修补中的应用更为切１２疝的外科治疗增添了新的途径。

本文就目前的新技术及新材料在腹壁切口疝应用情况作一介绍。

腹壁切口疝分类２０００年，Ｓｅｈｕｍｐｅｌｉｅｋ…曾就腹壁切１２疝分类问题指出，到目前为止还没有一个简单、可重复和国际公认的分类方法。

自此之后，有些作者相继提出了切１２疝的分类方法，但没一个在世界范围内得到广泛的应用。

２００８年１０月在比利时的Ｇｈｅｎｔ，欧洲疝学会的部分成员及一些特邀专家讨论了腹壁疝分类问题，参会者认为切口疝的分类要比腹股沟疝及其他原发腹壁疝分类困难得多，一致认为切口疝的大小及位置是分类的主要依据¨１ｏ按会议讨论的意见，将腹部分为中线区（包括旁正中）和侧区。

一、中线区的界线头端为剑突，尾端为耻骨，侧面为腹直肌鞘的边缘。

因此两侧腹直肌鞘侧缘之间所有的切口疝都被归类为中线疝。

由于紧贴骨结构的切口疝具有特殊的治疗方法，并具有高复发危险，因此又把中线切口疝分为多个亚类，以Ｍ代表中线疝，从Ｍｌ到Ｍ５，分为五个亚类：Ｍ１（剑突下疝）：自剑突向下３ｃｍ区域；Ｍ２（上腹部疝）：自剑下３ｃｍ至脐上３ｃｍ；Ｍ３（脐部疝）：自脐上３ｃｍ至脐下３ｃｍ；Ｍ４（脐下疝）：自脐下３ｃｌｎ至耻骨上３ｃｍ；Ｍ５（耻骨上疝）：自耻骨向上３ｃｍ。

按疝处理的难度顺序排位为Ｍｌ—Ｍ５－＋Ｍ３一Ｍ２．＋Ｍ４。

如果一个切１２疝从Ｍｌ延伸到Ｍ３，被定为Ｍｌ，从Ｍ５延伸到作者单位：１０００３７北京，解放军总医院第一附属医院疝和腹壁外科治疗中心・ｌｌ・・专家论坛・Ｍ３，被定为Ｍ５，自Ｍ２延伸到Ｍ４，被定为Ｍ３。

二、侧区的界限头端为肋弓，尾端为腹股沟区，内侧为腹直肌鞘的外侧缘，外侧为腰区。

每个侧区分四个Ｌ区：Ｌ，（肋缘下疝）：勋弓缘至脐水平线上３ｃｍ处；Ｌ２（肋协部疝）：脐水平线上下３ｃｍ腋前线至腹直肌的外侧；ｋ（髂部疝）：自脐下３ｃｍ水平线至腹股沟区；Ｌ４（腰疝）：腋前线向后的侧背部区。

会议还同意使用疝缺损的宽径参数来分类，宽径被定作疝缺损两侧缘间最大水平距离，以ｗ字母为代号，分为：Ｗ１＜４ｃｍ，Ｗ２４～１０ｃｍ，Ｗ３＞１０ｃｍ。

对于复发疝，不论以往修补过多少次，仅称复发疝。

会议认为上述切１＝／疝分类是目前比较好的一种分类，用这个分类来进行切口疝治疗结果分析和进行比较研究是可行的。

腹壁切口疝的修补一、组织修补虽然合成材料补片已广泛应用于腹璧切口疝修补，但组织修补在切口疝的治疗中仍占有一定位置，在某些情况下具有合成材料补片不可取代的作用。

１．组织的缝合修补：直到上世纪９０年代，切口疝单纯的缝合修补仍是金标准，但大量的文献报道表明，即使直径小于５ｃｍ的切口疝，单纯缝合修补术后复发率也很高，这一点已被Ｌｕｉｊｅｎｄｉｊｋ等＂１所做的前赡性随机临床试验结果所证明。

虽然有人主张完全放弃缝合修补方法，但欧洲疝学会专家认为，缝合修补仍适合５ｃｍ以下切口疝，但要求用不可吸收的单股缝线，并以缝线一伤口４：１的比例缝合修补。

２．成分分离技术：这一技术由Ｒａｍｉｒｅｚ在上世纪９０年代初首先报道。

Ｒａｍｉｒｅｚ等发现腹壁肌肉层可在不损伤神经支配和血供情况下被分开，特别是腹外斜肌和腹内斜肌在分离后仍能维持对腹直肌神经及血管的支配和供血，使腹直肌能从后鞘处切开放松，然后可将腹直肌瓣和所附着的腹内斜肌一腹横肌复合体内移而覆盖中线的缺损。

在上腹部，单侧内移可达８一１０万方数据・１２・蟾压处整盘壶垫！Ｑ生！旦筮！！鲞筮！期』垦蜘！竖：』塑！型垫！Ｑ：！垡：！§：盟！：！ｃｍ，脐部可达１０～１５ｃｍ，耻骨上可达６～８ｃｍＭＪ。

该技术修补切口疝的优点是具有恢复腹壁动力功能和可在有污染、感染状况下使用，缺点为创伤大，手术时间长。

关于其手术效果有争议，有人报道术后４年复发率达４％，而有人报道１５个月达３２％一。

３．肌瓣修补：侧腹壁缺损不能采用Ｒａｍｉｒｅｚ技术修补时，可采用腹直肌瓣、外斜肌局部修补，如局部肌瓣不宜使用时，可采用远距离带蒂或不带蒂的转移肌瓣修补，最常用的是阔筋膜张肌瓣，还可采用前侧股肌瓣、股直肌瓣、背阔肌瓣和股薄肌瓣修补。

肌瓣修补切口疝复发率为１０％一４０％，有人将肌瓣和补片结合使用，明显降低了术后复发率¨Ｊ。

４．组织扩张术：将扩张器置于肌肉间隙平面使肌肉扩张延长来修补缺损，如放置在腹外和腹内斜肌的非血管区，使外斜肌向外扩张，而内斜肌及腹横肌向内扩张，同时保留血管和神经的供给。

这种方法可明显增加前腹壁的面积，可修补超出５０％面积的腹壁缺损。

但这种技术仅少数人使用，其效果尚待观察。

二、补片修补应用补片修补腹壁切口疝目前已成为欧美国家的一种标准技术，国内也正在逐渐增加。

补片修补切口疝目前有四种方法：肌前放置补片修补法（亦称Ｏｎｌａｙ方法）、肌后置补片修补法（亦称Ｓｕｂｌａｙ方法）、腹膜内放置补片修补法（亦称ＩＰＯＭ方法）和腹腔镜下补片修补术。

在有些文献中Ｓｕｂｌａｙ方法和ＩＰＯＭ方法又统称为Ｕｎｄｅｒｌａｙ方法。

１．肌前放置补片修补法：肌前修补方法在欧美国家医生中较为受欢迎，有人调查了１０００名外科医生，其中５０％的医生喜欢使用这一方法∞Ｊ。

该技术优点为方法简单，补片易于放置固定，如发生切口感染易于处理。

特别适合于伴有腹腔污染而又需用补片修补腹壁缺损的患者。

缺点为术后手术区不适感明显，也易发生伤１３浆液肿，特别是皮肤覆盖不满意的病例，补片易从皮下露出。

另外补片如固定不当易被腹压推起，导致复发，国外已屡见报道，我们在临床工作中也屡见此种情况。

２．肌后放置补片修补法：该方法目前被认为是修补切口疝较为理想的方法，其优点为：①补片置于肌肉后，在腹内压作用下使补片紧贴于肌肉的深面，便于血运丰富的肌肉及结缔组织长入与其整合，使补片在腹壁内永久性固定而加固腹壁，另外补片前腹壁肌肉的收缩可减弱或抵消腹内压对补片作用，有效防止复发。

②适合于伴有腹腔污染而又需用补片修补腹壁缺损的患者。

其缺点是该技术操作较复杂，手术创伤也较大，术后近期修补区疼痛明显。

３．腹膜内放置补片修补法：该技术的优点为补片放置腹腔内贴于腹壁，根据Ｐａｃａｓｌ定律，补片受到腹腔内冲击力越大，补片就会与腹壁贴附得越紧，不会发生补片与周边组织离合，而有效地防止复发。

另外术后不易形成伤口的血肿及浆液肿，感染率低。

缺点是手术操作需进入腹腔，有可能损伤腹腔脏器，需采用价格昂贵防粘连补片。

４．腹腔镜下补片修补法：这种技术实际上是一种腹腔镜下的ＩＰＯＭ方法。

上世纪９０年代美国的ＬｅＢ・ｌａｎｃ医生首先报道了该技术，近十几年来腹腔镜下切口疝修补在欧美已广泛开展起来，国内在该技术上的应用还有待进一步推广。

已有的临床研究资料表明，该技术具有住院时间短、术后恢复快、伤口感染率低的优点，是一种修补切口疝的理想方法一１，缺点为学习曲线长，在巨大切口疝，腹壁的整形效果不理想，最严重的并发症为术中未发现的肠管损伤导致术后腹腔严重感染，另外在初学者复发率也会较高。

近年来开放的切口疝补片修补术在国内逐渐普及，但如何正确使用这些技术，尽可能减少并发症和复发率似乎没有引起足够的重视，我们从会议和国内文献得到的信息以及收治的患者中发现，目前在非疝专业外科医师中，对规范性开放的切口疝补片修补方法并不清楚，总认为切口补片修补是个简单手术，随意修补，结果导致了较高复发率及严重的并发症，这对合成材料修补切口疝在国内的健康发展非常不利，因此，我们呼吁手术者们要重视开放的切口疝补片修补术的规范化技术学习，尽可能避免因技术失误所引起的不良后果。

另外我们建议在开放的切口疝补片修补术中，多采用Ｓｕｂｌａｙ方法或Ｏｎｌａｙ方法，少用ＩＰＯＭ方法，在国外ＩＰＯＭ方法多在腹腔镜下使用。

切口疝修补材料切口疝修补材料的发展经历了以下四个里程碑：①重质聚丙烯补片和聚酯补片应用：这二种补片最早用于切口疝修补，并持续到今天。

（参防粘连复合补片问世：因发现聚丙烯补片和聚酯补片置入腹腔可引起肠粘连、肠梗阻、肠瘘，从而产生了防粘连补片，理想的防粘连补片应有不同功能的两个面，朝向脏器的面应完全防止粘连和组织的长入，而朝向腹壁面应能和腹壁很好地整合。

最早（１９８７年）应用于临床的防粘连补片为膨体聚四氟乙烯（ｅＰＴＦＥ）补片，但防粘连效果不甚理想，经过改进，目前使用的ｅＰＴＦＥ补片有防粘连的微孔面和利于与腹壁结合的粗糙面，但这种粗糙面与腹壁的整合远不及聚丙烯和聚酯材料朴片，因此又引生了重质聚丙烯补片与ｅＰＴＦＥ层结合的防粘连复合补片，补片的一面利于腹壁组织长入，另一面防止万方数据组织长入，此种补片已在临床应用多年了，现在已出现了轻质聚丙烯补片与ｅＰＴＦＥ层结合的复合补片，但刚进入临床使用。

聚丙烯补片，特别是轻质聚丙烯补片，与可吸收材料层结合的复合补片近年来也逐渐应用于临床，这种补片中的可吸收材料多在置入腹腔后两周左右被吸收，在此期间，新的腹膜层已长满聚丙烯补片表面。

许多动物实验表明，这些复合补片都有较好的防粘连作用【８Ｊ，但是一些临床再手术的观察表明，这些复合补片置入腹腔后均会产生一些轻度粘连旧圳，我们也有同样的发现。

③轻质补片的诞生：实验及临床研究资料均表明，重质聚丙烯补片置入腹壁后引起的炎症反应可导致僵硬瘢痕板形成及腹壁的柔韧性和顺应性明显降低，患者具有腹壁僵硬不适感，日常活动受到一定的限制。

腹壁的力学研究表明，重质聚丙烯补片抗张力强度远远地超过了人的腹壁暴破压，也就是说重质聚丙烯补片所含聚丙烯量过多，而过多的聚丙烯材料可导致更多的并发症，包括腹壁僵硬、顺应性消失、炎症反应重，从而引起腹壁疼痛和不适感。

由于重质聚丙烯补片的上述弊端，便导致了轻质补片的产生，大量动物和人体研究表明，轻质大网孔聚丙烯补片具有重质补片同样的治疗效果，但其副作用要较后者轻得多，术后慢性疼痛轻、感染率低及腹壁顺应性好，这些优点在多中心随机临床研究中已得到证实‘ｌＯ］。

④生物补片的出现：生物补片主要成分是胶原架，来源于人、猪皮、猪小肠黏膜及胎牛心包等组织，这些组织在去细胞后剩下胶原结构及周围的细胞基质，由这些胶原制成生物补片通过增加交联链，使其抗胶原酶作用更强，在组织内存在的时间更长。

未交联链生物补片在３个月内与组织完全整合并吸收，而交联链后的生物补片可存在数年。