102章 氧疗

102章氧疗.txt二、氧的储备与影响机体耐受缺氧的因素三、缺氧对机体的影响四、缺氧的诊断与监测五、氧疗的适应证六、氧疗的方式七、给氧装置和方法八、氧疗的毒副作用九、氧疗注意事项第2节高压氧治疗一、治疗原理与作用二、指征与方法三、高压氧舱的种类与治疗方法四、高压氧治疗并发症五、注意事项临床上借助于增加吸入气中氧浓度，以提高血氧饱和度，是纠正或缓解缺氧状态的有效治疗措施，称之为氧疗（oxygen therapy）。

氧疗是改善或纠正低氧血症迅速而有效的措施。

在密闭的加压舱内，用超过一个大气压的标准下吸入纯氧或高浓度氧进行治疗的方法称为高压氧疗法（hyperbaric oxygen therapy, HBO疗法）。

高压氧治疗是一种特殊的氧疗方法，它具备常压下一般氧疗所不能达到的治疗作用，治疗的疾病涉及临床各个学科，HBO已成为临床主要的基础治疗手段之一。

但氧疗及高压氧治疗选择不当可产生毒副作用，加重病情，甚至危及病人生命。

因此掌握氧疗指征、适应证及注意事项，并在氧疗的同时兼顾其它有效的病因治疗。

第1节氧疗氧疗主要用来纠正缺氧。

所谓缺氧，是指氧的供应与消耗间的失衡，提供给组织细胞的血氧量不能满足其代谢需要，可表现为低氧血症，PaO2下降，但 PaCO2可能正常。

一、氧的输送氧的输送过程包括4个阶段，即氧在肺内运输和弥散以及血液中氧的运输和释放，任一个阶段出现异常均可导致缺氧。

参见表102-1。

表102-1 氧的输送与低氧的原因氧的输送过程影响因素常见的低氧的原因肺的气体交换肺泡与毛细血管间氧的弥散氧的血液运输氧的释放肺泡中氧分压肺泡的弥散功能通气/血流比例循环功能血红蛋白浓度与携氧能力氧离曲线组织氧消耗吸入气氧的浓度低：空气中氧分压低（如生活在2000米以上高度吸入气中氧浓度不足、氧源供应中断）肺泡通气量不足（如呼吸道梗阻、肌松药与麻醉药对呼吸的抑制、肺胸顺应性降低、手术及体位的影响，急性药物中毒、呼吸肌疾病等）肺泡交换面积下降（如部分肺泡通气不良、ARDS）弥散距离增大（如肺水肿、肺纤维性变）肺内分流增多（如肺不张、支气管阻塞、先心病右向左分流）无效腔增大（如肺栓塞）心排血量降低（如低血容量或休克、心包缩窄或填塞、二尖瓣狭窄、各种心律失常）器官血流量不足（如微循环障碍、低血压）血红蛋白浓度不足（如贫血）血红蛋白携氧能力下降（如一氧化碳中毒、氰化物中毒、正铁血红蛋白症）氧离曲线左移，释氧障碍（如pH值升高，血内CO2浓度上升、温度下降、2,3-DPG含量下降）氧耗增加（如高热、寒颤、抽搐等）氧在肺内运输与弥散中，若出现异常可表现出低氧血症，临床上PaO2低于80mmHg 即为低氧，PaO2 低于60mmHg为低氧血症。

氧血液运输与在组织细胞处氧的释放出现异常，组织细胞氧合不足，但PaO2 正常。

相反在某些条件下虽存在一定程度氧合降低，但细胞仍能保持一定的有氧代谢维持生命需要，这主要在于机体组织细胞有一定的氧储备能力以及对缺氧的耐受力。

二、氧的储备与影响机体耐受缺氧的因素体内氧的储备分为肺泡内和血液两种，氧储备量很小，一旦氧供应中断，维持生命的时间一般为5~8分钟。

呼吸空气时，氧主要储备在血液内，故贫血病人氧储备下降，而通过高原锻炼使红细胞代偿性增多，可提高对高原低氧的耐受力。

呼吸纯氧时，氧主要储备于肺内，故慢性肺疾病患者即使用纯氧过度通气，其耐受呼吸停止的安全时限仍低于正常。

此外，年龄、代谢、中枢神经系统机能状态以及缺氧发生速度、程度和持续时间等均影响机体耐受缺氧的能力。

新生儿对缺氧耐受性较高而老年人对缺氧耐受性相对较低。

镇静药的应用可降低中枢神经系统兴奋性而增强机体对缺氧的耐受性，任何提高机体代谢的因素如发热、肌肉活动增强、高温和甲状腺功能亢进等，都会降低机体对缺氧的耐受性；而人工低温将增强机体对缺氧的耐受性。

三、缺氧对机体的影响（一）中枢神经系统中枢神经系统对低氧非常敏感，尤其是大脑皮质。

低氧时大脑皮质首先受损，其次影响皮层下及脑干生命中枢。

所以低氧时最早出现神经精神症状。

轻度低氧可有注意力不集中，智力减退，定向力障碍；低氧加重时出现烦躁不安，神志恍惚，甚至昏迷。

突然中断脑的氧供，15~20秒后出现全身抽搐。

测定脑静脉（或颈内静脉血）氧分压，有助于判断中枢神经系统功能障碍程度。

正常人脑静脉血氧分压为34mmHg，当降至28~25mmHg时，出现精神错乱等反应；降至20~18mmHg时意识丧失；降至12mmHg将危及生命。

脑对低氧的适应机制是脑血管扩张，血管阻力降低及血流量增加。

PaO2<50mmHg时，脑血管扩张、血流量增加；PaO2为35mmHg时，脑血流增加70％；PaO2为24mmHg时，脑血流为正常的4~5倍，达最大补偿限度。

脑组织低氧损害的主要改变是脑水肿。

若突然中断氧供，可因钠泵运转功能障碍发生细胞中毒性脑水肿，并在停止供氧后3分钟时脑水肿达高峰，组织含水量可增加2.5%。

严重水肿可使颅内压升高，颅内压升高又可使脑血流量不足，加重低氧，形成恶性循环。

PaO2 下降20mmHg，脑细胞不能摄氧，发生不可逆性脑损害。

（二）呼吸系统急性低氧时，PaO2<60mmHg可刺激主动脉、颈动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快。

SaO2每下降1％，每分通气量增加0.16~0.35L 。

极严重低氧又可抑制呼吸，PaO2<24~30mmHg时出现呼吸慢而不规则，甚至呼吸停止。

低氧血症可损害肺泡上皮和血管内皮细胞，使肺毛细血管通透性增加，导致肺水肿。

低氧减少肺泡Ⅱ型细胞分泌表面活性物质，使肺泡表面张力增加引起肺不张，增大肺内分流量进一步加重低氧。

低氧还可使支气管粘膜上肥大细胞增多，介质（组胺、5－羟色胺等）分泌增多，引起支气管痉挛。

低氧时肺总量及残气量均增加，肺活量增加甚少。

肺血管充血，肺泡壁氧弥散增快，A－aDO2几乎为零，呼出气中氧浓度降低，表明红细胞从肺泡中摄取更多的氧。

慢性缺氧可产生肺动脉高压。

（三）心血管系统低氧的代偿反应是心率加速，心搏及心排血量增多，循环系统以高动力状态代偿氧含量的不足。

同时产生血流再分配，脑及冠脉血管选择性扩张以保证足够氧供。

极严重低氧时由于心内膜下乳酸堆积，高能磷酸键合成降低，产生心肌抑制，使心率减慢、血压下降与心排血量降低，出现心律失常乃至心跳停止。

急性和慢性低氧，PaO2分别在30~60mmHg和20~40mmHg时，可使心肌应激性增高，出现心律失常。

PaO2<20mmHg，可引起心跳停止。

低氧引起肺血管收缩，部分有病变的肺区出现血流受阻，而健康肺区血流增多，有助于减少肺内分流。

（四）血液低氧引起循环内红细胞数量增加，这是一种代偿适应机制，可增加血液中的携氧容量。

急性缺氧时，不成熟红细胞（网织红细胞）被释放入血。

慢性缺氧可刺激肾小球旁细胞产生促红细胞生成因子，刺激骨髓加速红细胞的生成，血中成熟红细胞增多。

严重红细胞增多症，可使血液粘稠度增加，使心脏超负荷并加重肺动脉高压。

（五）红细胞代谢及电解质的影响低氧主要损害红细胞的线粒体功能，ATP产生不足，使细胞所有需能过程受损。

正常时线粒体氧分压8~38mmHg，当线粒体氧分压降至临界水平1mmHg时，氧化磷酸化停止。

由于ADP 蓄积，葡萄糖酵解加速，无氧代谢要达到与有氧代谢产生相同的能量，葡萄糖消耗要增大19倍。

而组织细胞葡萄糖贮备有限，缺氧后可迅速造成能源耗竭和酸性代谢产物聚积，导致细胞损害。

严重低氧时可发生三羧酸循环和氧化磷酸化抑制，造成大量乳酸、酮体和无机磷积蓄，引起代谢性酸中毒。

无氧代谢的情况下，由于ATP生成减少，能量不足，使细胞离子交换功能障碍，Na+及H+移入细胞内，K+从细胞内释放，导致细胞内水肿及酸中毒而细胞外血钾升高。

（六）其他低氧可损害肝功能使转氨酶升高；低氧可减少肾血流，降低肾小球滤过率，使尿量减少，引起氮质血症。

长时间低氧可致急性肾功能不全。

四、缺氧的诊断与监测（一）临床表现缺氧临床表现主要为紫绀、呼吸加深加快、心动过速、血压升高等，但缺氧的临床表现缺乏特异性，因此缺氧的诊断主要依据实验室检查。

（二）血氧测定1、动脉血气分析是监测低氧血症最可靠的方法，一般以PaO2降低程度作为划分低氧血症的标准。

PaO2正常范围为：13.3-(0.04×年龄)±0.67kPa；[100-(0.3×年龄)±5mmHg]。

PaO2凡低于同龄人正常下限称为低氧血症。

2、经皮血氧饱和度监测（SpO2）具有连续、准确、无创等优点，当PaO2在60~100mmHg范围内，SpO2与PaO2具较好的相关性。

3、混合静脉血氧分压监测（PvO2）是监测氧供需平衡可靠的指标。

有人强调以PvO2作为组织缺氧的指标，对休克、严重心肺疾病和体外循环患者，测量PvO2和乳酸水平与病人生存率的相关性优于心排血量参数。

PvO2正常范围为35~40mmHg，PvO228mmHg 为低氧阈值。

PvO2<20mmHg出现细胞功能进行性障碍，PvO2低于12mmHg病人数分钟即会死亡。

（三）其他1、血乳酸测定血乳酸增高提示无氧代谢增加，在各类型休克和急性低氧血症的研究中，发现血乳酸水平与病情严重程度和死亡率之间有显著相关性。

但血乳酸增高并非诊断低氧血症的特异性证据。

2、阴离子间隙正常为12~14mmol/L，阴离子间隙明显增大提示有机酸中毒或严重肾衰，乳酸中毒时阴离子间隙超过25mmol/L，监测血乳酸含量和阴离子间隙，可反映组织低氧程度。

3、内脏组织氧合监测不少学者主张应用胃肠道张力计（Gastrointestinal tonometry）监测胃肠粘膜PCO2及计算pH值，认为它可准确、敏感地反映组织氧合状态，对危重病患者病情估计、指导治疗及预后判断有较大帮助。

近年来，采用胃肠粘膜血氧饱和度测定对判断组织缺氧具有重要的价值。

此外，尚有经皮及经球结合膜监测（PtcO2、PtjO2）、经皮二氧化碳监测（PtcCO2）等。

临床上划分低氧血症严重程度的标准如下：⑴轻度低氧血症：无紫绀，PaO2>50mmHg,SaO2>80%；⑵中度低氧血症：有紫绀，PaO230~50mmHg,SaO260%~80%；⑶重度低氧血症：显著紫绀，PaO2<30mmHg,SaO2<60%。

临床上PaO2≤50mmHg时，常推断已有组织缺氧的存在，但组织缺氧也可以在没有低氧血症的情况下发生，如各种原因所致循环功能不全，贫血、一氧化碳中毒等。

对于无低氧血症的组织缺氧，除一氧化碳中毒以外，氧疗的效果一般较差或无效。

五、氧疗的适应证（一）氧疗的目的氧疗的目的在于改善低氧血症，凡属于通气功能不足／灌流不平衡所引起的低氧血症，氧疗有一定帮助。