受伤情况无第三方责任证明

受伤与公司无关承诺书

日期：_______________

本人，____（姓名），身份证/护照号码，确认在此声明以下事项：

本人在__________（公司名称）工作期间，因个人原因或其他非公司责任的情况下发生了意外受伤。

我明白并确认该意外事件与我在公司工作期间的职责、工作环境以及公司提供的设施、指导和安全措施无关。

我理解，公司已履行其应尽的义务，为我提供了必要的培训和安全防护措施，以保障员工的健康和安全。

我同意自行承担由意外受伤引起的一切损失、医疗费用、治疗费用和进一步带来的其他费用。

在此，我向__________（公司名称）及其雇主、股东、董事、高级管理人员和员工作出保证，不会对公司或上述相关方因我的意外受伤而提起任何索赔、诉讼或其他法律行动。

我将全力配合公司的内部调查，并按公司要求提供任何相关的信息和文件。

我承认，在签署本承诺书之前，我已经充分阅读并理解了其内容，并自愿签署此承诺书。

本承诺书是双方自愿达成的协议，具有法律约束力。

签字：________________

日期：_________________

请注意，本承诺书仅为示例，您应根据具体情况进行相应修改。如果您需要法律咨询或建议，请咨询专业律师。

关于未获第三方责任赔偿的情况说明

未获第三方责任赔偿的情况说明

医疗保险XX：

本人已了解《省人民府工伤保险条例〉的实施意见》（川府发〔2021〕4 2号）第十条之规定，知晓涉及第三方责任的工伤事故，由第三方责任人先行赔偿，第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇的，再由保险经办机构进行补差.但在此次事故中,本人确未获得／足额获得第三方责任赔偿,其主要原因是：

.故申请经办机构按规定审核支付工伤保险相关待遇。

本人已经仔细阅读贵局提供的《保险法》第八十八条、九十四条、《工伤保险条例》第六十条、《》第266条等法律规定,本人对上述情况说明内容的真实性负责,若有欺诈、骗取保险待遇的违法行为，愿承担相应的法律责任。

第三方责任人：（指印）说明人（指印)

年月日年月日

有关法律及文件规定

1、《省人民府工伤保险条例的实施意见》(川府发[2021]42号）第十条:“职工上下班途中受到机动车事故或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害,按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇,或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇。”

２、《保险法》第八十八条:“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取保险待遇的,由保险行部门责令退回骗取的保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”

《保险法》第九十四条：“违反本法规定,构成犯罪的，依法追究刑事责任。”

3、《工伤保险条例》第六十条：“用人单位、工伤职工或者其属骗取工伤保险待遇,医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的，由保险行部门责令退还,处骗取金额２倍以上５倍以下的罚款;情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”

自己摔伤证明无第三方责任的范文及注意事项

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无第三方责任外伤就医医疗费用报销证明告知承诺书

附件5

无第三方责任外伤就医医疗费用报销

证明告知承诺书

一、申请人基本信息

姓名（名称）：

联系方式：

证件类型：

证件编号：

二、经办机构告知

（一）政务服务事项名称

无第三方责任外伤门诊费用报销、无第三方责任外伤住院费用报销。

（二）证明事项（证明材料）内容

交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料。

（三）证明事项设定依据

根据《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）、《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》（医保办函〔2021〕7号）规定，意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的填写个人承诺书。

（四）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（五）承诺方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向经办机构提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

（六）承诺效力

申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。

（七）不实承诺责任

对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法依规处理。

三、申请人承诺

申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料（在□里勾选）：

□交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料

本人已认真阅知并准确理解医保经办机构告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。

外伤无第三方责任承诺书

近年来，随着交通事故的增加和生活中各种突发事件的发生，外伤

的发病率也逐渐上升。在这个背景下，人们开始越来越关注到外伤的

处理和责任追究问题。在一些特殊情况下，存在一定的外伤无第三方

责任的情况。为了更好地解决这一问题，无论是个人还是机构，在遭

受外伤时，都可以签署外伤无第三方责任承诺书来明确责任的归属。

本文将就这一主题展开论述。

首先，我们来看看何谓外伤无第三方责任。通俗地说，当我们在生

活中遭受意外伤害时，并不是一定有第三方的过错或者责任。有时候，我们可能是因为自身原因，或是因为不可抗力等特殊原因导致了外伤

的发生。这种情况下，就不存在第三方的责任。外伤无第三方责任，

顾名思义，就是没有第三方承担责任，伤害仅由自身承担。

那么，为什么要签署外伤无第三方责任承诺书呢？首先，承诺书的

签署能够明确责任的归属，防止双方争执不休的情况发生。当事人通

过书面承诺，表明外伤责任完全由自己承担，防止后期出现纠纷和争议。其次，签署承诺书还能够提醒双方注意安全和法律责任。在外伤

事件发生后，签署承诺书意味着当事人已经充分了解自身责任，并愿

意承担相应的法律后果。这种方式增强了人们的安全意识和意识到法

律责任的重要性。

接下来，我们来讨论外伤无第三方责任承诺书的主要内容。一份合

格的承诺书应包含当事人的基本信息，如姓名、身份证号码等。此外，需明确伤害事件的具体发生时间、地点以及伤害的性质和程度。还需

要注明伤害责任人承诺自行负责，并愿意承担由此产生的法律责任。

最后，还需明确双方在此事项上达成的一致意见，并由当事人签字确认。

无责任证明书

兹证明，以下事项所述内容真实无误，本人本单位不承担任何法律责任：

一、基本情况

1. 证明人单位名称：________________

2. 证明人单位地址：________________

3. 联系电话：________________

二、证明事项

1. 关于________________

2. 本人本单位声明：就上述事件或行为，本人本单位不承担任何形式的法律责任。

三、法律责任

1. 本人本单位在此明确声明，对于上述证明事项所述内容，如有不实或误导之处，愿承担相应的法律责任。

2. 任何因使用本证明书而产生的法律纠纷，均与本人本单位无关。

四、其他

1. 本证明书自签发之日起生效，有效期为________________。

2. 本证明书一式________________份，具有同等法律效力。

证明人单位（盖章）：________________

签发日期：________________

无责任证明书（1）

本证明书由________________（以下简称“本人”）出具，以证明如下事项：

本人在此郑重声明，对于________________的发生和结果，本人没有任何直接或间接的责任。详细情况如下：

________________

基于以上事实，本人明确否认对于________________的任何责任。本人保证所陈述的内容真实、完整，并愿意承担因虚假陈述所带来的一切法律责任。

特此证明。

证明人：________________

身份证号护照号：________________

联系电话：________________

受伤情况无第三方责任证明

xxx中学退休职工医保住院外伤患者

受伤情况无第三方责任证明

患者姓名xxx 性别男出生年月xxxxx 身份证号xxxxxxxxxxx 住址xxxxxxxxxx 医疗证号xxxxxxxxxxxxxxxxxx 。

该患者因xxxx年x月x日在家中修理电器，不慎被电击右手和双足，无第三方责任人，此事xxx亲眼所见，可以证明。

特此证明

武汉市xx区xxx街道xxx中学

xxxx 年x 月x 日

天水市基本医疗保险外伤无第三方责任承诺书填写范本

【原创实用版】

一、概述

二、填写范本的内容

三、注意事项

四、总结

正文

一、概述

天水市基本医疗保险外伤无第三方责任承诺书是参保人员在发生意

外伤害时，用于申请基本医疗保险待遇的重要文件。为了确保广大参保人员能够规范、准确地填写该承诺书，本文提供了一份天水市基本医疗保险外伤无第三方责任承诺书填写范本，以便大家参考。

二、填写范本的内容

1.承诺人信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等。

2.意外伤害发生的时间、地点、简要经过：详细描述意外伤害发生的时间、地点，以及事故的简要经过。

3.参保人员信息：包括参保单位、参保时间、参保险种等。

4.承诺事项：承诺本次意外伤害无第三方责任，如有不实承诺，愿意承担相应法律责任。

5.申请人签名：承诺人需在承诺书上签字，并注明日期。

6.证明人签名：需有一名见证人签字，并注明日期。

三、注意事项

1.填写承诺书时，应确保信息真实、准确、完整，不得隐瞒或虚假陈述。

2.承诺书应由承诺人本人亲自填写，不得代签。

3.承诺书上的签名和日期必须清晰、工整，不得涂改。

4.承诺书在提交后，不得擅自更改内容。如有需要修改，应重新填写一份。

5.承诺书应当妥善保管，以备后续报销时使用。

四、总结

天水市基本医疗保险外伤无第三方责任承诺书是参保人员在发生意外伤害时申请基本医疗保险待遇的重要依据。广大参保人员在填写承诺书时，应严格按照范本要求，确保信息真实、准确、完整。

意外事故承诺书

篇一：意外伤害承诺书

武威市凉州区新农合

意外伤害无第三方责任人承诺书

为保障参合患者的正当权益，杜绝骗取新农合补偿资金现象地发生，明确违法行为的法律责任，根据相关政策规定，签订本承诺书，本承诺书作为意外伤害（不属于交通事故、工伤、打架斗殴等情况）办理新农合补偿时，确认无第三方责任人的书面承诺，按照新农合政策规定，对以下条款进行确认承诺：

一、本人通过学习新农合政策，知晓新农合意外伤害有第三方责任人不予补偿的相关规定。

二、本人或委托人保证所提供的意外伤害证明资料（不属于交通事故、工伤、打架斗殴等情况）真实合法有效。

三、本人所发生的意外伤害责任，如有虚假，愿意承担一切法律后果。

四、本承诺书由本人委托代理人全权代理签订，所做出的承诺和本人的意愿完全一致。

五、代理人对委托人的无第三方责任人书面承诺书，愿承担连带责任。患者（代理人）签名：

年月日

篇二：意外风险责任承诺书

意外风险责任承诺书

此文件为有关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿的协议。通过填写此文件，你已经完全获知和理解以下的条款和内容。你放弃了某些的法律权力量，包括向活动策划人和同队成员提起诉讼的权利。请仔细阅读此合约。

首先说明本次活动为非赢利性质公益活动，不是商业活动,也不是旅行社组团旅游。全程遵循“自助，互助，环保”的原则。

一、风险的承担

我已事前通过电话及其它方式知道此次活动计划及行程安排，充分了解活动可能出现的各种意外风险，我自愿参加此次活动。我理解、我必须同意和签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议，方可参加本次活动。我知道活动组织者只是活动项目的信息提供者与联系人，也是参加活动的队员，受全体队员委托，组织者按全体队员最终确定的活动方案指导活动。在活动中，组织者仅对活动的计划程序负责，并向队员谨慎提醒合理限度范围内的安全注意事项，但不承担队员在活动中的事故出险责任（包括意外事故，组织者为侵权人之外的侵害事件和无过错责任事故）。本人充分理解并尊重此项共识，做好自身安全防范措施，并对活动中的事故风险自负其责。

非工伤证明

非工伤证明范文

非工伤证明范文【1】

证明

兹证明我单位同志(身份证号: )在10月5日晚因摔伤造成右手掌骨骨折，此事件发生在非工作时间，系数非工伤，以兹证明。

*****银行 2014.10.9

非工伤证明范文【2】

证明

本人于20xx年12月3日晚在回家途中不慎摔伤，致脚踝骨双侧错位、骨裂，因此住院手术治疗。

本人非因打架斗殴、非工伤、非车祸，纯属个人原因，无第三方责任，特此证明。

20xx年12月9日

证明非工伤证据的证明标准【3】

【裁判要旨】

《工伤保险条例》第十九条第二款规定，“职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

”

用人单位所举证据的证明效力要比职工或其直系亲属所举证据占有优势，本案用人单位的举证没有达到优势证据证明标准，社会劳动保障部门据此作出的不予认定工伤决定属证据不足，应予撤销。

【案情】

原告陈某系第三人用人单位职工，20xx年12月18日下午18时许，

陈某骑电动车沿国道105线公路由南向北行驶，在国道105线388公里400米处被车辆撞伤，送医院救治。

20xx年5月13日，陈某向被告社会劳动保障部门申请工伤认定，经陈某补正材料后，

被告受理于6月20日向第三人送达《工伤认定限期举证通知书》，20xx 年8月8日作出《认定工伤决定书》，查明原告在国道105线388公里处被车辆撞伤，事故当天没上班，

认定原告受到的事故伤害不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形，决定不予认定或者视同工伤。

原告不服该决定，

向法院提起行政诉讼。

无第三方责任证明报销流程及注意事项

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个人工伤情况说明模板(精选10篇)

个人工伤情况说明模板（精选10篇）

个人工伤情况说明 1

我公司员工因工受伤，现已鉴定结束，伤残为级，工伤期间治疗医药费由垫付，所以医药费打到帐户上，现申请一次性医疗费用报销。年月日个人工伤情况说明 2 XXX，性别，XX岁（身份证号：XXXXX），系XXXX有限公司员工。在岗期间，于20XX年X月XX日在办公楼内消防通道检修设备时，不慎滑落跌倒，于当日X时X份送往临沂市人民医院治疗，确诊为颅骨骨折。

特此证明。XX有限公司二〇xx年二月十八日个人工伤情况说明 3

我公司员工在6月22号凌晨1:30左右，在下班回家的路上，路经中原路亿丰时代广场门口西至50米的.地方，过一阴井时被下陷的阴井盖绊倒，从自行车上摔下致使锁骨、肋骨骨折，脸部重伤，特此证明。有限公司年月日个人工伤情况说明 4

___，性别，__岁(身份证号：_______________)，系_________有限公司员工。在岗期间，于20__年_月__日在办公楼内消防通道检修设备时，不慎滑落跌倒，于当日_时_分送往临沂市人民医院治疗，确诊为颅骨骨折。

特此证明。xxx有限公司__年__月__日个人工伤情况说明 5

xxx人力资源和社会保障局：

20xx年xx月xx日x时，xxx在xxx工作时被角铁砸伤，现将情况报告如下：

一、事故的`基本情况。包括：事故发生的时间、地点、经过、原因及伤亡人员基本情况。

二、事故的处理过程、补救措施及善后事宜。

三、参与事故调查的人员(姓名、职务)。

四、对伤亡人员是否工伤或视同工伤的初步意见。(单位公章) 20xx年xx月xx日个人工伤情况说明 6 本人xxx，性别：xxx，民族：xxx，身份证号码：xxxx，于20xx 年xx月xx日为xxxx公司工作，与伤者是同事关系。于20xx年xx月xx日时分许，本人与伤者在施工中，伤者工伤。

意外伤害无第三方责任个人承诺【范本模板】

意外伤害无第三方责任个人承诺

本人(姓名）,身份证号,

于年月日，在（详细地址）

，因

造成, 在医院住院治疗,总费用元,本人承诺此次意外事故没有第三方责任（或第三方不予支付），如与事实不符,自愿承担一切后果，特此承诺。

患者签字：

年月日

受伤情况无第三方责任证明

xxx中学退休职工医保住院外伤患者

受伤情况无第三方责任证明

患者姓名xxx 性别男出生年月xxxxx 身份证号xxxxxxxxxxx 住址xxxxxxxxxx 医疗证号xxxxxxxxxxxxxxxxxx 。

该患者因xxxx年x月x日在家中修理电器，不慎被电击右手和双足，无第三方责任人，此事xxx亲眼所见，可以证明。

特此证明

武汉市xx区xxx街道xxx中学

xxxx 年x 月x 日

外伤学校开无责任证明模板

甲方：______ (以下简称甲方)

乙方：______ (以下简称乙方)

为了确保实习的顺利进行，增强学生的安全意识，圆满完成实习任务，经双方协议如下：

一、甲方责任

1、甲方在参加实习前，对乙方进行交通安全、生产安全等教育。

2、甲方在实习期间不定期派老师了解学生实习情况，与实习单位进行协调沟通，进一步对学生进行安全教育。

二、乙方责任

1、乙方应认真履行实习期间的`各项安全要求，严格遵守学校和用人单位的各种规章制度、安全操作规程，一切在师傅指导之下工作，严禁盲目擅动，严禁违规操作，确保安全。

2、乙方严禁在工作的时间内外出游玩，要严格遵守劳动纪律，确保自身安全，以防意外事故发生;严禁一切危险、违法活动;严禁进网吧、歌厅等与学生身份不符的场所，谨慎交友，注意自身防范。

3、乙方应与实习单位协商在实习期间签订用工合同，否则因未签订合同产生相关用工纠纷，甲方无需承担任何经济和法律责任。

三、违约责任

1、乙方属自主选择实习单位，如出现意外安全事故的由乙方自己负责处理。

2、如果乙方(学生)因违反本协议以及学校、用人单位的其它一切安全制度、安全条例、操作规程，由自身原因而引起的人身伤亡事故，由乙方自己承担全部责任。

3、乙方(学生)实习期间，确需中途离开单位或终止工作，必须提出书面申请、征得系部同意批准，并跟实习单位办理有关手续后方可离开。否则，由此引发的一切安全责任，由乙方承担。

四、其它约定

1、学生实习期指：______年______月______日——______年

______月______日

工伤涉及第三方证明

工伤是指在工作期间或者因工作原因导致的意外伤害或职业病。在

发生工伤后，员工需要及时向单位报告，并进行相关的医疗治疗。

但有时候，工伤的责任认定和赔偿问题会牵涉到第三方证明，这就

需要员工和单位共同合作，及时准备相关的证明材料。

第一，医院诊断证明

在发生工伤后，员工首先需要到正规的医院进行诊断和治疗。医院

将会出具诊断证明，证明员工的伤情和治疗情况。这个证明是工伤

认定的重要依据，因此员工需要确保医院出具的诊断证明准确详细，能够清晰反映工伤的情况。

第二，公安机关证明

如果工伤是因为交通事故或者其他涉及公安机关的情况导致的，员

工需要向公安机关申请出具相关的证明。这个证明将会说明事故的

发生经过和责任认定情况，对于工伤的认定和赔偿起到重要的作用。

第三，相关部门证明

有些工伤可能需要其他相关部门的证明，比如工商部门、安全监管部门等。员工需要根据工伤情况，及时向相关部门咨询并准备相关证明材料，以便在工伤认定和赔偿过程中能够提供必要的证据。

第四，证人证明

在某些工伤案件中，可能需要证人出具证明，说明工伤的发生经过和相关情况。证人可以是目击工伤发生的其他员工、目击者或者其他相关人员。他们的证言将有助于工伤的认定和责任的划分。

第五，律师意见书

在工伤认定和赔偿过程中，有时候员工可能需要寻求律师的帮助。律师将会出具律师意见书，对工伤案件进行分析和评估，并提出相应的建议和意见。这个意见书对于工伤案件的处理和赔偿金额的确定起到重要的作用。

综上所述，工伤涉及第三方证明是一个比较复杂的过程，员工需要及时准备好相关的证明材料，并与单位和相关部门进行配合，以便顺利完成工伤认定和赔偿的程序。同时，员工在这个过程中也可以寻求专业律师的帮助，以确保自己的权益得到保障。希望员工们在工伤认定和赔偿过程中能够顺利进行，早日康复重返工作岗位。