13核心制度

一、首诊负责制度1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。

急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

6.医务科对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

7.凡不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。

二、三级医师查房制度一、查房通则1、各级医师查房时，要以患者为中心，突出专科特色与优势。

2、上级医师查房前，下级医师要做好准备工作，如：住院病案、各项有关检查报告及所需用的器材等。

3、查房时各级医师应站位规范，着装整齐，态度严肃认真，对患者关心体贴，用语文明。

4、严格执行院内感染管理制度。

5、遵守保护性医疗要求。

6、上级医师查房要认真检查病案书写质量，并督促其及时完成。

二、各级医师查房要求1.住院医师（1)每日查房不少于2次。

（2)观察病情变化，关注患者的饮食起居及情志状态，检查各种化验及检查报告回报情况，必要时向上级医师汇报。

及时制订、调整、落实诊疗措施。

（3)及时做好各种记录。

（4)负责阅改实习、进修医师书写的住院病案。

2.主治医师（1)对新入院的急危重患者要即时查房，一般患者3天内查房，1周内不少于2次。

（2)指导下级医师运用医学理论进行诊断和治疗。

对诊断、治疗有困难的病例，要及时请主任医师(科主任)协助解决。

（3)具体指导和督促下级医师书写病案，检查病案质量。

（4)决定患者的出院，危重疑难患者转院、转科等。

3.主任医师(含副主任医师、科主任)（1)每周应查房一次，及时指导本科(病区)对危重、疑难病患者的诊断与治疗。

（2)查房内容要体现专科学术进展及国内外医学新发展，反映个人学术特色和学术经验。

（3)检查主治医师的工作，检查病案的书写情况。

（4）对危重、疑难病患者的转科、转院要查房并提出意见。

三、疑难病例讨论制度一、对疑难患者1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查，进行病例讨论。

2、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。

讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。

讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。

3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。

4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。

二、对危重患者1、各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。

2、在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。

3、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

四、会诊制度1、科如遇有疑难、危重病例，非本科能力所能解决者，可提出会诊申请。

2、科间会诊，应由主治医师提出，认真填写会诊单并签署姓名，应邀会诊的科室要求在两天内完成会诊，并填写好会诊记录。

3、急诊会诊：病人如属急症，应在会诊单上填写“急”字，注明时间，以表示严重性，需立即会诊，为需要急救病人应先进行急救，同时请有关科室会诊，会诊人接到急诊会诊单时，应立即前往会诊。

4、科内会诊，由主治医师提出，科主任召集科内有关人员参加，主管医生应做好详细记录。

5、如病情需要，需指定人来会诊，而该同志因故不在由科主任指派相应人员参加会诊。

6、院外会诊：限于本院条件不能进行诊治的疑难病例，可由科主任或专科负责人提出并填写会诊单，经医教办同意，并与有关单位联系，确定会诊时间、地点、会诊人员接待工作，由医教办和有关科室商定安排。

7、本院人员外出会诊：外院将需要会诊的邀请书送（寄）医教办联系，医教办根据本院的实际情况与有关科室联系后再派人外出会诊，未经同意决不得利用上班时间私自外出会诊。

8、所有会诊记录，表达意见必须明确，并应签署姓名及会诊时间，会诊记录有医疗责任，不得拒绝填写或随意涂改，会诊医生的意见只提供主管科室参考，具体处理由主管医生根据情况执行。

五、危重患者抢救制度一、危重病人抢救报告制度1、参加抢救的医师在抢救危重病人的同时必须向上级医师报告。

2、及时汇报病情已实施的抢救措施和疗效。

3、请示上级医师对病情的诊断意见和进一步处理的意见。

4、遵守逐级报告原则：住院医师向主治医师报告，主治医师向科主任或主任医师报告，必要时科主任向医教办报告，医教办向主管医疗的院长汇报，由医院组织全院有关科室协同会诊参加抢救。

二、抢救工作制度1、加抢救人员必须全力以赴，明确分工紧密配合，坚守岗位，严格执行规章制度。

根据情况及时给氧、吸痰、测量血压，建立静脉通道，人工呼吸，胸外按压等。

2、观察病情，记录要及时详细，用药处置要及时准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后，才能移动。

3、严格执行交接班制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及多种用药要详细交待，新用药品的安碚经二人核对后方可弃去，口头医嘱执行应加复核，及时与病人家属及单位联系。

4、抢救完毕，除做好抢救记录和登记、消毒外并做好抢救小结，以便总结经验促进工作。

六、手术分级管理制度为了确保手术安全,提高手术质量，预防医疗事故发生，加强医院和医师的手术管理，明确各级医师进行手术操作的权限,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》，参照有关资料，制定本规范。

一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

二、手术范围及审批权限根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）副主任以上医师可承担三级、四级手术的操作；主治医师承担三级、二级手术的操作；高年资住院医师可以承担二级、一级手术的操作；低年资住院医师可以承担一级手术的操作。

进修医生及实习医生由带教老师根据其本人实际能力安排配合手术。

（二）各级医师能否独立承担规定范围内的手术，要由病区主任组织技术组对其本人进行理论及实际操作能力的评定，在参加一定数量的相应级别手术第一助手及在上级医师指导下完成一定数量的独立操作，且效果良好者，方可在规定的手术范围内独立承担术者。

（三）医院统一使用“手术(麻醉)审批通知单”，该通知单“科主任审批栏”由主持科室工作的现职科主任签批。

如科主任外出，可由科主任委托指定科副主任负责代签，严禁乱签、擅自代签。

（四）一级手术：由科主任审批，术前经科内讨论，报医务股备案。

特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务股，由业务副院长审批。

(五)特殊手术凡属下列情形之一的可视作特殊手术：1、各种原因导致毁容或致残的。

2、可能引起司法纠纷的。

3、同一病人24一级时内需再次手术的。

4、高风险手术。

5、外院医师来院参加手术者。

（异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

）以上手术须科内讨论，科主任签字报医务股审核，由业务院长或院长审批。

在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

(六)新开展手术按医疗技术准入管理制度审批后按分级标准加入分级表中。

七、术前讨论制度一、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。

二、二级以上手术讨论应由科主住任主持，参加会议人员由主持者决定，科内所有医生均应参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。

三、大手术讨论由科主任主持，手术者须由科主任确定，由科副主任或副主任以上医师担任术者。

四、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，由科副主任或副主任医师以上医师担任术者。

五、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。

六、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。

七、经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。

八、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准。

九、非急诊的大、中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录本内。

八、查对制度一、手术室1、术前准备及接病人时，应核对病人的床号、姓名、性别、年龄、诊断，手术名称、部位、术前用药、药物试验结果。

2、查无菌包上无菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。

3、凡胸腹腔或深部组织手术，要在缝合前核对所有敷料、缝针、器械数目，若胸腹腔手术，必须于开包时、关腹前、关腹后各核对所有敷料、缝针、器械数目一致。

4、手术取下的活检标本，应由洗手护士与手术者核对后写病理检验单送检。

二、病房1、转抄医嘱，应做到班班查对，转抄医嘱者，及查对者均签全名或盖章。