生育保险申请表
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表生育保险待遇申请表申请人姓名：______________________身份证号码：______________________联系地址：________________________联系电话：________________________邮政编码：________________________邮寄地址：________________________申请日期：________________________特此申请一、基本情况1.您是否已婚？（）是（）否2.您是否已在职工单位注册缴纳生育保险？（）是（）否若已缴纳，请填写下列内容：缴费单位：________________________办理日期：________________________缴纳时间：________________________3.您是否曾经申请过生育保险待遇？（）是（）否若申请过，请填写下列内容：申请日期：________________________申请单位：________________________待遇金额：________________________4.您是否曾经享受过生育保险待遇？（）是（）否若享受过，请填写下列内容：享受日期：________________________享受单位：________________________待遇金额：________________________二、申请理由1.您是否正在怀孕？（）是（）否若正在怀孕，请填写下列内容：预产期：________________________医院名称：________________________2.您是否已生育？（）是（）否若已生育，请填写下列内容：生育日期：________________________医院名称：________________________生育证明编号：____________________三、材料清单1.身份证复印件。
生育保险待遇申请表模板
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间''是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料:
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；
②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或就业创业证原件一份。
3.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误工。
浙江省生育保险待遇申请表
浙江省生育保险待遇申请表表单号：xxxxxxx-S1生育保险待遇申请表请填写以下信息：职工姓名：未就业配偶姓名：单位名称：联系人姓名：生育时间：社会保障号码：身份证号码：联系是否符合法定条件生育或者计划生育：是□ 否□生育类别：平产助娩产剖宫产不满3个月流产3—4个月流产满4个月流产上环取环其他孩次胎儿数：结果送达方式（勾选）：自取网上自助查询短信送达（请填写手机号码：）邮寄送达（请填写邮寄地址：）职工意见：社保经办机构核定意见：本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字：（盖章）日期：经办人签字：（盖章）日期：备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：1.申请报销女职工费用的，请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码，并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名；申请男职工未就业配偶生育费用的，在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码，在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。
2.“生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。
3.“胎儿数”指本次生育的胎儿数量，如为双胞胎填“2”，如为计划生育手术则填“”。
4.申请人除填写本表外，根据不同情形还需提供以下材料：1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：出院记录复印件一份。
2）申请流产、引产待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录复印件一份。
3）申请取环、放环、等节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费原件一份；③门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录一份。
生育保险待遇申请表(精选表格)
（2015年7月修订）
印件1份（村（居）委会注明与原件相符并盖章）或一孩《生育服务证》原件或复印件1份；再生育
者须提供《再生育申请表》复印件1份（乡镇、街道）注明与原件相符并盖章）或《再生育服务证》
原件或复印件1份； 3、机关、财政核拨或核补的事业单位不享受生育津贴，无需填写单位开户银行
及账号；
4、本表一式三份，医保经办机构、生育医疗机构、本人各一份。
附表16
莆田市生育保险待遇申请表
姓名
性别
工作单位
社会保障号
准生证号码
预产期
年
月
日
联系电话
妊娠诊断（须标明预产期）或实施计划生育措施：
定 点 医 疗 机 医院医保科意见 构 意 见
经治医师（签名）： 年月日
(签章)：
年月日
（本栏为申请刷卡结算填写）
开户单位名称：
参 开户银行： 保
单 银行账号：位（单位章）： 年 月 日（本栏为申领生育津贴填写）
是否享受生育津贴: □是 □否
医
保 缴费时间：
年 月 日至
年
月
日
基
金 上年度单位缴纳生育保险费的日人均缴费工资：
元。
部
经办人（签名）：
（基金业务章）：
年月日
医 保 医 疗 部
经办人（签名）：
（医疗业务章）：
年
月
日
备注：申请时提供材料1、社会保障卡 ； 2、生育一孩者须提供《福建省一孩生育服务登记表》复
镇江生育保险待遇申领表
镇江市生育保险待遇申领表填表日期：基本信息*必填参保人姓名身份证号码结婚日期生育日期生育服务证号出生证编号申请项目：☐参保职工异地生育☐参保男职工未就业配偶参保情况证明☐单位生育津贴申领异地生育申请申请异地生育医疗机构名称(异地生育医院盖章或生产地医保经办机构盖章）以上申请的生育医疗机构为我市（区、县）医疗保险的定点医疗机构。
定点医疗机构等级□ 一级□ 二级□ 三级镇江市医疗保险经办机构意见男职工未就业配偶参保情况证明男职工配偶姓名配偶身份证号配偶户籍地址当地新型农村合作医疗经办机构意见（盖章）该人员生育当年新型农村合作医疗保险：参加□未参加□当地社会保险经办机构意见（盖章）该人员生育当年职工基本医疗保险或居民基本医疗保险：参加□未参加□当地（村）居委会意见（盖章）该人员生育当年就业情况：是□否□单位生育津贴申领单位名称（盖章）单位社保编号经办人及联系方式单位银行开户名单位开户银行账号开户行以下由用人单位填写以下由医保经办机构填写女职工生育（顺产/剖宫产）流产或其他计生手术男职工护理假核定天数核定津贴备注：大写：万仟佰拾元角分医保审核人：医保经办人：注意事项：1.一张申领表仅能申报一项生育待遇，如若同时申报两个及以上待遇类型，请分纸张填写；2.男职工未就业配偶生育当年参加各类型医疗保险的，生育保险不再支付其生育的医疗费用待遇；3.此表涂改无效。
生育保险待遇申请表(2021年参考新格式)
生育保险待遇申请表（2021年参考新格式）
注：报帐时需携带的材料，发票收原件（非医保刷卡记账发票或复印件），其余材料审核原件收复印件（请用A4纸复印）
1、女职工分娩：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、《计生服务手册》或《二孩生育证》；
2、男方补助：男女双方身份证、现金发票、出院证、《计生服务手册》或《二孩生育证》、女方无工作单位的相关证明（户口所在地或居住地社区、村委会证明；失业证；女方没有享受待遇的其它证明）；
3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结；
4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供《计生服务手册》或《二孩生育证》、计划外流产提供结婚证；
5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、费用总清单、结婚证。
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
经办人
联系电话
支付帐户信息（单位）
开户银行
开户名
银行账号
生育、计划
生育时间
胎儿数
胎次
生育、计划生育类别
产假天数(未就业配偶不填)
结果
送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（填写手机号码：）
□邮寄送达（填写邮寄地址、邮编、收件人、联系电话）
所在单位意见
（章）
年月日
社保经办
机构受理
意见
经办人：
年月日
备注
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
职工生育保险申请表
职工生育保险申请表职工生育保险申请表
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 家庭住址：
6. 所在单位及部门：
7. 职务/岗位：
8. 联系电话：
二、配偶信息
1. 配偶姓名：
2. 配偶身份证号码：
3. 配偶工作单位及职务：
4. 配偶联系电话：
三、生育信息
1. 预产期/生育日期：
2. 孩子性别：
3. 孩子出生证明编号：
4. 是否为多胞胎：
5. 是否领取过生育津贴：
6. 是否享受过其他生育保险待遇：
四、银行账户信息
1. 开户银行：
2. 银行账号：
五、申请人声明
本人郑重声明：以上填写的信息真实、准确、完整，如有不实，愿承担相应法律责任。
六、申请人签字：
日期：。
女职工生育保险待遇申请表
女职工生育保险待遇申请表
申报日期：年月日
个人或单位填写
申领人姓名
联系电话
身份证号码
单位名称（全称）
分娩或流产时间
年月日
提供材料（请在提供的材料后打勾）
1、计划生育证明材料（原件/复印件）□
2、出院小结（出院记录）□
3、医疗机构诊断证明书原件□
4、病历原件（复印件）□
单位填写
பைடு நூலகம்单位账户信息
收款单位账户全称
开户银行
账号
单位意见
本单位对提供的复印件已跟原件核对无误，并对所提供材料的真实性负责。
（公章）
年月日
结果送达方式（勾选）
1、凭本人身份证原件至咨询台自取□2、邮寄送达□
经办机构填写
生育参保时间
年月日
社保经办机构意见
受理人
年月日
填表说明
1、申领生育津贴的女职工应至生育当月止参加生育保险满十个月。
2、按规定享受生育津贴期间生育职工本人生育保险参保关系应为连续参保关系。
3、报送本表时，需附材料：①计划生育证明材料、②出院记录、③门诊引产或流产者需提供就诊病历及医疗机构诊断证明书原件。
4、参保人单位经办人需对相应材料的复印件与原件核对，复印件需注明与原件相符且加单位公盖。
本申请表一式一份，经待遇审批后可领取待遇支出核定表一份。
宜兴生育保险申请表
申报单位（盖章）
男职工姓 名 工作单位 配偶姓名 准生证（生育证）号 码 新生儿出生证明编号 单位开户银行 配偶有无工作单位是否享受生育有关待遇 配偶户口所在乡镇或街道（盖章） 年 月 日
社会保障 号
个人代码 单位代码
配偶身份证号
码
户 口所 在地 分娩时间
接产医院 帐号
1.顺产； 生育情况 2.难产； 3.多胞胎
男职工单位证明： 单位（盖章） 年 月 日
审核意见： 报销生育医疗费__________________元
审核章பைடு நூலகம்
经手人（盖章）
年
月
日
年
月
日
注：1.符合规定享受生育保险待遇的配偶，在生育出院后5个月内，由男职工所在企业向市劳动和社 会保障局工伤和生育保险科填报本申请表。 2.填报时请提供以下材料：计划生育行政部门出具的《一胎生育服务证》或《照顾二胎生育证》或 符合计划生育政策规定的证明；规定的生育医疗、保健机构出具 的新生儿出生医学证明；结婚证； 符合规定的医疗费收据（原件）、费用清单和出院小结；双方《身份证》原件、复印件；需要提供的 其他资料。 3.本表一式二份，经办机构和单位各留一份。
生育保险申请表格
生育保险申请表格
说明：
1、申报生育保险待遇时限为费用发生之日起十二个月内，逾期不予办理。
2、填写本表一式一份，由社保经办机构存。
（企业单位、企业化管理事业申报女职工分娩及计划内流产的需加盖参保单位有效公章）
3、请按本表背面要求提供相应材料，发票及费用清单收原件，其余材料审核原件收复印件。
（复印件统一使用A4纸单面复印，要求字迹清晰、内容完整。
）
申报生育保险待遇需提供材料
1、女职工分娩：女方身份证或社保卡、现金发票、出院证或疾病诊断证明书、出院记录或出院小结、《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料）、申请产后并发症的需提供每日费用清单。
2、男方补助：男女双方身份证或社保卡、现金发票、出院证或疾病诊断证明书、《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料），女方未享受生育待遇的承诺书。
3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证或社保卡、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证（疾病诊断证明书）、出院记录。
4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证或社保卡、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证（疾病诊断证明书）、出院记录、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料）、计划外流产提供《结婚证》。
5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证或社保卡、现金发票、出院证、出院记录、费用总清单、《结婚证》。
潮州市享受生育保险待遇申请表
潮州市享受生育保险待遇申请表单位名称（签章）：付生育津贴应在职工分娩、终止妊娠或者计划生育手术的次月起1年内申报，由用 人单位负责持相关材料送社保局生育保险审核科申报。
二、职工申请享受分娩或终止妊娠医疗费用待遇的材料：1.符合计划生育规定的证明 （原件及复印件一份）。
2.婴儿出生医学证明或死亡证明（原件及复印件一份，终 止妊娠不需提供）。
3.身份证（原件及复印件一份）4.分娩或终止妊娠的诊断证 明原件。
5.医疗费用收据原件。
6.分娩住院期间发生合并症并发症的，还应提交 出院小结和费用汇总明细清单。
三、职工申请享受计划生育手术医疗费用待遇的材料：1.计划生育手术证明书（原件 及复印件一份）； 2.医疗费用收据原件；3.身份证（原件及复印件一份）。
四、参加生育保险的职工领取失业保险金期间或者达到法定退休年龄后申请享受生育 医疗费用待遇，以及职工未就业配偶申请享受生育医疗费用待遇的，所需材料按 以上规定执行。
职工未就业配偶还应提交其身份证（原件及复印件一份）、生育 前未就业证明和费用汇总明细清单。
五、用人单位申请拨付职工享受产假或计划生育手术休假的生育津贴，还应提交用人单位垫付生育津贴的凭证。
六、职工分娩、终止妊娠或施行计划生育手术时累计参保未满1年的，还应提交： 1. 劳动合同或者用人单位的招录证明（属劳务派遣的，提供劳务派遣协议）；2.职 工就业期间的工资支付凭证；3.用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证 七、“生育类型”填：顺产、难产（吸引产、钳产、臀位产）、剖宫产、妊娠不满12周自然终止妊娠、妊娠12周以上不满28周自然终止妊娠、妊娠满28周以上自然终止妊娠。
八、“计划生育类型”填：放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、流产（妊娠不满 12周）、引产术（妊娠不满28周或妊娠满28周以上）、输精管结扎术、输卵管结 扎术、输精管复通术、输卵管复通术。
九、此表一式一份。
职工生育保险待遇申请表
职工生育保险待遇申请表
单位联系电话：
填表说明：1、人员类别：男职工配偶、依法解除或终止劳动关系
2、生育方式：顺产、剖宫产、流产、引产
3、计划生育手术：放（取）环、输精（卵）管结扎术、输精（卵）
管复通术
申报需提供的材料：
1.生育待遇审批表（加盖单位公章）
2.发票原件（盖章有效）
3.出生医学证明原件及复印件
4.准生证原件及复印件（正反面）
5.女职工身份证原件及复印件（正反面）
6.病案首页、手术记录复印件（加盖医院章）
7.结婚证原件及复印件
8.依法解除劳动合同协议复印件或离职证明原件
9.B超单、流产证明原件（手术证明或诊断证明；填写流产日期、怀孕天数）
10.异地生育登记表（开通异地联网结算医院不用提供此表）
女职工顺产材料需1—5条，剖腹产需1—6条，男职工配偶需1—7条(男女双方身份证)；女职工流产、引产的怀孕3个月内的需1、2（发票）、5条，9条。
宁夏生育保险申报表填写范文
宁夏生育保险申报表填写范文一、基本信息部分。
1. 参保单位信息。
单位名称：就写咱单位的全称，要一个字都不能错哦。
比如说“[单位全称]”，可别写成简称或者自己乱编个名字，不然社保那边可就不认啦。
单位编号：这个编号在咱单位的社保登记信息里能找到，一般是一串数字，就像身份证号码一样是单位在社保系统里的独特标识呢。
2. 申请人信息（产妇或者符合条件的职工）姓名：这肯定得写自己的大名啦，要和身份证上一模一样。
可别写什么小名或者绰号，人家社保部门又不是你家亲戚，可不知道你的小名是啥。
身份证号：这个很重要，18位数字，一个都不能输错。
要是错了一位，可能就会影响你的生育保险报销。
这就好比你家门的钥匙，错一个齿就开不了门啦。
性别：这个就简单啦，男或者女，如实填写就好。
不过要是填错了，那可就闹大笑话了。
联系电话：一定要写自己常用的电话，要是有啥问题，社保部门能联系到你。
要是写个很久不用的号码，到时候人家通知你报销的事，你都不知道，那就亏大了。
出生日期：按照身份证上的日期填写，格式得正确，一般是XXXX年XX月XX日。
3. 婚姻状况。
如果已婚就写“已婚”，未婚就写“未婚”。
可别在这方面含糊，已婚未婚待遇可能不一样呢。
比如说，已婚的可能涉及到配偶的一些信息填写，未婚的就不用啦。
二、生育信息部分。
1. 生育类别。
如果是正常顺产，就写“顺产”；如果是剖宫产，就写“剖宫产”；要是流产或者引产的话，也得准确写明是“流产”或者“引产”，还有是自然流产还是人工流产也要区分清楚哦。
这就像点菜一样，你得告诉人家你到底吃的啥，社保部门才能按照相应的标准给你报销。
2. 生育日期。
这个日期要准确到日呢。
如果是顺产，就是宝宝出生的日期；如果是剖宫产，也是手术当天的日期；要是流产或者引产，就是实际发生的日期。
3. 医疗机构名称。
写生产或者进行相关生育手术的医院全称。
比如说“[医院全称]”，不能只写简称或者自己编个名字。
这个医院得是符合生育保险定点要求的医院哦，要是在非定点医院，可能报销就会有麻烦。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：
填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、
费用明细、诊断书、病历复印件，男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及
复印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。
3、申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、
门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。
4、由企业生育保险经办人统一办理。