联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术改良术式的系统评价要点
ALPPS手术围手术期护理
ALPPS手术围手术期护理联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partitioning and portal vein occlusionfor staged hepatectomy，ALPPS）是一全新的手术方式，优点：解决了多发性肿瘤或预留肝体积不足的手术难题，采取ALPPS在1期术后7d-14d，可使剩余肝脏体积迅速增生到安全范围，利于二次手術切除肿瘤，深受患者欢迎。
我院2021年2月对4例肝癌患者施行该手术，临床效果好，报告如下。
1 资料与方法对病例的一般情况、病因、临表、检查、诊断、治疗等作出较为详细说明1.1 一般资料本组共4例，3位男性，1位女性。
4例患者术前均无显著心、脑、肺、腎等脏器功能不全。
术前诊断均为肝细胞癌，肝左外叶无肿瘤。
患者1肿瘤位于肝S5、6、7、8段，主瘤大小为10cm×11cm×10cm，子灶最大3cm×2cm×2cm。
患者2肿瘤位于S4、5、6、7、8段，主瘤大小为11cm×9cm×12cm，子灶最大4cm×2cm×1cm。
患者3、4肿瘤均位于肝右叶，大小分别为15cm×12cm，16cm×10cm。
1.2 手术方法手术共分两步进行。
第一步行右半肝实质离断加右门静脉结扎术，解剖肝门，完全游离右半肝，直至下腔静脉、游离并结扎右门静脉，沿镰状韧带右侧完全切开肝实质（原位肝脏劈离），使用无菌塑料袋将右侧肝脏包裹，防止粘连形成。
间隔7-10d后，第二步行右半肝切除术。
再次开腹，取走塑料袋，切除右半肝。
术后于肝断面沟及winslow （温氏）孔分别置两条乳胶引流管引流。
2结果4例患者均顺利完成ALPPS，无护理并发症。
3 护理描述围绕主题所必须采取的各项护理措施及可能出现的护理问题和处理3.1 术前护理3.1.1 准确评估肝储备功能我科采取多种肝储备功能评估方法进行综合评估，包括肝功能Child-Pugh分级、吲哚菁绿（Indocyanine green，ICG）、CT三维重建技术进行肝脏体积及剩余的肝脏体积的测量。
ALPPS联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术总结
ALPPS肝再生机制
1.
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2.
3.
肝脏实质的完全离断和门静脉右支结扎，使门静脉血流完 全流入剩余肝脏，营养因素也只供给剩余肝脏，导致剩余 肝脏增生加快。 门静脉结扎手术所引起的局部创伤，可成为刺激剩余肝脏 再生的因素，而肝实质离断加重了局部创伤的炎症反应， 也可能加快刺激剩余肝脏的再生。 门静脉右支结扎引致体内嗜肝因素重新分配，只流入剩余 肝脏中，引致剩余肝脏增生。
20
中山大学孙逸仙纪念医院
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115.9%
术前：FLR 188ml，SLV 977ml，FLR/SLV=19.2% Child-Pugh A级 术后6d：FLR 406ml，SLV 977ml，FLR/SLV=41.6% Child-Pugh A级
21
中山大学孙逸仙纪念医院
手术：
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腹腔镜辅助ALPPS（腹腔镜+开腹）
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国家
德国 德国
例数
25 9
死亡率 （%） 12.0 22.0
Knoefel [6]（2013）
Alvarez 等 [3]（2013） Sala 等 [7]（2013） Torres 等 [8]（2013） Dokmak 等 [9]（2012） Schadde [10]（2014）
德国
阿根廷 阿根廷 巴西 a 法国 瑞士 b
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不能行R0切除
患有手术高危基础疾病或重度门静脉高压症
不能耐受麻醉
13
ALPPS适应证
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正常肝脏，剩余肝脏体积<30％
异常肝脏(梗阻性黄疸、重度脂肪肝、肝纤维化或化疗导 致的肝脏病理变化等)，剩余肝脏体积<40％
结直肠肝转移，原发性肝细胞癌或肝内胆管细胞癌，神 经外分泌胰腺或小肠肿瘤伴肝脏侵犯或转移，肝外胆管 癌等
肝切除术ERAS临床护理路径的初步构建及应用
肝切除术的临床效果及评价
临床效果
肝切除术的临床效果取决于多种因素，包括手术方式、病变的性质、患者的身体 状况等。在大多数情况下，肝切除术能够有效地治疗肝脏疾病，提高患者的生活 质量和生存期。
评价
对肝切除术的评价主要基于手术成功率、并发症发生率、患者生存期等方面的指 标。评价还涵盖了围手术期护理、疼痛管理、康复训练等多个方面。通过综合评 价，可以全面了解肝切除术的效果和患者的康复情况。
01
02
03
缩短住院时间
通过实施ERAS路径，可 以缩短病人住院时间，提 高床位周转率。
减少并发症
通过预防性措施和精细化 护理，可以减少术后并发 症的发生。
提高患者满意度
实施ERAS路径可以提高 患者满意度，提升医院整 体形象。
ERAS临床护理路径的构建要素
术前评估
对病人进行全面评估，了解病人的 基本情况，如营养状况、心理状况 等。
知度和配合度。
心理疏导
针对患者可能出现的紧张、焦虑 等情绪，进行心理疏导，缓解患 者压力，增强信心。
术前评估
对患者进行全面的身体状况评估， 包括心肺功能、营养状况、凝血功 能等，为手术做好充分准备。
术中手术期护理路径
术中护理配合
协助医生进行手术操作， 包括消毒、铺巾、传递器 械等，确保手术顺利进行 。
术前准备
做好术前准备工作，如备皮、肠道 准备等。
术中护理
在手术过程中，要密切观察病人的 生命体征，配合医生完成手术。
术后护理
术后要对病人进行全面的护理，如 疼痛管理、营养支持等。
04
肝切除术eras临床护理 路径的初步构建
Chapter
术前准备阶段
健康宣教
可根治肝癌？ALPPS手术神奇在哪？
可根治肝癌？ALPPS⼿术神奇在哪？罹患肝癌晚期伴慢性肾功能不全，⼜在接受门静脉结扎联合肝实质离断⼆步法肝切除术（简称ALPPS）第⼀步⼿术后出现了慢性肾功能不全急性加重等⼀系列严重并发症，刚过天命之年的王先⽣近⼏个⽉来频频与死神擦肩。
中南⼤学湘雅医院肝胆胰外科团队攻坚克难，最终成功为患者切除右肝巨⼤恶性肿瘤，使其重获新⽣。
（龚连⽣教授、刘刚主治医⽣、林伶博⼠等为患者实施ALPPS第⼆步⼿术）罹患肝癌晚，⼿术要“分步⾛”王先⽣家住湖南郴州，今年2⽉份，有4年⾼⾎压病史的他体重忽然下降了近10⽄，⼤便次数增加⾄每⽇2到3次，漱⼝时还有⼲呕情况，在当地医院输液后⽆明显好转，为求进⼀步诊治，慕名来到了中南⼤学湘雅医院。
医院肝胆胰外科60病区接诊后，通过全⾯检查，诊断其为肝右叶原发性巨块型肝癌，肿瘤⼤⼩达12*10cm，合并慢性病毒性⼄型肝炎、肝炎后肝硬化、慢性肾功能不全、肝囊肿、慢性胆囊炎、肾囊肿、肾结⽯。
若⼀次性切除肝脏体积超过60%，极易出现肝功能衰竭、肝昏迷甚⾄死亡。
经专家组全⾯评估，决定为患者实施腹腔镜下门静脉结扎联合肝实质离断⼆步法肝切除术（简称ALPPS）。
主治医师刘刚介绍，在第⼀阶段⼿术中，术者在腹腔镜下操作，结扎右侧门静脉，再去除左右肝之间的交通⽀，将患者肝脏的左右叶彻底劈开。
如此，患者的右侧肝脏将因门静脉⾎液供给被阻断⽽萎缩，同时左侧肝脏由于过量的⾎液供给⽽短期内迅速增⼤。
7到14天后，等到左侧肝脏增长到⼀定程度，医⽣会对患者施⾏第⼆阶段⼿术，切除右肝肿瘤。
“这样，所有的肝脏肿瘤就全部切除了”。
为了合理设计切除范围，尽可能保留剩余肝脏功能，湘雅医院治疗团队重建了患者的3D肝脏模型，准确测量肝脏体积，并对残肝体积进⾏了准确的计算和评估。
（龚连⽣教授团队查房）ALPPS第⼀步⼿术后状况频发经过精⼼准备，3⽉10⽇，由肝胆胰外科副主任王渊璟教授、主治医师刘刚等组成的⼿术团队顺利为患者实施了ALPPS第⼀步⼿术。
(医学课件)ALPPS联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术
•
•3
ALPPS第一步手术示意图
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•4
ALPPS第二步手术
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术后 6 d 行 CT 检查计算 FLR，如无残余肿瘤且 FLR、 FLR/SLV 均达到安全界限。
第 2 次手术：经原切口入腹，分离粘连后，切断和结扎右肝 动脉、胆管和静脉，再次测试断面有无胆漏，最后留置引流 管关腹。
ALPPS仅需6～9d，FLR即可增长40%～160%，大大提高手术切除机会。
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•8
ALPPS肝再生机制
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1. 肝脏实质的完全离断和门静脉右支结扎，使门静脉血流完 全流入剩余肝脏，营养因素也只供给剩余肝脏，导致剩余 肝脏增生加快。
2. 门静脉结扎手术所引起的局部创伤，可成为刺激剩余肝脏 再生的因素，而肝实质离断加重了局部创伤的炎症反应， 也可能加快刺激剩余肝脏的再生。
显著增生。在尝试实 施2例后，Schlit与
其他外科医生（主要
在德国）进行了交流 分享
2011年Baumgart等（德）
• 在第9届欧非肝胆胰 会议上用海报的形式 首次报道了３例病人 行断肝联合门静脉结 扎术的疗效
• 汇总德国5家大学医院25 例行ALPPS病人的临床 资料，在Annals of Surgery上发表；de Santibaöes和Clavien在
-
83.0
2.5
70.0
-
77.4
12.5
并发症发 生率
（%） 64.0 22.2 57.2 53.0
40.0
59.0 87.5 72.9
死亡率 （%）
12.0 22.0 14.2
0
0
12.8 25.0 15.0
复杂肝切除术定义标准
复杂肝切除术定义标准复杂肝切除术是一种外科手术方法，用于治疗肝脏疾病，包括肝癌、肝血管瘤和肝囊肿等，需要切除患者部分或全部肝脏的术式。
由于复杂肝切除术涉及多个重要解剖结构的切断和重建，手术风险较高，术者要求有高超的技术水平和丰富的经验。
术前评估是复杂肝切除术的重要步骤之一。
通过术前评估，可以确定手术可行性，评估术后功能情况，选择适当的手术方法和手术方案。
术前评估包括了详细的病史、体格检查、血液生化检查，以及影像学检查，包括超声、CT扫描、MRI等。
此外，对患者全身状况的评估，如心肺功能等，也是术前评估的重要内容。
术前准备阶段主要包括患者的营养支持和准备，以及手术器械和设备的准备。
营养支持对于复杂肝切除术患者的恢复至关重要。
术前营养支持包括了饮食调整和口服补充剂的使用。
术前准备还包括了手术器械和设备的准备，保证手术过程中的安全和顺利进行。
手术手段选择是复杂肝切除术的关键步骤之一。
根据患者的具体情况，判断肿瘤的位置、大小和范围，决定手术部位和手术方式。
常见的肝切除术方式包括右侧肝切除术、左侧肝切除术、双肺叶肝切除术等。
术者需要在尽量保留正常肝功能的基础上，充分切除和清除病变组织。
手术操作中，应尽量避免损伤血管、胆管和肝组织，保护周围组织和结构的完整性。
手术操作方式有开放手术和腹腔镜手术两种。
开放手术需要进行腹壁切口，直接暴露肝脏，手术视野广阔，操作灵活。
腹腔镜手术通过小切口插入腹腔镜和手术器械，减少了创伤和出血，减少了术后疼痛和恢复时间。
复杂肝切除术的术后管理非常重要。
术后患者需要进行严密的观察和监测，包括血液生化指标、肝功能、肝脏再生情况等。
术后可能出现的并发症包括出血、感染、胆漏等，需要及时处理和干预。
术后患者还需要进行生理和心理康复，包括饮食调整、药物治疗和心理支持等。
总之，复杂肝切除术是一项复杂而高风险的手术方法，需要术者具备高超的技术水平和丰富的经验。
手术操作需要细致、准确，保护周围结构的完整性。
围肝门切除联合左三区切除治疗BismuthⅣ型肝门部胆管癌
对进展期肝门部胆管癌，多需要在围肝门切除的基础上联合肝叶切除［1］。
与联合左半肝切除相比，联合左三区切除可以获得更长的阴性胆管切缘和更高R0切除率［2］，但考虑到预留肝叶体积较小且肝实质离断平面较难控制，此种术式被认为是12种定型肝切除术式中最难的一种，在文献中报告较少［3，4］。
近年来作者团队对该术式积累了一定的经验，本文将我们的做法和技术细节报告如下。
1手术指征、术前评估及术前预处理主灶偏左的肝门部胆管癌如明显侵犯右前叶胆管，预计切断右前叶胆管不能重建，则有本手术的指征。
另外，部分肝内胆管细胞癌不但浸润了门静脉左支，也侵及门静脉右前叶支与右后叶支的分叉部，只有合并切除门静脉的左三区切除才是唯一根治性切除的手术方式。
术前评估需要注意：①胆道受累范围的评估：接受此类手术的患者属于进展期肿瘤，多需要胆道造影确定肿瘤的进展范围和预切线（图1）；②肝右后动脉的解剖：肝右后动脉一般为南绕型，如右后动脉或7段动脉为北绕型则易于受累（图2），此时需要仔细评估肿瘤与动脉的关系并慎重考虑是否施行该手术方式；③门静脉右后支的解剖（图3A ，B ）：右后支如为工字型则右后叶占全肝的体积比较大，加上此时右后动脉均为南绕型，则适合施行左三区切除［5］。
此外，如门静脉右后支未形成主干，则解剖肝门时勿将7段门静脉支误认为粗大的尾状叶支予以切断（图3C ，D ）；④肝右静脉的解剖：如无粗大的右后下静脉和优势型肝中静脉，则能在肝切除后的断面上显露出肝右静脉基金项目：国家自然科学基金面上项目（81930119）；和黄科研基金项目（CCP2005001P ）作者单位：1.清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心、清华大学临床医学院，北京102218；2.连云港市第一人民医院肝胆外科，江苏连云港222061；3.淮安市第一人民医院肝胆外科，江苏淮安223300*通讯作者：项灿宏，Email:**************围肝门切除联合左三区切除治疗Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌黄鑫1，王良1，张跃伟1，严哲1，王开宇1，肖鸣1，张琪佳1，尚皓1，葛夏青2，宋研3，项灿宏1*doi ：10.3969/j.issn.1009⁃976X.2021.01.004中图分类号：R735.8；R657.4文献标识码：A·手术详解·图2肝右后动脉的解剖注：RPHA ：肝右后动脉；A6：6段肝动脉；A7：7段肝动脉的全长（图4A ，B ），反之则仅能在断面的头侧显露出肝右静脉（图4C ，D ）。
联合肝脏离断和门静脉结扎术后大鼠肝再生的实验研究重点
・实验研究・联合肝脏离断和门静脉结扎术后大鼠肝再生的实验研究顾向前 郑虹 曹顺琪 张全胜 王政禄ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－８１１８．２０１６．０６．０１４作者单位：３００１９２ 天津医科大学一中心临床学院（顾向前、曹顺琪）；天津市第一中心医院器官移植中心（郑虹）；天津市第一中心医院病理科（王政禄）；天津市器官移植重点实验室（张全胜）通信作者：郑虹，电子信箱：ｚｈｅｎｇｈｏｎｇｘｙ＠１６３．ｃｏｍ【摘要】 目的 探讨联合肝脏离断和门静脉结扎术对大鼠肝再生的影响。
方法 ７５只健康雄性ＳＤ大鼠随机分为假手术组（Ｓ组）、单纯门静脉结扎组（ＰＶＬ组）和联合肝脏离断和门静脉结扎组（ＡＬＰＰＳ组）。
分别于术后１、３、７、１０、１４天检测各组右中叶肝再生率、血清丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）、天冬氨酸转氨酶（ＡＳＴ）含量，ＩＬ－６、ＨＧＦ和ＶＥＧＦ表达水平，肝组织ＩＬ－６、ＨＧＦ、ＴＮＦ－α、ＴＧＦ－βｍＲＮＡ表达及肝细胞增殖细胞核抗原（ＰＣＮＡ）标记表达数量。
结果 与ＰＶＬ组比较，ＡＬＰＰＳ组术后第３、７、１０、１４天右中肝叶明显增生（Ｐ＜０．０５），血清ＡＬＴ和ＡＳＴ浓度术后第１天明显增高（Ｐ＜０．０５），血清ＩＬ－６、ＨＧＦ和ＶＥＧＦ表达水平于术后第１、３天明显增高，ＩＬ－６分别为（７０畅７±１４畅６）ｐｇ／ｍｌ、（１３４畅２±３１畅４）ｐｇ／ｍｌ，ＨＧＦ分别为（０畅７０±０畅０４）ｎｇ／ｍｌ、（０畅７４±０畅０２）ｎｇ／ｍｌ，ＶＥＧＦ分别为（８２畅１±１２．６）ｐｇ／ｍｌ、（１０３．５±１４．７）ｐｇ／ｍｌ（Ｐ＜０．０５）。
肝组织炎症因子ｍＲＮＡ表达水平及ＰＣＮＡ阳性表达数于术后第１、３天均明显增高（Ｐ＜０畅０５）。
ＰＶＬ和ＡＬＰＰＳ两组术后各指标均高于Ｓ组（Ｐ＜０畅０５）。
结论 联合肝脏离断和门静脉结扎术可显著促进肝再生。
肝胆外科手术目录
67
第Ⅰ段或第Ⅷ段肝段切除术
4
68
门静脉系统取栓+人工溶栓泵植入术
4
69
肝门部胆道狭窄修复术
4
70
门静脉高压症的分流术
4
71
肝移植术
4
72
多器官移植术
4
73
胆道，肝门胆管癌切除术
4
74
胆道内瘘手术
4
75
胰头部复杂裂伤及胰十二指肠联合伤手术
4
76
远端胰腺次全切除术
4
77
胰十二指肠切除术
4
78
保留十二指肠胰头切除术
肝胆外科手术目录序号手术名称手术级别1清创缝合术12肝囊肿开窗及肝脓肿切开引流术13简单开放性胆囊切除胆囊造口术14急性胰腺炎简单引流手术及胰腺囊肿外引流术15伤口清创二次缝合术16肝破裂修补肝活检术27肝左外叶切除术28腹腔镜下肠系膜囊肿切除术29肝动脉结扎栓塞及肝动脉门静脉插管化疗盒植入术210腹腔镜下胆囊造瘘术211较复杂的开放性胆囊切除术212胆总管切开探查213一般胆囊胆总管十二指肠空肠吻合术214脾切除术215胃肠吻合术216胃空肠吻合术217中心静脉置管术218腹腔镜胆囊切除术219腹腔镜肝囊肿开窗引流术220肝囊肿内引流胰腺假性囊肿内引流术321经皮肝穿胆管造影及引流术ptcptcd322肝叶切除术323腹腔镜下胆总管切开取石术324门静脉高压症的断流术325肝楔形切除术射频消融术326胰尾切除胰体尾裂伤手术及胰腺坏死组织清除及引流术327复杂或改进的胆总管空肠吻合术328胆总管囊肿手术329再次胆道手术330胰体尾切除术331外伤性脾破裂脾修补或脾切除术332脾肾动脉吻合术333各种胆肠内引流术334肝部分切除术335腹腔镜下胰腺囊肿外引流术336胰管空肠吻合术337肝胆总管吻合术338腹腔镜下脾囊肿开窗引流术339胆肠吻合术340肝血管瘤楔形切除术341胆肠内引流术342术中胆道镜术343腹腔镜下肠吻合术344腹腔镜肝叶部份切除术345腹腔镜下肝囊肿开窗引流术346腹腔镜下肝脓肿引流术347腹腔镜下肝脏楔形切除术348腹腔镜下肝脏活检术349腹腔镜下脾切除术350腹腔镜下胆囊切开取石术351腹腔镜下胆道探查术352肝门部肝胆管成形及高位肝胆管空肠吻合术453门静脉切开取栓血管成形术454经皮肝穿刺肝静脉扩张术455经颈内静脉肝内门腔静脉分流术456肝肠吻合术457腹腔镜胆总管切开取石术458腹腔镜下胆囊部分切除术459腹腔镜下胰腺周围脓肿外引流术460胆道镜下胆管下端嵌顿结石取出术461腹腔镜下胆总管t管引流术462腹腔镜胰体尾切除463腹腔镜胃胰腺囊肿吻合术464腹腔镜经胆囊管胆总管结石取石术465逆行性胰胆管造影术ercp466半肝以上的肝切除术467第段或第段肝段切除术468门静脉系统取栓人工溶栓泵植入术469肝门部胆道狭窄修复术470门静脉高压症的分流术471肝移植术472多器官移植术473胆道肝门胆管癌切除术474胆道内瘘手术475胰头部复杂裂伤及胰十二指肠联合伤手术476远端胰腺次
肝脏外科的发展现状及展望
肝脏外科的发展现状及展望发布时间：2021-09-01T01:12:54.452Z 来源：《医师在线》2021年21期作者：林宏[导读] 随着科学技术的迅猛发展，在医疗领域也越来越广泛的应用多种类型的诊疗技术林宏内蒙古医科大学赤峰临床医学院内蒙古自治区赤峰市 024000摘要：随着科学技术的迅猛发展，在医疗领域也越来越广泛的应用多种类型的诊疗技术，随着相关技术不断的改进和创新，也呈现出巨大的应用价值。
在肝胆外科的诊疗过程中，也进一步深入运用多种类型的诊疗技术和方法，进而呈现出巨大的应用价值。
结合这样的情况，本文重点综述肝胆外科的发展现状以及展望等相关内容，希望本文的综述可以为肝胆外科领域的良性发展做出应有的贡献。
关键词：肝胆外科发展现状展望一、引言随着外科诊疗工作的进一步推进，以及各类影像学和介入治疗技术的有效应用，为临床外科工作实现突飞猛进的发展提供了必要的支持和技术力量。
在肝胆外科的发展过程中，也更有效的结合实际发展和应用情况充分融入和应用相对应的诊疗新技术以及方法等，这样能够呈现出更加广阔的发展空间以及巨大应用优势，为患者提供更高质量的诊疗服务。
据此，本文重点综述肝胆外科的发展现状以及展望等内容。
二、肝脏外科的发展现状2.1在肝胆外科领域有效应用血流阻断技术。
当前，从整体情况来看，在有效推行肝切除术的过程中，针对血流进行有效控制的方法仍然采取的是Pringle法，Makuuchi提出的半肝入肝血流阻断方法也得到广泛推行，这种方法在具体的应用环节可以在更大程度上避免或者减轻对于肝功能的损害。
在临床实践和不断的研发过程中进一步有效摸索出完全不需要解剖肝门的预先处理患侧肝脏血管支的方法，这样可以更有效的控制血流。
在具体的操作过程中需要在第一肝门处通过肝实质对于患者患侧肝脏血管和胆管进行相对应的结扎，然后在第二肝门针对患者的肝静脉进行相对应的肝实质结扎，通过这种方法可以更充分的阻断肝脏的血流，以此充分呈现出“无血”肝切除的效果。
利用基质胶阻断门静脉建立改良ALPPS手术小鼠模型
93
ALPPS-micro组于术操作主要参照Schlegel
等[6]
ALPPS 一
1）
2） 中叶、左叶、右叶和尾状叶的门静脉分支并结
扎，注意保护以上肝叶的胆管及肝动脉，并保
1A
3）沿
中肝叶缺血线处，离断肝脏（图1B）。一期
2d
1
2）
除萎缩的左中叶、左叶、右叶和尾状叶，保留
1 C ）=
ALPPS-matri组的一期于术包括以下步骤：
肝体比数据和增殖相关分了检测结果提示，ALPPS-matri组具冇与ALPPS-micro组类似的刺激肝脏
再生的效果。结论 利用基质胶的改良ALPPS模型与基于显微外科的传统ALPPS模型相比，具 有相似的肝脏再生刺激效果，但丁术时间更短，术屮岀血更少，围丁术期死匚率更低。
［
］I
［
］Q95-33； R61 ［文献标志码］A ［文章编号］1674-5817(2021)02-0091-09
（1）第一步同 ALPPS-micro
2）
有改良：肉眼直视下找出左中叶门静脉分支，胰
胶封堵对照(Control-matri)组。ALPPS-micro组和ALPPS-matri组分别采用显微镜下结扎法和基
Control-matri 勾
时间、术中出血以及围手术期生存数据，并采集术后不同时间的血液和肝脏标木；通过计算肝
脏质量与体质量比值(肝体比)以及检测增殖相关分了 Cyclin D1和Ki-67的表达水平，比较ALPPS-
沈皓博上研究生，东方肝胆外科医院国家肝癌科学屮心主治医师。参与国家自然科
2
1
5
SCI
4 5-
核丿L'期刊论文 3 篇，干［|予 npj Precision Oncology、Journal of Gastrointestinal Surgery
残肝体积不足的肝恶性肿瘤患者转化治疗的研究进展
对于肝脏原发或局限性转移的恶性肿瘤患者，获得长期生存的唯一机会是完全切除肝脏肿瘤[1]。
尽管肝切除术目前在术式选择、手术技术和围手术期管理方面取得了很大的改善，但肝切除术后肝衰竭（post-hepatectomyliver failure ，PHLF ）仍然是肝切除术后主要死亡原因[2]。
而残余肝体积（future liver remnant ，FLR ）不足已经被证明是PHLF 的危险因素[3]。
通常建议对于有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上，无肝纤维化或肝硬化者需占30%以上[4]。
对于预估FLR 不足的肝脏原发肿瘤或局限性转移瘤患者，目前已有多种方法来进行术前转化治疗，主要包括门静脉栓塞、门静脉结扎、肝静脉剥夺、联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术[5]等。
本篇综述将对这些方法进行解读，旨在为临床提供参考。
1 门静脉栓塞1990年，Makuuchi 等[6]报道了第1个门静脉栓塞（portal vein embolization ，PVE ）的队列研究，该研究在14例肝门部胆管癌患者中进行，证明了PVE 技术在减少PHLF 方面的安全性和可行性。
目前，PVE 已被认为是标准的术前诱导FLR 增加技术[7]。
其主要原理为将栓塞材料通过血管内进入选定的肝内门静脉，以减少肿瘤受累的目标肝段的门脉血流量。
门静脉的闭塞最终剥夺了栓塞的肝段维持生长所需的血流，随后在未栓塞的肝段中诱导代偿肥大的生理反应[8]。
目前其具体机制尚不明确，一般认为与以下因素有关：健康肝脏门静残肝体积不足的肝恶性肿瘤患者转化治疗的研究进展李新，李智宇*（国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肝胆外科，北京100021）摘要对于肝脏原发或局限性转移的恶性肿瘤患者，获得长期生存的唯一机会是完全切除肝脏肿瘤。
但肝切除术后肝衰竭（PHLF）仍然是肝切除术后主要死亡原因，而残余肝体积不足已经被证明是PHLF 的主要危险因素。
腹腔镜门静脉结扎和肝脏离断手术的护理配合
腹腔镜门静脉结扎和肝脏离断手术的护理配合摘要】目的探究腹腔镜门静脉结扎和肝脏离断手术的护理配合。
方法选择性分析本院自2018年1月至2019年1月收取的10例腹腔镜们静脉结扎和肝脏离断手术护理资料作为研究对象，其中包含术前访问、术前准备以及手术护士的配合等。
结果 10例患者手术均顺利完成，每一出现任何的并发症，平均的手术时间在3小时左右，平均的出血量为300毫升，术后都安全的回到病房。
结论腹腔镜手术技术要求比较高，对仪器设备的依赖性很强，应该充分的做好术前准备工作，仔细掌握手术步骤，确保设备仪器的功能处于良好的状态，仔细观察手术的进展也是手术成功的关键之一。
【关键词】腹腔镜；门静脉结扎；肝脏离断；护理配合门静脉结扎和肝脏离断动手术是肝癌晚期患者不能够接受大幅度的肝切除，只需要形式二次的肝切除手术即可。
腹腔镜手术相对于开腹术具备创伤小、出血少等特点，同时还可以减少患者的并发症[1]。
现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选择性分析本院自2018年1月至2019年1月收取的10例腹腔镜们静脉结扎和肝脏离断手术护理资料作为研究对象，男性患者有3例，女性患者为7例，年龄在30-70岁之间，平均年龄为（50.61±3.28）岁。
所有患者均符合手术标准，其手术后取得了良好的结果。
纳入标准[2]：（1）所有患者入院后均接受影像学、常规生化检测，综合检查结果明确诊断为肝脏疾病；（2）所有患者均具备手术指征，且符合相应的手术适应症；（3）参与本次研究的患者和家属均获知试验内容，且在知晓试验内容后表示自愿参与此次研究，在知情同意书上签字；（4）本研究符合医学研究的伦理要求。
排除标准[3]：（1）合并手术或麻醉禁忌者；（2）合并意识或认知障碍者；（3）合并精神异常或有精神病史者；（4）合并严重的肝肾、心肺功能障碍者。
1.2研究方法患者采取仰卧的姿势，双下肢呈现外展15度的姿势，采取消毒铺巾，上腹部腹腔镜小切口5个，分别置入在5厘米、10厘米，腹腔镜探查见到腹腔无腹水，腹腔、盆腔没有见到转移性结节。
5例ALPPS术后患者的护理体会
5例ALPPS术后患者的护理体会【摘要】目的：探讨ALPPS（联合肝脏离断和门静脉结扎）手术过程中的护理体会。
方法：回顾性分析2014年1月至2015年1月期间于我院接受治疗的5例ALPPS（联合肝脏离断和门静脉结扎）手术患者的临床资料，并对手术过程中的护理体会进行总结，对手术前后的肝功能和肝体积进行对比分析。
结果：通过采取有效的护理手段，ALPPS（联合肝脏离断和门静脉结扎）手术后5例患者全部治愈，治愈率为100%；术前和术后的肝功能对比差异显著，具有统计学意义（P<0.05）；术前和术后的肝体积对比差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。
结论：对实施过ALPPS（联合肝脏离断和门静脉结扎）手术的患者，需要做好术前的心理护理工作，评估其肝储备功能并对肝功能进行改善，并进行全面的健康教育工作；手术后要做好体位管理及并发症的针对性护理，从而确保手术成功有效。
【关键词】联合肝脏离断和门静脉结扎手术护理体会联合肝脏离断和门静脉结扎（ALPPS）手术为晚期肝癌的手术的一种。
该手术针对晚期肝癌侵及正常肝组织进行，常规切除术由于剩下肝组织较少而不能够分2期进行[1]。
该手术1期将患病肝脏和正常肝脏进行分割并对病侧肝脏进行结扎，等到一段时间后病侧肝脏萎缩，将良好肝脏长大再行2期手术，切除患病肝脏。
该手术由德国医生首创，之后由其他医疗人员对其命名，即ALPPS[2]。
本文通过回顾性分析于我院接受治疗的5例ALPPS（联合肝脏离断和门静脉结扎）手术患者的临床资料，并对手术过程中的护理体会进行总结，发现全面护理的效果较好，现报告如下。
1资料和方法1.1一般资料回顾性分析2014年1月至2015年1月期间于我院接受治疗的5例ALPPS（联合肝脏离断和门静脉结扎）手术患者的临床资料，5例患者中，男性4例，女性1例，患者年龄在45-68岁之间，且均没有显著的心脑血管疾病。
对5例患者进行术前检查，均为肝细胞癌，肝左部外叶没有肿瘤。
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ｏｆ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇ Ｔｈｅ ｐｕｂｌｉｓｈｅｄ ｌｉｔｅｒａ．
ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ＡＬＰＰＳ ｗｅｒｅ ｐｏｏｌｅｄ ｆｒｏｍ Ｅｍｂａｓｅ，Ｐｕｂｍｅｄ，Ｍｅｄｌｉｎｅ，Ｇｏｏｇｌｅ Ｓｃｈｏｌａｔ ｄａｔａｂａｓ．
ｏｒ ｅｘｃｌｕｄｅｄ ｄｅｐｅｎｄｓ ｏｎ ｏｕｒ ｐｒｅｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ ｃｒｉｔｅｒｉａ．Ｗｅ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｄａｔａ ａｎｄ ｐｅｒ－ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｓｔｕｄｉｅｓ．ＲｅｓｕｌＩｓ Ｆｉｖｅ ａｒｔｉｃｌｅｓ ｗｅｒｅ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗｅｄ．Ａ ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ
结 果
ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ，ＡＬＰＰＳ）。Ｓｃｈｎｉｔｚｂａｕ－
ｅｒ等嵋１多中心回顾性研究结果显示，在一期手术结 ｉｌｌ静脉右支及离断肝脏后平均９天内左肝残余肝
（ｆｕｔｕｒｅ
ｌｉｖｅｒ
ｒｅｍｎａｎｔ，，ＡＬＰＰＳ较传统二 步肝切除术能使患者在短期内获得较快的ＦＬＲ增 长”１。该术式极大提高了肝脏肿瘤的Ｒｏ切除率， 降低了大范围肝脏切除术后肝功能衰竭的发生 率。４引。ＡＬＰＰＳ是肝胆外科的一项革命性突破，引 起了国内外肝胆外科学者的广泛关注ｏＭｊ。传统的 ＡＬＰＰＳ采用开腹的手术方式，其术后并发症发生率 高达３８％～５０％，９０天病死率为８％～１６％１９－１２］，胆 漏和感染是患者术后死亡的主要原因Ｍ’６’１３－１５］。为 了降低围手术期并发症发生率及病死率，世界各地 肝脏外科中心对传统的ＡＬＰＰＳ的基础进行了改良， 但相关改良术式的优缺点尚需进一步评估。本文对 相关ＡＬＰＰＳ改良术式的方法、可行性、安全性及有 效性进行了系统评价。
生堡旦王胆处型苤查！Ｑ！！生！旦笙丝鲞筮！塑垦丛！』旦！Ｅ！！！！ｉ！堕翌！！珞：！！Ｐ！！里！旦！！！！：！！！：丝：型！：！
・５９７・
・论著・
联合肝脏离断和门静脉结扎二步
肝切除术改良术式的系统评价
张韩静朱柱戴小明
【摘要】 罗礼炳 罗加兴
目的评价联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术（ＡＬＰＰＳ）改良术式可行性、安全
ｌｉｇａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｔａｇｅｄ ｌｉｖｅｒ ｐａｒｔｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ
２０１
通过上述数据分析ＡＬＰＰＳ改良术式的可行性、 安全性及有效性一ｏ。可行性重点分析残余肝的增生 率及二次手术施行率。安全性通过分析患者≥Ⅲ级 并发症发生率、９０ ｄ病死率或住院病死率进行评 估。有效性即肿瘤学效应，通过患者Ｒ０切除率、 ＯＳ、ＤＦＳ进行分析评估。因ＯＳ与ＤＦＳ等远期数据 不足，总体有效性以Ｒ０切除率作为初步判断依据。
镜手术（表１）。 ３．ＡＬＰＰＳ改良术式的可行性：一期术前平均
１．文献检索：计算机检索Ｅｍｂａｓｅ、Ｐｕｂｍｅｄ、Ｍｅｄ—
ｌｉｎｅ、Ｇｏｏｇｌｅ
ＦＬＲ／估计标准肝残余（ＥＳＬＶ）或平均ｓＦＬＲ比值为 ０．１５～０．２７，二步手术间隔时间８—２２天，ＦＬＲ增生 率４８．７％～６２．３％。６２例实施ＡＬＰＰＳ改良术式的 患者中，除１例ＲＡＬＰＰ患者因一期手术后肿瘤进展 迅速致ＦＬＲ不足无法进行二期手术外，其余患者均 成功施行二期手术。综上所述，ＡＬＰＰＳ改良术式可 行性（二期手术施行率）为９８．４％（表２）。
资料与方法
１．文献筛选：共检出２６篇关于ＡＬＰＰＳ改良术 式的文献报道。排除例数＜３的文献以及重复病例 报道后共筛选出５篇６２例文献报道。所获文献均 为小样本观察性研究。其中４篇为单中心研究， １篇为多中心研究。 ２．ＡＬＰＰＳ改良术式的病例特征：文献报道的 ＡＬＰＰＳ改良术式选取的病例年龄５８—６５岁。６２例 中５０例（８０．６％）为结直肠癌肝转移患者，另外还 包括肝细胞癌、神经内分泌肿瘤、肝内胆管细胞癌、 血管外皮细胞瘤、其他继发性肝转移瘤等。此外，改 良术式大多采用的是开放手术，而射频辅助肝脏离 断与门静脉结扎术（ＲＡＬＰＰ）中８０％患者采用腹腔
Ｆｕｎｄ ｐｒｏｇｒａｍ：Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｆａｍｉｌｙ Ｐｌａｎｎｉｎｇ Ｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ ｏｆ Ｈｕｎａｎ Ｓｔｕｄｅｎｔ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ ｏｆＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｓｏｕｔｈ Ｃｈｉｎａ（２０１５ＸＣＸ４３）
ＡＬＰＰＳ ｗａｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ８—２２ ｄａｙｓ ａｎｄ ｇｒｏｗｔｈ ｒａｔｅ ｏｆ ｆｕｔｕｒｅ ｌｉｖｅｒ ｒｅｍｎａｎｔ（ＦＬＲ）ｒａｎｇｅｄ ｆｒｏｍ ４８．７％ｔｏ ６２．３％，ｔｈｅ ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ｔｏ ｐｅｒｆｏｒｍ ＡＬＰＰＳ ｓｔａｇｅ ２ ｗａｓ ９８．４％．Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉ．
ｐａｒｔｉｔｉｏｎ（ｅｘ—
ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ）。进行标准二次 检索，将所得文献纳入筛选列表。
ｃｌｕｄｉｎｇ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ
ｏｒ
２．文献纳入与排除标准：所有关于ＡＬＰＰＳ的英 文文献均纳人筛选列表。４人同时对列表文章按筛 选标准独立审阅，达成团队共识，筛选出ＡＬＰＰＳ改 良术式相关文献（例数／＞３）；书信类文献包含相关 原创观点及信息者纳入标准范围之内；同一作者发
ｗｅｒｅ
ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｒａｔｅｓ
ｍｅｒｅｌｙ ｐｒｅｓｅｎｔｅｄ ８３．３％，８０％，５０％，５０％ｉｎ ｍ—ＡＬＰＰＳ ｇｒｏｕｐ，ｗｈｉｌｅ １００％，１００％．９５％．５％ｉｎ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ＡＬＴＰＳ ｇｒｏｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｍｏｄｉｆｉｅｄ ＡＬＰＰＳ ｗｉｔｈ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｓａｆｅｔｙ ｉｓ ｆｅａｓｉｂｌｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｄｒａｃｔｉｃｅ． Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｓｔｉｌｌ ｎｅｅｄｓ ｆｕｒｔｈｅｒ ｓｔｕｄｉｅｓ．
ｔｕｒｅｓ
ａｕｔｈｏｒ：￡∞Ｊｉａｘｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｊｉａｘｉｎｇｌｕｏｈｙ＠１６３．ｃｏｒｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ，ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｐａｒｔｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｔａｇｅｄ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ（ＡＬＰＰＳ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ
ｖｅｉｎ
ｌｉｇａｔｉｏｎ
（ＲＡＬＰＰ）ａｎｄ ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇ ｌｉｖｅｒ ｔｏｕｒｎｉｑｕｅｔ ａｎｄ ｐｏｒｔａｌ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｔａｇｅｄ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ（ＡＬＴＰＳ）．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ５０（８０．６％）ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｌｉｖｅｒ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ．Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎｔｅｒｖａｌ ｏｆ ｍｏｄｉｆｉｅｄ
ｃａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ
ｂｅｔｗｅｅｎ １１．８％一３３．３％．Ｔｈｅ ９０－ｄａｙ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｆｏｒ ｍｏｎｏｓｅｇｍｅｎｔ ＡＬＰＰＳ．ｐａｒｔｉａｌ—ＡＬＰＰＳ ａｎｄ ＲＡＬＰＰ ｗａｓ ０，ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ｆｉｇｕｒｅ ｗａｓ ８．３％ｉｎ ＡＬＴＰＳ．Ｔｈｅ ｉｎ—ｈｏｓｐｉｔａｌ ｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ ｗｅｒｅ ５．９％ａｎｄ ８．３％ｆｏｒ ａｎｔｅｒｉｏｒ ａｐｐｒｏａｃｈ ＡＬＰＰＳ ａｎｄ ＡＬＴＰＳ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ０ ｉｎ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ｔｈｒｅｅ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｇｒｏｕｐｓ．Ｃｌｉｎｉ— ｃａｌ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ Ｒ０ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｒａｔｅ，ｏｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ．ｄｉｓｅａｓｅ—ｆｒｅｅ ａｎｄ
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｌｉｖｅｒ
ｔｅｃｔｏｍｙ；
ｎｅｏｐｌａｓｍ；
Ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇ ｌｉｖｅｒ ｐａｒｔｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｔａｇｅｄ ｈｅｐａ—
Ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ：
Ｆｕｔｕｒｅ ｌｉｖｅｒ ｒｅｍｎａｎｔ
Ｐｒｏｖｉｎｃｅ（Ｃ２０１６０８２）；Ｇｒａｄｕａｔｅ
【关键词】
肝肿瘤；联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术；改良术式；残余肝
基金项目：湖南省卫生计生委科研基金（Ｃ２０１６０８２）；南华大学研究生创新基金（２０１５ＸＣＸ４３） Ｍｏｄｉｆｉｅｄ
ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇ ｌｉｖｅｒ ｐａｒｔｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｔａｇｅｄ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅ・ ｖｉｅｗ Ｚｈａｎｇ Ｈａｎｆｉｎｇ，Ｚｈｕ Ｚｈｕ，Ｄａｉ Ｘｉａｏｍｉｎｇ，Ｌｕｏ Ｌｉｂｉｎｇ，Ｌｕｏ Ｊｉａｘｉｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒ— ｇｅｒｙ，￡ｋ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｓｏｕｔｈ Ｃｈｉｎａ，Ｈｅｎｇｙａｎｇ ４２１００１，Ｈｕｎａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ｌｉｖｅｒ
４．ＡＬＰＰＳ改良术式的安全性：５种改良术式严
Ｓｃｈｏｌａｒ数据库，搜集２０１２年以来公开
ｌｉｖｅｒ
发表的关于ＡＬＰＰＳ改良术式的相关文献。检索数 据库用以下关键词组合：ＡＬＰＰＳ，ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇ
ｍｙ，ｉｎ ｓｉｔｕ ｓｐｌｉｔ，ｉｎ ｓｉｔｕ
ｐａｒｔｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｔａｇｅｄ ｈｅｐａｔｅｃｔｏ— ｓｐｌｉｔｔｉｎｇ，ｌｉｖｅｒ
ｅｓ．Ｔｈｅ ｓｔｕｄｉｅｓ ｗｅｒｅ ｉｎｃｌｕｄｅｄ
ｆｏｒｍｄ
ｏｒ
ｔｏｔａｌ ｏｆ ６２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｆｉｖｅ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｍｏｎｏｓｅｇｍｅｎｔ ＡＬＰＰＳ（ｍ．ＡＬＰＰＳ），ａｎｔｅｒｉ． ａｐｐｒｏａｃｈ ＡＬＰＰＳ，ｐａｒｔｉａｌ－ＡＬＰＰＳ，ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ—ａｓｓｉｓｔｅｄ ｌｉｖｅｒ ｐａｒｔｉｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｐｏｒｔａｌ